Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы повсеместно отмечается рост числа больных ожирением и сахарным диабетом (В. Г. Баранов, 1977—1983; И. Т. Калюжный, 1979— 1992; Е. А. Беюл и соавт., 1986; Л. С. Ефимов, 1988; Ю. И. Сун-цов и соавт., 1991; И. И. Дедов, М. Б. Анциферов, 1992; Н. King, 1988; P. Imperato, 1989; L. Тарру et al„ 1991). В бывшем СССР, по данным Института питания АМН СССР, «ожирение наблюдалось у 26,2% обследованных, в частности у 26% жителей Москвы и области. Кроме лиц с диагностированным ожирением, очень много людей имели избыточную массу тела, которая в среднем превышала «идеальную» на 5% и более у 50% обследованных» (Е. А. Беюл и соавт., 1986). Поданным ВОЗ (1987), зарегистрировано более 70 млн. больных явным сахарным диабетом, и число их быстро увеличивается в связи с изменением образа жизни, .характера питания и улучшением диагностики.
Более 80% в структуре диабета занимает нисулнннезави-спмын сахарный диабет (ИНСД), характеризующийся заболеванием лиц трудоспособного и зрелого возраста (М. И. Ба-лаболкнн и соавт., 1983; А. С. Ефимов, 1985; Н. King, P. Zim-mert, 1988).
Ожирение — ведущий фактор риска развития сахарного диабета (А. С. Ефимов, 1989; Ю. И. Сунцов и соавт., 1990; Б. А. Салханов, 1990; J. Taton, 1981; H.'King, 1988).
Сниженная физическая активность является важным фактором риска развития ИНСД, она может изменить взаимодействие инсулина и его рецепторов « привести к развитию ИНСД у больных ожирением (Серия технических докладов ВОЗ, 1987).
Ожирение и сахарный диабет II типа способствуют развитию атеросклероза, ишемическон болезни сердца и многих других заболеваний, снижению продуктивности труда и зна-
чительно сокращают продолжительность жизни больных. Основной причиной, повышающей смертность больных ожирением и сахарным диабетом, является поражение сердечнососудистой системы (Д. Я- Шурыгин и соавт., 1980; А. С. Ефимов, 1989; И. И. Дедов и соавт., 1990; Z. Heinz, 1990; N. Kajiwara et al„ 1990; P. Duly, L. Landsberg, 1991).
Возрастает влияние сахарного диабета II типа на здоровье общества в целом, поэтому снижение заболеваемости сахарным диабетом среди целых популяций является фундаментальной целью здравоохранения (Н. King, J. Dowd, 1990).
Лечебная диета и физические нагрузки у больных ожирением и сахарным диабетом II типа снижают массу тела, нормализуют нарушенный углеводный обмен, способствуют ремиссии сахарного диабета (Б. Г. Бажанов, 1964—1975; В .Г. Баранов, 1977—1983; А. С. Ефимов, 1987; Э. П. Касаткина, 1988, 1992; М. И- Балаболкин и соавт., 1991; И. И. Дедов, М. Б. Анциферов, 1992; J. Bierman, S. Strauzenberg, 1987; М. Franz, 1987).
Особенности распространения, течения и лечения ожирения и сахарного диабета в разных климато-географических зонах, в частности, в условиях горного климата изучены недостаточно. Между тем, на планете Земля имеются огромные территории с так называемым экстремальным горным климатом.
Кыргызстан — горная страна. Три четверти всей ее территории лежит на высоте 1600—3000 м и выше над уровнем моря, где проживает значительная часть населения республики. Отсюда, одной из важных задач современной медицинской науки является изучение влияния комплекса факторов горного климата на здоровый и больной организм.
В горах на человека действует большой комплекс неблагоприятных факторов, однако, главным и ведущим фактором горного климата является недостаток кислорода (Н. Н. Си-ротинин, 1949—1966; М. М. Миррахимов и соавт., 1964— 1992). Именно в «борьбе за кислород» (3. И. Барбашова, I960) организм включает ряд приспособительных реакций. Среди них и стимуляция гипофиз-надпочечниковой системы и инсулярного аппарата поджелудочной железы, что сопровождается повышением секреции инсулина (М. М. Миррахимов, Л. П. Федорова, 1971; Д. А. Акматкулова, 1979; А. Д. Джумалиев, 1987, 1991; К. А. Бозумова, 1987; К. С. Султанова, 1991). Описанные сдвиги обеспечивают благоприятное течение в горных условиях ряда заболеваний
(М. М. Миррахимов, 1964—1992; Л. Р. Раимжанов, 1985, 1988; Н. Н. Бримкулов, 1990, 1991).
