Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных, результаты отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том, что сердечно – сосудистые заболевания (ССЗ) остаются наиболее актуальной проблемой большинства стран мира и в XXI веке [Беленков Ю.Н., 2007; Кобалава Ж.Д., 2009; Малкина-Пых И.Г., 2005; Олимов Н.Х., 2009].
Несмотря на многолетний накопленный опыт, результатов клинических и экспериментальных исследований, проблема коронарной патологии остаётся в числе первостепенных проблем внутренней медицины и для Республики Таджикистан. Так, по данным официальной статистики основной вклад в смертность от ССЗ вносит инфаркт миокарда (ИМ) и его осложнения, обуславливающие 92% всех причин смерти. В Таджикистане к 2010 году на долю ССЗ приходится 59,8% от всех причин смертности, а показатель смертности на 100 тыс. населения составляет 312,0 [Таджикский республиканский центр статистики, 2010].
На сегодняшний день известно множество факторов, вызывающих ишемические процессы в миокарде, у лиц молодого возраста, и по-прежнему, важными из них остаются нервно-психические факторы, эмоциональные перенапряжения, тяжелый физический труд, гормональные и гуморальные сдвиги, а патогенетическими механизмами – активация симпатико-адреналовой системы, психофизиологические перегрузки организма и т.д. Изучение этих систем позволяет убедиться в их взаимосвязанности, взаимообусловленности и единстве в патогенетических механизмах ишемической болезни сердца (ИБС), которые можно рассматривать, в свою очередь, с позиций нервно-психического стресса. В таком сложном переплетении нейро-эндокринно-гуморальных механизмов главенствующая роль принадлежит хроническому стрессу, депрессивным состояниям и активации симпато-адреналовой системы, обуславливающей многие вазоконстрикторные патохимические процессы в микроциркуляторном русле миокарда. В то же время главенствующая и контролирующая роль принадлежит калликреин-кининовой системе (ККС) крови, поскольку многие из перечисленных патохимических процессов активируются кининами. Согласно современным представлениям, именно полипептидам ККС (кинины, кининоген, брадикинин, кининаза) принадлежит роль в развитии болевого фактора, механизмах микроциркуляции, ИМ отводится роль пускового фактора в процессах свёртывания и фибринолиза крови, регуляции тонуса сосудов,клеточной пролиферации, трансмембранного потенциала, воспалительных и аллергических процессов [Парфенюк В.К., 2004; Tungsubutra W., 2007; Чазов Е.И.,2008].
Для Республики Таджикистан вопросы нервно-психического состояния остается важным аспектом здоровья, поскольку последствия перенесенной гражданской войны, трудные годы социально-материального неблагополучия неоднозначно сказались на состоянии здоровья людей, особенно лиц молодого возраста. Так, исследования последних лет по выявлению факторов риска ИБС среди молодого населения г. Душанбе и Вахшского района Хатлонской области Республики Таджикистан регистрируют высокий уровень психо-эмоционального напряжения (12,9%) среди лиц молодого возраста. В настоящее время многие исследователи рассматривают связь ИМ с наличием и выражен-ностью психофизиологических нарушений, связью тревожно-депрессивного синдрома, что, в конечном итоге, обуславливает прогноз ИМ. Особую настороженность вызывает значительное повышение смертности в Республике Таджикистан от ССЗ в молодом – репродуктивном и трудоспособном возрасте [Рахматуллоев А.А., 2010; Таджикский республиканский центр статистики, 2010].
Все вышесказанное обосновывает правильность выбора направления нашего исследования в решении поставленных вопросов, подтверждает актуальность и сложность данной проблемы.
Цель исследования
Выявить основные предикторы и этиопатогенетические особенности клинического течения ИМ у лиц молодого возраста и на основании анализа полученных результатов разработать алгоритм диагностики и ранней профилактики прединфарктных состояний у лиц молодого возраста.
Задачи исследования
Изучить эпидемиологические особенности распространения ИМ у лиц молодого возраста Республики Таджикистан.
Установить взаимосвязь психофизиологического статуса у лиц молодого возраста на основании изучения состояния тревоги и депрессии, личностной и реактивной тревожности, агрессивности и враждебности с особенностями формирования ИМ.
Изучить состояние свёртывающей и фибринолитической системы крови, показатели электрокардиографии, эхокардиографии и на основании проведенного анализа установить основные предикторы ИМ у лиц молодого возраста.
Изучить состояние ККС крови в сравнительном аспекте у пациентов с депрессивными расстройствами, различными формами ИМ и оценить её роль в особенностях этиопатогенеза формирования ИМ у лиц молодого возраста.
