Введение к работе
Акутуальность проблемы. ИБС является одной из лидирующих причин в смертности и инвалидизации трудоспособного населения (Apostolakis T., 2009; Здравоохранение в России, 2011; WHO Global Info Base, 2011). Наряду с широким внедрением в клиническую практику новых эффективных медикамен-тозных методов, применяемых для лечения ИБС, значительно возрастает роль хирургических методов (Кремнев Ю.А., 2008; ВНОК, 2011).
Операция АКШ обеспечивает полную или значительную редукцию приступов стенокардии и улучшение функций сердца в 80% случаев (Бокерия Л.А., 2009; Буткувиене И., 2009). Однако АКШ считается лишь одним из этапов лечения ИБС, так как не устраняет причину заболевания (Огнев А.К., 1993).
После АКШ у 3 - 7% больных ежегодно возникает рецидив стенокардии, а через 5 лет после операции доля этих больных возрастает до 40% (Беленков Ю.Н., 2002). Факторами, оказывающими отрицательное влияние на отдаленные исходы успешно выполненной операции, являются атерогенная дислипидемия (Аптекарь В.Д., 2007; Ежов М.В., 2011) и другие ассоциированные факторы риска: АГ, курение, ожирение, нарушение углеводного обмена (Blacher, J., 2002; ESC, 2011). Операция АКШ повышает коронарный резерв и уменьшает систолическую дисфункцию ЛЖ у больных на протяжении одного года наблю-дения (Антошина И.Н., 2000; Погурельская Е.П., 2009). Длительность других наблюдений (обычно менее 5 лет) не позволяет в полной мере оценить преиму-щества АКШ, которые усиливаются со временем (ESC, 2011). Наблюдается низкий уровень мониторинга больных после АКШ в амбулаторных условиях, а также недостаточное медикаментозное лечение бета-адреноблокаторами (БАБ), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), статинами, и отсутствие соблюдения нефармакологических мероприятий в ведении этих пациентов (Бенделиани Н.Г., 2009). На госпитальном этапе реабилитации у больных ИБС после АКШ выявляются нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), которые приводят к снижению толерантности к физической нагрузке (ТФН) (Сычев В.В., 2008), как долго они продолжаются остается неясно.
Качество жизни (КЖ) после АКШ через 1 год улучшается. Предикторами улучшения КЖ являются: устранение стенокардии, снижение ФК ХСН (Черно-земова А.В., 2010). Как долго сохраняются эти положительные результаты опе-рации и с чем связано клиническое ухудшение со временем остается мало изу-ченным. Расхождение в клинических и социальных показателях, наряду с обще-признанными соматическими факторами неблагоприятного прогноза в раннем периоде после АКШ, обусловлено и психическими расстройствами (Самушия М.А., 2006). Нарушение психоэмоционального фона в виде депрессии и клини-ческие проявления ИБС находятся в реципроктных отношениях (Григорьева Е.В., 2006).
В изученных нами работах, мы не нашли исследований, где бы проводил-ся комплексный анализ состояния кардиореспираторной системы, кардиомета-болического риска, качества жизни и уровня депрессии у пациентов, в отдален-ном периоде после АКШ. За последние 20 лет не проводился сравнительный анализ зависимости этих параметров от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препаратов. Данные положения определили актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.
Цель работы
Дать сравнительный анализ клинико-функционального состояния кардиореспи-раторной системы, факторов кардиометаболического риска, качества жизни и уровня депрессии у пациентов в отдаленном периоде после АКШ от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препара-тов.
Задачи:
-
Провести оценку клинико-функционального состояния кардиореспираторной системы у пациентов после АКШ в отдаленном периоде и показать зависимость изменений от давности перенесенной операции.
-
Оценить влияние давности перенесенной операции АКШ на распространен-ность факторов кардиометаболического риска.
-
Изучить состояние кардиореспираторной системы в зависимости от получае-мой комбинации кардиологических препаратов у пациентов в отдаленном пе-риоде после АКШ.
