Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1.Расиространеііііость ВГКН вследствие дефекта 21- гндроксилазы 10-12
1.2. Определение и классификация ВГКН 12-13
1.3. Этионатогенез ВГКН
1.3.1.Физиология стероидогенеза в коре надпочечников 14-19
Особснности функционирования гипофизарпо адреналовой системы при ВГКН вследствие дефекта 21-гидроксилазы 19-24
1.3.3.Функциональное состояние гипофизарно-гонадной системы при ВГКН 24-28
1.4. Молекулярно-генетические аспекты недостаточности 21-гндрокснлазы 28-31
1.5. Диагностика ВГКН
1.5.1. Клиническая картина 21-гидроксилазной недостаточности 31-32
1.5.2. Гормональные исследования и роль функциональных проб в диагностике ВГКН 32-35
1.5.3. Роль метода высокоэффективной жидкостной хроматографии в диагностике ВГКН 35-37
1.5.4. Проблемы дифференциальной диагностики стертой формы ВГКН и функциональной овариалыюй гиперандрогении 37-40
1.5.5. ВГКН и опухоли гипофизарно-надпочечниковой системы 40-41
1.6. Лечение и тактика ведения пациентов с ВГКН
1.6.1. Терапия и мониторинг пациентов слепыми формами ВГКН 41
1.6.2. Тактика ведения при стертой форме ВГКН 47-49
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1.Клиническая характеристика обследованных больных 50-55
2.2. Исследование гормональных показателей гппофизарно адрспаловой и гипофнзарно-гонадной систем .55-57
2.3.Фуіікциональііьіе пробы 57-59
2.4.Исследование кортикостероидов в сыворотке крови методом
высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) 59-60
2.5.Инструменталы1ые методы исследования 60-61
2.6.Статистическая обработка полученных результатов 61-62
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Данные физпкалыюго обследования больных с различными формами ВГКН вследствие дефекта 21-гидроксилазы 63-74
3.2. Гормональные показатели системы гипофиз-кора надпочечников и активность ренина плазмы при различных формах ВГКН
3.2.1 Содержание 17-гидроксиирогестерона, адренокортикотропного гормона, альдостерони в крови и активность ренина плазмы при явных формах 21- гидроксилазной недостаточности 75-79
3.2.2.Содержание кортизола, 17-гидроксипрогестерона, адренокортикотропного гормона, альдостерони в крови, активность ренина плазмы и результаты пробы с АКТГ
продленного действия при стертой форме ВГКН и СПКЯ 79-81
3.2.3. Содерэ/сание кортикостероидов в сыворотке крови у пациентов с ВГКН при определении методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) 82-90
3.2А.Содержание дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона -сульфата, андростендиона в крови у пациентов с 21-гидроксилазной недостаточностью 91-93
3.3. Гормональные показатели системы гннофиз-гонады при ВГКН вследствие дефекта 21-гидроксилазы
3.3 1. Содерэ/сание тестостерона в крови у больных с ВГКН .94-97
З.З.З.Содержание гонадотронинов, эстрадиола, прогестерона, пролактина в крови при ВГКН 97-100
3.4.Взаимосвязи показателей гипофизарно-адреналовой и гипофизарно-гонадной систем 101-104
3.5.Данные инструментальных методов обследования 104-109
З.б.Тактика ведения и результаты лечения больных с ВГКН
3.6.1. Результаты лечения пациентов с явными формами ВГКН.11ІЇ-114
3.6.2. Результаты лечения женщин со стертой формой ВГКН...115-118
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 119-133
Выводы 134-135
Практические рекомендации 135-136
Список использованной литературы
- Этионатогенез ВГКН
- Исследование гормональных показателей гппофизарно адрспаловой и гипофнзарно-гонадной систем
- Гормональные показатели системы гипофиз-кора надпочечников и активность ренина плазмы при различных формах ВГКН
- Гормональные показатели системы гннофиз-гонады при ВГКН вследствие дефекта 21-гидроксилазы
Введение к работе
Актуальность проблемы Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) объединяет группу заболеваний с аутосомно-рецессивным типом передачи, в основе которых лежит дефект ферментов стероидогенеза в коре надпочечников, необходимых для синтеза кортизола [Дедов ИИ., 2000; White PC, Speiser PW, 2001]. Неполноценностью 21-гидроксилазы обусловлено 90-95% случаев заболевания Распространенность данной ферментопатии в большинстве стран колеблется от 1.10 000 до 1. 18 000 новорожденных [White Р С , Speiser Р, 2001, Kovacs J,et al., 2001].
Вопросы мониторинга пациентов с 21-гидроксилазной недостаточностью нельзя считать полностью изученными Удовлетворительной компенсации заболевания удается достигнуть далеко не у всех больных Несмотря на доказанное многими авторами нарушение синтеза минералокортикоидов при простой форме ВГКН, необходимость терапии минералокортикоидными препаратами при данной форме заболевания признается не всеми авторами [Плотникова ЕВ ,1991; Тюльпаков А.Н, 1991; Consensus САН, 2002]. Открытым остается вопрос о наличии скрытых нарушений синтеза минералокортикоидов при стертой форме 21-гидроксилазной недостаточности, а также необходимости их медикаментозной коррекции [Fiet J ,et al, 1987; Consensus САН, 2002].
