Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные тенденции в лечении бронхиальной астмы (обзор литературы) 12
1.1. Патогенез бронхиальной астмы 13
1.2. Медикаментозное лечение бронхиальной астмы 23
1.2.1. Ингаляционные глюкокортикостероиды в лечении бронхиаль-ной астмы 24
1.2.2. Системные глюкокортикостероиды в лечении бронхиальной астмы 25
1.2.3. b2-агонисты длительного действия в лечении бронхиальной астмы 26
1.2.4. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в лечении бронхи-альной астмы 27
1.2.5. b2-агонисты короткого действия в лечении бронхиальной аст-мы 28
1.2.6. Антихолинэргические препараты в лечении бронхиальной ас-тмы 29
1.2.7. Моноклональные антитела против иммуноглобулина Е в ле-чении бронхиальной астмы 30
1.2.8. Базисная терапия бронхиальной астмы 30
1.3. Немедикаментозное лечение бронхиальной астмы 33
1.3.1. Иглоукалывание в лечении бронхиальной астмы 33
1.3.2. Чрескожная нейроадаптивная стимуляция (СКЭНАР-терапия) в лечении бронхиальной астмы 34
1.4. Резюме 43
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Тип исследования 45
2.2. Клиническая характеристика больных 50
2.3. Клинические методы исследования 53
2.4. Биохимические методы исследования 55
2.5. Методика применения СКЭНАР-терапии 59
2.6. Статистическая обработка материала и расчет достоверности полученных результатов 62
2.7. Резюме
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 64
3.1. Базисная терапия бронхиальной астмы 64
3.1.1. Клиническая характеристика больных I группы 64
3.1. 2. Изменение показателей центральной гемодинамики у боль-ных I группы 66
3.1.3. Динамика тяжести бронхообструктивного синдрома и кисло-родного обеспечения организма у больных I группы 68
3.1.4. Динамика показателей активности перекисного окисления ли-пидов и структурно-функциональные характеристики мембран эритроцитов 72
3.1.5. Резюме 79
3.1.6. Клинический пример 79
3.2. Значение СКЭНАР-терапии в комплексном лечении неконтро-лируемой бронхиальной астмы тяжёлого персистирующего течения (II группа больных) 85
3.2.1. Клиническая характеристика больных II группы 85
3.2. 2. Изменение показателей центральной гемодинамики у боль-ных II группы 87
3.2.3. Динамика изменения вентиляционной способности легких и кислородного обеспечения организма у больных II группы 89
3.2.4. Динамика показателей активности перекисного окисления ли-пидов и структурно-функциональные характеристики мембран эритроцитов 91
3.2.5. Резюме 95
3.2.6. Клинический пример Заключение 103
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Указатель литературы 110
- Системные глюкокортикостероиды в лечении бронхиальной астмы
- Клинические методы исследования
- Динамика тяжести бронхообструктивного синдрома и кисло-родного обеспечения организма у больных I группы
- Клиническая характеристика больных II группы
Введение к работе
Актуальность темы
Высокая распространенность бронхиальной астмы (БА), постоянный рост заболеваемости, увеличение количества больных с неконтролируемым течением заболевания, требуют дальнейшего изучения ее патогенетических механизмов и совершенствования программ лечения больных [Cunningham J. 2010; Navaratnam P. et al., 2010; Rosychuk R.J. et al., 2010; Windt R. et al., 2010; GINA, 2012].
В патогенезе БА важную роль играет персистирующее воспаление дыхательных путей, активность которого всецело определяет тяжесть клинических проявлений заболевания [Bousquet J. et al., 2000]. В патогенезе воспаления ведущее значение имеет местная и системная гиперпродукция активных форм кислорода, и соответственно, вызванная ею индукция процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) [Barnes P.J., 2010; Boultada-kis A., 2010; Khanduja K.L., 2010]. Активация процессов ПОЛ, в свою очередь, способствует поддержанию хронического персистирующего воспаления в дыхательных путях [Onur E. et al., 2011; Marques R.H. et al., 2012; Reis F.G. et al., 2012; Aristoteles L.R. et al., 2013]. Этот порочный круг - «оксида-тивный стресс – воспаление» - не только приводит к повреждению дыхательных путей, но и провоцирует развитие бронхоспастического синдрома, способствует переходу воспалительного процесса в хронический, лежит в основе процесса ремоделирования бронхов [Brussino L. et al., 2010; Li Y.J. et al., 2010].
