Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Краткая характеристика эпидемиологии сахарного диабета... 12
1.2. Профилактика сахарного диабета и его осложнений 23
Глава 2. Материал и методы исследования 37
Глава 3. Анализ эпидемиологической ситуации по сахарному диабету в Хабаровском крае 65
Глава 4. Анализ влияния уровня компенсации углеводного обмена 88
на риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений сахарного диабета
4.1. Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, позволяющих оценить влияние степени компенсации углеводного обмена на риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений 88
4.2. Математическое моделирование прогноза развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений у больных в зависимости от степени компенсации сахарного диабета 107
Глава 5. Влияние отдельных технологий на степень компенсации сахарного диабета 120
5.1. Анализ изменения степени компенсации углеводного обмена и качества жизни у больных СД типа 1 при переводе на аналог инсулина короткого действия Аспарт 120
5.2. Анализ изменения степени компенсации углеводного обмена и качества жизни при переводе больных СД типа 2 на бифазный инсулиновый аналог Аспарт 30 133
5.3. Оценка влияния обучения больных сахарным диабетом и осуществление врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием на уровень компенсации углеводного обмена 143
5.4. Сравнительная оценка влияния отдельных факторов на степень компенсации углеводного обмена у больных СД 151
Глава 6. Научно-методическое обоснование краевой программы «Сахарный диабет» 165
6.1. Научно-методическое обоснование целей 165
6.2. Научно-методическое обоснование задач 180
6.3. Оценка результатов реализации целевой программы «Сахарный диабет» в г. Хабаровске 182
Глава 7. Обсуждение 190
Список литературы
- Профилактика сахарного диабета и его осложнений
- Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, позволяющих оценить влияние степени компенсации углеводного обмена на риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений
- Анализ изменения степени компенсации углеводного обмена и качества жизни при переводе больных СД типа 2 на бифазный инсулиновый аналог Аспарт
- Оценка результатов реализации целевой программы «Сахарный диабет» в г. Хабаровске
Введение к работе
Актуальность проблемы. Сахарный диабет (СД) представляет серьезную медико-социальную проблему в здравоохранении, что обусловлено его высокой распространенностью, хроническим течением, определяющим накопление контингента больных СД, и высокой инвалидизацией.
По темпам роста СД опережает сердечно-сосудистые и онкологические болезни, вместе взятые. По результатам анализа международной статистики в настоящее время во всем мире насчитывается 246 млн. больных СД, причем около 50% приходится на наиболее активный и трудоспособный возраст — 49 — 50 лет. Ежегодно в мире регистрируется более 609 000 случаев вновь выявленного СД. Учитывая темпы роста распространенности этого заболевания, эксперты ВОЗ прогнозируют, что количество больных СД увеличится к 2030 г. в 1,5 раза и достигнет 380 млн. человек. Полученные данные позволили исследовательской группе экспертов ВОЗ сделать заключение о том, что распространенность данного заболевания во всем мире носит характер неинфекционной эпидемии (WHO, 1985; King H.et al.,1993).
Рост числа больных СД, увеличение стоимости лекарственных средств, методов лечения хронических осложнений ведут за собой и финансовые затраты. Среднегодовая стоимость медицинской помощи, оказанная людям с диабетом, в 3,75 раза выше, чем для людей без диабета (Williams, 1990 г.).
Решение проблем, обусловленных СД, и оценка проводимых мероприятий требует проведения эпидемиологического мониторинга. В Российской Федерации такой мониторинг ведется с 1996 г. (приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 26.07.95 № 216). Как показывают результаты анализа, эпидемиологическая ситуация имеет свои особенности в каждом из регионов, что обусловлено рядом факторов, в том числе и проводимыми мероприятиями по решению проблем, связанных с СД. Так наиболее высокий показатель распространенности СД отмечается в б Москве, где он достигает 2,9%. В то же время в Красноярском крае - 2,06%, Новосибирской области - 1,2% (Сунцов Ю.И., 2003 г.). Различия касаются не только в показателях распространенности СД, но и хронических сосудистых осложнений. Распространенность наиболее часто встречающегося осложнения СД диабетической ретинопатии у больных СД типа 1 в Санкт-Петербурге составляет до 48%, в то же время в Москве до 35% (Сунцов Ю.И., 2003 г.). В Хабаровском крае анализ эпидемиологической ситуации не проводился.
Основной причиной инвалидизации и смертности больных СД является развитие осложнений, связанных с недостаточной компенсацией углеводного обмена, что показано рядом клинических исследований: Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients, U.K. Prospective Diabetes Study Group и др. Однако работ, которые бы систематизировали имеющиеся данные и дали ответ на вопрос о критериях, характеризующих количественную зависимость частоты развития и прогрессирования хронических осложнений в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина, до настоящего времени не существует. Поскольку наличие таких критериев является необходимым условием для разработки комплексной программы мероприятий в популяции больных СД в целом необходимо проведение исследования, способного решить обозначенную проблему.