Гормональный статус и особенности гипофизарно-гонадной регуляции пациентов мужского пола с ВГКН представлены в мировой литературе единичными исследованиями, и поэтому не могут считаться окончательно изученными [Carbera MS et al ,2001, Urban MD et al ,1978]
Большую трудность для диагностики представляет стертая форма 21-гидроксилазной недостаточности. Данную форму заболевания необходимо исключать при обследовании всех женщин с вирильным синдромом [Consensus PCOS, 2003, Dewaily D et al ,2002; Овсянникова T В и др ,2001] Определенную сложность представляет дифференциальная диагностика первичного поликистоза яичников и стертой формы 21-гидроксилазной недостаточности, что требует исследования большого количества гормональных параметров, проведения функциональных проб [Consensus PCOS, 2003] Поиск дополнительных критериев, которые позволяли бы диагностировать стертую форму заболевания, является чрезвычайно актуальной задачей.
Представляет безусловный научно-практический интерес
исследование количественных характеристик как конечных продуктов
адреналового стероидогенеза, так и их предшественников, продуцирующихся
при различных формах 21-гидроксилазной недостаточности. Несмотря на
широкое применение метода высокоэффективной жидкостной
хроматографии для диагностики и ; до*фчМ*4НІ#ійМЇИ!(|АЯ диагностики
различных форм врожденной гиперплазии коры надпочечников, изучение возможностей данного метода для оценки степени компенсации у больных с явными формами заболевания, получающими заместительную терапию, не проводилось [Volin Р ,1995; Carpene G.et al,1991; Stoner Е et al, 1986 ] Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования: оценить функциональное состояние систем гипофиз-кора надпочечников и гипофиз-гонады у больных с различными формами 21-гидроксилазной недостаточности для оптимизации тактики ведения больных с данной патологией и совершенствования ранней диагностики стертой формы заболевания.
Задачи исследования
-
Оценить особенности стероидогенеза в коре надпочечников при различных формах врожденной гиперплазии коры надпочечников
-
Изучить гормональные показатели гипофизарно-гонадной системы при различных формах 21-гидроксилазной недостаточности
-
Провести сравнительный анализ показателей гипофизарно-адреналовой системы у женщин со стертой формой врожденной гиперплазии коры надпочечников и первичным поликистозом яичников
-
Оптимизировать диагностику и тактику ведения больных с различными формами врожденной гиперплазии коры надпочечников.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При декомпенсированной простой форме врожденной гиперплазии коры надпочечников наряду с повышением уровней 17-гидроксипрогестерона, активности ренина плазмы, альдостерона отмечается повышение промежуточных продуктов адреналового стероидогенеза - кортикостерона и дезоксикортикостерона. Подобные изменения определяются у части больных с декомпенсированной сольтеряющей формой заболевания При стертой форме 21-гидроксилазной недостаточности имеются скрытые нарушения синтеза минералокортикоидов, проявляющиеся увеличением содержания в крови кортикостерона по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии.
-
Основные нарушения в системах гипофиз-кора надпочечников и гипофиз-гонады тесно взаимосвязаны У женщин с декомпенсированными явными формами ВГКН выявляется повышение уровней прогестерона и тестостерона в крови. При стертой форме заболевания отмечается повышение содержания андрогенов и снижение уровня прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла У мужчин с явными формами ВГКН выявляется снижение содержания тестостерона, повышение эстрадиола в крови при нормальных уровнях гонадотропинов и пролактина
3 Применение метода высокоэффективной жидкостной хроматографии в комплексном исследовании гормональных показателей систем гипофиз-кора надпочечников и гипофиз-гонады, с проведением функциональных проб, способствует дифференциальной диагностике стертой формы заболевания и первичного поликистоза яичников у женщин, а также выявлению нарушений синтеза минералокортикоидов и оценке степени компенсации при явных формах 21 -гидроксилазной недостаточности с целью коррекции лечения
Научная новизна Проведено углубленное исследование состояния системы гипофиз-кора надпочечников у пациентов с различными формами 21-гидроксилазной недостаточности, что позволило выявить характерные нарушения стероидогенеза в коре надпочечников при различных формах заболевания, в том числе при компенсации и декомпенсации явных форм ВГКН.
В работе впервые показана диагностическая ценность исследования профилей кортикостероидов в крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии для оценки степени компенсации пациентов с явными формами ВГКН и для диагностики стертой формы заболевания Обнаружены нарушения, проявляющиеся повышением в крови промежуточных продуктов биосинтеза гормонов коры надпочечников, качественными изменениями хроматографических профилей кортикостероидов
Выявлены особенности функционирования системы гонадостата у женщин и мужчин с различными формами 21-гидроксилазной недостаточности
Впервые проведен сравнительный анализ показателей гипофизарно-адреналовой системы с использованием данных, полученных методом ВЭЖХ при первичном поликистозе яичников и при стертой форме ВГКН у женщин Комплексное гормональное обследование, включающее проведение функциональных проб, способствовало оптимизации диагностики и тактики ведения женщин со стертой формой ВГКН
Практическая значимость работы Предложено использовать метод высокоэффетивной жидкостной хроматографии наряду с исследованием традиционных параметров (17-гидроксипрогестерона, активности ренина плазмы, альдостерона) для мониторинга больных с явными формами врожденной гиперплазии коры надпочечников Предложены средние дозы минералокортикоидных гормонов, необходимых для нормализации показателей минералокортикоидного синтеза и ренин-ангиотензиновой системы
Рекомендовано исследование кортикостероидов в крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии у женщин с синдромом гиперандрогении для дифференциальной диагностики стертой формы 21-гидроксилазной недостаточности и первичного поликистоза яичников
Предложены оптимальные дозы глюкокортикоидных препаратов для лечения стертой формы 21-гидроксилазной недостаточности
Личное участие автора в проведенном исследовании Участие автора выражалось в определении основной идеи работы, в самостоятельном проведении физикального обследования, коррекции терапии у пациентов с явными формами ВГКН, проведении функциональных проб у женщин со стертой формой заболевания и первичным поликистозом яичников с последующим назначением лечения, в динамическом наблюдении больных, статистической обработке полученных результатов.