Требует дальнейшего изучения динамика изменений структурно-функциональных свойств клеточных мембран в условиях хронического воспаления, характерного для тяжелых форм БА. Недавно в патогенезе БА показана важная роль сфинголипидов мембран клеток (разрушающих в условиях окислительного стресса) в качестве ключевых маркеров развития обратимой и необратимой бронхообструкции [Petrache I. et al., 2013], а уровень антиоксидантной активности сыворотки крови, коррелирующий с объемом форсированного выдоха - как маркеров тяжести течения заболевания [Kwon H.S. et al., 2012, 2014; Yoon S.Y. et al., 2012; Stevenson M. et al., 2012; Castro-Rodriguez J.A. et al., 2013; Kupczyk M. et al., 2014].
Все эти факты дают основание полагать, что, помимо улучшения функции внешнего дыхания и восстановления адекватного кислородного обеспечения организма, одной из основных задач лечебных мероприятий при БА следует считать ингибирование активности перекисного повреждения липидов и повышение емкости АОС мембран клеток.
В Глобальной стратегии лечения и профилактики БА [GINA, 2012, 2013] подчеркивается, что «целью лечения … бронхиальной астмы является достижение и поддержание контроля … в течение длительного периода времени с учетом безопасности лечения, возможности развития побочных эффектов и стоимости лечения». Тем не менее, стратегия лечения БА за по-
следние годы не претерпела существенных изменений. В ее основе по-прежнему лежит использование «ступенчатого» подхода с назначением более высоких доз базисных препаратов при более тяжелом течении заболевания. Однако результаты медикаментозного лечения БА в части случаев остаются неудовлетворительными [GINA, 2012, 2013].
Недостаточная эффективность, высокая стоимость лечения препаратами базисной терапии, наличие выраженных побочных эффектов используемых препаратов (и в силу этих причин нередкий отказ больных от лечения), обусловили необходимость поиска более безопасных и эффективных методов лечения, в том числе и немедикаментозных, направленных на усиление эффективности базисной терапии и достижение возможности снижения доз применяемых препаратов. Особенно актуальным данный поиск становится при учете вариабельности ответа организма на проводимое медикаментозное лечение.
Ранее проведенные исследования показали достаточно высокую клиническую эффективность акупунктуры и ее модификаций в лечении БА в виде улучшения бронхиальной проходимости, уменьшения потребности в лекарственных препаратах, повышения качества жизни [Хохлов М.П., 2006; Галушина И.А., 2007; Чистякова Н.П., 2007].
Еще одним методом немедикаментозного лечения БА может стать чрескожная нейроадаптивная электростимуляция (СКЭНАР-терапия). Немногочисленные работы, посвященные анализу использования СКЭНАР-терапии в лечении БА у детей и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у взрослых [Лебеденко А.А., 2004; Рудник Е.М., 2005], показали, что использование этого метода уменьшает бронхообструкцию, улучшает аускультативную картину в легких, способствует снижению доз базисных препаратов, и, что немаловажно, не имеет отрицательных побочных эффектов.
Наличие данных о позитивном действии СКЭНАР-терапии на клиническое течение БА у детей и ХОБЛ у взрослых позволили предположить возможную эффективность данного немедикаментозного метода лечения у взрослых больных БА. Это предположение стало отправной точкой для проведения настоящей работы.
Цель исследования
Изучить возможность повышения эффективности базисной фармакологической терапии неконтролируемой БА тяжелого персистирующего течения с помощью чрескожной нейроадаптивной электростимуляции (СКЭ-НАР-терапии).
Задачи исследования
1. Оценить эффективность базисной медикаментозной терапии больных с неконтролируемой БА тяжелого персистирующего течения по изменению степени контроля БА, состоянию вентиляционной способности легких, центральной гемодинамики, симпатического тонуса и кислородного
обеспечения организма, а также по изменению активности ПОЛ в мембранах эритроцитов и их структурно-функциональных свойств.
