Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-физиологическое обоснование использования экстремально низких температур в комплексном лечении больных алиментарно-конституциональным ожирением (обзор литературы) 14
1.1. Современные представления о патогенезе и основных направлениях консервативной патогенетической терапии алиментарного ожирения 14
1.2. Действие экстремально низких температур на организм человека. Клиника и физиология 34
Глава 2. Организация, методы и дизайн исследования 45
2.1. Организация исследования 45
2.2. Общая характеристика обследованных больных 47
2.3. Методы клинических, лабораторных, инструментальных, физиологических и психологических исследований 49
2.3.1. Общеклинические и антропометрические исследования 51
2.3.2. Инструментальные клинические исследования 53
2.3.3. Лабораторные, биохимические и иммунологические исследования 54
2.3.4. Методики физиологических исследований 56
2.3.5. Методики исследования психических качеств пациентов 61
2.4. Методы лечения 67
2.5. Статистическая обработка полученных данных 74
Глава 3. Динамика функционального состояния больных ожирением при циклических криотермических воздействиях (результаты собственных исследований) 75
3.1. Динамика теплового статуса пациентов в процессе проведения курсов аэрокриотерапии 77
3.2. Динамика субъективного статуса пациентов в процессе проведения курсов аэрокриотерапии 83
3.3. Динамика основных показателей системного кровообращения в процессе сеансов и курса аэрокриотерапии 88
3.4. Влияние аэрокриотерапии на регуляцию вегетативных функций организма больных алиментарно-конституциональным ожирением 94
3.5. Влияние аэрокриотерапии на переносимость физической нагрузки 98
3.6. Влияние проводимого лечения на состояние высшей нервной деятельности пациентов 100
Глава 4. Сравнительная оценка эффективности использования аэрокриотерапии в комплексном лечении больных алиментарно-конституциональным ожирением (результаты собственных исследований и их обсуждение) 102
Заключение 137
Выводы 147
Практические рекомендации 150
Список литературы 152
- Современные представления о патогенезе и основных направлениях консервативной патогенетической терапии алиментарного ожирения
- Методики физиологических исследований
- Динамика субъективного статуса пациентов в процессе проведения курсов аэрокриотерапии
- Сравнительная оценка эффективности использования аэрокриотерапии в комплексном лечении больных алиментарно-конституциональным ожирением (результаты собственных исследований и их обсуждение)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ожирение признано ВОЗ новой неинфекционной «эпидемией» XXI века (WHO, 2002). В развитых странах им страдает от 9 до 30% населения. В странах Западной Европы 10-20% мужчин и 20-25% женщин имеют избыточную массу тела или ожирение. В некоторых регионах Восточной Европы доля полных людей уже достигла 35% (Савельева Л.В., 2007). В США около 60% взрослого населения страдает избыточной массой тела, 27% — явным ожирением (Flegal K. М., Carroll M. D. at al., 2009), в России – 25% лиц трудоспособного возраста имеет ожирение, 30% - избыточную массу тела (Мельниченко Г.А., 2004; Демидова Т.Ю., 2006). Угрожающими темпами эпидемия ожирения распространяется среди детей и подростков. В развитых государствах до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением (Савельева Л.В., 2007). Предполагается, что к 2025 году от ожирения будут страдать уже 40% мужчин и 50% женщин (WHO, 2000).
Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжёлых сопутствующих заболеваний: сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии, атеросклероза, ишемической болезни сердца, онкологических заболеваний, нарушения репродуктивных функций и др. (ВОЗ, 2007). От заболеваний, связанных с ожирением, в мире ежегодно умирает 2,5 млн. человек (Бубнова М.Ю., 2005). Избыточная масса тела негативно влияет на экономическое и социальное развитие. На лечение проблем, связанных с ожирением среди взрослых, приходится до 6% всех расходов на здравоохранение в рамках Европейского региона (ВОЗ, 2007).
В связи с эпидемией ожирения Европейское региональное бюро ВОЗ в ноябре 2006 года приняло Европейскую хартию по борьбе с ожирением.
