Введение к работе
Актуальность темы
Ревматоидный артрит (РА) сохраняет ведущее место в структуре воспалительных ревматических заболеваний и встречается во всех возрастных группах, однако пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст (Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев, Р.М. Балабанова, 2008; S.E. Gabriel, 2001; Hejmik ChG, Felson DT, Lawrence RC et al., 2008).
Время от дебюта заболевания до верификации диагноза составляет от 1 месяца до 17 лет, что представляет серьезную проблему, в связи с прогрессирующим течением и быстрым развитием необратимых эрозивно-деструктивных изменений в суставах с тяжелыми функциональными нарушениями. Потеря трудоспособности и инвалидность, вследствие нарушения функции суставов, в течение первых 5 лет болезни наблюдается в 50% случаев. Спустя 15 лет и более инвалидами становятся 80% пациентов. При этом средняя продолжительность жизни, по сравнению с общей популяцией, уменьшается на 5–10 лет (Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев, Р.М. Балабанова, 2008). Таким образом, РА является не только медицинской, но и социально значимой проблемой. Вопросы ранней диагностики и лечения социально значимых заболеваний, в том числе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), включая РА – одна из важнейших задач национального проекта «Здоровье». Основой своевременной диагностики, первичной и вторичной профилактики и эффективной терапии является изучение особенностей течения заболевания в разных возрастных группах.
Трудности в достижении и сохранении ремиссии при РА, коморбидная патология и осложнения (А.Е. Каратеев, 2009; Т.В. Попкова и соавт., 2009; I.F. Gazi et al., 2007; J.A. Avina-Zubieta et al., 2008; T. Sokka, B. Abelson, T. Pincus, 2008) определяют необходимость эффективного мониторинга течения заболевания и оценки показаний к своевременной коррекции лечения, в том числе, назначению генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) (Е.Л. Насонов, 2009; Ш.Ф. Эрдес и соавт., 2009; Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина, 2009). Порядком оказания медицинской помощи больным с ревматическими болезнями (приказ № 315н от 04.05.2010г.) определены преемственность на различных этапах оказания медицинской помощи и взаимодействие врачей различных специальностей в ведении больного РА. Одним из механизмов решения поставленных задач является создание и ведение регистров, как одного из ведущих направлений в реализации концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г., обеспечивающего стандартизацию медицинской помощи. Вместе с тем, данные по ведению региональных российских регистров больных РА ограничены, по стационарным регистрам РА - отсутствуют.
Цель работы рационализация лечения ревматоидного артрита у лиц трудоспособного возраста с сопутствующей патологией внутренних органов на основе изучения клинических особенностей, мониторинга течения заболевания и эффективности лечения (по данным регистра).
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Разработать базу данных и создать стационарный регистр больных РА.
2. Изучить особенности течения РА у лиц трудоспособного возраста с сопутствующей патологией внутренних органов.
3. Оценить качество жизни больных РА трудоспособного возраста с сопутствующей патологией внутренних органов по данным опросников HAQ и SF-36.
4. Провести сравнительную оценку различных схем ведения больных РА с сопутствующей патологией внутренних органов.
Научная новизна исследования
Впервые создан стационарный регистр больных РА. Изучены особенности течения РА и качества жизни (по данным опросников HAQ и SF-36) у лиц трудоспособного возраста с сопутствующей патологией внутренних органов. Выявлены закономерности в «нативном течении» (в отсутствии лечения DMARD) РА.
Практическое значение работы
Создание и ведение регистра позволило провести комплексную оценку РА в различных возрастных группах, выявить особенности возможных вариантов течения заболевания, что способствует оптимизации тактики ведения больных, с учетом существующих стандартов, обеспечивает преемственность на всех этапах оказания медицинской помощи.
Учет особенностей дебюта и течения РА, выявленных у лиц трудоспособного возраста, при проведении углубленных осмотров трудоспособного населения в соответствии с национальным проектом «Здоровье», позволил совершенствовать раннюю диагностику заболевания на уровне первичного звена здравоохранения.
Регистр больных обеспечил эффективный мониторинг течения и оценки эффективности лечения РА, что определило контингент больных с неблагоприятным прогнозом, требующий коррекции терапии, с рациональным использованием ГИБП.
Разработанный алгоритм ведения больных РА трудоспособного возраста с осложнениями и сопутствующей патологией внутренних органов способствует унифицированному подходу в ведении больных специалистами различного профиля с целью выполнения стандартов на всех этапах оказания медицинской помощи.
Положения, выносимые на защиту
1. РА у лиц трудоспособного возраста характеризуется прогрессирующим течением, ранним развитием эрозивно-деструктивных изменений, тяжелыми функциональными нарушениями, приводящими к потере трудоспособности, инвалидности, снижению качества жизни.
2. РА у лиц трудоспособного возраста протекает в сочетании с сопутствующей патологией внутренних органов, что необходимо учитывать в комплексной терапии. Участие врачей различных специальностей в выполнении Стандарта оказания медицинской помощи больным РА требует унифицированного подхода и преемственности на всех этапах оказания медицинской помощи.
3. Внедрение стационарного регистра больных РА обеспечивает мониторинг течения заболевания, оценку эффективности и безопасности терапии, повышает приверженность к лечению, что ведет к снижению активности заболевания и улучшению качества жизни больных.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии, ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко и лечебно-диагностическую работу ревматологического отделения БУЗ ВО «ВОКБ № 1» (Главный врач – Щукин А.В., заведующий ревматологическим отделением – Соболев Ю.А.).
Апробация работы
Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии, поликлинической терапии и общей врачебной практики и врачей БУЗ ВО «ВОКБ № 1». Основные положения диссертации были обсуждены на: заседаниях Воронежского областного общества ревматологов 2010, 2011г.г., II Конгрессе ревматологов России (Ярославль 2011г.). II, III Российско-Немецких научно-практических конференциях «Инновационные технологии в ревматологии 21 века» (Воронеж, 2009, 2010г.), дорожной конференции, посвященной открытию Дорожного Центра профилактики и лечения ревматических болезней и остеопороза «Актуальные вопросы диагностики и лечения ревматических заболеваний» (Воронеж, 2012г.).
Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах процесса исследования: им лично обследовано 642 пациента, сформирована база данных стационарного регистра больных РА, проанализированы социально-демографическе и клинико-лабораторных данные, проведена оценка качества жизни с помощью опросников HAQ и SF-36, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, всесторонним его анализом, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и включает в себя 51 таблиц, 29 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, ее обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 источника, из них 96 отечественных и 106 зарубежных.
