Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Современный взгляд на патогенез и классификацию хронического панкреатита
1.2 Биологическая роль оксида азота и его значение в патогенезе различных заболеваний
1.3 Роль окислительного стресса в патогенезе прогрессирования хронического панкреатита
1. 4Медикаментозная коррекция обострения хронического панкреатита
ГЛАВА II Материалы и методы исследования 39
ГЛАВА III Продукция оксида азота, TNF а, МДА и ААО крови в зависимости от тяжести течения и стадии хронического панкреатита
3.1 Клинические, лабораторно-инструментальные критерии обострения хронического панкреатита
3.2 Метаболизм оксида азота, МДА и ААО при хроническом панкреатите
3.3 Взаимосвязь оксида азота и МДА с клинико- инструментальными критериями обострения хронического панкреатита .
ГЛАВА IV Влияние 3-окси-6-метил-2-этилпиридинасукцината (мексидол) на клинико-лабораторно-инструментальные критерии обострения хронического панкреатита .
ГЛАВА V Обсуждение результатов 98
Выводы 108
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Биологическая роль оксида азота и его значение в патогенезе различных заболеваний
- 4Медикаментозная коррекция обострения хронического панкреатита
- Метаболизм оксида азота, МДА и ААО при хроническом панкреатите
- Взаимосвязь оксида азота и МДА с клинико- инструментальными критериями обострения хронического панкреатита
Введение к работе
Актуальность темы
Хронический панкреатит (ХП) характеризуется многообразием этиологических факторов, сложностью патогенеза, трудностями диагностики и лечения. Значимость проблемы ХП обусловлена продолжающимся в настоящее время ростом частоты заболеваний ПЖ, поражающих ежегодно 8,2 - 10 человек на ЮОтыс. населения Земли [Beger H.G. 2008, Циммерман Я.С. 2009, Маев И.В 2009]. В индустриально развитых странах заболеваемость ХП достигает в среднем 25-30 случаев на 100 тыс. населения [Teich N, 2002]. В России распространенность ХП у взрослых составляет 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения. Доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75%. [Охлобыстин А.В. 2003, Минушкин О.Н. 2007, Самсонов А.А. 2007].
ХП в клиническом плане представляет собой динамическое заболевание, эволюция которого определяется причиной, вызвавшей панкреатит, активностью воспалительного процесса, развитием фиброзных изменений ткани ПЖ. Формирование осложнений ХП, прогрессирование функциональной недостаточности ПЖ влияют на прогноз заболевания, качество жизни и социальный статус больных [Лоранская И.Д, 2008, Whitcomb D., 2008, Czako L. et al, 2009].
Диагностику панкреатитов относят к одной из труднейших в современной
гастроэнтерологии [Комаров Ф.И., 1996, Castello G., 2007]. У больных без
выраженных нарушений структуры и функции ПЖ, с незначительным
повышением активности амилазы или липазы в сыворотке крови поставить
правильный диагноз бывает не легко [Mariani А., 2010] По данным различных
авторов, ошибки в дифференциальной диагностике обострения ХП составляют
до 90% на до госпитальном этапе и до 17% в стационаре, что связано со
сходной клинической картиной заболеваний, протекающих с интенсивными
болями в животе и гиперамилаземией различной степени выраженности, -
перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов [Губергриц Н.Б., 2008, Mitura К., 2009, Христич Т.Н., 2009].
Несмотря на многочисленные работы, посвященные ХП, до конца остается неясным патогенез этого заболевания. Одним из основных механизмов воспаления ПЖ вне зависимости от этиологии является окислительный стресс [Braganza J.M., 1996, Власов А.П., 2010]. Физиологический резерв антиоксидантной системы недостаточен для приостановки процессов ПОЛ, запущенных в период обострения ХП [De las Heras-Castaco G, 2005], а следовательно и для предотвращения развития структурных изменений в виде панкреофиброза в ПЖ. Интрапанкреатическое повышение уровня провоспалительных цитокинов и ростовых факторов способствует активизации окислительного стресса [Mews Р, 2002]. TNF-a повышает фагоцитарную активность моноцитов, нейтрофилов, их дегрануляцию, образование оксида азота, увеличивает активность циклооксигеназы с последующим внутриклеточным образованием свободных радикалов [Царегородцева Т.М., 2006]. В физиологических условиях оксид азота на клеточном уровне принимает участие в стимуляции секреции ациноцитов ПЖ [Коротько Г.Ф., 2002]. Однако сведений о роли оксида азота в патогенезе ХП в настоящее время в литературе недостаточно, что требует дальнейшего изучения.