Повышенные физические нагрузки у горцев, требуя дополнительных энерготрат, способствуют снижению сахара и крови. Поэтому углеводный обмен у них имеет свои особенности.
Д. А. Акматкулова (1979—1988), Н. Hurtado (1971), S. Friedman (1972),,R. Srivastava et al. (1975) показали, что у горцев уровень сахара в крови ниже, чем у равнинников, а В. Diaz et al- (1978) в высокогорье (свыше 3000 м*) не нашли ни одного больного сахарным диабетом.
Изучению влияния горного климата на особенности распространения и клинико-функциоиальные проявления сахарного диабета посвящены единичные работы (Л. Е. Бугрова, 1968; И. Т. Калюжный и соавт., 1971 — 1992; Д. А. Акматкулова, 1977—1988; Ш. С. Анварова, 1990), а влияние горноклиматических условий на ожирение не изучено.
Между тем, установлено, что пребывание в горно-климатических условиях и горный туризм повышают здоровье и выносливость организма к воздействию кислородного голодания и других неблагоприятных факторов. Подтверждением саногенного влияния горных факторов на организм является общеизвестный факт: основная масса долгожителей — горцы. Поэтому горно-климатическую адаптацию уже давно применяют для оздоровления организма, для подготовки и тренировки спортсменов и космонавтов, профилактики и лечения многих заболеваний (Н. Н. Сиротинин, 1966; М. М. Л\иррахнмов и соавт., 1967—1992; P. Baker, 1981).
Ожирение, являясь распространенным заболеванием и важным фактором риска сахарного диабета II типа, в сочетании с ним повышает частоту и тяжесть разных осложнений, свойственных каждому из этих заболеваний. В этой связи своевременная диагностика, профилактика и лечение ожирения и сахарного диабета II типа являются актуальными проблемами эндокринологии и здравоохранения.
Комплексное изучение особенностей распространения, кли-нико-функциональных проявлений, профилактики и лечения ожирения и сахарного диабета II типа у жителей низкогорья и высокогорья чрезвычайно важно теоретически (раскрытие эндокринных и иммунологических механизмов развития ожи-
* Здесь и далее приводим высоты местностей в метрах (м), не указы-па я «над уровнем моря».
рения и сахарного диабета II типа и адаптации больных к экстремальным условиям горного климата) и практически (миграция населения в горные районы, пребывание на горных курортах больных ожирением и сахарным диабетом) в связи с перспективой освоения горных районов, более широким развитием здесь промышленности и сельского хозяйства, а также курортного дела и туризма.
Изучив особенности клинико-функциональных проявлений ожирения и сахарного диабета в разных горно-климатических местностях и выявив клинические, функциональные, иммунологические изменения, можно рекомендовать для профилактики и лечения этих болезней горно-климатическую адаптацию с включением в комплекс лечебных воздействий, наряду с диетой и физической активностью, и иммуномодулирующие препараты.
В этом плане данная работа является первой и завершена она в рамках ГГГГП «Борьба с наиболее распространенными болезнями» с приоритетным финансированием Экспертным Советом «Сахарный диабет».
Цель исследования. Основной целью настоящего исследования является изучение особенностей распространения, клинико-функциональных проявлений, профилактики и лечения ожирения и сахарного диабета II типа у жителей низко-горья (760—1200 м) и высокогорья (2040—3500 м) Тянь-Шаня.
Задачи исследования. Реализация поставленной цели осуществлялась решением следующих задач:
-
Изучить особенности распространения ожирения и сахарного диабета II типа у жителей низкогорья (г. Бишкек и районы Чуйской области, 760—1200 ы) и высокогорья (г. Нарын и районы Нарынской области, 2040—3500 м) Тянь-Шаня.
