Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Изучение процессов старения организма — современное состояние проблемы 11
1.2. Роль тестостерона в организме мужчины в норме и влияние снижения его уровня на развитие факторов риска инфаркта миокарда 14
1.3. Препараты тестостерона, применяемые для лечения гипогонадизма.30
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Дизайн работы и формирование групп исследования 35
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Оценка андрогенного статуса 41
2.2.2. Определение гормонального статуса 41
2.2.3. Оценка качества жизни обследуемых больных с инфарктом миокард ...42
2.2.4. Антропометрические измерения 43
2.2.5.Инструментальные методы обследования сердечно-сосудистой системы 44
2.2.6. Методы статистического анализа данных 45
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 46
3.1. Результаты обследования больных на начальном этапе 46
3.1.1. Исследование частоты встречаемости приобретенного андрогенного дефицита у пациентов молодого и среднего возраста с инфарктом миокарда 46
3.1.2. Особенности течения инфаркта миокарда у больных с дефицитом андрогенов 48
3.1.3. Оценка качества жизни 57
3.2. Результаты обследования больных через 3 месяца после перенесенного инфаркта миокарда 60
3.3. Оценка влияния препарата тестостерона Андриола на соматический статус и качество жизни обследуемых больных 69
3.3.1.Оценка соматического статуса пациентов основной и контрольной групп через 3 месяца терапии 69
3.3.2. Оценка влияния Андриола на биохимические показатели крови исследуемых групп больных и факторы риска развития ИМ 73
3.3.3.Сравнение результатов инструментальных методов обследования пациентов основной и контрольной групп 74
3.3.4. Оценка влияния Андриола на андрогенный статус исследуемых групп больных 77
3.3.5. Анализ влияния терапии Андриолом на качество жизни пациентов молодого и среднего возраста, перенесших ИМ 79
3.3.6. Оценка терапии Андриолом ...80
3.3.7. Сравнение результатов исследований пациентов основной группы после курса терапии Андриолом и второй группы (пациенты с нормальным уровнем тестостерона) 81
3.4. Отдаленные результаты исследования у пациентов с различным гормональным фоном 86
3.5. Клинические примеры 88
Заключение 95
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
Приложения 126
- Роль тестостерона в организме мужчины в норме и влияние снижения его уровня на развитие факторов риска инфаркта миокарда
- Оценка качества жизни обследуемых больных с инфарктом миокард
- Результаты обследования больных через 3 месяца после перенесенного инфаркта миокарда
- Отдаленные результаты исследования у пациентов с различным гормональным фоном
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Основная причина смертности на сегодняшний день – смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), распространенность которых среди мужчин в 3 – 5 раз выше, чем среди женщин.
Существует взаимосвязь между сниженным уровнем тестостерона, выраженностью атеросклероза и кардиоваскулярной патологией (Провоторов В.М. и соавт., 2008). Доказана отрицательная корреляционная связь между уровнем свободного тестостерона и степенью окклюзии коронарных артерий (Phillips G.B. et al., 1994). По биохимическим критериям частота андрогенной недостаточности у мужчин в возрасте старше 30 лет варьирует от 15 до 37 % (Дедов И.И. и соавт., 2006). Однако имеющиеся на сегодняшний день данные, позволяют считать проблему распространенности приобретенного андрогенного дефицита недооцененной.
На отдаленные результаты после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) оказывают влияние такие факторы, как тяжесть острого ИМ, дисфункция левого желудочка, нарушения ритма сердца и психосоматические расстройства, возникшие на фоне ИМ (Barefoot J.C., 1996; Чазов Е.И., 2004). Однако в литературе отсутствуют данные о влиянии андрогенного дефицита на соматический статус пациентов, их социальную адаптацию и качество жизни в постинфарктном периоде.
Таким образом, высокая распространенность и смертность от ССЗ, особенно среди мужчин молодого и среднего возраста, их медико-социальная значимость с одной стороны, а также малочисленность работ, посвященных влиянию приобретенного андрогенного дефицита на течение инфаркта миокарда и его отдаленные результаты, являются основанием для проведения дальнейших исследований, которые смогут ответить на вопрос, насколько эффективна заместительная гормональная терапия у мужчин с андрогенодефицитом, перенесших инфаркт миокарда.