В литературе имеется большое количество научных работ, в которых приводятся результаты влияния целого ряда методов лечения и ведения больных СД на степень компенсации углеводного обмена, таких как интенсивная инсулинотерапия (Diabetes Control and Complications Trial Research Group,), обучение больных СД принципам управления своим заболеванием (Анциферов М.Б., Суркова Е.В., Майоров А.Ю., Мартынов В.Л., 2000 г., Майоров А.Ю., Галстян Г.Р., Двойнишникова М.Б., Анциферов М.Б., Дедов И.И., 2005 г.).
В меньшей степени изучено влияния таких технологий, как контроль врача за качеством управления пациентом своим заболеванием, применение инсу-линовых аналогов. В литературе имеются отдельные работы, в которых изучено влияние врачебного контроля в большей степени на психологическую и социальную адаптацию больных СД, а не на степень изменения углеводного обмена.
Работы по применению в лечении больных СД инсулиновых аналогов стали публиковаться с 1998 г. И данные, которые приведены в них, не дают однозначный ответ на вопрос о степени влияния инсулиновых аналогов на достижение компенсации углеводного обмена. Так по данным одного из исследования, применение инсулинового аналога короткого действия в базис-болюсном режиме инсулинотерапии привело к достоверному снижению уровня Hb Ale на 0,12-0,15% (Raskin P., Guthrie RA, Leiter L., 2000 г., Home P., Lindholm A., Riss A., 2000 г.). В то же время по результатам другого исследования отмечалось снижение уровня Hb Ale на 1,2% (Ciofetta М., 1999 г.). Вопрос является актуальным, так как от ответа на него зависит принятие организационных решений по выбору направления для вложения ресурсов.
Поэтому чрезвычайно важным является проведение исследований, позволяющих оценить роль каждой из перечисленной технологии в достижении компенсации углеводного обмена, так как каждая из них связана с финансовыми затратами.
Решение проблем СД в целом возможно только в рамках целевых программ. В Российской Федерации принятие в 1996 г. Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» определило общую стратегию на 1997 - 2005 годы, что позволило изменить сложившуюся ситуацию (Дедов И.И., Балаболкин М.И., 2005 г.). Однако полученные результаты подчеркивают необходимость в принятии целевых программ в каждом регионе с учетом особенностей эпидемиологической ситуации, которые имеют место быть (Сунцов Ю.И., 2003, 2005 г.). Результативность программы во многом зависит от правильности выбора цели и задачи (Полесский В.А., Мартынчик А., Запорожченко В.Г., Мартын-чик Е.А., 2005 г.). Научно-методическое обоснование целей и задач при разработке основных мероприятий программы «Сахарный диабет» в Хабаровском крае, которые должны обеспечить наилучший конечный результат, с точки зрения показателей здоровья больных СД, не проведено. Подходы к выполнению научно-методического обоснования программы именно в таком аспекте в современной литературе недостаточно отражены.
Все выше изложенное явилось основанием для формулирования основной цели настоящего исследования.
Цель исследования: разработка научно обоснованных программных мероприятий, направленных на снижение риска развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений СД за счет улучшения компенсации углеводного обмена в популяции больных сахарным диабетом.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи: 1. Провести анализ эпидемиологической ситуации по СД для оценки сложившихся проблем (на примере Хабаровского края).
2. Оценить влияние степени компенсации углеводного обмена у больных СД на риск развития и прогрессирования хронических сосудистых осложнений путем проведения мета-анализа.
3. Разработать модель прогнозирования риска развития и прогрессирования осложнений СД.
4. Изучить влияние отдельных факторов (использование в лечении СД аналогов инсулина, обучение больных СД принципам самоконтроля и проведение врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием) на изменение степени компенсации углеводного обмена.
5. Выполнить научно-методическое обоснование целей и задач для формирования целевой программы «Сахарный диабет».
6. Проанализировать промежуточные результаты выполнения целевой программы «Сахарный диабет» (в г. Хабаровске).
Научная новизна исследования.
Впервые проведена оценка эпидемиологической ситуации в отношении СД и нарушенной толерантности к глюкозе (HIT) в Хабаровском крае, выявле-ны региональные ее особенности. Это позволило выделить ключевые проблемы, связанные с СД и определить основные пути их решения.
Впервые проведена систематизация научных данных о влиянии степени компенсации углеводного обмена у больных СД на риск развития и прогресси-рования его хронических осложнений и построена математическая модель прогноза течения СД. Впервые проведен многофакторный анализ, позволивший оценить влияние современных технологий лечения больных СД на достижение компенсации углеводного обмена.
Впервые использован системный анализ комплекса проблем, обусловленных СД в Хабаровском крае, позволивший сформулировать и научно обосновать региональную целевую программу «Сахарный диабет».
Практическая значимость исследования.