Цель работы
Повышение эффективности диагностики и лечения обострения хронического панкреатита.
Задачи исследования:
1. Установить взаимосвязь между клиническими симптомами и лабораторными критериями обострения хронического панкреатита.
-
Разработать клинико-лабораторные критерии диагностики обострения хронического панкреатита с учетом уровня оксида азота в крови.
-
Выявить зависимости между клиническими проявлениями обострения хронического панкреатита, уровнем оксида азота и показателями окислительного стресса.
-
Оценить клиническую эффективность применения мексидола (З-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцината) в комбинированной терапии обострения хронического панкреатита.
Научная новизна
Доказана прямая взаимосвязь между уровнем оксида азота с симптомами обострения хронического панкреатита: интенсивностью болевого синдрома, увеличением размеров головки поджелудочной железы.
Установлено, что у больных с хроническим панкреатитом повышение уровня оксида азота, сопровождается усилением процессов перекисного окисления липидов (высокие значения малонового диальдегида).
Доказано клиническое значение коррекции нарушений антиоксидантной системы в купировании симптомов обострения хронического панкреатита
Практическая значимость работы.
Показана необходимость определения уровней оксида азота и малонового диальдегида в сыворотке крови, наряду с традиционными лабораторно-инструментальными методами обследования больных с обострением хронического панкреатита, для повышения качества диагностики данного заболевания.
Установлен диагностически значимый уровень оксида азота крови 120 мкмоль/л, свидетельствующий об обострении хронического панкреатита.
Доказана клиническая и клинико-лабораторная эффективность применения мексидола (3-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцината) в комбинированной терапии обострения хронического панкреатита.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения патологии поджелудочной железы ЦНИИГ. Использование основных положений диссертации в практической работе позволит улучшить диагностику, непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с обострением ХП. Основные положения диссертации могут быть использованы при чтении лекций, проведении научно-практических конференций, практических занятий, а так же могут быть включены в программу занятий с ординаторами.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В связи с низкой чувствительностью традиционных лабораторных тестов при ХП, в качестве дополнительного лабораторного критерия обострения заболевания предложено исследовать уровень оксида азота в крови. Повышение уровня оксида азота выше 120 мкмоль/л является показателем активности воспалительного процесса в ПЖ при ХП.
-
У больных ХП усилены процессы ПОЛ, о чем свидетельствует повышение показателей МДА у больных с высоким уровнем оксида азота в крови при неизмененных или сниженных значениях ААО крови. Активизация процессов ПОЛ может являться дополнительным патофизиологическим фактором усиливающим повреждение ПЖ.
-
Корреляционные зависимости оксида азота с клинико-инструментальными (интенсивностью болевого синдрома, размерами головки поджелудочной железы) и лабораторными (малоновым диальдегидом) критериями обострения свидетельствуют об участии оксида азота в воспалительной реакции при обострении ХП.
-
Для повышения эффективности лечения обострения ХП рекомендуется к стандартной схеме терапии добавлять в качестве антиоксиданта З-окси-6-метил-2-этилпиридина сукцинат.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены и опубликованы в материалах следующих международных и отечественных конференций и съездов: на ежегодных сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии (2008, 2009, 2010г), Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург 2009 и 2010г) и IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).