Работа выполнена на базе кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в соответствии с планом научных исследований кафедры: «Диагностика, дифференцированная терапия, профилактика и прогнозирование при важнейших сердечно-сосудистых заболеваниях».
Цель.
Изучить особенности клиники инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего возраста в сочетании с андрогенным дефицитом и разработать способ оптимизации лечения этих больных.
Задачи исследования.
1. Изучить частоту встречаемости приобретенного андрогенного дефицита у больных молодого и среднего возраста с инфарктом миокарда.
2. Изучить особенности течения инфаркта миокарда у больных с андрогенным дефицитом.
3. Изучить качество жизни у больных с инфарктом миокарда на фоне андрогенного дефицита.
4.Оценить эффективность комбинированного лечения антиангинальными средствами и препаратами тестостерона у исследуемых больных.
5. Изучить отдаленные результаты после перенесенного инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего возраста с разным уровнем андрогенов.
Научная новизна.
В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:
1. Изучена частота встречаемости приобретенного андрогенного дефицита у больных молодого и среднего возраста с инфарктом миокарда.
2. Изучены особенности клиники острого инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего возраста с приобретенным андрогенным дефицитом.
3. Изучена связь андрогенного дефицита с качеством жизни у лиц молодого и среднего возраста с острым инфарктом миокарда.
4. Предложен способ лечения мужчин с андрогенным дефицитом и инфарктом миокарда с помощью заместительной гормональной терапии тестостероном.
5. Изучены отдаленные результаты перенесенного инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возраста с различным андрогенным фоном.
Практическая значимость.
В работе показана возможность выявлять пациентов с приобретенным андрогенным дефицитом, нуждающихся в проведении индивидуализированных лечебно-профилактических мероприятий и медикаментозной коррекции этого состояния у больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом и среднем возрасте.
Внедрение.
Результаты настоящей работы применяются в практической деятельности отделения кардиологии №2 МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1, кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы.
Основные положения и результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на клинических конференциях и научных обществах, проводимых на базе МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №1, МУЗ ГО г.Воронеж ГКБ № 17, на Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008г), на II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008г), на VIII, юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2009г).
Положения, выносимые на защиту.
1. Приобретенный андрогенный дефицит у больных молодого и среднего возраста оказывает влияние на клинические проявления инфаркта миокарда, а также на качество жизни пациентов.
2. Добавление препарата тестостерона – Андриола к стандартной терапии инфаркта миокарда у больных молодого и среднего возраста с андрогенным дефицитом способствует улучшению соматического статуса.
3. Коррекция андрогенного дефицита с помощью терапии Андриолом влияет на отдаленные результаты перенесенного инфаркта миокарда у пациентов молодого и среднего возраста, что приводит к улучшению их качества жизни.
Публикации.
Основное содержание диссертации изложено автором в 7 работах, опубликованных в сборниках национальных конгрессов и межрегиональных конференций, в региональных и центральных изданиях, в том числе 2 из них в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем работы.
Роль тестостерона в организме мужчины в норме и влияние снижения его уровня на развитие факторов риска инфаркта миокарда
Несмотря на то, что тестостерон является одним из основных анаболических гормонов у мужчин, роль его дефицита в патогенезе возрастных заболеваний недооценивалась. До недавнего времени изучению содержания тестостерона у больных с ожирением, сахарным диабетом, метаболическим синдромом и другими возрастными заболеваниями уделялось крайне мало внимания, хотя взаимосвязь между ожирением и гипогонадизмом была известна и ранее [134, 136]. Рядом исследований было выявлено, что при дефиците тестостерона у мужчин имеет место инсулинорезистентность и гиперинсулинемия [3, 94] , а введение препаратов тестостерона вызывало снижение уровня инсулина [89, 150]. В исследовании TELECOM [174] была выявлена четкая отрицательная связь между уровнями тестостерона и инсулина, не утратившая статистической значимости после поправки с учетом веса, возраста, наличия ожирения, уровня гликемии, потребления алкоголя и курения.