Предложенная для практических врачей и организаторов здравоохранения математическая модель риска развития/прогрессирования хронических осложнений при СД в зависимости от степени компенсации углеводного обмена может быть использована для формирования основных мероприятий по ведению больных СД и оценки их клинической эффективности.
Результаты оценки влияния отдельных факторов на достижение компенсации углеводного обмена позволили обосновать рекомендации по внедрению в лечение больных СД таких новых технологий, как использование инсулино-вых аналогов, обучение больных принципам управления СД и последующее проведение врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием.
Разработанный комплекс методик и результаты проведенных исследований позволили создать доказательную базу для научно-методического обоснования цели и задач и формирования мероприятий краевой программы «Сахарный диабет».
Внедрение Аналитические материалы использованы при разработке целевой программы «Профилактика сахарного диабета и его осложнений» в г. Хабаровске на 2005 - 2007 годы и подпрограммы «Сахарный диабет» краевой целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями» на 2007-2011 годы.
На основании результатов исследования разработаны и утверждены приказом министра здравоохранения Хабаровского края от 08.09.2005 № 247/1 стандарты амбулаторного лечения и диспансерного наблюдения больных СД. Они используются в учебном процессе кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины государственного образовательного учреждения здравоохранения дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства здравоохранения Хабаровского края.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. В Хабаровском крае в течение последних пяти лет имеет место рост заболеваемости и смертности СД среди населения трудоспособного возраста.
Фактическая распространенность СД типа 2 и нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) в Хабаровском крае превышает показатели, зарегистрированные в отчетных формах государственной статистики.
2. Между степенью компенсации углеводного обмена при СД и частотой развития/прогрессирования его хронических сосудистых осложнений имеет место прямая зависимость, которая позволяет определить прогноз течения СД при любом значении Hb Ale.
3. Использование в лечении больных СД как типа 1 так и типа 2 инсулиновых аналогов короткого действия приводит к снижению уровня HbAlc и постпрандиальный гликемии, а также улучшению качества жизни пациентов.
4. Обучение больных СД независимо от его типа с последующим осуществлением врачебного контроля за качеством управления пациентом своим заболеванием позволяет влиять на достижение компенсации углеводного обмена.
5. Использование отдельно взятых технологий, влияющих на степень компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом, не позволяет добиться нормализации гликозилированного гемоглобина во всей группе охваченных технологией больных. Только их комплексное применение в популяции больных СД позволяет обеспечить стойкую нормализацию углеводного обмена.
6. Программно-целевой подход к решению проблем СД приводит к снижению частоты развития хронических сосудистых осложнений.
Профилактика сахарного диабета и его осложнений
Впервые эпидемиологические исследования по изучению распространенности СД были проведены в 1940-1950 годах в США, Англии, некоторых странах Азии, Северной и Южной Америке. В тот период еще не выделяли различные формы диабета. Результаты исследований показали, что различные этнические и социальные группы населения подвержены заболеванию СД в разной степени. В частности, при обследовании жителей Нью-Йорка распространенность СД составила 3,2%, а среди эскимосов Аляски не превышала 0,1% [38, 122,126,173,211,212,214].
Результаты проводимых исследований показали, что заболеваемость СД 1 типа наиболее высока в развитых странах и колеблется от 10 на 100 000 (в Австрии, Великобритании, Франции) до 30 на 100 000 человек в год (в Финляндии и на острове Сардиния в Италии) [38, 123, 153, 256]. При сравнительном анализе показателей СД типа 1 в различных странах было установлено, что их значения могут изменяться в зависимости от географического положения исследуемого региона. Так отмечается различная частота СД типа 1 между северным и южным полушарием. В регионах, расположенных ниже экватора, частота распространенности СД типа 1 практически не превышает 20 на 100 тыс. населения, в то время как в странах, расположенных выше экватора, частота СД типа 1 встречается значительно чаще [38, 153, 208, 238].
Наиболее частой формой СД является СД типа 2, составляющая примерно 85% случаев заболевания в европеоидной популяции и практически 100% среди лиц в неевропеоидных этнических группах. В США распространенность СД 2 типа среди взрослого белого населения составляет 6,1%, в то время как среди индейцев племени Пима - свыше 50%. Во всех национальных меньшинствах в США уровни СД типа 2 примерно в 2 - 6 раз выше, чем среди белого населения [38, 153, 212, 225, 232].
Эпидемиологическая ситуация с развитием СД типа 2 в огромной степени обусловлена влиянием таких модифицируемых факторов, как ожирение и низкая физическая активность [236]. Влияние именно этих факторов демонстриру 14 ется ситуацией в Индийском субконтиненте, Среднем Востоке и Западном тихоокеанском регионе. В исследовании National urban Diabetes Survey, проведенном в 6 городах Индии, было показано, что распространенность СД составляет 12,1%, НТГ - 14%. Развитие СД типа 2 имело прямую и независимую связь с индексом массы тела, соотношением окружности талии/бедра, доходом в месяц и малоподвижным образом жизни [156, 244, 245, 260]. Ситуация в Индии отражает состояние проблемы СД и в других странах данного субконтинента.
