Введение к работе
Актуальность темы. Артериальная гипертензия (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы в России и за рубежом, является ключевым фактором, ухудшающим прогноз жизни пациентов. По данным эпидемиологических исследований, 39,5 % населения Российской Федерации имеют повышенное артериальное давление (АД) (Оганов Р.Г., 2011). Несмотря на очевидные успехи в ее диагностике и лечении, АГ по-прежнему остается заболеванием, определяющим не только высокую смертность, но и инвалидизацию лиц трудоспособного возраста (Чазов Е.И., 2002). Целью лечения больных с АГ является не только снижение АД, но и защита повреждённых органов-мишеней и максимально возможное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности (Чазов Е.И., 2010). В литературе накоплен значительный объем данных об эффективности использования с этой целью бета-адреноблокаторов (БАБ), которые до недавнего времени считались препаратами первого ряда, но в последние годы развернулась широкая дискуссия о их роли и месте в терапии АГ. Это связано с появлением новых данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), где «старые, классические» БАБ, будучи идентичными по антигипертензивной активности, уступали по органопротективному эффекту другим современным препаратам, снижающим АД (Dahlof В., 2002,2005).
В последнее десятилетие в арсенале клиницистов появилось новое поколение БАБ с особыми вазодилатирующими свойствами - небиволол и карведи-лол. Карведилол - это комбинированный адреноблокатор со свойствами p1t р2 и ои адренергической блокады. Изучение эффективности и безопасности карве-дилола проводилось в крупных РКИ, в основном у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (COPERNICUS, 1999; CAPRICORN, 1999; COMET, 2002). Однако карведилол недостаточно изучен при других сердечнососудистых заболеваниях, в частности, АГ и ишемической болезни сердца, являющихся основной причиной хронической сердечной недостаточности. Особую актуальность эта проблема приобрела в свете новых (и весьма противоречивых) данных о меньшей эффективности и безопасности «традиционных» БАБ при лечении АГ в отдельных клинических ситуациях.
В литературе имеются немногочисленные и разноречивые данные об эффективности и безопасности карведилола у больных АГ, однако РКИ у данной группы больных с ним не проводились.
Небиволол является высокоселективным БАБ с NO-модулирующим действием. Антигипертензивная эффективность и безопасность небиволола была доказана в нескольких контролируемых исследованиях (van Nueten L, 1997; McNeely W., 1999; Moen M. D., 2006). На фоне лечения данным препаратом показано улучшение эндотелиальной функции по сравнению с атенололом, мето-прололом (Tzemos N., 2001) и бисопрололом (Глезер М. Г., 2004). Амлодипин -антагонист кальция дигидропиридинового ряда третьего поколения - является селективным блокатором медленных кальциевых каналов (L-типа), в связи с чем оказывает прямое расслабляющее воздействие на гладкую мускулатуру сосудов. Его эффективность и безопасность была продемонстрирована во мно-
гих РКИ. Имеются прямые сравнительные исследования амлодипина с «традиционным» БАБ атенололом (Dahlof В., 2005). Однако прямых сравнительных исследований эффективности вышеуказанных препаратов, общей чертой которых является вазодилатирующее действие, но с различными механизмами влияния на сосудистый тонус, ранее не проводилось.
Кроме того, целый ряд аспектов применения карведилола при АГ на сегодняшний день остается до конца неизученным. Прежде всего, это касается комплексной оценки влияния карведилола на процессы ремоделирования сердца и сосудов у больных АГ. Не исследовано качество жизни пациентов с АГ при приеме данного БАБ в сравнительном аспекте. Не определялась динамика выраженности тревожно-депрессивных расстройств на фоне лечения карведилолом. Практически не изучены аспекты безопасности широко используемых в России генерических аналогов карведилола, их влияние на клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и качество жизни у больных АГ в сравнительном аспекте.
Цель исследования: изучить клинико-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и качество жизни у больных АГ при приеме карведилола, небиволола и амлодипина.
Задачи исследования:
-
Изучить гипотензивный эффект карведилола в острой фармакологической пробе и при курсовом лечении, по сравнению с небивололом и амлоди-пином.
-
Изучить динамику суточного профиля АД и вариабельности ритма сердца в ходе острой фармакологической пробы и при курсовом лечении карведилолом, небивололом и амлодипином.
-
Сопоставить влияние карведилола, небиволола и амлодипина на мор-фофункциональное состояние сердечно-сосудистой системы: массу и геометрию левого желудочка, его систолическую и диастолическую функции, толщину комплекса интима-медиа сонной артерии и функцию эндотелия по степени эн-дотелийзависимой и эндотепийнезависимой вазодилатации.