Апробация и внедрение результатов работы Результаты исследования были доложены на конференции молодых ученых в СПб МАЛО (2001 г), на 1-й и 2-й Международных конференциях «Высокие медицинские технологии 21-го века», Бенидорм, Испания (2002 и 2003 гг); на 22-м Всемирном конгрессе патологии и лабораторной медицины, Пусан, Корея (2003 г); на 2-й Международной конференции «Врачи мира - пациентам», Санкт-Петербург (2003 г); на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», Санкт-Петербург (2003 г.); на заседании ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга (2003 г.). По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Результаты проведенного исследования внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры эндокринологии им акад. В.Г.Баранова СПб МАЛО, лечебно-диагностическую работу эндокринного отделения больницы Св. Преподобномученицы Елизаветы Санкт-Петербурга и консультативно-диагностической поликлиники НИИ медицинской микологии им. ПН. Кашкина СПб МАЛО.
Структура диссертации Работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 243 источника (59 отечественных и 184 зарубежных). Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками, 18 таблицами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Было обследовано 76 больных с различными формами врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) вследствие дефекта 21-гидроксилазы (21-Г) в возрасте от 15 до 51 года (средний возраст 22,3±6,91 года) 19 человек (8 мужчин и 11 женщин) страдали сольтеряющей формой (СФ), 17 человек (6 мужчин и 11 женщин) - простой формой (ПФ) ВГКН, у 40 женщин диагностирована стертая форма заболевания
Заместительная гормональная терапия проводилась всем больным с явной 21-гидроксилазной недостаточностью с момента установления диагноза Большинство пациентов на момент обращения принимали глюкокортикоидный препарат кортизон ацетат в дозе 37,5 - 100 мг в сутки в 3 приема Некоторые
пациенты использовали гидрокортизон (препарат кортеф) или преднизолон В качестве минералокортикоидного препарата все больные с СФ и некоторые - с ПФ заболевания принимали флудрокортизон (препарат кортинефф) в 1-2 приема в дозе от 50 до 125 мкг в сутки (табл. 1)
Таблица 1.
Варианты гормонотерапии у пациентов с явными формами ВГКН
Женщины со стертой формой ВГКН не получали никаких препаратов стероидных гормонов в течение трех месяцев перед проведением исследования.
Контрольную группу составили 38 здоровых лиц (25 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 15 до 43 лет (средний возраст 23,9 ±8,1 года) и 14 пациенток с первичным поликистозом яичников (СПКЯ) в возрасте от 18 до 38 лет (средний возраст 24,9 ± 5,43 года)
Отбор больных производился на клинических базах кафедры эндокринологии им. академика В.Г. Баранова и НИИ медицинской микологии им. ПНКашкина ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ». Большинство пациентов обследовались амбулаторно. Пациенты с явными формами заболевания наблюдались автором в порядке преемственности после достижения ими 15 лет, длительность наблюдения составляла от 4-х лет до 6 месяцев, в среднем 1,9 ± 1,33 года.
Всем больным проводилось общеклиническое обследование Выявлялись жалобы больных, анамнез, проводилось физикальное обследование. У женщин подробно выяснялся гинекологический анамнез Оценивались рост, индекс массы тела, особенности телосложения [Дедов И.И.,2002], степень выраженности гирсутизма у женщин [Fernman D., Gallwey J, 1961]. У мужчин для оценки размеров половых органов использовался тестометр, предложенный Демченко А.Н. [Сильницкий ПА и др., 1998].
Для оценки систем гипофиз-кора надпочечников и гипофиз-гонады в сыворотке крови пациентов с ВГКН исследовались гормональные показатели методами радиоиммунного (РИА) и иммуноферментного (ИФА) анализов с использованием стандартных наборов Методом ИФА исследовались уровни кортикотропина (АКТГ), 17-гидроксипрогестерона (17-ОНР), тестостерона (Т), Д4-андростендиона (А4), дегидроэпиандростерона (ДЭА), дегидроэпи-андростерона сульфата (ДЭА-с), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), прогестерона, эстрадиола (Э2), пролактина в сыворотке крови. Методом РИА определялась активность ренина плазмы (АРП) и уровень альдостерона в крови.
Для изучения особенностей стероидогенеза у больных с различными формами ВГКН определялись уровни кортизола (F), кортизона (Е), кортикостерона (В), 11-дезоксикортикостерона (DOC), 11-дезоксикортизола(8) в сыворотке крови методом фазово-обращенной высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с получением хроматографических профилей кортикостероидов.