Начиная с 1960 г., возрастание распространенности СД отмечается и в Японии. По данным исследований распространенность СД варьирует от 17% до 27% [153, 216].
Важным обстоятельством является то, что фактическая распространенность СД типа 2 в 2-3 раза превышает регистрируемую по обращаемости. Большинство жителей Тихоокеанских островов имеют нераспознанный диабет, причем на некоторых территориях эта цифра достигает 100% [153]. В то же время по данным скрининга на СД среди населения наблюдается существенные различия в показателе выявленной при скрининге заболеваемости в сравнении с показателем, который мы видим по обращаемости. Так на Ямайке при проведении среди населения в 1999 -2000 г. скрининга на СД выявляемость данного заболевания составила 13,4% в сравнении с 7,4% по обращаемости [111, 153]. Необходимо отметить, что в странах с высоким уровнем распространенности СД максимум выявления диабета приходится на возраст от 45 до 65 лет.
Особое значение имеет повышение распространенности СД типа 2 среди населения в возрасте от 2 до 18 лет. Так, Josi Сага установила, что за период 1982 - 1994 годы в штате Огайо распространенность СД типа 2 возросла с 0,7 до 7,2 тыс. детского населения. По данным P.Bermet с сотр., в 1996 г. среди детей племени Пима в возрасте 10-14 лет показатель заболеваемости СД типа 2 составил 22,3 на 1000. В Индии за период 1988 - 1996 г. распространенность СД типа 2 среди лиц 15-19 лет увеличилась на 54%. По данным Международ 15 ной диабетической федерации во всем мире ежедневно 200 детей заболевают СД типа 2 [111, 153].
Интересным представляется эпидемиологический анализ характеристики распространенности НТГ и СД типа 2. В течение последних 10 лет показателю НТГ уделяется пристальное внимание, что обусловлено выявленной положительной корреляцией между распространенностью НТГ и частотой развития СД типа 2 [55, 69, 134,184,241].
Предварительные общие данные свидетельствуют о том, что диабет полностью отсутствует или крайне редко встречается при низкой распространенности НТГ, например, среди некоторых популяций Восточной Африки и Южной Америки, а также среди коренных народов Севера. В популяциях европейского происхождения показатели распространенности СД типа 2 и НТГ находятся в пределах 3-10%, в группах эмигрантов из Индии и Китая - 3-15% и выше [123, 136, 184, 202, 211, 212, 225, 232, 234].
Сравнение распространенности СД и НТГ по всему миру было проведено King и соавт. на основании наиболее точных доступных эпидемиологических данных [211, 212]. На основании полученных результатов был сделан вывод о том, что при высоком соотношении НТГ к СД популяция находится на ранней стадии распространения СД, в связи, с чем особо нуждается в проведении профилактических программ.
Большое количество исследований посвящено изучению индекса эпиде-мичности в скандинавских странах и Европе [136, 153, 232]. По результатам исследования установлено, что, несмотря на относительно низкую заболеваемость СД - 3,2%, в этих странах имеются высокие уровни нарушенной толерантности к глюкозе, распространенность которой среди мужчин составила 28,6%, среди женщин - 26,7%. В проведенном в Копенгагене исследовании показано, что нарушенная толерантность к глюкозе имеется у 24,7% мужчин и 17% женщин [136, 175, 202]. Во Франции, по данным исследования MONICA распространенность СД составляет 7,3%) у мужчин и 4,1% у женщин. Распространен 16 ность НТГ составила 11,8 и 5,2%, соответственно, что свидетельствует о высоком индексе эпидемичности и склонности к развитию СД в будущем [153, 175, 301].
Увеличение количества больных СД естественным образом влияет на показатели смертности населения. Сахарный диабет является независимым фактором риска смертности, что обусловлено развитием хронических сосудистых осложнений, а именно коронарной болезни сердца [25, 49, 55, 69, 86, 124, 132, 153, 186, 187, 197, 206, 209, 218, 240].
Наблюдение за больными, включенными в регистр СД типа 1 в США, показало, что смертность среди больных диабетом в 7 раз превышает таковую среди населения США. В исследовании FINMONICA смертность в течение одного года наблюдения среди больных СД от коронарной болезни сердца составила 42% у мужчин (32,6%) у больных других категорий) и 36,9% у женщин (20,2% у больных других категорий) [231]. По данным Шведского исследования, смертность больных СД в течение 5-летнего периода наблюдения составила 55% по сравнению с 30% у больных других категорий [132, 153, 295].
Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, позволяющих оценить влияние степени компенсации углеводного обмена на риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений
Как видно из представленных данных до начала исследования уровень HbAlc у больных в обеих группах был примерно одинаковым и составил в 1 ой группе 9,5±0,07% (медиана 9,2%, min 9,2% max 9,6%), во 2-ой - 9,4±0,09% (медиана 9,4%, min 9,2% max 9,6%).