-
Изучить качество жизни и оценить уровень депрессии у пациентов после АКШ в отдаленном периоде, выявить зависимость изменений с давностью перенесен-ной операции и получаемой комбинацией кардиологических препаратов.
Научная новизна
-
Впервые показаны изменения клинико-функционального состояния кардиорес-пираторной системы, факторов кардиометаболического риска, качества жизни и уровня депрессии у пациентов после АКШ в отдаленном периоде в зависимости от давности перенесенной операции.
-
Впервые изучено влияние различных комбинаций кардиологических препара-тов на клинико-функциональное состояние кардиореспираторной системы, ка-чество жизни и уровень депрессии у пациентов в отдаленном периоде после АКШ.
-
Впервые изучены факторы кардиометаболического риска у пациентов в отдаленном периоде после АКШ в зависимости от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препаратов.
-
Впервые показана зависимость между функциональными параметрами обструк-тивных нарушений вентиляционной способности легких и клиническими изме-нениями сердечно – сосудистой системы у пациентов в отдаленном периоде после АКШ.
Практическая значимость исследования
Выявлена необходимость и целесообразность проведения полного спектра неинвазивных методов исследования сердечно - сосудистой системы у пациен-тов в отдаленном периоде после АКШ для своевременной диагностики клини-ческой нестабильности течения ИБС. Для улучшения отдаленного прогноза и снижения сердечно - сосудистой смертности у пациентов, перенесших АКШ, врачами терапевтами и кардиологами должен проводиться целый комплекс профилактических мероприятий, направленных, прежде всего на снижение факторов кардиометаболического риска. Кроме того установлена необходимость адекватного контроля ЧСС у пациентов в отдаленном периоде после АКШ, получающих БРА в сочетании с БКК (амлодипин).
Положения, выносимые на защиту
-
У пациентов в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования, в сравнении с их состоянием до операции, во все сроки, включая пятнадца-тилетний период, достоверно лучше клинические показатели сердечно – сосудистой системы и систолической функции миокарда. Процессы ремоде-лирования миокарда левого желудочка и его диастолическая дисфункция в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования наиболее выра-жены у пациентов с увеличенным индексом массы тела. Существует прямая взаимосвязь между параметрами обструктивного типа нарушений вентиля-ционной способности легких и функциональным классом стенокардии, ста-дией и функциональным классом хронической сердечной недостаточности.
-
Давность перенесенной операции аортокоронарного шунтирования не влияет на изменение количества факторов кардиометаболического риска.
-
Клинико - функциональное состояние сердечно - сосудистой системы у па-циентов в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования су-щественно не зависит от приема различных комбинаций кардиологических препаратов, но при этом тахикардия чаще встречается при приеме комбина-ции блокаторов ангиотензиновых рецепторов и блокаторов Са-каналов.
-
Качество жизни и психоэмоциональное состояние у пациентов после аортокоронарного шунтирования сохраняется на удовлетворительном уровне и не зависит от давности перенесенной операции и получаемой комбинации кардиологических препаратов.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор лично проводила набор на исследование пациентов, перенесших АКШ, их клиническое обследование и лечение в терапевтическом отделении клиники «Кировской ГМА», проводила больным анализ лабораторных и инст-рументальных результатов исследования, статистическую обработку данных.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтичес-кого и поликлинического консультативно-диагностического отделений клини-ки "Кировской ГМА». Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре внутренних болезней ГБОУ ВПО «Кировская ГМА» Минздрава РФ.
Апробация материалов диссертации
Полученные результаты работы доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ 2010 (Москва, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и кардиореабилитации» (Киров, 2010); XII и XIII открытых итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в ХХI веке» (Киров, 2011, 2012).
Публикации
По материалам проведенных исследований опубликовано 16 печатных работ, из которых 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.
Объем и структура диссертации