Апробация диссертации состоялась 20 декабря 2010 года на заседании
проблемной комиссии по кислотозависимым заболеваниям органов
пищеварения Центрального научно-исследовательского института
гастроэнтерологии.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы
Биологическая роль оксида азота и его значение в патогенезе различных заболеваний
Диагностику панкреатитов относят к одной из труднейших в современной гастроэнтерологии [45, 110]. Диагноз ХП очевиден у больных с длительным анамнезом заболевания, так как имеются структурные изменения в ПЖ, нарушения, экзокринной и эндокринной функций ПЖ. У больных ХП с коротким анамнезом, без выраженных нарушений структуры и функции ПЖ, с незначительным повышением активности амилазы или липазы в сыворотке крови поставить правильный диагноз бывает нелегко [124, 152]. Поэтому динамическое наблюдение за больными позволяет точно поставить диагноз, определить факторы, темп прогрессирования, стадию, характер и интенсивность лечебных мероприятий [82].
По данным различных авторов ошибки в диагностике атак ХП и возникновения ОП составляют до 90% на догоспитальном этапе и до 17% в стационаре, что связано со сходной клинической картиной заболеваний протекающих с интенсивными болями в животе, гиперамилаземией различной степени выраженности (перфорацией язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов) [28, 163].
В последние десятилетия ХП по частоте признается одним из лидирующих заболеваний в гастроэнтерологии. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в два раза [26]. В индустриально развитых: странах заболеваемость ХИ достигает в среднем25.-30 случаев наІООтьіснаселения ІЗЗ, 148, 189]; В: России распространенность ХИ- у взрослых составляет 27,4—50t случаев на\ 100 тыс. населения, причем доля алкогольного панкреатита возрослас40 до 75% [41;, 61, 65 72]. v : ХП характеризуется значительным снижением качества жизни и-социального- статуса большого; числа больных, трудоспособного молодого; и; среднего возраста; а; также частыми? осложнениями - от: которых погибают в- среднем. 15-20% больных, вследствие;: атак панкреатитами вторичных инфекционных осложнений [48]. О неблагоприятном неуклонно прогрессирующем течении ХИ; . свидетельствует высокая летальность: в течение первых 10: лет после постановки диагноза; она;составляет 20%, а за 20-25 летний; период — до-50%. [85]- По сравнению с населением; вг целом; у больных ХП риск-развития рака ИЖ существенно выше, так при алкогольном; ХИ этот риск выше в 15 раз [;120, 149]; ХПЇ- заболевание полиэтиологическое и» полипатогенетическое. К этиологическим факторам ХП относятся алкоголизм, нарушение питания, поражения органов анатомически и физиологически: связанными с ПЖ (билиарный тракт, желудок и двенадцатиперстная кишка, чревный ствол и его ветви) [8, 52, 64, 67].
Ведущим этиологическим фактором развития ХП в 40-80% случаев является злоупотребление алкоголем [11, 41, 63, 138]. Имеются определенные трудности в определении продолжительности и объема употребляемого больным количества этанола. При среднесуточном употреблении 135 г алкоголя (в перерасчете на 96 этиловый спирт) до клинических проявлений проходит максимально 18 лет. Для мужчин этот период составляет 18±11 лет, для женщин - 11±8 лет. Минимальной суточной дозой, приводящей к хроническому алкогольному
панкреатиту, считают 5Or алкоголя, минимальный латентный период — 3 года. Результаты многоцентрового исследования показали, что при ежедневном употреблении 100г алкоголя, возраст манифестации алкогольного панкреатита составляет 46±13 лет, а средний возраст умерших- 52 года [55].
Для ХП алкогольной этиологии характерно, что после возникновения первого приступа болей в верхней половине живота, заболевание вступает в стадию развернутой клинической картины, характерной особенностью которой являются рецидивы тяжелых приступов обострения панкреатита. Обострения протекают по типу острого панкреатита и чередуется с периодами полной или неполной клинической ремиссии [71]. Однако, не всегда употребление этанола может привести к возникновению алкогольного панкреатита [80]. Для возникновения болезни необходимы дополнительные повреждающие факторы или факторы уязвимости [174].