На фоне проводимого лечения отмечалось достоверное снижение уровня HbAlc относительно исходного как у больных 1-ой группы, так и у больных 2-ой группы (рис. 10.). У больных первой группы, получающих интенсивную сахароснижающую терапию, уровень HbAlc снизился до 7,2±0,04% (медиана 7,2%, min 7,1%, max 7,4%, р 0,001). У больных во второй группе, получающих стандартную терапию, уровень HbAlc составил 8,7±0,1% (медиана 8,8%, min 8,2%, max 9,6%, р 0,001).
Динамика уровня HbAlc в зависимости от применяемой терапии, по оси ординат - уровень HbAlc. Следующей аналитической процедурой в выполнении поставленной задачи в соответствии с методикой проведения анализа является расчет ОР неблагоприятного исхода заболевания при интенсивном лечении больных СД, а именно ОР развития и прогрессирования диабетической ретинопатии, нефропатии и невропатии. Методика расчета показателей представлена в разделе 2.2 главы 2.
Данные расчета ОР неблагоприятного исхода заболевания при интенсивном лечении больных сахарным диабетом представлены в таблице 18.
Стандар. 93 313 406 В дальнейшем изучение влияния уровня компенсации углеводного обмена на частоту развития/прогрессирования хронических осложнений СД проводилось отдельно для диабетической ретинопатии, нефропатии и невропатии. Для оценки влияния уровня компенсации углеводного обмена на развитие диабетической ретинопатии анализировались исследования, в которых участвовали 781 пациентов СД. В первой группе приняли участие 375 человек, во второй группе - 406 пациентов. Проведенный анализ развития диабетической ретинопатии у больных СД на фоне проводимой терапии показал существенные достоверные различия между больными первой и второй группы (рис. 1 1).
Процент больных СД, у которых в среднем через 2,3±0,4 года развилась диабетическая ретинопатия, составил в первой группе 26,6, во второй группе -71,4(р=0,01).
Для выявления влияния типа СД на частоту развития диабетической ретинопатии изучен ОР раздельно у больных СД типа 1 и 2 (рис. 12). ОР разви 95 тия диабетической ретинопатии в группе больных СД, получающих интенсивную сахароснижающую терапию, при СД типа 1 составил 0,49 (при 95% ДИ от 0,46 до 0,52), при СД типа 2 - 0,52 (при 95% ДИ от 0,40 до 0,64). Статистических различий в зависимости от типа диабета не выявлено. Поэтому для дальнейшего анализа зависимости между степенью компенсации СД и частотой развития осложнения использовался суммарный ОР развития диабетической ретинопатии, который при среднем значении HbAlc 7,2±0,04% составил 0,49 (при 95% ДИ от 0,47 до 0,52).
СОР развития диабетической ретинопатии при среднем уровне HbAlc 7,2±0,04% достигает 51 %, что указывает на достоверное влияние уровня компенсации на частоту развития диабетической ретинопатии.
Относительный риск развития диабетической ретинопатии в группе больных СД, получающих интенсивное лечение (% 3,84) Оценку влияния уровня компенсации углеводного обмена на прогрес-сирование уже имеющейся диабетической ретинопатии проводили по результатам исследований, в которых участвовали 1207 больных С Д. Проведенный анализ также показал достоверные различия между больными первой и второй группы (рис. 13). В первой группе приняли участие 589 человек, во второй группе- 618. На фоне проводимой терапии уже через 2,5±0,56 года процент больных СД в первой группе, у которых отмечалось дальнейшее прогрессирование ретинопатии, составил 29,1%, тогда как во второй группе -72,8% (р=0,002).
Для выявления влияния типа СД на частоту прогрессирования диабетической ретинопатии изучен ОР раздельно у больных СД типа 1 и 2 (рис. 14). ОР прогрессирования диабетической ретинопатии в группе больных СД, получающих интенсивную сахароснижающую терапию, при СД типа 1 составил 0,39 (при 95% ДИ от 0,35 до 0,42), при СД типа 2 - 0,38 (при 95% ДИ от 0,30 до 0,46). Статистических различий между показателями ОР в зависимости от типа диабета не выявлено. Поэтому для дальнейшего анализа зависимости между степенью компенсации СД и частотой прогрессирования диабетической ретинопатии, требующей проведения фотолазерокоагуляции, использовался суммарный ОР прогрессирования данного осложнения, который при среднем значении HbAlc 7,2±0,04% составил 0,40 (при 95% ДИ от 0,37 до 0,43).
Относительный риск прогрессирования диабетической ретино 2 патии в группе больных СД, получающих интенсивную терапию (% 3,84). СОР прогрессирования диабетической ретинопатии при среднем уровне HbAlc 7,2±0,04% достигает 60%, что указывает на достоверное влияние уровня компенсации на частоту прогрессирования диабетической ретинопатии.