-
Изучить эффективность базисного медикаментозного лечения в сочетании со СКЭНАР-терапией у больных с неконтролируемой БА тяжелого персистирующего течения по изменению степени контроля БА, вентиляционной способности легких, состоянию центральной гемодинамики, симпатического тонуса и кислородного обеспечения организма, а также по изменению активности ПОЛ в мембранах эритроцитов и их структурно-функциональных свойств.
-
Оценить возможность использования концентраций продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов и концентрации внеэритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) в плазме крови в качестве маркеров тяжести течения БА и эффективности ее лечения.
Научная новизна
Проведено комплексное сравнительное клинико-биохимическое исследование по оценке эффективности СКЭНАР-терапии в комплексной терапии больных тяжелой БА. Впервые показана высокая клиническая эффективность данного немедикаментозного метода лечения, заключающаяся в:
улучшении клинического течения заболевания (улучшение функции внешнего дыхания, кислородного обеспечения организма и параметров центральной гемодинамики, инверсия симпатикотонии);
снижении доз ингаляционных и системных глюкокортикостерои-дов (ГКС) и частоты использования р2-агонистов короткого действия;
уменьшении воспалительных изменений бронхов за счет подавления окислительного повреждения мембранных фосфолипидов и нормализации структуры мембран клеток;
улучшении контроля течения заболевания.
Впервые обоснована возможность использования в качестве маркеров тяжести БА и эффективности проводимого лечения показателей активности ПОЛ в мембране клетки и концентрации ВЭГ в плазме.
Практическая значимость исследования
Использование СКЭНАР-терапии в качестве дополнительного немедикаментозного метода лечения БА, клинически апробированного в ходе проведения настоящего исследования, расширяет арсенал лечебных возможностей патогенетической терапии этого заболевания.
Использование данного метода лечения, неинвазивно воздействующего на организм, позволяет повысить эффективность проводимого лечения, в частности улучшить функцию внешнего дыхания, снизить дозы препаратов базисной терапии, улучшить контроль течения БА.
Предложены дополнительные критерии оценки тяжести БА и эффективности проводимой терапии - концентрации продуктов ПОЛ в мембране клетки и ВЭГ в плазме.
Внедрение результатов работы
Метод лечения бронхиальной астмы с применением чрескожной ней-роадаптивной электростимуляции внедрен в работу пульмонологического отделения ГБУЗ «ГКБ № 57» ДЗ г. Москвы, а также в научно-исследовательскую деятельность ФГБУ «Институт теоретической и экспериментальной биофизики РАН».
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
При неконтролируемом течении тяжелой персистирующей БА на фоне нарушений функции внешнего дыхания и кислородного гомеостаза происходит активация процессов ПОЛ в мембранах эритроцитов с нарушением их структурно-функциональных свойств. Базисная фармакологическая терапия не позволяет в должной мере компенсировать указанные нарушения, значимо улучшить клиническое течение заболевания и добиться необходимого контроля над симптомами заболевания.
-
Использование СКЭНАР-терапии в комплексном лечении данной категории больных позволяет дополнительно улучшить вентиляционную способность легких и клиническое течение заболевания, уменьшить структурные перестройки мембран эритроцитов за счет ингибирования активности ПОЛ, что приводит к более значимому улучшению контроля БА.