Современная концепция терапии ожирения предусматривает применение немедикаментозных (диетотерапия, физические нагрузки, мотивационное обучение) (ВОЗ, 2007; Wilding JP., 2007), медикаментозных и хирургических методов лечения (Седлецкий Ю.И., 2007), направленных на оптимизацию обмена веществ, уменьшение массы тела, снижение риска развития ассоциированных заболеваний и осложнений (Collins P., Williams G., 2001, Ryan D.H., 2004; Кушнер З., 2004; Рунихин А.Ю., 2006; Дедов И.И., 2006, Савельева Л.В., 2007; Atlantis E., Baker M., 2008), но изыскание новых концептуальных подходов к патогенетической немедикаментозной терапии данного заболевания остаётся высоко актуальным. В ряду таких средств особое место принадлежит факторам физической природы «общего» действия, индуцирующим позитивные сдвиги на организменном уровне (Меерсон Ф.З., 1983; Комарова Л.А., Егорова Г.И., 1994; Горанчук В.В. и др., 2003).
В настоящее время в лечебную практику начинает внедряться метод общего холодового воздействия – криотерапия (Баранов А.Ю., 2005, 2009; Елисеев Д.Н., 2007, Шурыгин В.В., Родин Ю.А., 2009). Уже доказана его высокая эффективность в отношении коррекции функциональных состояний лиц с явлениями хронического утомления, испытывающих трудности физиологической и психологической адаптации, акклиматизации и др. (Yixiang L., Zhound-Xing Z., 1999; Taghawinejad M. et al., 2003), показано повышение холодовой устойчивости и радиорезистентности лабораторных животных после кратковременных циклов криотермических воздействий (Рыбин Е.В., 2005). Д.Н. Елисеев (2007) доказал эффективность применения криотерапии в комплексном лечении больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. Эти авторы в качестве основных механизмов профилактических и терапевтических эффектов криотерапии рассматривают стимуляцию физиологических и психологических резервов организма, оптимизацию нейрогуморальной регуляции и обмена веществ, повышение неспецифической резистентности.
К настоящему времени работ, касающихся эффективности применения криотерапии у больных алиментарно-конституциональным ожирением (АКО), не много, обычно они касаются локальных криотермических воздействий (Бобровницкий И.П., Турова Е.А. и др., 2003). Но использование у таких пациентов общего криотермического воздействия представляет теоретический и практический интерес. Актуальным направлением клинического применения криотерапии можно рассматривать ее комбинирование с другими методами.
Учитывая изложенное, целью работы явились обоснование и клиническая оценка эффективности применения общего криотермического воздействия для повышения результативности комплексного патогенетического лечения больных алиментарным ожирением в молодом возрасте.
Задачи исследования:
-
Охарактеризовать спектр приспособительных реакций в организме больных алиментарно-конституциональным ожирением при проведении циклических криотермических воздействий.
-
На основании полученных данных разработать адекватный режим использования криотерапии в комплексном лечении больных алиментарно-конституциональным ожирением молодого возраста.
-
Определить эффективность криотерапии в предложенном режиме в лечении и оптимизации соматического статуса больных алиментарно-конституциональным ожирением в сравнении с традиционными немедикаментозными методами терапии.
-
Провести сравнительную оценку влияния криотерапии на психологический статус и качество жизни больных алиментарно-конституциональным ожирением молодого возраста.
Научная новизна. В работе впервые применен метод общего АКТ-воздействия в комплексном лечении больных АКО и дана оценка приспособительных изменений у пациентов с предожирением и АКО I степени при проведении циклических общих аэрокриотермических воздействий. Впервые рекомендовано применение таких параметров АКТ (2-4,5-минутная экспозиция при температуре в криокамере -145С), при которых циклическое экстремальное холодовое воздействие, активизируя комплекс долговременных защитно-приспособительных реакций, не приводит к ухудшению функционального состояния. Установлено, что следствием развивающихся адаптивных структурно-функциональных изменений в организме пациентов явились: снижение выраженности субъективных негативных проявлений, оптимизация психологического состояния пациентов, совершенствование механизмов нейрогуморальной регуляции вегетативных функций, перестройка обмена веществ, стимуляция механизмов специфической и неспецифической резистентности организма.
Впервые выявлено, что включение в систему лечения АКО циклических АКТ-воздействий приводит к эффективному снижению ИМТ преимущественно за счет жировой массы тела, оптимизации обмена веществ, улучшению физиологических функций организма, повышению неспецифической резистентности организма, стойко сохраняющимся в течении длительного времени после завершения АКТ-воздействий.