Отмечается отрицательная корреляция между уровнем тестостерона и ЛПНП [127], а, учитывая, что синтез оксида азота — основного эндогенного вазодилататора является андрогензависимым процессом, возможно предположить, что дефицит тестостерона усугубляет течение ИБС. В исследовании The Yorkshire Study (2003) отмечена высокая распространённость гипогонадизма у мужчин с ИБС - 23,4% при этом наличие атеросклероза верифицировалось с помощью ангиографии [128].
На сегодняшний день в мире активно создаются различные общества и ассоциации по изучению синдрома возрастного дефицита андрогенов. Одним из наиболее авторитетных является Международное общество по изучению пожилых мужчин (The International Society for The Study of the Aging Male -ISSAM), рекомендации которого были рецензированы и утверждены группой экспертов.
Рекомендация 1. Определение возрастного гипогонадизма: клинический или биохимический синдром, ассоциированный с пожилым возрастом и характеризующийся типичными симптомами недостаточности тестостерона сыворотки крови, что может привести к ухудшению качества жизни и побочным эффектам в отношении многих органов и систем организма.
Рекомендация 2. Возрастной гипогонадизм - это синдром, характеризующийся, прежде всего, следующими проявлениями: 1. Легко распознаваемыми признаками снижения сексуального влечения (либидо), качества и частоты эрекций, особенно в ночное время. 2. Изменением настроения с постепенным снижением интеллектуальной активности, когнитивной функции, нарушением пространственной ориентации, раздражительностью, подавленностью и тревожностью. 3. Расстройствами сна. 4. Снижением мышечной массы, а также объема и силы мышц. 5. Увеличением отложения висцерального жира. 6. Уменьшение оволосения на теле, повреждениями кожи, снижением минеральной костной плотности, приводящей к остеопении, остеопорозу и повышением риска переломов.
При выявлении клинических признаков гипогонадизма необходимо провести гормональное обследование, включающее определение уровня общего тестостерона, а также глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). Поскольку тестостерон имеет циркадные ритмы (колебания в течение дня могут доходить до 35%, пик секреции приходится на утренние часы), рекомендуется определение уровня общего тестостерона в 8-9 часов утра. Кроме того, на уровень тестостерона могут оказывать влияние следующие факторы: - генетические факторы и факторы окружающей среды; — уровень инсулина; — индекс массы тела и лептин; - гормоны щитовидной железы; — физическая активность: легкие упражнения способствуют повышению уровня гормона на 39%, а силовые, напротив, снижению на 19%; - сексуальная активность; — особенности диеты: употребление пищи с высоким содержанием белка способствует повышению тестостерона и снижению ГСПС, вегетарианская диета, напротив, способствует снижению тестостерона; - алкоголь: употребление алкоголя в малых дозах повышает уровень гормона в среднем на 19%, в больших дозах уменьшает на 25%; — наркотики и лекарственные препараты; - курение.