-
Показатели активности ПОЛ в мембранах эритроцитов и концентрация ВЭГ в плазме крови коррелируют с тяжестью БА и могут использоваться в качестве объективного критерия оценки тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации были представлены на: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010); ХXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012); V Научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2013); Научной конференции ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва, 2013); ХXIII конгрессе Европейского респираторного общества (Барселона, 2013); Заседании Ученого совета ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва, 2013); Заседании медико-биологической секции Ученого совета ИТЭБ РАН (Пущино, 2011, 2013).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Системные глюкокортикостероиды в лечении бронхиальной астмы
Огромная поверхность легких, по сути, являющаяся огромной био-логической мембраной, находится в постоянном контакте с кислородом ат-мосферы и загрязняющими ее токсинами. Заболеваемость БА прямо корре-лирует со степенью загрязнения атмосферы, воздействием экстремальных климатических факторов, а также курением [Dozor A.J., 2010; Tarlo S.M. et al., 2010; Zhang J.et al., 2010]. Совсем недавно показана роль сфинголипидов мембран клеток, раз-рушающих в условиях окислительного стресса, как ключевых молеку-лярных маркеров развития обратимой и необратимой обструкции в патоге-незе БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [Fischer B.M. et al., 2011; Petrache I et al., 2013]. Антиоксидантная активность сыво-ротки крови также используется как объективный маркер тяжести течения заболевания [Ruprai R.K. et al., 2011; Yoon S.Y. et al., 2012], так как она же-стко коррелирует с ОФВ1. Показано, что ОФВ1 в группе больных с более высокими исходными уровнями антиоксидантной активности сыворотки крови поддерживался выше среднего уровня в течение 2 лет наблюдения, даже после поправки на пол, возраст, рост, вес, индекс массы тела и статуса курения [Yoon S.Y. et al., 2012]. Интенсивность окислительного стресса также коррелирует с тяжестью кашля. Это объясняется тем фактом, что многие АФК сенсибилизируют или активируют сенсорные С-волокна, спо-собные индуцировать кашель [Koskela H.O. et al., 2012].
В очаге воспаления продукты ПОЛ моделируют метаболическую ак-тивность фагоцитов [Di Marino L., 2000]. В легких в силу высокого гради-ента кислорода, метаболическая активность фагоцитов не лимитируется концентрацией последнего. Именно фагоцитам принадлежит ключевая роль в развитии экссудативно-деструктивных процессов в легких и форми-ровании порочного круга «ПОЛ - Воспаление» [Меньшикова Е.Б. и соавт., 2008]. В ряде работ показано, что макрофаги, гранулоциты и моноциты в легких находятся во взаиморегуляторных «отношениях» - альвеолярные макрофаги синтезируют нейтрофилактивирующий фактор, нейтрофилы - вещества, усиливающие метаболическую активность макрофагов [Lee T.H., 1987; Donaldson K. et al., 1988]. Однако, причины изменения метаболиче-ской активности альвеолярных макрофагов до сих пор во многом неясны – это может быть праймирование и/или деактивация в условиях окислитель-ного стресса. Праймированные нейтрофилы, адгезируясь на эндотелии, вы-деляют большие количества АФК, обладающих повреждающим действием на легочную паренхиму [Forman H.J. et al., 1990].
Имеется мнение, что диеты, богатые антиоксидантами (каратино-идами) изменяют клинические исходы БА. Так, после 14 суток высокоан-тиоксидантной диеты (включавшей в себя 5 порций овощей и 2 порции фруктов в день) у больных был значимо выше ОФВ1, а концентрация С-реактивного белка ниже, чем в группе больных, употреблявших низкоанти-оксидантную диету (менее 2 порций овощей и 1 порции фруктов в день) [Wood L.G. et al., 2012]. Свою «повреждающую» лепту вносят расстройства микроциркуля-ции и уменьшение объема легочного капиллярного русла, накопление жид-кости в интерстициальном пространстве, снижение продукции сурфактан-та, нарастание микрофагальной и нейтрофильной инфильтрации интерсти-ция, снижение объема функционирующей паренхимы органа, снижение комплайенса легких, возрастание давления заклинивания легочных капил-ляров, сужение просвета терминальных бронхиол, нарушение вентиляци-онно-перфузионных соотношений [Мороз В.В., 2006]. Важнейшими медиаторами повреждения являются цитокины (фактор некроза опухоли, интерлейкины и т.п.) и ряд биологически активных ве-ществ, секретируемых макрофагами и эндотелиальными клетками, которые ответственны за развитие системной воспалительной реакции [Kim S.Y. et al., 2011; Simon G.C. et al., 2011]. К сказанному необходимо еще добавить, что легкие, будучи одним из центральных метаболических органов, обла-дают еще и мощными возможностями обеспечения функций системы не-специфической резистентности, в частности, иммунной. Формирующаяся в условиях БА гипоксия приводит к тяжелым мета-болическим нарушениям. В периферической крови на фоне гипоксии про-исходит тяжелые конформационные изменения в молекулах гемоглобина, сопровождающиеся нарушением их структуры и основной функции - отда-чи кислорода тканям [Луценко М.Т. и др. 2008].