Практическая значимость работы заключается в обосновании введения в практику комплексного лечения алиментарно-конституционального ожирения нового метода – курса циклических аэрокриотермических воздействий, способствующего выраженному снижению ИМТ и его стабилизации в дальнейшем, сопровождающемуся повышением умственной и физической работоспособности, общей неспецифической резистентности организма, улучшением качества жизни пациентов. Определен адекватный режим использования циклических аэрокриотермических воздействий (10 сеансов АКТ двумя циклами по 5 ежедневных воздействий по 2-4,5 минуты при температуре в камере -145С, с интервалом 10 дней между циклами, проводимых на фоне индивидуально подобранной диетотерапии), предназначенный для более эффективного в качественном и количественном отношении снижения ИМТ и его стабилизации.
Полученные в настоящем исследовании факты позволяют предложить широкое использование апробированного метода АКТ-воздействий в комплексе лечебных и профилактических мер у лиц молодого возраста с АКО.
Положения, выносимые на защиту:
-
Циклические криотермические воздействия (-145С, экспозиция 2-4,5 мин.) у больных алиментарно-конституциональным ожирением активируют мобилизацию функциональных резервов организма, оптимизируют механизмы физической и химической терморегуляции, инициируют долговременную перестройку метаболизма за счет интенсификации распада жиров, сопровождаются гипотензивным эффектом, повышением неспецифической резистентности организма, что лежит в основе лечебно-профилактических эффектов данного метода.
-
Применение циклических криотермических воздействий в предложенном режиме (два пятидневных цикла с десятидневным перерывом, проводимых на фоне индивидуальной диетотерапии) у лиц молодого возраста, имеющих избыточную массу тела или ожирение I степени алиментарно-конституционального типа, приводит к оптимизации процесса снижения массы тела, улучшению функционального состояния и качества жизни пациентов, что позволяет рассматривать криотерапию в качестве эффективного метода патогенетического лечения данной категории больных.
Реализация результатов работы. Работа выполнена в рамках проблем поиска новых методов лечения и профилактики алиментарно- конституционального ожирения. Полученные результаты реализованы в системе комплексного лечения АКО у лиц молодого возраста в 1602 Окружном военном клиническом военном госпитале МО РФ, в военном госпитале внутренних войск МВД России (в/ч 3057).
Апробация работы. Основные положения работы доложены на II международной научно-практической конференции «Криотерапия в России» (СПБ, 2009), конференции кафедры военной и экстремальной медицины ФВО РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010) .
Публикации. По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи в журналах перечня ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 174 страницах (из них 151 страница машинописного текста) и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных наблюдений и их обсуждение, а также заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 247 открытых источника (из них 98 на иностранных языках). В тексте имеются 12 таблиц и 16 рисунков.
Современные представления о патогенезе и основных направлениях консервативной патогенетической терапии алиментарного ожирения
Основа для запуска патогенетического механизма развития ожирения — это нарушение баланса между потребляемой организмом энергией в виде пищи и ее расходом. Энергия организмом расходуется по трем основным направлениям. Первое — основной обмен, он пропорционален массе тела без учета жира, и поверхности тела. Основной обмен — это затраты энергии на поддержание основных физиологических функций организма. Второе — специфическое динамическое действие пищи — термогенный эффект. Третье - физическая активность. Расход энергии в зависимости от интенсивности физической нагрузки может варьировать, диапазон колебаний у спортсменов достигает 10-кратной величины. Первые два направления энерготрат организма представляют собой относительно стабильные величины, а недостаток в третьем - неотъемлемый фактор развития избыточной массы тела и ожирения (Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., 2004). Бич сегодняшнего дня - гиподинамия. Малоподвижный образ жизни — телевизор и компьютерные игры - заменили нормальную физическую активность, прогулки на свежем воздухе и занятия спортом. На этом фоне избыточное потребление энергии, в виде высококалорийной пищи — благоприятная почва для развития ожирения (Atlantis Е., Barnes Е. Н. and Ball К., 2007). По данным экспертов ВОЗ (WHO, 1997), гиподинамия занимает второе место среди факторов, угрожающих здоровью населения.
Жировая ткань является важнейшим энергетическим депо в организме. В ней происходят процессы обмена жирных кислот, углеводов и образование жира из углеводов. Поскольку при распаде жира высвобождается много воды, жировую ткань можно рассматривать также как своего рода депо воды в организме. Важную роль играет жировая ткань и в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, и в метаболизме половых стероидов (Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1990).