Оценка качества жизни обследуемых больных с инфарктом миокард
Оценка качества жизни (КЖ) проводилась с помощью опросника, предложенного в 2002году Д.М. Ароновым и В.П. Зайцевым [7]. Эта методика разработана специально для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и основана на самооценке КЖ. Предлагаемая методика выгодно отличается от имеющихся в настоящее время аналогов тем, что она является оригинальной отечественной разработкой и позволяет наиболее адекватно оценивать КЖ больного именно в российских условиях. Для заполнения опросника пациенту дается 4-6 минут. При проведении теста оценивается отношение больного к изменениям в жизни, возникшими в связи с заболеванием, включая необходимость лечиться; ограничивать физические усилия и умственную работу; избегать ситуаций, ведущих к эмоциональному напряжению; изменение взаимоотношений больного с его близкими, коллегами и друзьями; необходимость изменения трудовой деятельности, ведения домашнего хозяйства, режима питания, ограничения половой жизни, отказ от вредных привычек. При заполнении опросника больному предлагается отразить свое отношение к каждому из указанных выше последствий заболевания, выбрав один из следующих вариантов ответа: 1) « очень переживаю», 2) «мне это неприятно», 3) «отношусь безразлично», 4) « рад этому». В используемой методике каждому ответу соответствует определенный балл: -2, -1, 0, +1. Сумма этих баллов по всем разделам методики позволяет определить суммарный балл КЖ и судить о степени его снижения в целом, а анализ отдельных показателей - и о главных причинах изменения КЖ больного. С помощью данной методики оценивается отношение больного ко всем важным изменениям образа жизни, связанным с болезнью и ее лечением. Кроме этого методика оценивает как реальные, так и ожидаемые изменения, обусловленные болезнью, так как больного может угнетать не только изменение образа жизни, но и мысль о возможности такого изменения. Оценка КЖ, сделанная самим больным, является ценным и надежным показателем его общего состояния.
Всем пациентам измерялись масса тела в килограммах (кг), рост в сантиметрах (см) и рассчитывался индекс массы тела в кг/м2, как наиболее распространенного показателя, используемого для определения степени ожирения. По индексу массы тела классифицируют ожирение в соответствии с рекомендациями ВОЗ: - 18,5 — недостаточная масса, - 18,5 - 24,9 - средняя, - 25 — избыточная масса, - 25,0 - 29,9 - предожирение, - 30,0 - 34,9 - ожирение I степени, - 35,0 - 39,9 - ожирение II степени, - 40,0 — ожирение III степени.
Всем пациентам проводилось измерение окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ), что является важным для определения распределения жира в теле, особенно для больных с ожирением.
Всем пациентам проводилась регистрация ЭКГ в 13 стандартных отведениях. При инфаркте миокарда нижней стенки для уточнения распространения на базальные отделы регистрировались отведения по Слопаку и по Клэтену [45].
Проведение УЗИ сердца осуществлялось на аппарате Sonoline G 50 из стандартных позиций. Исследование включало оценку общей сократительной способности миокарда, вычисление фракции выброса (ФВ) по Симпсону в процентах (%), выявление нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ), оценку диастолической функции ЛЖ, внутрисердечной гемодинамики.
Холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления ишемических изменений проводилось с помощью кардиомониторного комплекса «Кардиотехника-4000», разработанного ОАО «Инкарт», г. Санкт-Петербург. Для регистрации ЭКГ использовалась система отведений, состоящая из V4, Y и V6, характеризующая потенциалы передней, нижнедиафрагмальной и боковой стенки левого желудочка соответственно (Методические рекомендации, 1994г.) Интерпретация результатов основывалась на рекомендациях рабочей группы Европейского Кардиологического Общества.
Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» (Stat Soft, США).
При описании качественных признаков использованы проценты от общего количества. При сравнении двух и более несвязанных групп по качественным признакам применяли критерий хи-квадрат (% ).
Для представления количественных данных использовали центральную тенденцию и дисперсию. Все количественные показатели были протестированы на предмет нормальности их распределения. В случае нормального распределения данные представлены в виде М ± SD, где М — среднее значение и SD — стандартное отклонение. Для выявления статистической значимости различий между группами применяли критерий Стьюдента. Для описания распределения, которое отличалось от нормального, использована медиана (Me) и интерквартильный размах в виде 25 и 75 процентилей (Me (25р, 75р)). Статистический анализ полученных данных осуществляли с помощью непараметрических методов. Для выявления статистической значимости различий данных между двумя несвязанными группами использовали критерий Манна-Уитни и критерий Краскела-Уоллиса для нескольких несвязанных групп. Для сравнения количественных признаков в одной группе до и после лечения применяли критерий Уилкоксона. Анализ связи двух количественных признаков осуществлялся с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. «Нулевая гипотеза» об отсутствии достоверности различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости р 0,05.