Факторами уязвимости являются генетическая предрасположенность к развитию хронического панкреатита: мутации генов катионного трипсиногена (PRSS1), ингибитора сериновой протеазы (SPINK1), ингибитора трипсиногена (PINK1), трансмембранного регуляторного белка муковисцидоза (CFTR) [130, 177, 181, 194, 204,205].
Одним из дополнительных этиологических факторов возникновения и прогрессирования ХП рассматривается курение сигарет [101, 137]. Это связывают с тем, что курение сигарет приводит к истощению запасов витамина С, Ь-каротина, снижает сывороточный уровень антиоксидантов, что обусловливает повреждение ткани ПЖ свободными радикалами и развитие ХП, снижает панкреатическую секрецию бикарбонатов, трипсина. Снижение вязкости бикарбонатов приводит к повышению вязкости панкреатического сока. В этих условиях происходит преципитация белка и закупорка протоков железы белковыми; пробками. Повышение: давления? в протоках может привести? к разрыву мелких протоков; выходу ферментов . в паренхиму, ш самоперевариванию железы.; Доказано, что-курение:ведет ухудшению функции- рш а клеток; островков Лангергарса;.панкреатического?ацинусаі [161]: Прекращение курениям в первые; годы, после- диагностики; ХП; улучшает клиническую картину заболевания и;ведет" к. уменьшению рискаразвитияікальцификации5ПЖ,[186]:: " : .. Вторую - по численности этиологическую» группу составляет билиарнозависимыш панкреатит. Среди;, причинных, факторов; ЖФ патология» желчевыводящих путеш имеет место? В: 25-50% случаев? (в Европе — около=25%,случаев; а в- (S11IA\- уже 2/3 случаев).- [42] и? чаще: встречается у. женщиш [37,. 52]L Риск билиарногопанкреатита5в; З разаї выше у пациентов с. пигментными! камнямишо; сравнению? с. пациентами? со смешанными или, холестериновыми, что?- может;, объясняться не; составом; а размерами конкрементов: [93]: Частые рецидивы,билиарного панкреатита обычно; возникают при миграции; мелких и очень мелких камней; В последние годы: все. большую роль.вразвитииХИі придают билиарному сладжу. Основным; патогенетическим? фактором; возникновения» острого и обострениям билиарного ХПі является желчный!; рефлюктат и повышение: давлениям в протоковой системе. Нарушение; оттока панкреатического; сока и панкреатическая гипертензия являются причинами повреждения; паренхимы ПЖ, запуска целого каскада реакций," которые приводят к; активации ферментов; в ПЖ. Этот механизм поддерживает хроническое течение билиарного панкреатита [39].
4Медикаментозная коррекция обострения хронического панкреатита
У всех больных проводился сбор анамнеза, оценка жалоб и объективный осмотр. При осмотре обращали внимание на состояние кожных покровов и слизистых оболочек (желтушность, бледность), состояние подкожно-жировой клетчатки.
При пальпации живота определялась болезненность в эпигастрии, левом подреберье, а так же в зоне Шоффара и точке Дежардена, что свидетельствовало о поражении головки ПЖ. При наличии воспалительных изменений преимущественно в хвосте ПЖ отмечалась болезненность в точке Мэйо-Робсона.
Болевой синдром является одним из клинических критериев обострения ХП. Проведена оценка интенсивности болевого синдрома по 10-бальной аналоговой шкале, предложенной Рис. 2 10-бальная аналоговая шкала. Bonica J.J.,1990 Кроме того оценивалась локализация болей, их суточный ритм, связь с приемом пищи и физической нагрузкой.
Оценивалась выраженность внешнесекреторной недостаточности (потеря массы тела, мышечная атрофия, симптомы диспепсии, тошнота, рвота, отрыжка, урчание и вздутие в животе, стул - поносы, реже запоры) по клиническим данным.
При сборе анамнеза учитывали длительность заболевания, наличие в анамнезе острых панкреатитов, панкреонекрозов, операций по поводу осложнений панкреатита. Обращали внимание на наличие в анамнезе у больных этиологических причин возникновения ХП.
