Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень её разработанности
Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из самых частых нарушений ритма сердца (Ни D.et al. Epidemiology, Risk Factors for Stroke, and Management of Atrial Fibrillation in China. Journal of the American College of Cardiology. 2008. Vol. 52. P. 865-868). Медико-социальная значимость ФП объясняется ее неблагоприятным влиянием на прогноз жизни пациента, проградиентным течением заболевания (Ruigomez, A. et al. The incidence of chronic atrial fibrillation in general practice and its treatment pattern. Journal Clinical Epidemiology. 2002.Vol. 55. P. 358-366), повышением риска развития тромбоэмболических осложнений (Преображенский, Д. В. и соавт. Инсульт и другие тромбоэмболические осложнения при мерцании предсердий. Часть 1. Распространенность и факторы риска. Кардиология. 2004. № 3. С. 83-86), хронической сердечной недостаточности (Nabauer, М. et al. The Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace. 2009. Vol. 11. P. 423-434) и снижением качества жизни пациентов (Thrall, G et al. Quality of life in patients with atrial fibrilla-tion: a systematic review. The American Journal of Medicine. 2006. Vol. 119.P. 448). Значимый вклад в патогенез тромбоэмболических осложнений (ТЭО) оказывают факторы, связанные с внутрисердечной гемодинамикой и ремоделированием камер сердца (Gokce М. et al. Leiden Mutation and Its Relation to Left Atrial Thrombus in Chronic Nonrheumatic Atrial Fibrillation Japanese Heart Journal . 2003. Vol. 44. P. 481-491.; Fuller C.J. et al. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Atrial Appendage Closure. Current Cardiology Reports. 2011. Vol. 13. P. 159-166), состоянием эндотелия и эндокарда (Nakamura Y et al. Tissue factor expression in atrial endothelia associated with nonvalvular atrial fibrillation: Possible involvement in intracardiac thrombogenesis. Thrombosis Research. 2003. Vol. 111. P. 137-142.; Kumagai К et al. Expression of the von Willebrand factor in the endocardium as a local predisposing factor for thrombogenesis in overload human atrial appendage
Circulation Journal. 2004.Vol. 68. P. 321-327.; Montoro-Garcia S.et al. Thrombogenesis in lone atrial fibrillation: a role for soluble P-selectin? Europace. 2011. Vol. 13. P. 3-4), активацией системы свертывания крови и агрегацией тромбоцитов (Goldstein L. В. et al. Is This Patient Having a Stroke? JAMA. - 2005. Vol. 293. P. 2391-2402.; Гиляров М.Ю. и соавт. Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий: старые проблемы и новые решения Рациональная фармакотерапия. 2010. № 6. С. 84-88). Профилактика ТЭО является важной проблемой терапии ФП. Выбор соответствующего режима антитромботичекой терапии происходит в контексте риска ТЭО с использованием шкалы CHA2DS2-VASc (Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА, 2011). Однако, невзирая на непрерывный прогресс в подходах к стратификации риска ТЭО у пациентов с ФП, включения дополнительных факторов риска, не учитывается индивидуальное состояние гемостаза. Для лиц, имеющих менее одного балла по шкале CHA2DS2-VASc , а также больных с крупными кровотечениями в анамнезе, пациентов, у которых несмотря не получаемую антикоагулянтную терапию, произошли тромбоэмболические события, у больных с тромбофилиями, вопрос выбора антикоагулянта до сих пор не решен. Таким образом, анализ данных современной литературы, касающейся изменений системы гемостаза у пациентов, страдающих ФП, и их вклад в риск ТЭО, показывает необходимость детального изучения всех звеньев гемостаза при ФП. Не меньшего внимания заслуживает вопрос, изучающий изменения гемостаза при наличии ранее доказанных факторах риска ТЭО при ФП. Нам представляется актуальным подобное исследование для разработки персонализационного подхода к выбору антитромботической терапии. Цель исследования
Оценить состояние гемостаза у больных с различными формами фибрилляции предсердий в сопоставлении с наличием факторов риска тромбоэмболических осложнений.
Задачи исследования
-
Изучить изменения структурно-функционального состояния сердца у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий и провести анализ связи этих изменений с состоянием системы гемостаза.
-
Оценить параметры гемостаза при различных формах фибрилляции предсердий.
-
Выявить клинические и лабораторные предикторы тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий.
-
Установить влияние факторов тромбогенного риска на гемостаз у пациентов с фибрилляцией предсердий.