Разработать и рекомендовать комплекс научно-обоснованных мероприятий, направленных на предупреждение сердечно-сосудистой патологии у лиц молодого возраста.
Научная новизна
Впервые представлена развернутая комплексная характерис-тика ИМ у лиц молодого возраста с выявлением наиболее значимых факторов риска развития ИМ.
Определена особенность течения и характер осложнений ИМ у лиц молодого возраста путем комплексного клинико-функционального изучения.
Впервые выделен комплекс показателей, наиболее значимых для прогноза, позволяющий на госпитальном этапе выделить группу повышенного риска развития неблагоприятного исхода ИМ в молодом возрасте.
Впервые научно обоснована прогностическая ценность различных шкал для определения тревоги и депрессии, влияющие на течение и прогноз ИМ в молодом возрасте.
Показаны преимущества образовательных программ, рекомендаций, влияющие на эффективность проводимой терапии, уменьшений осложнений ИМ и приводящие к значительному снижению риска развития неблагоприятного исхода и улучшению психофизиологического статуса у рассмотренной категории больных.
Практическая значимость
Необходим индивидуальный комплексный подход к ведению больных ИМ в зависимости от возраста, с учетом распространенности факторов риска и особенности их коррекции.
Научно обосновано применение набора диагностических психологических тестов (шкалы тревоги и депрессии,личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина,агрессивности Басса-Дарки) и лабораторных исследований у больных ИМ в молодом возрасте для выделения группы повышенного риска развития неблагоприятного исхода.
На основании полученных данных разработана комплексная образовательная программа для выделенной группы повышенного риска развития неблагоприятных исходов, показана ее клиническая и прогностическая эффективность на госпитальном этапе.
Основные положения, выносимые на защиту
Формирование ИМ в молодом возрасте чаще регистрируется у мужчин в возрастной группе 41-45 лет. Среди наиболее частых факторов риска выявляются: тромбогенный фактор, дислипидемия, психологический стресс и артериальная гипертензия (АГ), а также семейный анамнез ССЗ, ожирение, что в значительной мере определяет неблагоприятный прогноз.
Высокие показатели тревожности и депрессивных расстройств у лиц молодого возраста в сочетании с функциональными нарушениями в сердечно-сосудистой системе (ССС) и гемореологическим состоянием крови являются основными факторами-предикторами формирования ишемических процессов в миокарде.
Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ) являются взаимодополняющими методами оценки гемодинамики. Возникновение ИМ у молодых больше половины случаев сопровождается без признаков гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и нарушений ритма и проводимости на ЭКГ и, в основном, на ЭхоКГ отмечается снижение сократительной способности миокарда и расширение камер сердца.
Исследование показателей, характеризующих состояние кининовой, свертывающей и фибринолитической систем крови, может быть использовано в качестве предикторов в ранней диагностике ИМ и его осложнений, а также контроля и прогнозирования эффективности лечения.
Разработанный алгоритм ведения больных ИМ молодого возраста с использованием психологических тестов в стационарных условиях соответствует индивидуальному подходу кардиологов при проведении своевременной комплексной терапии с использованием образовательных программ.
Внедрение результатов исследования в практику. Практические рекомендации и рациональные предложения основанные на результатах исследования, а также психологические тесты внедрены в практическую деятельность инфарктного отделения Республиканского клинического центра кардиологии (РКЦК) г. Душанбе, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней №3 Таджикского государственного медицинского университета (ТГМУ) им. Абуали ибни Сино.
Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 80-летию со дня рождения М.Г. Гулямова «Оценка качества жизни пациентов и пути ее улучшения» (Душанбе-2009); 57-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Вклад ТГМУ им. Абуали ибни Сино в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества» (Душанбе-2009); Научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино «Современная медицина и новые технологии. Году образования и технической культуры» (Душанбе-2010); на заседании межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (Душанбе-2011).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 4 статьи в журналах, включенных в перечень рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций. Имеются 2 рационализаторских предложения: «Метод профилактики стресса и личностной тревожности при ИМ у лиц молодого возраста»; «Метод определения солечувствительных и соленечувствительных больных гипертонической болезнью». Изданы 2 методические разработки для магистров-кардиологов и терапевтов «Фармакотерапия ишемической болезни сердца» (2010г), «Диагностика ишемической болезни сердца» (2010г).
Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 135 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5), состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 171 литературных источников, в том числе, из стран СНГ – 120 и дальнего зарубежья – 51.