Группу ХП алкогольной этиологии составили 105 больных (89 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 21 до 65 лет (средний возраст 45,8±9,2), злоупотребляющие алкоголем (минимальный срок употребления алкоголя — 2 года, максимальный - 37 лет, средний -18±8,6 лет). Частота потребления алкоголя - не менее 3 раз в неделю, а у большинства - ежедневно. Преобладали такие напитки как водка, пиво, крепкое вино, а так же их сочетание.
Для быстрого (в течение минуты) скрининга связи ХП со злоупотреблением алкоголем были применены тесты в виде опросников (J. Chik et. al. 2007) [29,142]: FAST (Fast Alcohol Screen Test) (таблица 5), CAGE (акроним, составленный из первых букв ключевых слов каждого вопроса) (таблица 6). Таблица 5
СТУПЕНЬ 1Одна доза алкоголя = ХА литра пива илистакан вина или доза любого другогоалкогольного напитка, соответствующая8 г этанола:МУЖЧИНЫ: Как часто Вы принимаете 8и более доз алкоголя подряд?ЖЕНЩИНЫ: Как часто Вы принимаете6 и более доз алкоголя подряд? FAST отрицателен, если ответ «никогда»FAST положителен, если ответ «еженедельно/ ежедневно/ почти ежедневно»
Следующие вопросы необходимо задать, если ответ на первый вопрос — «реже, чем раз в месяц» или «один раз в месяц»
Как часто в течение последнего годаВы не могли вспомнить, чтопроисходило после того, как наканунеВы приняли алкоголь?3. Как часто в течение последнего годаВы не могли выполнять обычные для Васдействия из-за приема алкоголя?4. Предполагал ли кто-либо изродственников, друзей, врач или другоймед.работник, что Вы злоупотребляетеалкоголем или советовал прекратить прием алкологя? FAST отрицателен, если ответы на вопросы 2,3 — «никогда», и на вопрос 4 - «нет»FAST положитьелен при любом другом ответе или при неуверенности в ответе Таблица 6. Опросник CAGE с дополнительными вопросами Тяжело ли Вам отказатся от алкоголя? Раздражает ли - Вас, когда окружающие критикуют прием . Вами алкоголя? Ощущаете ли Вы чувство вины в связи с приемом алкоголя? Есть ли у Вас необходимость похмелится? Дополнительный вопрос: Какова максимальная доза алкоголя в обычный день (не праздничный и т.д.)? Если эта доза меньше 70 г (для мужчин), 50г (для женщин), то превышает ли доза за неделю 170г (для мужчин), 130г (для женщин)? Повышенный риск алкоголизма: максимальая доза в день более 70г (50г), в неделю более 170 г (130г) Тест вероятно позитивен: один положительный ответ + превышении е указанных доз алкоголя; два или более положительных ответа В группу ХП билиарной этиологии вошли 24 больных (7 мужчин и 17 женщин) в возрасте от 31 до 64 лет (средний возраст 51,68±7,2). 17 больных имели в анамнезе холецистэктомию, в том числе 4 больных неоднократно оперированы по поводу холедохолитиаза, у 7 больных — хронический калькулезный холецистит.
Операции:- резекционные- дренирующие 22 42 17,05±3,3 32,56±4Д Как видно из таблицы в исследовании преобладали больные с длительностью заболевания до 10 лет, их количество было достоверно больше (х =63,5, р 0,001), чем больных с длительностью более 10 лет. При распределения больных по полу, видно, что достоверно больше мужчин (х =59,6, р=0,001), что вероятно объясняется преобладанием больных с алкогольным панкреатитом (х =99,23, р=0,001). У 72,1% больных ХП протекал с осложнениями, среди которых встречались больные перенесшие .дистальную и проксимальную резекции ПЖ.
На основании классификации M-ANNHEIM, разработанной А. Schneider и соавторами, 2007, больные ХП были разделены на группы по индексу тяжести ХП (таблица 8).