Являясь инсулин-зависимой тканью, она реагирует на воздействие этого гормона усилением липогенеза, биосинтезом ацил-глицеролов и окислением глюкозы по пентозо-фосфатному пути. Другие гормоны, такие, как адреналин, норадреналин; глюкагон, адренокоргикотропный гормон (АКТГ), меланоцитстимулирующий гормон, гормон роста и вазопрессин, увеличивают скорость липолиза триглицеридов (ТГ). Тиреоидные гормоны и глюкокортикоиды не оказывают прямого действия на липолиз, но обладают пермиссивным влиянием в отношении эффектов других гормонов. Любые нарушения в этой сложной системе гормональной регуляции жировой ткани могут привести к развитию ожирения (Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., 2004).
Патогенез ожирения представляет собой сложный механизм, включающий в себя целый ряд нейрогуморальных нарушений. Современное представление о патогенезе ожирения неразрывно связано со взглядом на жировую ткань как на источник синтеза целого ряда факторов, обладающих эндокринными, паракри иными и аутокринными функциями. В связи с чем, многие ученые считают ее одним из эндокринных органов (Дедов И.И., 2004, Балкаров И. и др., 2004). Избыточная секреция гормонов жировой ткани и (или) резистентность к ним определяют развитие ожирения. Установлено, что продуктами секреции адипоцитов являются эстрогены, ангиотензиноген, простагландины (ПГ), а - фактор некроза опухоли (ФНО-а), интерлейкин-6 (ИЛ-6), лептин, инсулиноподобный фактор роста 1(ИФР-1) и связывающие белки, ингибитор активатора плазминогена 1 (ИАП-1) (Терещенко И.В., 2002).
Важнейшим регулятором пищевого поведения является гипоталамус. Это доказывали эксперименты на животных. Разрушение вентромедиальных ядер гипоталамуса сопровождается увеличением потребления пищи и, следовательно, увеличением массы тела; стимуляция же этих ядер снижает аппетит. В противовес этому стимуляция латеральных ядер усиливает аппетит, а их разрушение ослабляет. При достаточном поступлении энергии вентромедиальные ядра подавляют активность латеральных отделов, при голодании наоборот латеральная область является лидирующей (Аметов А.С., 2000).
Взаимосвязь между ЦНС и депо жира в организме осуществляется посредством биологически активных веществ (БАВ) - одним из них является лептин (Erez G., Tirosh A., Rudich A., Meiner V., Schwarzfuchs D., 2010). Лептин - «гормон насыщения» пептидной природы, состоящий из 167 аминокислотных остатков, открыт в 1994 году (Аметов А.С., 2002). Он кодируется геном ob, локализующимся на хромосоме 7q31.3 (Дедов И.И., 2004, Балкаров И., Моисеев С, Фомин В., Краснова Е., 2004) и играет ключевую роль в гомеостазе энергии (Asensio C.S., Arsenijevic D., Lehr L., Giacobino J-P, Muzzin P.and F Rohner-Jeanrenaud, 2008).
Концентрация его в крови у женщин в среднем на 40% больше, чем у мужчин, что обусловлено разным влиянием на него тестостерона и эстрогенов (Дедов И.И., 2009).
Существуют две изоформы рецепторов лептина. Длинный рецептор (Rb) - локализуется в головном мозге в центре насыщения — вентромедиальном ядре гипатолямуса, дугообразном, дорсомедиальном и паравентрикулярном ядрах. Короткий (Ra) - рецептор локализуется в сердце, легких, почках, печени, поджелудочной железе, селезенке, тимусе, простате, яичках, тонкой и толстой кишке (Кучер А.Г., Смирнов А.В., Каюков И.Г., 2005).
Посредством связи с рецептором Rb лептин вызывает фосфолирилирование цитоплазматической тирозинкиназы JAK2 (janys Kinase), которая фосфорилирует белки — переносчики сигнала и активаторы транскрипции STAT3 (Signal transducer and activator of transcription). Лептин включен в механизм обратной связи с гипоталамическими нейропептидами, в том числе с нейропептидом Y (НПУ), участвует в регуляции энергетического баланса. Проникнув в гипоталамус, лептин опосредованно, через лимбическую долю, и ствол мозга, снижает потребность в пище (Stricker-Krongrad A. et al., 1997) .