Результаты обследования больных через 3 месяца после перенесенного инфаркта миокарда
Все пациенты находились под диспансерным наблюдением после выписки из стационара в течение 3 месяцев. Большинство больных (92 человека) прошли реабилитацию в санатории им. М.Горького (84,4%), из них 51 пациент первой группы (82,3%), 41 - второй (87,2%). Больные продолжали принимать лекарственные препараты в дозах, подобранных в стационаре. Основные классы принимаемых препаратов: дезагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, статины. При необходимости, больные принимали нитраты для купирования приступов стенокардии. В табл. 10 представлены препараты, применявшиеся исследуемыми пациентами.
Из данных табл. 10 видно, что все пациенты принимали 6-блокаторы, 51,4% больных - тиазидные диуретики и 50,5% - статины. Эти группы препаратов могут оказывать негативное влияние на андрогенныи статус мужчины [17], поэтому, перед делением больных на группы, у них вновь исследовался уровень гормонов в крови (в амбулаторных условиях). Результаты обследования представлены в табл. 11.
Как видно из результатов табл. 11, негативного влияния применяемых препаратов на андрогенныи статус выявлено не было.
Неблагоприятное влияние андрогенного дефицита на ФР развития ИМ, течение соматического заболевания и, что не менее важно, на качество жизни пациента явилось теоретическим основанием назначения препарата тестостерона (для коррекции андрогенного дефицита) к стандартной терапии ИМ. Задачей второго этапа исследования было оценить эффективность лечения больных, перенесших ИМ, препаратами, рекомендуемыми для лечения ИМ, в комбинации с тестостероном. Для этого был выбран препарат тестостерона Андриол в суточной дозе 120 мг. Режим дозирования был следующий: 80 мг препарата пациенты принимали в утренние часы, после еды, запивая небольшим количеством воды и 40 мг - вечером (с учетом циркадного ритма секреции тестостерона, пик которого приходится на утренние часы).
Во второй этап исследования вошли 62 пациента (первая группа) с выявленным андрогенным дефицитом. В ходе дальнейшего исследования эти пациенты были разделены (случайным образом) на 2 подгруппы: основную (32 человека) и контрольную (30 человек).
Больные из контрольной подгруппы продолжали принимать стандартную терапию, рекомендуемую для лечения ИМ, без добавления тестостерона. Основные характеристики пациентов представлены в табл. 12. Как видно из данных табл. 12, группы пациентов были сравнимы по основным клиническим параметрам и не имели достоверных различий (р 0,05).
Все исследуемые пациенты вновь прошли тестирование по опросникам AMS и КЖ. Результаты тестов, представленные в табл. 14, показывают, что больные двух групп имели сопоставимые результаты, различия не были достоверными (р 0,05).
Для выявления ишемических изменений и нарушений ритма через 3 месяца после перенесенного инфаркта миокарда больным проводилось в амбулаторных условиях Холтеровское мониторирование, результаты которого представлены в табл. 15.
Как показывают результаты Холтеровского мониторирования, у всех пациентов на фоне синусового ритма регистрируются нарушения ритма. У 100% больных зафиксированы ОНЖЭ. ПНЖЭ достоверно чаще регистрируются у пациентов первой группы, тогда как во второй группе количество больных с ПЖНЭ меньше на 24,1% (р 0,05). ГНЖЭ выявляется достоверно чаще у мужчин первой группы — 35,5%, тогда как во второй группе — 19,1% (р 0,05). ОЖЭ у больных первой группы встречаются на 6,7% чаще, чем у пациентов второй группы, но разница статистически недостоверна (р 0,05).
Отдаленные результаты исследования у пациентов с различным гормональным фоном
Все пациенты, включенные в исследование, наблюдались в течение 1 года. В качестве «конечных» точек были выбраны повторные госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, повторного ИМ, нарушений ритма сердца, ухудшения течения ХСН и смертность от кардиальных причин, а также показатель инвалидности. Результаты представлены в табл. 30.