Для оценки влияния уровня компенсации углеводного обмена на развитие диабетической нефропатии анализировались исследования, в которых участвовали 785 пациентов сахарным диабетом. В первой группе приняли участие 375 больных, в контрольной группе — 410 человек.
Проведенный анализ развития диабетической нефропатии у больных СД на фоне проводимой терапии показал достоверные различия между больными первой и второй группы (рис. 15).
Рис. 15. Частота развития диабетической нефропатии у больных СД на фоне проводимой терапии, по оси ординат - частота развития диабетической нефропатии.
При проведении интенсивного лечения, через 2,3±0,4 года только у 8,2% больных СД, получавших интенсивное сахароснижающее лечение, от 99 мечалось развитие клинически значимой микроальбуминурии. Во второй группе доля пациентов, у которых развилась диабетическая нефропатия, составила 25,6% (р=0,004).
Анализ изменения степени компенсации углеводного обмена и качества жизни при переводе больных СД типа 2 на бифазный инсулиновый аналог Аспарт
Средний балл оценки больными состояния здоровья до начала проведения исследования статистически не различался в обеих группах в 1-ой группе 2,5±0,1, во 2-ой - 2,6±0,1 (р=0,4).
Существенный интерес представляет анализ оценки больных насколько они чувствуют себя полезными и нужными (вопрос № 1). При анализе через 12 недель от начала исследования отмечалось изменение оценки, как у больных первой группы, так и у больных второй группы. При этом достоверными различия были только в группе больных, которые получали базис-болюсную терапию с аналогом инсулина короткого действия. Оценка статистически значимо изменилась с 2,28±0,1 до 1,53±0,1 балла (р 0,001), демонстрируя повышение значимости больных среди их окружающих. У больных 2-ой группы оценка не изменилась. Через следующие 12 недель аналогичные изменения отмечались и у больных 2-ой. Оценка снизилась до 1,59±0,1 балла и стала достоверно ниже показателя, имевшего место до начала исследования (р 0,001).
Как положительное обстоятельство следует отметить, что все больные СД при переводе на аналог инсулина короткого действия отмечают улучшение своего состояния, связанного со сном (вопросы № 12-й, 16-й). Через 12 недель от начала исследования отмечались достоверные изменения оценки только в 1-ой группе больных (р=0,038, р 0,001). Через следующие 12 недель после перевода больных 1-ой группы на инсулин короткого действия изменение оценки не отмечалось.
В то же время у больных 2-ой группы оцениваемый балл напротив снизился до 1,8±0,1 по 12-му вопросу и стал достоверно ниже показателя, имевшего место до начала исследования (р 0,001). По 16-му вопросу оцениваемый бал снизился до 1,9±0,1 (р 0,001). Аналогичные изменения оценок отмечаются при анализе 20-го и 21-го вопросов. Через 12 недель лечения отмечалось достоверные изменения оценки только в первой группе больных (р 0,001, р=0,006). Через следующие 12 недель после перевода больных 1-ой группы на инсулин короткого действия изменение оценок не отмечалось. В то же время у больных 2-ой
128 группы оцениваемый балл напротив стал достоверно ниже показателя, имевшего место до начала исследования (р=0,029, р=0,038).
Интересной представляется оценка, данная больными, насколько хорошо они приспособлены к своей жизненной ситуации (18-й вопрос). До начала исследования средний балл у обеих групп был примерно одинаковым. В 1-ой группе он составил 2,3±0,1, во 2-ой - 2,4±0,1. Через 12 недель лечения отмечались достоверные изменения оценки как в 1-ой группе больных (р 0,001), так и во второй (р=0,038). Через следующие 12 недель после перевода больных 1-ой группы на инсулин короткого действия изменение балла не отмечалось. В то же время у больных 2-ой группы оцениваемый балл напротив снизился до 1,8±0,1 и стал достоверно ниже показателя, имевшего место до начала исследования (р 0,001).
Наибольший интерес на наш взгляд, имеют изменения оценок влияния диабета на жизнь больных, связанные с проведением исследования. Оценка влияния диабета на жизнь больных СД проводилась по 3-х бальной системе: 0 балл - никогда, 3 балла - всегда (таблица 26).
Средний балл оценки больными влияния на диабет до начала проведения исследования статистически не различался в обеих группах в 1-ой группе 1,6±0,1, во 2-ой- 1,8±0,5 (р=0,6).
Через 12 недель лечения отмечались достоверные изменения оценки, насколько волнуются больные, когда оказываются в том месте, где негде перекусить (вопрос № 6), только в 1-ой группе больных (р 0,001). Средний балл снизился с 1,4±0,1 до 0,9±0,1. Через следующие 12 недель после перевода больных 1-ой группы на инсулин короткого действия отмечалось достоверное повышение балла (р=0,036). В то же время у больных 2-ой группы оцениваемый балл напротив снизился до 0,9±0,1 и стал достоверно ниже показателя, имевшего место до начала исследования (р 0,001).