Забор крови для исследования гормональных показателей производился через 2-2,5 часа после приема утренней дозы препаратов у пациентов с явными формами ВГКН Женщины со стертой формой обследовались на 3-7 день менструального цикла Уровень прогестерона исследовался также на 21-24 дни менструального цикла
Диагноз стертой формы ВГКН вследствие дефекта 21-Г устанавливался, если фоновый уровень 17-ОНР в раннюю фолликулиновую фазу превышал 15 нмоль/л Для верификации стертой формы ВГКН при более низких уровнях 17-ОНР проводилась проба с АКТГ пролонгированного действия (препарат «Синактен-депо») в модификации, разработанной в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН [ Дзенис И.Г и др., 1995]
Для оценки преимущественного источника синтеза андрогенов женщинам со стертой формой ВГКН проводилась проба с 2 мг дексаметазона. Снижение уровня тестостерона на 75% и более от исходного расценивалось как преимущественно адреналовое происхождение гиперандрогении Снижение на 25% и менее свидетельствовало об овариальном происхождении тестостерона. Значения степени подавления тестостерона в диапазоне от 25% до 75% расценивались как смешанная гиперандрогения [Манухин И.Б.и др ,2002].
Гормональные и хроматографические исследования проводились в НИО лабораторной диагностики НИИ эндокринологии ГОУ ДПО СПб МАЛО под руководством заведующей лаборатории, к б н., старшего научного сотрудника Л.И.Великановой.
Для диагностики СПКЯ использовались общепринятые критерии [Consensus PCOS, 2003], больные обследовались в совместной работе с
кафедрой функциональной диагностики СПб МАЛО (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, д м.н профессор Беляков Н А , врач-исследователь - Глухов Н.В.)
Всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников. Женщинам проводилось УЗИ органов малого таза, оценивался график базальной температуры за период 2-3 менструальных циклов. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью программной системы STATISTTCA for Windows (версия 5 5). Проверка статистических гипотез проводилась на основании параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических методов (%2 с поправкой Йетса, критериев Манна-Уитни, Вилкоксона, корреляции Спирмена) Критерием статистической значимости получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину Р < 0,05.
Этионатогенез ВГКН
В коре надпочечников синтезируются стероидные гормоны трех видов: глюкокортикоиды, минералокортикоиды и андрогены (рис.1). Последовательное превращение холестерина в промежуточные продукты биосинтеза осуществляется ферментными системами коры надпочечников. Все реакции синтеза стероидов имеют общий механизм: они требуют присутствия молекулярного кислорода, системы НАДФН2, системы донора молекулярного кислорода, включающую цитохром Р450 [30, 56]. Функция цитохрома одинакова во всех реакциях, однако белковая часть его строго специфична. В клетках коркового слоя коры надпочечников присутствуют 4 основных формы цитохрома Р450: в митохондриях P450scc и Р450с11, в эндоплазматическом ретикулуме - Р450с17 и Р450с21 [56, 234].
Образование каждого фермента контролируется отдельным геном, каждая стероидопродуцирующая железа, в том числе и надпочечник, имеет строго специфичный набор ферментов, что и предопределяет доминирующие пути стероидогенеза. На рисунке 1 представлены как основные, так и альтернативные метаболические пути стероидогенеза. Так, прегненолон может гидроксилироваться в различных положениях с образованием 17а гидроксипрегненолона, 21 -гидроксипрегненол она, 17а,21 -дигидрокси прегненолона, которые могут использоваться в дальнейшем для синтеза 21-дезоксикортикостерона, 21-дезоксикортизола [30, 31].
Метаболизм кортизола осуществляется с участием 11р-гидроксистероиддегидрогеназы (11(3-ГСД). Существует два типа этого фермента: тип 1 катализирует превращение кортизона в кортизол и присутствует в печени и жировой ткани, тип 2 инактивирует кортизол, превращая его в кортизон, и присутствует в основном в тканях, чувствительных к минералокортикоидам (почки, плацента). По-видимому, ПР-ГСД 2 типа участвует в транспорте воды и электролитов в почках и системе мать-плод, а также предохраняет эти органы от влияния избыточного количества кортизола [130]. Другими важными ферментами, инактивирующими кортизол, являются 5а- и 5Р-редуктаза, которые превращают кортизол соответственно в 5а- и 5Р-дегидрокортизол [198, 224]. а-субъедишща данного фермента присутствует в печени и коже, тогда как р-субъединица обнаруживается в клетках репродуктивной системы [198]. Эти ферменты участвуют также в метаболизме тестостерона, превращая его в 5а-дигидротестостерон в коже [56, 57].
В сетчатой зоне коры надпочечников происходит синтез андрогенов. ДЭА является основным андрогеном надпочечников и обладает слабым андрогенным действием, однако возможность периферической конверсии в тестостерон делает его функционально значимым в случаях, когда имеется избыточная продукция этого стероида [162, 184]. По последним данным, у крыс ДЭА продуцируется также нейронами коры головного мозга, что, по-видимому несет защитную функцию и способствует процессам запоминания, обучения, предотвращает развитие дегенеративных заболеваний центральной нервной системы [194, 201, 242]. Синтез ДЭА обнаружен в астроцитах мозга человека [243]. Более того, клетки мозга обладают набором ферментов для конверсии ДЭА в андростендион и тестостерон [201, 243]. Несмотря на слабую апдрогенную активность ДЭА, ДЭА-сульфата и А4, их значимость несомненна ввиду возможности периферической конверсии в потенциально активные андрогены - тестостерон и 5а-дигидротестостерон (5а-ДГТ) [57, 162].
В надпочечниках секретируется небольшое количество тестостерона [184]. С помощью радиоизотопных методов исследования было показано, что в норме около 8% тестостерона от его общего количества в организме женщины образуется из ДЭА и около 25% из андростендиона [162]. Превращение Т в самый активный из всех андрогенов 5а-дигидротестостерон, осуществляется в коже под влиянием 5а-редуктазы, как было отмечено ранее [198].