Как видно из табл. 30, у мужчин с андрогенным дефицитом, прошедших курс лечения Андриолом (основная группа) госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии, нарушений ритма сердца и ухудшения течения ХСН было достоверно меньше, чем в контрольной группе (во всех случаях р 0,05). Повторный ИМ и сердечно-сосудистая смертность также встречались достоверно реже у мужчин, принимающих Андриол, чем у пациентов, не получавших гормональную терапию (р 0,05). Это может быть связано с уменьшением негативного влияния андрогенного дефицита на факторы риска развития инфаркта миокарда, такие как, гиперлипидемия и гиперкоагуляция. При сравнении основной группы и второй (пациенты, имеющие нормальный гормональный фон) достоверных различий в «конечных» точках выявлено не было.
Из исследуемых больных, перенесших ИМ, инвалидами были признаны 98 человек (89,9%), среди пациентов первой группы - 59 мужчин (95,2%), а среди второй - 39 больных (82,9%) (р 0,05).
Такой процент инвалидности в группах можно объяснить тем, что мужчины с нормальным уровнем тестостерона чаще имели высшее образование, и их работа была интеллектуальной, что не повлекло за собой ограничения трудоспособности. В то время как среди пациентов со сниженным уровнем тестостерона преобладал физический труд, и течение ИМ у них имело ряд осложнений (постинфарктная стенокардия, формирование аневризмы сердца и ХСНII А).
Инвалидности I группы не было среди данной категории граждан. Инвалидами II группы с трудовыми рекомендациями и инвалидами III группы были признаны 43 человека (69,4%) в первой группе и 31 человек — во второй (65,9%) (р 0,05). Достоверное различие между группами пациентов было в количестве больных, признанными инвалидами II группы без трудовых рекомендаций. Так, среди пациентов первой группы их было 16 человек (25,8%), а среди второй - 8 больных (17%) (р 0,05).
Так как МСЭ (медико-социальная экспертиза) рассматривает вопрос трудоспособности на 120 день после перенесенного ИМ, то количество больных в основной и контрольной группах по показателю инвалидности не имеет существенного различия.
Пациент А., 47 лет, поступил в КО № 2 МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП 10.05.2007г. в порядке скорой помощи. При поступлении больного беспокоили боли за грудиной жгучего характера, продолжающиеся в течение 3 часов, которые не были полностью купированы наркотическими анальгетиками, вводимыми бригадой скорой помощи. Также пациент предъявлял жалобы на общую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, чувство страха смерти.
Из анамнеза болезни известно, что боли за грудиной жгучего характера беспокоили в течение 3 недель до госпитализации, связи болей с физической нагрузкой пациент не отмечал. Считая, что его беспокоит изжога, принимал раствор соды, но улучшения не было. Однако, за медицинской помощью не обращался. Ухудшение состояния возникло на фоне физической перегрузки. Из-за сильных болей вызвал скорую помощь. При записи ЭКГ выявлены признаки острейшего инфаркта миокарда. Больной был доставлен в ПИТ КО №2, где больному произвели адекватное обезболивание. Анамнез жизни.
Образование средне-специальное. Работает водителем рейсового автобуса. Женат, имеет двух детей. Курит 25 лет, выкуривает 20 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет, на учете у нарколога не состоит.
Страдает в течение 2 лет СД типа 2, принимает манинил в суточной дозе 5мг, диабет компенсированный (заключение участкового эндокринолога). Повышение АД отмечает на протяжении последнего года, регулярно гипотензивную терапию не принимает. Отец умер в возрасте 53 лет от ОНМК. При поступлении. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. Пульс 68 ударов в 1 минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД - 110/70 мм. рт. ст. Частота дыхательных движений 20 в 1 минуту. При аускультации легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. При перкуссии грудной клетки — ясный легочный звук. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, перистальтика сохранена. OAK: гемоглобин - 142 г/л, эритроциты - 4,5 х 10 7л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 6,8 х 109/л, п/я нейтрофилы - 4%, с/я нейтрофилы - 64%, эозинофилы — 1%, моноциты - 4%, лимфоциты - 27%, СОЭ — 10 мм/ч. ОАМ — без патологии.