-
Изучить с помощью комплекса современных клинико-лабораторных и радиоиммунологических методов исследования клинико-функциональные проявления ожирения и сахарного диабета II типа у жителей низкогорья и высокогорья Тянь-Шаня.
-
Изучить характер питания жителей низкогорья и высокогорья Тянь-Шаня, больных ожирением и сахарным диабетом II типа, и установить его связь с особенностями их распространения и клинико-функциональных проявлений.
-
Изучить состояние микроциркуляции, гормональный профиль и иммунологический статус у больных ожирением и
сахарным диабетом II типа, постоянных жителей иизкогорья и высокогорья Тянь-Шаня.
5. Провести сравнительный анализ результатов проведенных исследований у больных ожирением и сахарным диабетом II типа в условиях иизкогорья и высокогорья Тянь-Шаня, выявить особенности клинико-функциональных проявлении ожирения и сахарного диабета II типа в разных горно-климатических условиях.
G. Обосновать и рекомендовать для профилактики и лечения ожирения и сахарного диабета II типа метод горно-климатической адаптации.
Научная новизна. Впервые в сравнительном плане в разных климато-географических условиях иизкогорья (760— 1200 м) н высокогорья (2040—3500 и) Тянь-Шаня с помощью комплекса современных клинико-функциональных и лабораторных методов исследования изучены особенности распространения, клинико-функциональных проявлений, профилактики и лечения ожирения и сахарного диабета II типа.
Доказано, что горный климат Тянь-Шаня оказывает существенное модифицирующее влияние на структуру, течение п клнннко-функциональные проявления ожирения и сахарного диабета II типа, которые среди коренных жителей средне-горья и особенно высокогорья встречаются сравнительно редко и протекают легче. Избыточная масса тела и ожирение, в основном I—II степени, установлены у 3,42% жителей высокогорья н у 28,49% жителей иизкогорья. Среди коренных >кителей высокогорных районов частота выявления лиц с различными формами нарушения пробы на толерантность к глюкозе ниже (1,5%) по сравнению с таковой среди жителей шзкогорных районов (6,1%).
Впервые показаны особенности питания горцев, больных ожирением и сахарным диабетом II типа, и их связь с особенностями распространения и клинико-функциональных проявлений названных заболеваний.
Впервые комплексными исследованиями установлен характер иммунологических и гормональных сдвигов в организме больных ожирением и сахарным диабетом II типа, кителей иизкогорья н высокогорья Тянь-Шаня, и их роль в )собенностях распространения и клинико-функциональных іроявленин.
Обоснованы подходы к оценке выявленных особенностей ;лннико-функциональных проявлений ожирения и сахарного щабета II типа, которые имеют принципиальное значение для
высокогорной медицины и для выделения эндокринных и иммунных механизмов адаптации больного организма в низкогорных и высокогорных условиях.
Найдены существенные нарушения микроциркуляции у больных ожирением и сахарным диабетом II типа, более выраженные у больных горцев.
Результаты, изложенные в работе, существенно расширяют представления о путях и механизмах адаптации больного организма в условиях горного климата и по-новому объясняют причины меньшей распространенности ожирения и сахарного диабета II типа в своеобразных горно-климатических условиях Тянь-Шаня.
На основании результатов разносторонних исследований разработаны методы эффективной первичной и вторичной профилактики ожирения и сахарного диабета II типа, а также оптимальной терапии больных горно-климатической адаптацией.
Научно-практическая ценность работы. Результаты проведенных исследований значительно расширяют и углубляют существующие в литературе представления о влиянии горноклиматических условий на организм больных ожирением и сахарным диабетом II типа.
Полученные клинико-функциональные, биохимические, гормональные и иммунологические данные, а также результаты исследования микроциркуляции у больных ожирением и сахарным диабетом II типа, жителей низкогорья и высокогорья Тянь-Шаня, позволяют полнее судить о характере обмена веществ и эндокринных механизмах адаптации больного организма в этих условиях.
На основе выявленных нашими исследованиями изменений научно обоснована необходимость комплексного клинического обследования больных ожирением и сахарным диабетом II типа, жителей низкогорья и высокогорья Тянь-Шаня. Результаты этих исследований должны в полном объеме учитываться при лечении, профилактике и проведении врачебной экспертизы больных ожирением и сахарным диабетом II типа в условиях низкогорья и высокогорья Тянь-Шаня.
