Введение к работе
Актуальность
Одним из наиболее опасных поздних осложнений сахарного диабета является диабетическая нефропатия с развитием через 10-15 лет терминальной почечной недостаточности, являющейся причиной смерти у каждого второго-третьего больного СД 1 типа (Дедов И.И., 2004). С развитием новых технологий заместительной почечной терапии в развитых странах мира необходимую диализную терапию получает каждый нуждающийся больной СД, однако выживаемость пациентов с диабетической нефропатией с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) значительно ниже в сравнении с нефропатиями недиабетического генеза (Дедов И.И.,2004; Miguel A., 2002; Akmal M., 2001).
Вопросы диагностики и коррекции гормональных нарушений у больных СД, получающих гемодиализ, недостаточно освещены как в отечественной, так и в зарубежной литературе и весьма противоречивы. Известно, что изменения гормональной сферы у больных с терминальной ХПН в значительной мере определяются нарушением метаболизма гормонов в почках и воздействием уремических токсинов (Нишлаг Э., 2005; Asterios K., 2005). Считается, что хронический метаболический ацидоз у больных с ХПН может вызывать нарушение секреции соматотропного гормона, угнетение гипофиз-тиреоидной оси, функциональный гиперкортицизм, что приводит к усилению катаболических процессов, гипоальбуминемии и потере запасов белка (Kotzman H.Р., 2001; Iglesias Р., 2004). Весьма неоднозначны данные литературы о секреции пролактина у лиц с диабетической нефропатией. Имеются сообщения как о нормальной, так и о повышенной продукции данного гормона у таких больных (Дедов И.И.,1985; Moczulski D.,1996).
ХПН оказывает значимое влияние на мужскую репродуктивную систему, что выражается в угнетении стероидогенеза в семенниках и умеренном компенсаторном повышении секреции гонадотропинов (Baker H.W.G., 2000). Большинство нарушений развивается еще до начала лечения и усугубляется в ходе перитонеального или гемодиализа (Turner H.E., 1997; Нишлаг Э., 2005). В настоящее время отсутствует единое мнение в отношении целесообразности коррекции андрогенной и соматотропной недостаточности у больных на программном диализе (Singh A.B., 2001; Нишлаг Э., 2005).
Представляет безусловный научно-практический интерес исследование состояния гипофизарно-адреналовой, гипофизарно-гонадной системы, соматотропной функции у больных с различными стадиями диабетической нефропатии, с целью оптимизации ведения данных больных и увеличения продолжительности и качества их жизни. Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования
Изучить функциональное состояние различных звеньев эндокринной системы у мужчин с диабетической нефропатией, оценить влияние выявленных изменений на состояние сердечно-сосудистой системы, качество жизни больных и обосновать мероприятия, направленные на коррекцию гормональных нарушений у этих больных.
Задачи исследования
-
Изучить гормональные показатели гипофизарно-надпочечниковой, ренин-альдостероновой, гипофизарно-гонадной системы, а также секрецию СТГ у больных с различными стадиями диабетической нефропатии, в том числе у больных на программном диализе.
-
Исследовать секрецию соматотропина у мужчин с I и II стадиями диабетической нефропатии в ходе клонидиновой пробы.
-
Определить содержание некоторых стероидных и пептидных гормонов в плазме крови мужчин с терминальной стадией нефропатии до и после сеанса диализа.
-
Оценить соотношение анаболических и катаболических звеньев гормональной регуляции у больных с различными стадиями диабетической нефропатии.
-
Установить связь выявленных изменений с состоянием сердечно-сосудистой системы, качеством жизни больных сахарным диабетом.
Положения, выносимые на защиту
-
Для мужчин с протеинурической и терминальной стадией диабетической нефропатии характерно наличие андрогенной недостаточности, на что указывает повышение содержания гонадотропных гормонов в сочетании с гиперпролактинемией и клиническими проявлениями андрогенодефицита (опросник AMS).
-
У больных с микроальбуминурической и протеинурической стадиями диабетической нефропатии снижена секреция СТГ, стимулированная клонидином, что свидетельствует о развитии у них соматотропной недостаточности.
-
У пациентов с различными стадиями диабетической нефропатии, особенно, в группе больных, получающих гемодиализ, выявляются отчетливые признаки ремоделирования сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся развитием выраженной гипертрофии и дилатации сердца.
-
Основная роль в генезе ремоделирования миокарда у больных с диабетической нефропатией принадлежит наблюдаемой у них активации ренин-альдостероновой системы, соматотропной недостаточности и хронической гипергликемии.
Научная новизна работы
Впервые установлено, что у мужчин с различными стадиями диабетической нефропатии наблюдается андрогенодефицит и соматотропная недостаточность в сочетании с повышенной или сохраненной активностью гипофиз-адреналовой системы, что свидетельствует о преобладании катаболических регуляторных процессов у данного контингента больных.
Показано, что у мужчин, получающих заместительную почечную терапию, сеансы гемодиализа приводят к снижению уровня тестостерона и других стероидных гормонов в плазме крови.
Установлено, что назначение мужчинам с терминальной стадией диабетической нефропатии, получающих гемодиализ, препаратов тестостерона приводит к уменьшению клинических и лабораторных симптомов андрогенодефицита и к улучшению показателей качества жизни.
Выявлено, что активация ренин-альдостероновой системы и соматотропная недостаточность у лиц с диабетической нефропатией связаны с ремоделированием миокарда у этих больных.
Практическая значимость работы
Показано, что у больных с нарушением функции почек уровень тестостерона не всегда отражает наличие тестикулярной недостаточности. Повышеннная секреция гонадотропинов, гиперпролактинемия в сочетании с клиническими проявлениями андрогенодефицита (опросник AMS) позволяют диагностировать андрогенную недостаточность у мужчин с хронической почечной недостаточностью. Применение препаратов тестостерона у больных с уремическим гипогонадизмом на программном гемодиализе патогенетически обоснованно и сопровождается уменьшением клинических проявлений андрогенодефицита, улучшением большинства параметров качества жизни.
Активация ренин-альдостероновой системы и соматотропная недостаточность, наблюдаемые у больных с диабетической нефропатией, в том числе у больных, получающих гемодиализ, принимают участие в развитии кардиальных нарушений, что обосновывает применение у таких больных препаратов, уменьшающих активность РААС.
Личный вклад автора
Автором непосредственно проведены отбор пациентов для исследования, клиническое обследование больных, первичная оценка полученного материала, его систематизация, статистическая обработка, анализ полученных данных.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность Нефрологического центра НИИ Эндокринологии клиники Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Положения диссертации внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры нефрологии и НИИ Эндокринологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования ».
Апробация работы
Материалы работы были доложены и обсуждены на Российской и Всеармейской конференции «Вопросы нефрологии в практике терапевта и эндокринолога» (Санкт-Петербург, 2008), на научно-практической конферен-ции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2008» (Санкт-Петербург, 2008), Балтийском форуме современной эндокринологии (Санкт-Петербург, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