Андрогены в организме человека продуцируются как в сетчатой зоне коры надпочечников, так и в половых железах. Общее эмбриональное происхождение надпочечников и гонад в процессе онтогенеза обуславливает во многом схожие реакции синтеза стероидов, и в частности андрогенов. В результате сложного процесса дифференцировки каждая железа специализируется на доминирующем синтезе андрогенов (семенники), эстрогенов (яичники) или кортикостероидов (надпочечники). Характер стероидогенеза детерминирован набором различных ферментов и строгой последовательностью реакций гидроксилирования, поэтому синтез андрогенов в надпочечниках и половых железах идет по-разному [10, 30, 57]. В надпочечниках основным является так называемый А5-путь с последовательным образованием из прегненолона 17-гидроксипрегненолона, дегидроэпиандростерона, Д5-андростандиола. В клетках половых желез предпочтительным является А4-путь (прегненолон - прогестерон - 17-гидроксипрогестерон — А4-андростендион - тестостерон).
Регуляция синтеза гормонов в клубочковой, пучковой и сетчатой зонах коры надпочечников осуществляется разными механизмами. Однако имеются общие закономерности. Описано 4 основных вида регуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: стресс, циркадианный ритм, отрицательная обратная связь, стимуляция цитокинами [30].
Для пучковой и сетчатой зон коры надпочечников основным секреторным и трофическим стимулятором является АКТГ. Связываясь с рецепторами клеток коры надпочечников, АКТГ активирует аденилатциклазу, что приводит к повышению содержания цАМФ, активации фофсфопротеинкиназ, катализирующих превращение холестерина в прегненолон и запускает каскад ферментативных реакций образования стероидных гормонов в коре надпочечников [30, 56]. Повышение уровня АКТГ также приводит к стимуляции транскрипции генов, кодирующих ферменты адреналового стероидогенеза [215, 234]. Синтез АКТГ регулируется в свою очередь кортикотропин-рилизинг гормоном (КТРГ) гипоталамуса. Уровень кортизола в крови влияет на синтез АКТГ и КТРГ по механизму отрицательной обратной связи [162, 184, 236].
Исследование гормональных показателей гппофизарно адрспаловой и гипофнзарно-гонадной систем
Для решения поставленных задач было обследовано 36 пациентов с явными формами ВГКН вследствие дефекта 21-Г и 40 женщин со стертой формой заболевания. Возраст больных колебался от 15 до 51 года, средний возраст составил 22,3±6,91 года.
Среди пациентов с явными формами заболевания 19 человек (8 мужчин и 11 женщин) страдали сольтеряющей формой (СФ), 17 человек (6 мужчин и 11 женщин) - простой формой ВГКН (ПФ).
Диагноз явных форм ВГКН был установлен на основание анамнестических данных и сведений, полученных как из медицинской документации, так и при непосредственном общении с пациентами и их родителями. Критерии для отнесения пациента в группы были следующими. Сольтеряющая форма ВГКН характеризовалась дебютом в младенческом возрасте с криза надпочечниковой недостаточности с синдромом потери соли (срыгивания, рвота, эксикоз, гиперкалиемия), вирилизацией наружных половых органов у девочек, значительным повышением экскреции 17-кетостероидов с мочой или уровня 17-ОНР в крови, активности ренина плазмы (АРП).
Для простой вирильной формы ВГКН были характерны вирилизация наружных гениталий у девочек при рождении, клиническая картина преждевременного полового созревания по гетеросексуальному типу у девочек и по изосексуалыюму типу у мальчиков, отсутствие сольтеряющих кризов в дебюте заболевания, выраженное повышение экскреции 17-кетостероидов с мочой или уровня 17-ОНР в крови.
Неклассическая (стертая) форма ВГКН диагностировалась на основании клинических проявлений вирильного синдрома у женщин в пубертатном или постпубертатном периодах, повышения базального уровня 17-ОНР в раннюю фолликулиновую фазу более 5 нг/мл (15 нмоль/л). Как стертую форму заболевания мы расценивали пациенток с клиническими и лабораторными проявлениями гиперандрогении, у которых значение показателя D, рассчитанного по уровням 17-ОНР и кортизола при пробе с кортикотропином продленного действия по формуле на предмет гетерозиготного носительства недостаточности 21-Г, было более 0,069 [16].
При наличии поликистозных изменений яичников по данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, у женщин со стертой формой проводилась проба с 2 мг дексаметазона для выявления преимущественного источника андрогенов (методика проведения и трактовка результатов функциональных проб описаны в разделе «Функциональные пробы»).