Характерно, что активность ферментов антиоксидантной защиты имеет гендерные и конституциональные различия – большая активность наблюдается у женщин, больных БА [Malling T.H. et al., 2010]. Имеются данные, что астма тяжелее протекает у больных, страдающих ожирением [Labor M. et al., 2014].
Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания [GINA, 2013]. Препараты, используемые с этой целью, подразделяются на 2 класса – контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия) и пре-параты для облегчения симптомов. К препаратам поддерживающей тера-пии относятся ингаляционные и системные глюкокортикостероиды, инга-ляционные b2-агонисты длительного действия в комбинации ингаляцион-ными глюкокортикостероидами, теофиллин замедленного высвобождения, кромоны, антитела к иммуноглобулину Е (анти-IgE). К препаратам для об-легчения симптомов относятся ингаляционные и пероральные b2-агонисты короткого действия, ингаляционные антихолинэргические препараты, тео-филлин короткого действия [GINA, 2013].
Следует отметить, что, несмотря на очевидный прогресс медикаментоз-ного лечения БА, тем не менее, остается ряд нерешенных проблем, касающийся недостаточной эффективности препаратов базисной терапии у ряда больных, наличия неблагоприятных побочных эффектов используемых базисных препа-ратов, высокой стоимости лечения [Bjrnsdttir U.S. et al., 2013; Chung K.F. et al., 2013; Levin O.S. et al., 2013; Mogasale V. et al., 2013; Beasley R. et al., 2014; Hagiwara M. et al., 2014]. Эти факторы достаточно часто служат причи-ной отказа больных от лечения [Taylor A. et al., 2014]. Есть основания считать, что именно побочные эффекты базисных препаратов достаточно часто лежат в основе плохого контроля заболевания [Taylor A. et al., 2014].
Клинические методы исследования
Исследование проводилось на базе Пущинской больницы Научного центра РАН в период с 2011 по 2013 год. У всех больных диагностирована эндогенная неконтролируемая БА тяжелого течения. Все больные поступи-ли в стационар с обострением заболевания. Всего в исследование включено 75 человек, из них 55 больных БА и 20 здоровых добровольцев, показатели клинико-лабораторного обследования которых приняты за норму.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено модели-рование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непо-средственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и вне-дрения их в практику и составляет от 70%до 100%.
Тип исследования. Оценку эффективности различных методов лечения тяжелой БА проводили методом когортного одномоментного ис-следования. Рандомизация проводилась по таблице случайных чисел, сге-нерированной компьютером (программа “Statistica 6”).
Критерии включения в исследование: - возраст 20-60 лет; наличие верифицированного диагноза БА тяже-лого течения на момент включения больного в исследование; как минимум 2-х летний анамнез применения базисных лекарственных препаратов, соот-ветствующих рекомендациям GINA; суточные дозы ИГКС 1000-2000 мкг (в пересчете на беклометазон); необходимость приема системных глюкор-тикостероидов; ОФВ1 менее 60%; наличие знаний у больного о правильном применении противоастматических препаратов и владение «ступенчатой» системой регулирования доз [GINA, 2011-2013], информированное согла-сие больного на проведение исследования и лечения.
Критерии исключения из исследования: - легкая и средняя тяжесть течения заболевания; наличие других за-болеваний легких (ХОБЛ, туберкулез, пневмония в течение последних 6 месяцев, легочная форма саркоидоза и пр.); хорошо контролируемая БА; вирусные и другие инфекционные заболевания в течение последних 2 ме-сяцев; тяжелая сопутствующая соматическая патология: заболевания сер-дечно-сосудистой системы - ИБС, перенесенный инфаркт миокарда; сахар-ный диабет и другие эндокринные заболевания, генетические, онкологиче-ские, острые и хронические гнойно-септические, аутоиммунные заболева-ния и т.п.; острая и хроническая ЛОР-патология (синуситы, фарингит); бе-ременность; кормление грудью; курение; злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами; индивидуальная непереносимость исполь-зуемых препаратов и электрического тока; отказ больного от обследования и лечения.