При распределении больных по индексу тяжести ХП, выявлено равномерное распределение по группам мужчин и женщин с достоверным преобладанием мужчин в группах с индексами тяжести В, С и D. При анализе полученных данных, достоверных различий в возрасте больных не выявлено. Наиболее короткая длительность заболевания наблюдалась в группе А (сомнительный индекс тяжести ХП), но она- достоверно не отличалась от длительности заболевания в остальных группах (t=0,27, р=0,79), на основании чего можно сделать заключение, что индекс тяжести в большей степени зависти от наличия-осложнений, чем от длительности заболевания (таблица 9).
Метаболизм оксида азота, МДА и ААО при хроническом панкреатите
Больной А., 34 лет (и/бЛ 71/09 и 1772/10), находился на лечении в отделении патологии поджелудочной железы ЦНИИГ.
В январе 2009г поступил с жалобами на постоянные ноюще-тянущие опоясывающие боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в спину, усиливающиеся после приема пищи. Горечь во рту, слабость, плохой сон в связи, с болевым синдромом. Похудел на 5 кг, за несколько месяцев. Стул ежедневный, оформленный, со склонностью к запорам.
В анамнезе с 20 лет употребление слабоалкогольных напитков, не реже 3 раз в неделю. В 2000г, приступ резких острых опоясывающих болей в животе, диагностирован о. панкреатит, панкреонекроз. Проведена лапаротомия, дренирование брюшной полости. В 2001 г перенес повторный панкреонекроз, проведена консервативная терапия. До 2008г обострения до 2 раз в год, стационарные лечения. С конца 2008г боли приобрели практически постоянный характер, за год, трижды стационарные лечения. При обследовании по данным УЗИ выявлено расширение Вирсунгова протока до 9 мм, в его просвете образование 2,4 мм. В связи со стойким болевым синдромом поступил в ЦНИИГ.
При осмотре состояние удовлетворительное, выявлена болезненность живота в верхних отделах, преимущественно в эпигастрии. Печень и селезёнка не увеличены. Клинический анализ крови без отклонения от нормы В биохимическом анализе крови - глюкоза 6,67 ммоль/л, амилаза в норме Эластаза кала составляла менее 15 мкг/г По данным УЗИ выявлены признаки хронического панкреатита с наличием кальцификатов и панкреатической гипертензии (размеры головки ПЖ 33 мм, тело 15 мм, хвост 23 мм, контуры зубчатые, нечеткие и неровные, структура неоднородная, эхогенность повышена, множественные кальцинаты в теле и хвосте железы, до 10 мм в Д, Вирсунгов проток расширен до 5 мм)
По данным контрольного УЗИ — признаки хронического панкреатита, обострение (размеры ПЖ 31-12-23 мм, множественные кальцификаты во всех отделах (до 0,8 в- головке), панкреатической гипертензии (до 5 мм) ЭГДС — недостаточность кардии, незначительно выраженный рефлюкс эзофагит, хронический гастродуоденит.
Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКХ — в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке патологии не выявлено. Кальцинаты в проекции поджелудочной железы.
Интенсивность болевого синдрома при поступлении соответствовала 8 баллам. Индекс тяжести ХП (по- M-ANNHEIM) - 14 баллов (средний индекс тяжести ХП). Больной выписан в удовлетворительном состоянии, однако болевой синдром после выписки возобновился. В связи со стойким болевым синдромом, больному в феврале 20 Юг проведена панкреатодуоденальная резекция с продольным панкреатоеюноанастомозом на выключенной по Ру петле тонкой кишки (операция по Фрею). В гистологическом материале - признаки ХП с выраженными фиброзными изменениями ткани. При обследовании в марте 2010г. — самочувствие больного удовлетворительное, болевой синдром значительно уменьшился (интенсивность боли до 4,5 баллов), однако отмечено усугубление эндокринной недостаточности ПЖ — глюкоза крови 7,4 — 8,2 ммоль/л. От проведения инсулинотерапии решено воздержаться. Проведена КТ -резекция головки ПЖ, кальциноз тела и хвоста ПЖ (рисунок 6). Рис. 6 КТ брюшной полости - резекция головки ПЖ, кальциноз тела и хвоста ПЖ После проведения оперативного вмешательства - индекс тяжести ХП составил 17 балов (выраженный индекс тяжести ХП) Диагноз: Хронический кальцифицирующий панкреатит, алкогольной этиологии, выраженный индекс тяжести, обострение. Панкреатодуоденальная резекция, с наложением продольного панкреатоеюноанастомоза в 2010г. Сахарный диабет, обусловленный хроническим панкреатитом, компенсированный.