Физикальное обследование при первом обращении включало оценку следующих параметров. 1. Жалобы пациентов, в особенности те, которые могут сигнализировать о декомпенсации заболевания и неадекватности заместительной гормонотерапии у больных с явными формами заболевания (утомляемость, боли в животе, тошнота и рвота, мышечная слабость, тяга к соленой пище). У женщин подробно выяснялся гинекологический анамнез - в каком возрасте появилась первая менструация (менархе), характер менструального цикла на момент исследования, наличие беременностей и их исход. Для нарушений менструального цикла использовалась общепринятая терминология: - олигоменорея - интервал между месячными более 35 дней; - опсоменорея - продолжительность менструального кровотечения менее 3 дней; - первичная аменорея - отсутствие месячных в возрасте старше 16 лет; - вторичная аменорея - отсутствие менструации в течение 6 месяцев и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций у женщин в возрасте 16-45 лет вне беременности и лактации [33]. 2. Выяснение анамнестических данных включало возраст, клинические, лабораторные изменения в дебюте заболевания назначенное лечение и его изменения в течение жизни, наличие родственников с ВГКН в семье пациента, наличие сопутствующей патологии. 3. Данные физикалыюго исследования: антропометрических показателей, - выявление симптомов гиперандрогении, признаков надпочечниковой недостаточности, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в покое и после физической нагрузки (15 приседаний). Для оценки степени ожирения определялся индекс массы тела (ИМТ), который рассчитывался как отношение массы тела в килограммах на рост человека в метрах, возведенный в квадрат - кг /м2. ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2 расценивался как избыток массы тела. Значение ИМТ 30,0 кг/м и более свидетельствовало об ожирении [12]. Для оценки особенностей телосложения вычислялось отношение окружности талии к окружности бедер. Значение более 0,8 у женщин расценивалось как андроидный морфотип [12].
Степень выраженности гирсутизма у женщин вычислялась в баллах по шкале Ferriman&Galhvey [113].
Для определения стадии полового развития у мужчин использовалась классификация Таннера, по которой оценивалось развитие вторичных половых признаков: оволосение лица, подмышечных впадин, лобковое оволосение, внешний вид наружных половых органов [32]. Измерение окружности яичек, длины и диаметра полового члена проводилось с использованием тестометра, предложенного Демченко А.Н. [49]. Для оценки соответствия полового развития пациентов календарному возрасту использовались методические рекомендации, предложенные Демченко А.Н. и Черкасовым И.А.[47]. Приводим ориентировочные нормальные возрастные данные размеров половых органов, с которыми сравнивались показатели пациентов. Окружность яичек в 15 лет составляет в среднем 11,0 ± 4,0 см, в 16 лет - 11,0 ± 3,0 см, в 17 лет 13,0 ± 3,0 см, в 18 лет - 15,0 ± 5,0 см. Длина полового члена измерялась по дорзальной поверхности без учета крайней плоти и головки в состоянии покоя и сравнивалась с общепринятыми данными, а именно: в 14-15 лет длина полового члена составляет в среднем 7± 2 см, в 16 лет- 8 ± 1,5 см, в 17 лет- 9 ± 2 см, в 18 лет- 10±2 см [47]. Заместительная гормональная терапия проводилась всем больным с явной 21-гидроксилазной недостаточностью с момента установления диагноза. Большинство пациентов на момент обращения принимали глюкокортикоидный препарат кортизон ацетат в дозе 37,5 - 100 мг в сутки в 3 приема. Некоторые пациенты использовали гидрокортизон (препарат Кортеф, Pfizer, Бельгия) или преднизолон. В качестве минералокортикоидного препарата все больные с сольтеряющей и некоторые с простой формой заболевания принимали флудрокортизон (препарат Кортинефф, Jelfa, Польша) в 1-2 приема в дозе от 50 до 125 мкг в сутки (табл. 2).
Гормональные показатели системы гипофиз-кора надпочечников и активность ренина плазмы при различных формах ВГКН
В группе женщин со стертой формой ВГКН среднее значение утреннего кортизола составило 501/394-625 нмоль/л, что не отличалось от контрольной группы (492/400-624 нмоль/л, р=0,93, U=56), а уровень 17-ОНР крови был достоверно повышен по сравнению с контрольной группой (4,9/3,3-10,3 нмоль/л v.s. 2,7/1,8-3,3нмоль/л, р=0,0009, U=109,5).
У женщин с СПКЯ содержание 17-ОНР также было значимо выше по сравнению с контрольной группой ( 3,6/3,0-5,5 нмоль/л v.s. 2,7/1,8-3,3 нмоль/л, р=0,02, U=54,5), а уровень кортизола был сравним с контрольной группой (423/350-550 нмоль/л v.s. 492/400-624 нмоль/л, р=0,78, U=25,0).
У 5 женщин (12,5%) фоновый уровень 17-ОНР в раннюю фолликулиновую фазу был более 15 нмоль/л, что позволило диагностировать стертую форму 21-гидроксилазной недостаточности без проведения пробы с АКТГ. Остальным пациенткам диагноз установлен после проведения пробы с препаратом АКТГ продленного действия - «Синактеном-депо». Результаты пробы представлены в табл. 10.
Динамика уровней кортизола и 17-гидроксипрогестерона при пробе с АКТГ продленного действия у женщин со стертой формой ВГКН, СПКЯ и в контрольной группе Показатель До пробы Через 9 часов после введения АКТГ продленного действия 17-ОНРнмоль/ л Кортизол нмоль/л Отнош-е К/17-ОНР 17-ОНРнмоль/л Кортизолнмоль/л Отношение К/170НР СтертаяформаВГКН 4,3 2,9-7,9 501 394-625 130 76-177 24,2 19,4-29,4 1500 1200-1700 6654-73 СПКЯ 4,1 3,0-5,3 437 400-550 126 92-165 13,6 11,8-15,7 1450 1300-2100 102 89-158 Контр. группа 3,1 3,0-3,9 492 400-624 132 95-196 13,613,6-14,2 1600 1558-1686 118 117-120 Примечание: данные представлены как медиана, нижний и верхний квартили Медианы показателей D в группах составляли 0,66, -0,55, -0,74 соответственно для стертой формы ВГКН, СПКЯ, женщин контрольной группы. Следует подчеркнуть, что значимых различий фоновых уровней 17-ОНР и кортизола в крови у женщин со стертой формой ВГКН и СПКЯ не отмечалось (р для всех сравнений более 0,05), тогда как повышение 17-ОНР, снижение отношения кортизола к 17-ОНР через 9 часов после введения АКТГ продленного действия значимо отличалось у женщин со стертой формой по сравнению с женщинами с СПКЯ (р=0,00003, U=21 для 17-ОНР; р=0,00004, U=22 для соотношения К/17-ОНР).