При этом достоверными различия были только в группе больных, которые получали базис-болюсную терапию с аналогом инсулина короткого действия. В последующие 12 недель проводимого исследования достоверные изменения оценки отмечались только в группе больных, которые были переведены на аналог инсулина короткого действия.
При оценке, насколько больные удовлетворены текущим лечением (вопрос № 1), средний балл статистически значимо изменился до 5,5±0,1 (р 0,001). Через следующие 12 недель после перевода больных 1-ой группы на инсулин коротко 131 го действия отмечалось снижение балла до 4,6±0,09 (р 0,001). В то же время у больных 2-ой группы оцениваемый балл напротив повысился до 5,4±0,1 и стал достоверно выше показателя, имевшего место до начала исследования (р 0,001).
При оценке, насколько подходящим больные находят лечение в последнее время (4-й вопрос), через 12 недель лечения достоверные изменения отмечались только в первой группе больных (р 0,001). Через следующие 12 недель после перевода больных 1-ой группы на инсулин короткого действия отмечалось снижение балла до 2,7±0,2 (р 0,001). В то же время у больных 2-ой группы оцениваемый балл напротив повысился до 4,9±0,1 и стал достоверно выше показателя, имевшего место до начала исследования (р 0,001).
Аналогичные изменения отмечаются при анализе результатов оценки, насколько гибким находят больные СД свое лечение в последнее время (вопрос № 5). Через 12 недель лечения достоверные изменения отмечались только в первой группе больных (р 0,001). Через следующие 12 недель после перевода больных 1-ой группы на инсулин короткого действия отмечалось снижение балла до 2,7±0,2 (р 0,001). В то же время у больных 2-ой группы оцениваемый балл напротив повысился до 4,3±0,1 и стал достоверно выше показателя, имевшего место до начала исследования (р=0,005).
Интересными представляются оценки, данные больными СД, насколько они бы рекомендовали получаемую форму лечения кому-нибудь еще, и будут ли они удовлетворены настоящим курсом лечения (вопросы № 7,8). Через 12 недель лечения достоверные изменения отмечались только в первой группе больных (р 0,001). Через следующие 12 недель после перевода больных 1-ой группы на инсулин короткого действия отмечалось достоверное снижение балла (р 0,001). В то же время у больных 2-ой группы оцениваемый балл напротив достоверно становился выше показателя, имевшего место до начала исследования (р 0,001).
Не менее интересной представляется оценка, данная больными СД, насколько они удовлетворены своими знаниями о диабете (вопрос № 6). Через 12 недель лечения отмечались достоверные изменения баллов, как в первой группе больных, так и во второй (р 0,001). Это указывает на необходимость проведения повторных основных элементов из программы обучения больных СД.
В целом общая оценка при переводе больных на аналог инсулина короткого действия демонстрирует удовлетворение лечением. Средний балл у больных 1-ой группы через 12 недель от начала исследования достоверно повысился с 2,9±0,1 до 3,9±0,4 (р=0,019), в последующие 12 недель средний балл не изменился (р=0,3). В тоже время у больных 2-ой группы через 12 недель от начала исследования достоверных изменений в оценке не отмечалось. В последующие 12 недель средний балл достоверно повысился с 3,3±0,4 до 4,6±0,4 (р 0,001).
Таким образом, проведенное исследование убедительно продемонстрировало, что аналог инсулина короткого действия является самостоятельным фактором, обуславливающий улучшение степени компенсации СД типа 1 в сопровождении улучшения качества их жизни.
Оценка результатов реализации целевой программы «Сахарный диабет» в г. Хабаровске
Фармакокинетические особенности аналога инсулина короткого действия Аспарт подтверждают результаты, полученные после перекреста. В последующие 12 недель при конечной оценке уровень НЬАІс у больных 2-ой группы был ниже на 0,7% показателя, имевшего место до перевода на инсулиновый аналог короткого действия Аспарт (б,9±0,1% в сравнении с 7,6±0,1%, в р 0,001). В то же время у больных 1-ой группы уровень HbAlc напротив повысился с 6,9±0,3 до 7,6±0,2% (р=0,016). Уровень постпрандиальной гликемии после перекреста полностью отражал динамику HbAlc.
Через следующие 12 недель после перевода больных первой группы с аналога инсулина короткого действия Аспарт на генноинженерный инсулин короткого действия уровень постпрандиальной гликемии повысился с 7,5±0,5 до 8,9±0,4 ммоль/л (р=0,03). В то же время у больных 2-ой группы отмечалось снижение уровня постпрандиальной гликемии с 8,8±0,5 до 7,6±0,3 ммоль/л (р=0,02).