-
Оценить влияние стандартной антитромботической терапии на гемостаз при фибрилляции предсердий.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в течение 2009-2011 годов на базе кардиологического отделения муниципальной бюджетной клинической больницы Ордена Трудового Красного Знамени №1. В исследование было включено 170 пациентов с сердечно - сосудистой патологией в возрасте от 47 до 79 лет. На первом этапе пациентов разделили на две группы в зависимости от наличия у них ФП по данным ЭКГ на момент поступления в стационар. В первую группу вошли 85 пациентов с ФП, среди них женщин было 52 (61,2%), мужчин - 33 (38,8%), которых в дальнейшем разделили на подгруппы в зависимости от формы ФП. Во вторую группу вошли 85 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями без ФП. Среди них женщин было 46 (54,1%) , мужчин - 39 (45,9%). Для сравнения показателей гемостаза у исследуемых пациентов была выделена группа контроля, которая состояла из 10 практически здоровых добровольцев. Для решения поставленных цели и задач исследования использовались следующие методы: сбор жалоб и анамнеза, объективное исследование, регистрация ЭКГ, эхокардиография и допплерографией, исследование общего анализа крови, липидограммы, гемостазиологическое исследование.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и рекомендаций базируется на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования, с использованием программ: Microsoft Excel и лицензированного статистического пакета SPSS 13. Материалы исследования доложены, обсуждены и опубликованы в материалах Российского Национального конгресса кардиологов (Москва, 2010, 2012), V Всероссийского конгресса «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2011), II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010), конференции «Аспирантские чтения» (Самара, 2010), V Съезде кардиологов Уральского Федерального округа (Екатеринбург, 2011). Апробация работы состоялась на совместном заседании терапевтических кафедр Южно-Уральского государственного медицинского университета (Челябинск, апрель 2013). Предложение основной идеи и цели исследования, разработка необходимых методологических подходов, все клинические исследования, обзор литературы, анализ и интерпретация клинических и лабораторных данных, статистическая обработка результатов выполнены лично автором. Положения, выносимые на защиту
-
У пациентов с фибрилляцией предсердий выявлены структурные изменения сердца, имеющие корреляционные взаимосвязи с тромбогенными сдвигами в системе гемостаза.
-
У пациентов с фибрилляцией предсердий наблюдается угнетение фибринолитической системы и выраженная антитромботическая дисфункция эндотелия.
-
При оценке влияния факторов риска на показатели гемостаза выявлено, что у пациентов с фибрилляцией предсердий наиболее выраженное влияние на тромбогенные сдвиги гемостаза оказывали женский пол, сердечная недостаточность Ш-ІУфункционального класса и возраст.
4. У пациентов с фибрилляцией предсердий по мере нарастания тяжести сердечной недостаточности увеличиваются тромбогенные изменения в сосудисто-тромбоцитарном и фибринолитическом звеньях гемостаза. Научная новизна исследования
Впервые в результате клинического, инструментального и
гемостазиологического исследования продемонстрирована взаимосвязь
структурных изменений сердца и тромбогенных сдвигов в системе гемостаза у пациентов ФП. Получены данные о состоянии отдельных звеньев гемостаза у пациентов с различными формами ФП. Показано, что тромбогенные сдвиги в гемостазе преимущественно касаются фибринолитической системы и сосудисто-тромбоцитарного звена. Выявлено, что протромботический потенциал более выражен у пациентов с постоянной формой ФП. Установлено влияние известных факторов риска ТЭО на показатели отдельных звеньев гемостаза при ФП. В дополнение к доказанным клиническим факторам риска ТЭО при ФП установлены такие лабораторные показатели, как уровень фибриногена, уровень активности фактора Виллебранда, количество тромбоцитов, характер агрегационной кривой при индукции коллагеном и малыми дозами АДФ. Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные в диссертационном исследовании результаты свидетельствуют о целесообразности в дополнение к стандартному обследованию больных с ФП включить исследование системы гемостаза у больных, имеющих такие факторы риска ТЭО как пожилой возраст, женский пол, сердечную недостаточность. Подобное расширение лабораторного исследования позволит получить дополнительные данные о исходных тромбогенных сдвигах в отдельных звеньях системы гемостаза. Выбор тактики антитромботической терапии должен быть основан на оценке факторов риска и индивидуального протромботического статуса. Выявленная связь между структурными изменениями сердца при ФП и тромботическим потенциалом крови позволит оптимизировать стратификацию риска ТЭО.
Внедрение в практику
Материалы исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения муниципальной бюджетной клинической больницы Ордена Трудового Красного Знамени №1, в курс последипломного обучения интернов и клинических ординаторов, а также в курс лекций по изучению системы гемостаза кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Минздрава России. Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ научных работ общим объёмом 30 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 7 работ опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 174 источника, из которых 44 опубликовано в отечественной литературе, 130-в зарубежной. Диссертация содержит 39 таблицы.