Таким образом, открытие лептина подтвердило правомерность ранее существовавшей «липостатической» теории о наличии сигнальной взаимосвязи между депо жира в организме и ЦНС, в 1953 году сформулированной Кеннеди (Par Deus, 2005). Согласно этой теории, чем больше лептина, тем меньше потребление пищи. Казалось бы, все просто: видимо, у тучных людей в основе развития ожирения — абсолютный дефицит лептина; либо аномалии его продукции, или же аномалии структуры самого гормона или его рецепторов. Однако ряд проведенных исследований не обнаружил у больных ожирением аномалий гена лептина и его рецепторов, а уровень лептина у некоторых был даже повышен. Логично было предположить, что наряду с инсулинорезистентностью возможно и такое явление, как лептинорезистентность, и на сегодня установлено, что последнее нередко сочетается с инсулинорезистентностью (Bjorntorp Р., Holm J., Rosmond R., 1999). По этому поводу существует несколько гипотез потери чувствительности к лептину. Первая гипотеза: резистентность к лептину обусловлена его плохим проникновением через гематоэнцефалический барьер. По другой гипотезе причина резистентности — аномалия структуры белка-транспортера лептина. Третья предполагаемая причина резистентности - аномалия рецепторов гипоталамуса (Hoist J., 1996, Гинзбург М.М., Козупица Г.С., 2000).
Методики физиологических исследований
С использованием соответствующего блока АДК у всех пациентов при лонгитюдных наблюдениях проводили суточное мониторирование АД и ЭКГ по Холтеру.
Для оценки состояния регуляции сердечного ритма и, косвенно, -регуляции вегетативных функций в целом была использована методика ритмокардиографии (РКГ), представляющая собой запись ряда последовательных межсистолических временных интервалов. Полученная таким образом ритмокардиограмма отражает соотношение воздействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, гормональных влияний, детерминирующих волновую структуру ритма (Баевский P.M., 1976, 1979). Для регистрации РКГ и последующего ее анализа был использован электрокардиографический блок АДК. Запись РКГ проводилась путем снятия ЭКГ во 2-м стандартном отведении в течение 5 мин с последующим построением вариационного ряда последовательных кардиоинтервалов. Основным параметром РКГ, характеризующим состояние хронотропной функции сердца, является вариабельность сердечного ритма (ВСР). Для оценки ВСР использовали следующие традиционные показатели (Баевский P.M., 1976): средне-квадратическое отклонение (СКО) значений кардиоинтервалов, характеризующее суммарный эффект регуляторного воздействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы; - мода (Мо) — диапазон значений наиболее часто встречающихся интервалов R-R; - амплитуда моды (АМо) - число кардиоинтервалов (в %) со значением Мо - показатель, отражающий стабилизирующий (мобилизирующий) эффект централизации управления ритмом сердца, обусловленный влиянием симпатоадреналовой системы; - вариационный размах (ВР) - определяется как разница между максимальным и минимальным значением кардиоинтервалов РКГ. По физиологическому смыслу близок к среднеквадратическому отклонению и — -связан с состоянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и подкорковых нервных центров; - индекс напряжения (ИН) регуляторных систем. Отражает степень централизации управления сердечным ритмом, определяется по формуле:
ИН (усл. ед.) =АМо/2 ВР Мо; «мощность» низкочастотной (Lf) и высокочастотной (Hf) составляющих спектра РКГ, а также их соотношение (Lf/ Hf, отн. ед.), которые отражают преобладание симпатических или парасимпатических регуляторных влияний на сердечный ритм («Task Force of the European of Cardiology...», 1996).
Динамика физической работоспособности больных АКО в процессе курса аэрокриотерапии оценивалась с использованием стандартизированной пробы Мартине («Практикум по физиологии...», 1989). Обследуемому предлагалось выполнить 20 глубоких приседаний за 30 с. Сразу после прекращения нагрузки пальпаторно подсчитывали ЧСС за 15 с и параллельно с использованием АДК измеряли АД. Затем рассчитывали коэффициент выносливости (KB) по формуле:
КВ(усл.ед.)=М 10/ПД, где: N - число пульсовых волн за 15 с первой минуты отдыха, ПД - пульсовое давление на первой мин отдыха, мм рт.ст., 10 - эмпирический коэффициент. Нормативные значения KB для здоровых лиц 4-6 усл. ед.
Динамику сенсомоторных качеств пациентов для оценки умственной работоспособности обследованных групп в процессе проведения курса АКТ определяли при помощи методик «Простая сенсомоторная реакция» (ПСМР) и «Сложная сенсомоторная реакция (ССМР) с выбором и переключением» («Практикум по физиологии...», 1991). Обе методики выполнялись с использованием персонального компьютера и специальных компьютерных программ. Латентное время сенсомоторных реакций измерялось с точностью не менее чем 10 мс. При исследовании ПСМР регистрировалось латентное время реакции на зеленый свет. Определялось среднее из 10 значений латентного периода ПСМР и их индивидуальная вариабельность. Интервал подачи сигналов - 3-4 с. Норма латентного времени ПСМР - 150-200 мс, а ее дисперсии (за 10 замеров) - 20-25 мс.