-
Оценить в исследуемых группах динамику показателей качества жизни, тревоги и депрессии.
-
Исследовать функцию внешнего дыхания, динамику АД в активной орто-статической пробе на фоне приема карведилола, небиволола и амлодипина.
Научная новизна. В работе впервые изучено влияние генерического аналога бета-адреноблокатора третьего поколения карведилола на морфо-функциональные параметры сердца и сосудов у больных АГ, по сравнению с небивололом и амлодипином.
Впервые продемонстрированы особенности влияния карведилола, по сравнению с небивололом и амлодипином, на суточный профиль АД в виде увеличения индекса времени гипотонии систолического и диастолического АД.
Проведена комплексная оценка влияния стартовой терапии препаратами с вазодилатирующим действием карведилолом, небивололом и амлодипином на параметры центральной гемодинамики, вариабельность ритма сердца и барорефлекторную функцию при острой фармакологической пробе.
Приоритетными являются выявленные возможности карведилола более эффективно улучшать диастолическую функцию левого желудочка, эн-дотелиальную функцию у пациентов с АГ молодого и среднего возраста, по сравнению с небивололом и амлодипином.
Получены новые данные о влиянии карведилола, небиволола и амло-дипина на качество жизни, тревогу и депрессию у больных АГ трудоспособного возраста.
Впервые выявлены предикторы и получена статистическая модель прогноза эффективности лечения карведилолом.
Практическая значимость работы. В работе показано, что карведилол, небиволол и амлодипин обладают сопоставимым гипотензивным эффектом при курсовом лечении как по офисному АД, так и по показателям суточного мо-ниторирования АД. Полученные данные позволяют рекомендовать применение карведилола для уменьшения выраженности диастолической дисфункции левого желудочка и коррекции дисфункции эндотелия у больных АГ 1 и 2 степени молодого и среднего возраста. Результаты исследования указывают на возможность использования карведилола и небиволола у пациентов с АГ и дисбалансом показателей вариабельности ритма сердца в виде низкой мощности высокочастотного компонента спектра и высокого коэффициента симпато-вагального баланса. В работе установлено, что на фоне длительного лечения карведилолом достоверно снижается уровень тревоги и повышается качество жизни пациентов. Полученные данные обосновывают использование активной ортостатической пробы при стартовой терапии карведилолом для исключения возможной ортостатической гипотензии. Результаты исследования показали высокую безопасность карведилола и небиволола при курсовом приеме: не было зарегистрировано ни одного случая клинически значимой нежелательной побочной реакции, потребовавшей отмены препарата, не отмечалось ухудшения функции внешнего дыхания. Материалы исследования позволяют рассчитать вероятность эффективного снижения АД при лечении карведилолом.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования и практические рекомендации внедрены и используются в работе терапевтических и кардиологических отделений, кабинетов артериальной гипертонии и функциональной диагностики, участковых врачей-терапевтов, кардиологов лечебно-профилактических учреждений Иркутска (стационар и поликлиника № 1 НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД») и Ангарска (МУЗ Городская больница № 1, МУЗ БСМП, МАНО Лечебно-диагностический центр). Основные положения и выводы диссертации включены в учебные материалы, предназначенные для слушателей кафедры терапии и кардиологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту:
1. Карведилол обладает сопоставимыми с небивололом и амлодипином выраженностью гипотензивного действия и показателем эффективности лечения АГ у пациентов молодого и среднего возраста.
-
Терапия карведилолом и небивололом приводит к уменьшению выраженности диастолической дисфункции сердца в виде прироста отношения пиковых скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка. Под влиянием карведилола уменьшается доля больных с замедленной релаксацией левого желудочка и чаще, по сравнению с небивололом и амлодипином, достигается нормализация функции эндотелия.
-
Тревожно-депрессивные расстройства встречаются у половины больных АГ молодого и среднего возраста. Бета-адреноблокаторы с вазоди-латирующим действием при курсовом лечении не ухудшают у них показатели качества жизни, тревоги и депрессии.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на международных конференциях Artery 7 (Прага, 2007) и Artery 10 (Верона, 2010), 18-й и 19-й конференциях Европейского общества по артериальной ги-пертензии (Берлин, 2008; Милан, 2009), 21-й конференции Европейского общества по гипертензии и сердечно-сосудистой профилактике (Милан, 2011), 9-м Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007» (Москва, 2007), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2007, 2008, 2009, 2010), V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009), Российской научно-практической конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2006), IV и V Байкальских межрегиональных конференциях «Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике» (Иркутск, 2008, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе З в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения. Работа проиллюстрирована 3 рисунками и 27 таблицами. Указатель литературы содержит 81 работу отечественных и 114 зарубежных авторов.