Обследование больных включало: - оценку анамнестических данных, клиническое обследование с опре-делением интенсивности сухих хрипов по 10-балльной визуальной анало-говой шкале , рентгенографию органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, подсчет баллов по тесту АСТФ, определение интенсивности кашля и одышки по 10-балльной визуальной аналоговой шкале , определение артериального давления (АД) с расчетом потребности в кислороде (ПО2), определение ударного объема (УО) и минутного объема кровообращения (МОК), расчет показателей кислородного бюджета, опре-деление ПОЛ и АОС в мембранах эритроцитов.
С учетом поставленных задач все больные по таблице случайных чи-сел были распределены на 2 группы: в I группе (группа сравнения; n=25) применялась базисная терапия; во II группе (основная группа; n=30) при-менялась базисная терапия в сочетании с чрескожной нейроадаптивной электростимуляцией (СКЭНАР-терапией). Группы больных сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания и основным параметрам тече-ния заболевания. Контрольную группу (n=20) составили здоровые добровольцы, ре-зультаты обследования которых приняты в данном исследовании за норму. Диагноз и тяжесть течения БА устанавливали на основании критериев GINA (2011, 2012) и «Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению бронхиальной астмы» (2011):
Динамика тяжести бронхообструктивного синдрома и кисло-родного обеспечения организма у больных I группы
Накопление продуктов ПОЛ в мембранах с увеличением микровязко-сти мембранных фосфолипидов является основной причиной повышения ри-гидности мембраны клетки, с появлением которой утрачивается такое ка-чество эритроцита как деформируемость. По данным Рязанцевой Н.В. [2001] в мембранах происходит дезорганизация поверхностной архитекто-ники и изменение качественного состава фосфолипидов. Это подтвержда-ется наличием прямых корреляций между концентрациями ДК, активно-стью каталазы и числом переходных форм и дегенеративно измененных эритроцитов. Изменение полярности липидного слоя и аннулярных липидов свиде-тельствует о распаде фосфолипидов и появлении их лизоформ и свободных жирных кислот. Уменьшение коэффициента тушения флуоресценции бел-ков пиреном (F) является признаком нарастания олигомеризации белков и уменьшения степени их интеграции с липидами, что изменяет активность ре-цепторных центров и нарушает работу ионных каналов. В целом эти измене-ния являются признаками глубоких перестроек структуры мембран клеток [Меньшикова Е.Б. и соавт., 2008]. Владимиров Ю.А. (1998) описал явление, названное им «водной кор-розией» мембран, суть которого состоит в том, что при активации ПОЛ в мембранах эритроцитов в липидном бислое появляются гидрофильные кла-стеры, что «обеспечивает» нестабильность структуры мембраны. Модификация мембран клеток продуктами ПОЛ (МДА) затрагивает как структурные, так и функциональные свойства мембран. Так, накопле-ние продуктов ПОЛ в мембранах клеток приводит к изменению порога чувствительности клеток к сигнальным воздействиям, блокированию ак-тивных центров мембранных белков, а распад мембранных липидов нару-шает интеграцию функциональных мембранных белков (об этом свиде-тельствует уменьшение показателя F в наших исследованиях в 2,1-1,9 раза; р 0,001). Это приводит к потере функциональной активности рецеп-торов, ионных каналов и, в итоге, гибели клетки. С большой долей вероят-ности можно считать, что все функциональные белки в организме подвер-жены модификации свободными радикалами [Меньшикова Е.Б. и соавт., 2008].
Полученные данные по динамике содержания ВЭГ свидетельствуют о более чем 3-кратном повышении его концентрации в плазме, т.е. об увели-чении гемолиза (рис. 11). Нарастание концентрации ВЭГ и, соответственно, гемолиза прогностически неблагоприятно. Считается, что ВЭГ является интегральным параметром, отражающими тяжесть повреждения организма при окислительном стрессе, поскольку экстремальное увеличение концен-трации ВЭГ в плазме приводит к усугублению сдвигов метаболизма - вто-ричной, неконтролируемой активации ПОЛ [Лукаш А.И. и соавт., 1996].