У 7 женщин со стертой формой ВГКН (17,5 %) подъем 17-ОНР при пробе с «Синактеном-депо» был выше 30 нмоль/л.
Средние значения АКТГ, АРП, альдостерона в группе женщин со стертой формой ВГКН составили соответственно 5,6/3,4-9,8 пмоль/л, 0,3/0,2-0,4 нг/л/сек, 177,2/83,1-238,8 пмоль/л и достоверно не отличались от показателей контрольной группы (р=0,49; 0,83; 0,71 соответственно). Только у 4 пациенток (10%) со стертой формой ВГКН фоновый уровень АКТГ в крови был выше нормы, что не повлияло существенно на средние показатели группы в целом.
У женщин с СПКЯ содержание АКТГ, АРП, альдостерона в крови было нормальным и не имело отличий от показателей контрольной группы и женщин со стертой формой ВГКН.
При анализе взаимосвязей показателей системы гипофиз-кора надпочечников выявилась положительная корреляция между фоновым уровнем 17-ОНР и значением этого показателя после стимуляции АКТГ (г=0,4; р=0,019).
Таким образом, фоновые уровни 17-ОНР в крови были повышены как при надпочечниковой, так и при яичниковой гиперандрогении. Только у 12,5 % женщин фоновый уровень 17-ОНР является диагностически значимым и позволяет выявить 21-гидроксилазную недостаточность без проведения пробы с АКТГ. Фоновые уровни АКТГ, АРП и альдостерона не отличаются от нормы при стертой форме ВГКН вследствие дефекта 21-Г. 3.2.3. Содержание кортикостероидов в сыворотке крови у пациентов с ВГКІІ при определении методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ)
Изучение особенностей адреналового стероидогенеза при различных формах 21-гидроксилазной недостаточности в нашем исследовании представляло особый интерес. Проводилось определение кортизола (F), кортизона (Е), кортикостерона (В), дезоксикортикостерона (DOC), 11-дезоксикортизола (S) в сыворотке крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ).
Оценка содержания предшественников стероидогенеза у больных с явными формами ВГКН проводилась с учетом степени компенсации заболевания. Содержание стероидов коры надпочечников при определении методом ВЭЖХ в крови у пациентов с явными формами 21-гидроксилазной недостаточности и у здоровых лиц представлено в таблице 11.
При компенсированной СФ ВГКН уровни предшественников кортизола и альдостеропа не отличались от показателей контрольной группы, за исключением кортикостерона, значение которого в этой группе было значимо снижено (р=0,04, U=162). У больных с компенсированной ПФ ВГКН профили кортикостероидов не отличались от нормы.
При декомпенсированной СФ отмечалось повышение уровня В в крови по сравнению с контрольной группой и компенсированными пациентами с СФ ( р=0,00012, U=54, и р=0,0002, U=19,5 соответственно). В 9 случаях (56%) в этой группе значение В превышало верхнюю границу нормы (5 нг/мл). Средний уровень DOC также был значимо выше по сравнению со здоровыми лицами (р=0,03, U= 140,5). Повышение альдостеропа и его предшественников в крови у части больных с сольтеряющей формой ВГКН свидетельствует о сохранности синтеза минералокортикоидов у этих лиц.
Наиболее выраженные изменения содержания в крови В и DOC отмечались у декомпилированных больных с ПФ 21-гидроксилазной недостаточности. Уровни этих стероидов были повышены и значимо отличались от показателей как контрольной группы (р=0,004, U=84 для В; р=0,000005, U=14 для DOC), так и всех опытных групп.
Гормональные показатели системы гннофиз-гонады при ВГКН вследствие дефекта 21-гидроксилазы
С начала 2003 года отмечены признаки передозировки глюкокортикоидов (появление стрий на животе и бедрах, прибавка массы тела).
Отсутствие лабораторной компенсации ВГКН, менструальные нарушения, наличие симптомов передозировки глюкокортикоидов, формирование аденомы надпочечника, а также необходимость проведения 2-го этапа хирургической коррекции наружных гениталий позволили убедить пациентку и ее родителей изменить лечение. С марта 2003 года пациентка начала принимать гидрокортизон в дозе 10 мг в сутки (5 мг утром, по 2,5 мг в обед и на ночь), флудрокортизон 50 мкг утром. Для достижения лучшей супрессии надпочечникового стероидогенеза в ранние утренние часы, перед сном девушка принимала 5 мг преднизолона. После начала лечения гидрокортизоном наметилась тенденция к снижению уровня 17-ОНР, АРП оставалась повышенной. Дозы препаратов корректировались в зависимости от показателей 17-ОНР и АРП.
При проведении повторного КТ-исследования надпочечников в январе 2004 года выявилось некоторое уменьшение размеров левой железы (с 5,2 до 4,9 см), хотя признаки аденомы сохранялись.