Методика ССМР заключалась в оценке скорости и точности реагирования обследуемых на разноцветные (3-х цветов) стимулы нажатием соответствующих клавиш компьютера. Интервал подачи сигналов - 1-2 с, длительность тестирования - 1 мин. Норма латентного времени ССМР в данном варианте - 350-400 мс, а ее дисперсии (за 10 замеров) - 30-35 мс.
Динамика субъективного статуса пациентов в процессе проведения курсов аэрокриотерапии
В качестве обязательного и важного критерия, отражающего развитие позитивных сдвигов в организме при проведении любых лечебно реабилитационных мероприятий, рассматривается динамика субъективного статуса пациентов. В нашем исследовании была использована стандартизированная анкета САН (глава 2), позволяющая охарактеризовать в динамике такие элементы субъективного статуса пациентов, как самочувствие, активность и настроение.
Как показал сравнительный анализ субъективного состояния больных перед началом курса лечения, у большинства из них отмечались те или иные субъективные отклонения, связанные, прежде всего, с основным заболеванием. В наибольшей степени это касалось показателей активности и настроения, средние значения которых даже выходили за рамки нижних значений, характерных для здоровых лиц. В дальнейшем (глава 4) нами будет детально проанализировано не только исходное субъективное состояние пациентов, но и их психический статус, а также особенности качества жизни, где мы покажем наличие выраженных отклонений указанных характеристик у большинства обследованных нами больных АКО.
Непосредственное проведение криотермических воздействий у всех пациентов сопровождалось чувством резкого переохлаждения с возникновением холодовои мышечной дрожи, появлявшихся сразу после начала процедуры и сохранявшихся в течение 5-7 мин после ее окончания. Естественно, что в динамике показателей самооценки состояния пациентов в процессе цикла АКТ отмечено снижение всех параметров теста САН, зафиксированных непосредственно после окончания воздействия (табл. 3.2).
Данный факт свидетельствует о наличии выраженных субъективных отклонений, связанных с криотермическим воздействием. Однако этот фактор является обязательным компонентом криотерапии, поэтому мы проводили подробный инструктаж пациентов, где до них доводились особенности влияния примененного лечебного метода. Характерно, что наибольшие отклонения субъективного статуса обследованных лиц наблюдались во время начальных сеансов АКТ, когда большинство показателей теста САН снижалось примерно на 1,2-1,3 балла по сравнению с исходным (до начала сеанса) состоянием. Однако примерно через 5-6 мин после выхода испытуемых из криокамеры в помещение с обычными температурными условиями практически все пациенты отмечали восстановление исходного теплового статуса. Более того, в дальнейшем наблюдались приятные ощущения «прилива тепла», «свежести», «бодрости», а в некоторых случаях - даже легкой эйфории. Указанные явления приводили к тому, что уже через 30 мин после окончания сеансов показатели теста САН либо возвращались к исходному (до криовоздействия) уровню, либо даже его превышали.
Важно отметить, что от сеанса к сеансу негативные сдвиги определяемых параметров субъективного состояния пациентов при криотермии имели устойчивую тенденцию к снижению, несмотря на увеличение длительности сеансов.
Так, во время начальных сеансов тренировок к криотермии показатели теста САН снижались в среднем по группе на 22-33% по сравнению с исходным состоянием, практически возвращаясь к исходному уровню в течение 30 мин посткриотермического периода (рис. 3.2).
В период проведения 6-го сеанса выявлены первые достоверные различия в реактивности параметров описываемого теста по сравнению с 1-м сеансом. Диапазон редукции показателей при криотермии по сравнению с термокомфортными условиями составлял 17-19%.
Примерно аналогичные сдвиги со стороны изученных параметров зарегистрированы в процессе проведения и заключительного сеанса АКТ, когда изменения всех трех показателей составили около -20% по сравнению с фоновыми данными.
Характерно, что в посткриотермическом периоде средние значения показателей теста САН также имели устойчивую тенденцию к повышению, достигшую уровня достоверности (по сравнению с 1-м сеансом) к 10-му АКТ-воздействию.