Устранение постпрандиальньгх пиков объясняется возможностью имитации инсулиновым аналогом короткого действия первой фазы секреции инсулина. Прием пищи у здоровых людей вызывает быстрый выброс уровня инсулина в плазме, который достигает максимального значения после 30-45 минут и затем уменьшается в течение 2-3 часов до базального уровня. Это сохраняет уровень глюкозы в рамках нормальных показателей. Молекулы применяющихся в настоящее время инсулинов короткого действия имеют высокую тенденцию к самоассоциации в гексамерные формы. Скорость диссоциации генноинженер-ных человеческих инсулинов в димерную, а затем в мономерную форму низкая. Профиль действия простого человеческого инсулина отражает интервал времени, необходимый для диссоциации гексамеров инсулина. Это вызывает значительную задержку начала всасывания инсулина относительно времени инъекции и постпрандиальную гликемию.
Структурное изменение в инсулиновом аналоге короткого действия Аспарт снижает тенденцию инсулиновых молекул к преобразованию их в димеры и гексамеры. Это обеспечивает более быструю абсорбцию после подкожной инъекции, более быстрое начало (0-15 мин), более раннее достижение пика (45 - 60 мин) и более короткую продолжительность действия (3 - 4 ч) данного инсулина по сравнению с простым человеческим инсулином [193, 223, 235, 257]. Следствием этого является возможность контроля постпрандиальной гликемии у больных СД.
Необходимо отметить, что в период применения инсулинового аналога короткого действия у больных СД типа 1 наряду с оптимизацией лабораторных показателей компенсации СД отмечается достоверное улучшение качества жизни, что повышает приверженность пациентов к лечению данного лекарственного препарата.
Результаты изучения особенностей патогенеза СД типа 2 показали, что основной причиной развития постпрандиальной гипергликемии у больных СД типа 2 является нарушение быстрой фазы секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы [1, 2, 3, 5, 144, 159, 171]. Поэтому, получив результаты, продемонстрировавшие эффективность применения инсулинового аналога в терапии больных СД типа 1 в регуляции постпрандиальной гликемии, было интересно, будут ли получены подобные результаты при использовании инсулинового аналога в терапии больных СД типа 2. Для получения ответа на этот вопрос нами было проведено рандомизированное открытое исследование, в котором сравнивалось влияние на степень компенсации СД такого фактора как применение в терапии больных СД типа 2 бифазного инсулинового аналога в 2-х разных схемах терапии и продолжение лечение пациентов с помощью пероральных са-хароснижающих препаратов. В ходе исследования кроме проведения анализа возможности регуляции постпрандиальной гликемии у больных СД типа 2, рассматривался вопрос режима инсулинотерапии бифазным инсулиновым аналогом.
Под наблюдением находилось 3 группы пациентов, имеющих неудовлетворительную компенсацию гликемического метаболизма на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов. В соответствии с дизайном исследования первая группа в течение 16 недель получала бифазный инсулиновый аналог три раза в день перед основными приемами пищи, вторая - бифазный инсулиновый аналог 2 раза в сутки в комбинации с метформином, третья группа продолжала получать терапию пероральными сахароснижающими препаратами. Эффективность применения бифазного инсулинового аналога оценивалась по уровню HbAlc, значениям пре- и постпрандиальиой гликемии.
При конечной оценке результатов исследования отмечено, что уровень HbAlc у пациентов первой на 1,7%, а во второй группе на 2% был ниже по сравнению со значением HbAlc у пациентов третьей группы (7,2±0,1% и 6,9±0,1% в сравнении с 8,9±0,1 %, р 0,001).
Определенный при самоконтроле уровень гликемии натощак был ниже у пациентов, получавших бифазный инсулиновый аналог в двух режимах терапии, в сравнении с пациентами, продолжающими принимать пероральные саха-роснижающие препараты: 7,2±0,2 ммоль/л и 6,9±0,2 ммоль/л против 8,9±0,2 ммоль/л соответственно (р 0,001). Полученные результаты убедительно продемонстрировали возможность успешной коррекции препрандиального уровня гликемии при применении бифазного инсулинового аналога.
Преимущество применения бифазного инсулинового аналога Аспарт 30 отмечалось и по уровню постпрандиальиой гликемии. При использовании бифазного инсулинового аналога три раза в сутки перед основными приемами пищи уровень постпрандиальиой гликемии ниже на 3,6 ммоль/л по сравнению со значением, полученным при продолжении приема пероральных сахароснижаю-щих препаратов (8,2±0,1 ммоль/л в сравнении с 11,8±0,1 ммоль/л, р 0,001), при применении бифазного инсулинового аналога в сочетании с метформином — на 3,9 ммоль/л (7,9±0,1 ммоль/л в сравнении с 11,8±0,1 ммоль/л, р 0,001).
В результате данного исследования мы показали возможность использования бифазного инсулинового аналога для метаболического контроля по трем основным параметрам, характеризующим компенсацию СД: уровню HbAlcl, препрандиальной и постпрандиальиой гликемии, в отличие от дальнейшего применения пероральных сахароснижающих препаратов.
![Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4315/207912.png "Роль систематического обучения пациентов в профилактике поздних сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Шувалова Ирина Геннадьевна")