В мае 2004 уровень 17-ОНР составил 8,8 нг/мл, АРП оставалась повышенной (9,9 нг/мл/час). Уровни ЛГ и ФСГ были нормальными и составляли 5,1 мМЕ/мл и 4,1 мМЕ/мл соответственно. Отмечалось повышение содержания прогестерона (100 нмоль/л при норме до 80 нмоль/л). По-прежнему сохранялась вторичная аменорея. При проведении УЗИ малого таза выявлялись признаки вторичных поликистозных изменений в яичниках. Толщина эндометрия составляла 5,4 мм, что свидетельствовало о недостаточности фолликулиновой фазы. Симптомы передозировки глюкокортикоидов в динамике не прогрессировали.
В плане ведения данной пациентки - достижение более устойчивой компенсации ВГКН, проведение 2 этапа хирургической коррекции гениталий, при сохранении аменореи - проведение эстроген-гестагеновой пробы и назначение заместительной терапии эстроген-гестагенными препаратами. Выполнение 2-сторонней адреналэктомии как альтернатива терапевтическому лечению у данной больной не рассматривается.
УЗ-признаки поликистоза яичников отмечались у 8 (36 %) пациенток с явными формами ВГКН, причем 5 из них были декомпенсированы по основному заболеванию, и у 23 (58 %) женщин со стертой формой заболевания (Х2=1,76, р=0,18). У 6 (27 %) женщин с явной ВГКН и у 20 (50%) выявлялась гипоплазия матки (х2=2,15, р=0,14).
За время наблюдения у 1 мужчины с СФ ВГКН отмечалось формирование новообразований в тестикулах с 2 сторон (2 и 1 см в диаметре по данным УЗИ яичек). Пункционной биопсии не проводилось, однако длительная декомпенсация ВГКН, уменьшение размеров новообразований после начала терапии дексаметазоном позволяют предположить, что данные новообразования являются гиперплазированными остатками надпочечниковой ткани в яичках.
Таким образом, визуализация надпочечников у всех пациентов с ВГКН, органов малого таза у женщин и тестикул у мужчин являются неотъемлемой частью в ведении этих больных. Достижение и поддержание клинико-лабораторной компенсации у больных с явными формами ВГКН является нелегкой задачей. При коррекции терапии у декомпенсированных пациентов с явными формами ВГКН представляло особый интерес изменение параметров, исследованных методом ВЭЖХ. В нашем исследовании наряду с традиционными показателями компенсации (17-ОНР, АРП, альдостерон) оценивались также профили кортикостероидов, полученные методом ВЭЖХ.
Показатели пациентов с сольтеряющей формой заболевания оценивались в 2-х подгруппах. В 1 (СФ-1) группу вошли 5 пациентов с декомпенсированной сольтеряющей формой. 4 получали кортизон в средней дозе 33,3 ± 9,6 мг/м поверхности тела, 1 пациентка получала гидрокортизон в суточной дозе 18,6 мг/м поверхности тела и флудрокортизон. Средняя суточная доза флудрокортизона в данной группе составляла 44,9 ± 11,25 мкг/м поверхности тела. Для достижения компенсации заболевания повышались доза глюкокортикоидного и минералокортикоидного препаратов. Доза кортизона была повышена на 3,125 - 12,5 мг в сутки (в среднем на 8,6 ± 4,18 мг/сутки), гидрокортизона - на 2,5 мг в сутки. Доза флудрокортизона повышена на 25 - 75 мкг в сутки (в среднем на 35,0 ± 22,4 мг в сутки). После повышения средние суточные дозы кортизона и флудрокортизона составили соответственно 38,1 ± 9 9 9,5 мг/м в сутки и 57,2 ± 21,0 мкг/м в сутки.
Во второй подгруппе (СФ-2) пациентов с сольтеряющей формой ВГКН (п=10) для достижения компенсации заболевания повышалась доза глюкокортикоидного препарата с минералокортикоидной активностью. 5 пациентов во 2 группе принимали комбинацию кортизон+флудрокортизон, 4 пациента принимали комбинацию гидрокортизон+флудрокортизон, 1 пациентка получала монотерапию кортизоном, и 1 пациентка принимала преднизолон с флудрокортизоном. Доза кортизона в группе была увеличена от 6,25 до 12,5 мг в сутки (в среднем на 10,0 ±3,4 мг в сутки), суточная доза гидрокортизона повышена на 5 мг у всех пациентов, преднизолона - на 2,5 мг в сутки. После повышения дозировок пациенты принимали в среднем 36,4 ± 8,1 мг/м в сутки кортизона, 17,4 ± 1,6 мг/м в сутки гидрокортизона. Доза флудрокортизона не повышалась и составляла в среднем 40,8 ± 15,52 мкг/м в сутки. Средние дозы глюкокортикоидов после повышения не отличались значимо в подгруппах СФ-1 и СФ-2 (р=0,23). Динамика гормональных показателей до и после коррекции терапии в обеих подгруппах представлена в табл. 15.
Как видно из таблицы, у больных обеих подгрупп отмечалось повышение исходных средних значений 17-ОНР, АРП, альдостерона и кортикостерона. Достоверное снижение 17-ОНР после коррекции лечения отмечалось при комбинированном изменении терапии; в этой же подгруппе отмечалась тенденция к значимому снижению АРП и кортикостерона. При увеличении дозы только ГК-препарата средние значения 17-ОНР, АРП также снизились, однако желаемых показателей компенсации минералокортико-идного синтеза не было достигнуто, значения альдостерона и кортикостерона оставались повышеннными у некоторых пациентов, что повлияло на средние показатели группы в целом.