Показана целесообразность лечения и наблюдения больных ожирением и сахарным диабетом II типа до нормализации массы тела и уменьшения нарушений микроциркуляции
Обоснована возможность использования горно-климатической адаптации для первичной и вторичной профилактики ожирения и сахарного диабета II типа.
Наши данные Могут быть включены в Программу профилактики инсулнннезависимого сахарного диабета, разрабатываемую на основе данных, связанных с условиями окружающей среды.
Внедрение результатов работы. Результаты и выводы исследовании изложены в методических пособиях (рекомендациях): «Ожирение: диагностика, профилактика и лечение» (Фрунзе, 1982); «Внутрисосуднстые нарушения микроцнрку-ляции при сахарном диабете и пути их медикаментозной коррекции» (Фрунзе, 1982); «Клинико-лабораторная диагностика ранних стадий сахарного диабета в горно-климатических условиях» (Фрунзе, 1987); «Профилактика и лечение ожирения в горных условиях» (Бишкек, 1991), которые внедрены в ІММИ, на кафедре внутренних болезней и эндокринологии Кыргызского государственного медицинского института и используются при обучении студентов и врачей-интернов и факультета усовершенствования, а также в практике эндокринологического отделения Республиканской клинической больницы (г. Бишкек), отделения эндокринологии Республиканского диагностического центра (г. Бишкек), отделения профилактической кардиологии Кыргызского НИИ кардиологии (г. Бишкек), терапевтического отделения Иссык-Кульской областной больницы (г. Каракол), поликлинического и терапевтического отделений Нарынскоп областной больницы (г. Нарын) и Кочкорской районной больницы (с. Кочкор). Оформлено рацпредложение «Комплексное лечение больных ожирением». Подана заявка и получена приоритетная справка на изобретение № 4847751/14 от 02.07.90 «Способ диагностики сахарного диабета».
Внедрение результатов исследований осуществлено также опубликованием 25 печатных работ в международных, всесоюзных п республиканских журналах и сборниках. Подготовлена к печати монография в соавторстве с И. Т. Калюжным «Ожирение и сахарный диабет».
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Международном симпозиуме по аллергологии и клинической иммунологии (Алма-Ата, 1992); Международной конференции «Здоровый образ жизни» (Ленинград, 1990); VIII Всесоюзной конференции по медицинской географии (Ленинград, 1991); Выездном заседании Пленума правления ВНОТ (Фрунзе, 1989); Совместном Пленуме правлений ВНО терапевтов, эндокринологов п кардиологов (Харьков, 1989); II Всесоюзной конференции «Система мик
роциркуляции и гемокоагуляции в экстремальных условиях» (Фрунзе, 1990); II съезде терапевтов Киргизии (Фрунзе, 1988); IV—V—VI Республиканских научно-практических конференциях эндокринологов Республики Кыргызстан (1979, 1990, 1992); III Республиканской научно-практической конференции кардиологов Киргизской ССР (Фрунзе, 1981); Юбилейной конференции профессорско-преподавательского состава КГМИ (Фрунзе, 1989); кафедральной клинической конференции врачей-терапевтов и эндокринологов (Бишкек, 1992); заседании экспертной комиссии по предварительной защите диссертаций ЭНЦ РАМН (Москва, 1992).
Публикации. По теме диссертации опубликованы: 25 работ, 4 методических пособия, оформлено 1 рацпредложение «Комплексное лечение больных ожирением», получена приоритетная справка на изобретение «Способ диагностики сахарного диабета», подготовлена к печати монография «Ожирение и сахарный диабет».
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы (1 глава), методы исследования (2 глава), природно-климатические характеристики горных местностей, где проводились исследования (3 глава), результаты собственных исследований (4, 5, 6 и 7 главы), заключения, выводов, научно-практических рекомендации и указателя литературы. Работа изложена на 315 страницах машинописи, иллюстрирована 64 таблицами, 2 рисунками и 10 фотографиями. Библиография включает 289 работ отечественных и 152 — иностранных авторов.