Следует отметить еще один не менее важный тренд в динамике исследованных показателей. Речь идет о постепенном повышении всех самооценок состояния в термокомфортных условиях перед началом сеансов по мере проведения курса АКТ (рис. 3.3). Так, уже к 6-му сеансу увеличение исследованных показателей по сравнению с первичным обследованием составило примерно от 4 до 8%. К концу курса лечения прирост показателя «самочувствие» составлял уже 11,4% по сравнению с фоновым обследованием, «активность» - 15,4%, «настроение» - 15,2%.
Полученные факты свидетельствуют об оптимизации субъективного статуса пациентов в процессе лечения, связанной, по всей видимости, с его благоприятными эффектами на организм. Важным фактом, впервые выявленным в подобного рода исследованиях, явился существенный прирост параметров теста САН за период между двумя циклами АКТ. Как указывалось ранее, мы рассматриваем данный феномен как отражение развития в организме пациентов долговременных приспособительных сдвигов, продолжающихся и после окончания циклов криовоздействий. Следовательно, курс АКТ в выбранном нами режиме сопровождался прогрессирующим развитием явлений приспособления организма больных АКО к условиям экстремально низкой температуры и развитием позитивных «эффектов последействия» криотермии на их субъективный статус. К концу курса практически у всех пациентов удалось добиться первичной адаптированности организма к условиям криотермии, что можно рассматривать как адекватный итог проведенного лечения, на котором базируются сопутствующие благоприятные изменения функционального состояния больных АКО.
Одним из важных направлений представляемого этапа нашей работы явилась оценка приспособительных сдвигов основных параметров системного кровообращения в процессе сеансов и курса АКТ. Значимость этих исследований была обусловлена, с одной стороны, непосредственным участием системы гемодинамики в вегетативном обеспечении приспособительных и компенсаторных реакций в ответ на любой внешней раздражитель (в том числе - температурный), с другой — наличием у ряда наших пациентов существенных отклонений в функционировании кровообращения - явлений артериальной гипертензии, о чем указывалось в главе 2. В частности, в выборке пациентов, принявших участие в данной серии исследования, у 4 человек (23%) диагностирована эссенциальная артериальная гипертензия, еще у 5 человек цифры артериального давления находились на верхней границе возрастной нормы.
Сравнительная оценка эффективности использования аэрокриотерапии в комплексном лечении больных алиментарно-конституциональным ожирением (результаты собственных исследований и их обсуждение)
На данном этапе исследования основной задачей явилось проведение клинической оценки эффективности лечения больных АКО молодого возраста с использованием аэрокриотерапии в разработанном нами режиме в сравнении с традиционными вариантами терапии таких пациентов.
Как указывалось в главе 2, по способу предложенного лечения все больные, участвовавшие в исследовании, были разделены на 3 группы (основную и две контрольных), подобранные таким образом, чтобы существенных различий по степени АКО, анамнестическим данным, наличию сопутствующей патологии не отмечалось. В связи с этим, при представлении результатов исследований мы будем описывать данные исходного (до начала лечения) состояния по всей выборке обследованных лиц, разделяя их на группы только на этапах динамического наблюдения.
Как указывалось выше, полностью выполнить предписанные лечебные мероприятия за весь период наших исследований смогли 82 пациента. Важно отметить, что выбывание больных из исследовательской программы в подавляющем большинстве случаев было связано с субъективными причинами - невозможностью в необходимом объеме выполнять назначенные терапевтические процедуры. В дальнейшем мы подробно проанализируем частоту выбытия пациентов из групп сравнения по указанной причине, поскольку индивидуальная приемлемость способа лечения ожирения является одним из важнейших факторов успешности терапевтических мероприятий (Garrow J.S., 1992; Бутрова С.А., 2000; Дедов И.И. и др., 2001 и др.).
Дифференцированные лечебные мероприятия у больных сравниваемых групп были организованы следующим образом. Больным основной группы (ОГ), состоявшей из 30 человек, после проведения фонового обследования назначался индивидуальный курс диетотерапии, к которому на 11-й день добавлялась АКТ в описанном ранее режиме. Общая длительность курса до завершения АКТ (с учетом предшествующей 10-дневной адаптации к диетотерапии и 10-дневного перерыва между двумя 5-дневными циклами криотермических воздействий) составляла 30 дней. По окончании АКТ всем пациентам и далее проводилась индивидуальная диетотерапия в течение всего дальнейшего 5-месячного периода наблюдения. Естественно, больным давались рекомендации о повышении двигательной активности в повседневных условиях, но специально двигательный режим не корригировался.