Участие ВЭГ в свободно-радикальном окислении характерно для многих заболеваний [Меньшикова Е.Б. и соавт.,2008]. Так, взаимодействие ВЭГ с перекисью водорода, смесь которых называют «биологическим ре-активом Фентона», приводит к образованию высокотоксичных гидро-ксильного радикала (ОН) и феррил-радикала (Hb-Fe=O), также являющихся мощными активаторами ПОЛ [Теселкин Ю.О. и соавт., 1996]. Помимо это-го, увеличение количества свободного гемоглобина в крови усугубляет на-рушения микроциркуляции и вызывает тромбоцитопению, т.к. конкурентно взаимодействуя с серотониновыми рецепторами тромбоцитов и гладкой мускулатуры сосудов микроциркуляторного русла, ВЭГ вытесняет из связи серотонин. Результатами этого являются повышенный лизис тромбоцитов и спазм сосудов в системе микроциркуляциии и, на этом фоне, повышение АД [Симоненков А.П. и соавт., 1997], что и зарегистрировано в данном ис-следовании. Длительное поддержание спазма в системе микроциркуляции (о чем свидетельствует повышение среднего АД) обусловлено, в частности и тем, что ВЭГ инактивирует оксид азота, являющийся естественным вазо-дилятирующим фактором.
На II этапе исследования активность ПОЛ в мембранах несколько понижалась - концентрации ДК уменьшилась на 18,2% (р 0,01), концен-трации МДА и ШО - практически не изменялись. Возрастала активность ферментов антиоксидантной защиты - каталазы и СОД – на 14,1% и 23,5% (р1 0,05), - но, тем не менее, они были снижены на треть от уровня в кон-трольной группе. Концентрация низкомолекулярного структурного антиок-сиданта токоферола составляла немногим более половины от таковой в контрольной группе (табл. 10). Нарастание активности ПОЛ привело к выраженному изменению структуры мембран эритроцитов (табл. 11). На I этапе исследования, до на-чала лечения, коэффициент эксимеризации пирена при длине возбуждаю-щего света 334 нм (Fm/Fe 334), характеризующий микровязкость липидного слоя мембран, превышал уровень в контрольной группе почти в 2 раза (р 0,05). Коэффициент эксимеризации пирена при длине возбуждающего света 282 нм (Fm/Fe 282), характеризующий микровязкость липидов в зонах белок-липидных контактов превышал значение в контрольной группе в 2,5 раза (р 0,01). Коэффициент тушения флуоресценции белков пиреном (DF), харак-теризующий степень олигомеризации белков (продуктами ПОЛ, в частно-сти, МДА) и интеграцию их с липидами мембраны, был ниже такового в котрольной группе более чем в 2 раза (р 0,001). Это свидетельствует об инактивации белков и «вытеснении» их из липидного матрикса мембран к ее поверхности и, фактически, об изменении функций мембранных белков. Полярность липидного слоя мембран [F372/393 (334)] и аннулярных липидов [F372/393 (282)] увеличивалась в 1,5-1,3 раза по сравнению с контрольной группой (р 0,001) что является признаком распада мембранных фосфоли-пидов.
Клиническая характеристика больных II группы
В последние годы внимание медицинской науки направлено на ре-шение проблемы лечения тяжелой, неконтролируемой, резистентной к ме-дикаментозному воздействию БА, сопровождающейся высокой частотой инвалидизации и летальности больных [Cunningham J. 2010; Navaratnam P. et al., 2010; Rosychuk R.J. et al., 2010; Windt R. et al., 2010; GINA, 2012, 2013]. Стратегия лечения БА на протяжении последних лет остается неиз-менной – принято считать, что более тяжелому течению заболевания долж-ны соответствовать более высокие дозы ингаляционных и системных ГКС и бронхолитиков [GINA, 2013]. Мало известно о том, каким образом изменяются структурно-функциональные свойства мембраны клетки в условиях хронического вос-паления, характерного для тяжелых форм заболевания. Совсем недавно в патогенезе БА установлена важная роль сфинголипидов мембран клеток (разрушающихся в условиях окислительного стресса) в качестве ключевых маркеров развития обратимой и необратимой бронхообструкции [Petrache I., Petrusca D.N. 2013], а уровень антиоксидантной активности сыворотки крови, сильно коррелирующий с объемом форсированного выдоха, - как маркера тяжести течения заболевания [Kwon H.S. et al., 2012, 2014; Yoon S.Y. et al., 2012; Stevenson M. et al., 2012; Castro-Rodriguez J.A. et al., 2013; Kupczyk M. et al., 2014]. Все эти факты дают основание полагать, что помимо улучшения функции внешнего дыхания и восстановления адекватного кислородного обеспечения организма, одной из основных задач лечебных мероприятий при БА следует считать ингибирование активности перекисного поврежде-ния липидов и повышение емкости антиоксидантных систем мембран кле-ток.
Недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость базисных препаратов, наличие выраженных побочных эффектов используемых препаратов (и в силу этих причин нередкий отказ больных от лечения), обусловили необходимость поиска более безопасных и эффек-тивных методов лечения, в том числе немедикаментозных. В ряде работ показана высокая клиническая эффективность акупунктуры в лечении БА [Хохлов М.П., 2006; Галушина И.А., 2007; Чистякова Н.П., 2007]. Отправной точкой для настоящего исследования послужили данные о позитивном влияния метода чрескожной нейроадаптивной электростиму-ляции (СКЭНАР-терапии) на клиническое течение БА у детей и ХОБЛ у взрослых [Лебеденко А.А., 2004; Рудник Е.М., 2005]. В этих работах пока-зано, что использование этого метода способствует купированию бронхо-обструкции, улучшает аускультативную картину в легких, снижает дозы базисных препаратов, и, что немаловажно, без отрицательных побочных эффектов.
Проведенное нами исследование позволило выделить несколько па-тогенетически значимых факторов, от которых ключевым образом зависит развитие клинических проявлений БА тяжелого течения. С одной стороны – это прежде всего нарушение функции внешнего дыхания (в данном ис-следовании зарестрировано снижение ОФВ1 до 46,6%, индекса Тиффно – до 58,7%), и напрямую связанная в этим несостоятельность систем кисло-родного обеспечения организма (снижение потребления кислорода на 29,3% от уровня нормы) и выраженная симпатикотония (индекс Кердо на всех этапах исследования составил от +0,08 до +0,03 усл.ед.). С другой сто-роны – обусловленная нарушением функции внешнего дыхания и кисло-родного баланса интенсификация окислительного стресса (концентрации продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов составили 190,2%-250,3% нор-мы), повреждения мембран эритроцитов с изменением полярности фосфо-липидов (зарегистрировано увеличение этого показателя более чем в 1,5 раза по сравнению с нормой). Тот факт, что структурные и функциональ-ные характеристики мембран эритроцитов сопоставимы с таковыми ткане-вых клеток [Heckers H. et al., 1986], дает возможность экстраполировать полученные данные на все клетки организма – в частности, трахеобронхи-ального дерева, легких, эндотелия и пр.
Проведенные исследования дали основание не только предположить, но и показать, что одной из причин недостаточной эффективности медика-ментозных методов лечения тяжелой БА является формирование транс-мембрального барьера при доставке кислорода от гемоглобина эритроцитов к тканям, причиной чего является повреждение структурных компонентов мембран (прежде всего фосфолипидов) АФК, что изменяет полярность ли-пидного слоя и аннулярных липидов мембран клеток. Поскольку кислород является неполярным соединением, то изменение полярности мембран эритроцита (и, экстраполируя эти данные, тканевых клеток, в частности альвеолоцитов, эндотелия) резко затрудняет прохождение кислорода в клетку, которое происходит по градиенту концентраций [Иванов И.И. и со-авт., 2007].
В данной работе показано, что базисная терапия не способствовала существенному уменьшению указанных нарушений, что подтверждается данными по клиническому течению заболевания. Так, после окончания ле-чения у больных I группы (базисная терапия) сохранялась высокая потреб-ность в b2-агонистах (980,0±72,1 мкг в сутки), ингаляционных ГКС (1130,0±72,1 мкг в сутки) и системных ГКС (44,3±3,3 мг в сутки). Функция внешнего дыхания имела тенденцию к улучшению, но тем не менее показа-тель ОФВ1 возрастал на 6%, а индекс Тиффно – на 2,7%. Расчет АСТТМ-теста показал, что хотя он и увеличивался на 46,6%, тем не менее оставался существенно ниже 20 баллов, что свидетельствует о неконтролируемом те-чении заболевания.