Больным контрольной группы 1 (КГ-1, 26 человек) после проведения первичных диагностических мероприятий назначалась диетотерапия и предписывался индивидуальный режим повышенной двигательной активности по схеме, подробно описанной в главе 2. Таким образом, общая длительность комбинированной терапии (примерно 6 мес.) была аналогичной таковой у пациентов основной группы.
У пациентов 2-й контрольной группы (КГ-2, 26 человек) также непосредственно после выполнения углубленного обследования в качестве метода лечения использовалась только диетотерапия в течение полугода наблюдения.
Следовательно, выбранный дизайн нашей работы позволял после проведения в группах больных сравнительной оценки эффективности выполненных лечебных мероприятий определить «вклад» в их успешность каждого из использованных терапевтических факторов: диетотерапии, повышенной двигательной активности, аэрокриотерапии.
Контрольные клинико-диагностические исследования у пациентов сравниваемых групп в рамках данного этапа работы проводились, по следующим основным направлениям: оценка субъективного статуса, антропометрия, биохимические исследования, оценка физиологических функций и физической работоспособности, углубленная характеристика психоэмоционального фона и качества жизни больных.
Скрининговые лонгитюдные исследования проводились четырежды: в исходном состоянии; после окончания курса АКТ (у больных контрольных групп — в соответствующие сроки от момента начала лечения); затем через 3 и 6 мес. после первичного обследования.
Характеристика субъективных соматических симптомов, зафиксированных с использованием специальной анкеты (глава 2), у больных сравниваемых групп представлена в табл. 4.1.
Исходя из анализа данных исходного состояния, можно заключить, что для обследованной группы больных АКО молодого возраста ведущими субъективными соматическими симптомами оказались повышенная физическая и умственная утомляемость, частые и выраженные головные боли, общая слабость, вегетативные отклонения. У многих пациентов отмечались диссомнические проявления.
По данным литературы известно (Турова Е.А. и др., 2001; Бутрова С.А. и др., 2001; Иванов А.О. и др., 2009; Williamson D.F. et al., 1995 и др.), что подобные нарушения субъективного статуса весьма характерны для больных алиментарно-конституциональным ожирением, в особенности осложненным артериальной гипертензией.
При назначении комплексного лечения с использованием аэрокриотерапии мы исходили из того постулата, что данный немедикаментозный метод, кроме коррекции избыточной массы тела, позволит добиться оптимизации и других нарушенных функций, обладая, согласно данным Д.Н. Елисеева (2007), В.Г. Егорова и соавт. (2008), СМ. Грошилина и соавт. (2009), общеоздоравливающими и адаптирующими эффектами на целостный организм. Проведенные нами исследования в целом подтвердили данное положение.
Как показали результаты повторного обследования, у пациентов, прошедших курс АКТ, наблюдались наилучшие по сравнению с контрольными группами тенденции в динамике субъективного статуса за период, прошедший с начала комплексной терапии. Так, у больных основной группы зафиксировано достоверное снижение выраженности (по сравнению с фоновым обследованием) жалоб на общую слабость, утомляемость, головную боль, вегетативные нарушения, диссомнию. У больных 1-й контрольной группы выраженность указанных тенденций оказалась значительно скромнее. Что касается пациентов контрольной группы 2, то за месячный период наблюдения существенных позитивных сдвигов субъективного статуса у большинства пациентов этой группы отмечено не было, что определило наличие на данном этапе исследования достоверных различий по большинству рассмотренных субъективных параметров по сравнению с 1-й контрольной группой и особенно - с основной группой пациентов.
Следовательно, из всех рассмотренных вариантов лечения за истекший с момента его начала период наибольший непосредственный корригирующий эффект на субъективный статус больных АКО оказало использование аэрокриотерапии. Как показано на рис. 4.1, средняя выраженность соматических жалоб у пациентов основной группы ко 2-му этапу наблюдения снизилась примерно на 27 % по сравнению с фоновым обследованием. В то же время у больных, получавших диетотерапию и выполнивших рекомендации по активации двигательного режима (контрольная группа 1), сдвиги данного субъективного параметра составили -12%. У пациентов контрольной группы 2, где проводилась лишь диетотерапия, к описываемому этапу наблюдения отмечены даже тенденции к приросту показателя средней выраженности соматических жалоб, что, по всей видимости, связано с наибольшими трудностями адаптации пациентов данной группы к новому режиму питания и факторами психологического порядка (о чем будет сказано ниже).