Из представленого клинического примера видно, что больной по поводу ХП наблюдается в течение 10 лет. Через 8 лет от начала заболевания у больного развился кальциноз ПЖ, вирсунголитиаз, приведший к возникновению панкреатической гипертензии и стойкому болевому синдрому. В период обострения ХП имеются УЗ признаки обострения (увеличение головки ПЖ), претерпевающие обратное развитие на фоне терапии, однако лабораторные показатели (амилаза, лейкоциты и СОЭ) у больного в период обострения не менялись. В связи с панкреатической гипертензией и стойким болевым синдромом, больному проведена панкреатодуоденальная резекция. Через 10 лет от начала заболевания у больного развился сахарный диабет. Индекс тяжести увеличился с 14 баллов до 17 баллов.
Таким образом, на основании проведенных клинических, лабораторных, инструментальных исследованиях можно заключить, что применение традиционных лабораторных исследовний (амилаза, лейкоциты, СОЭ крови) у больных хроническим панкреатитом мало информативно для выявления обострения заболевания. Уровень этих показателей не имеет корреляционных взаимосвязей с обострением заболевания и тяжестью его течения, что демонстрирует представленный клинический пример.
Взаимосвязь оксида азота и МДА с клинико- инструментальными критериями обострения хронического панкреатита
Больной Н, 56 лет (и/б 1756/09), находилсяна лечении в отделении патологии поджелудочной железы ІІЩИИЕ.
Поступил с жалобами на ноющие боли в эпигастрии, возникающие после еды, реже ночные боли, тошнота,,изжога, общую слабость. История заболевания: С 2002г беспокоили приступы резких болей в . верхних отделах живота; не обследовался. В 2002.в институте хирургии им. А.В.. Вишневского проведена панкреатодуоденальная резекцияі с сохранением привратника по поводу кисты головки поджелудочнош железы. В последующем ежегодные стационарные лечения по поводу хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы; При поступлении состояние удовлетворительное, выявлена незначительная болезненность живота в эпигастрии. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги (10-9-7 см по Курлову), селезенка не увеличена.
Клинический и биохимический анализы крови без патологии По данным УЗИ выявлены диффузные изменения печени, хронического панкреатита (резекция головки ПЖ, тело 15-17 мм, хвост 25-27 мм, контуры зубчатые, бугристые, не четкие, структура неоднородная, эхогенность значительно повышена. Вирсунгов проток не расширен, 2 мм).
ЭГДС: хронический гастрит Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: патологии не выявлено. Эластаза кала - 100 мкг/г (200-500 мкг/г) Больному проведена терапия, включающая антисекреторные, ферментные препараты, а так же мексидол 200 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе - 14 дней Продукция оксида азота до назначения терапии - 186 мкмоль/л, после терапии - 150 мкмоль/л. Показатели общей антиоксидантной активности до лечения — 1,69, повысившиеся на фоне терапии до 1,7. МДА до начала терапии — 21,8, снизились на фоне терапии до 9,7 Индеек тяжести ХП по M-ANNHEIM - 14 баллов (средний индекс тяжести ХП) Клинический диагноз: Хронический панкреатит, средней степени тяжести, обострение. Панкреатодуоденальная резекция поджелудочной железы по поводу кисты в 2002г. Хронический гастрит. Клинический пример № 5
Больной Г., 49 лет (и/б 3355/09), находился на лечении в отделении патологии поджелудочной железы ЦНИРЇГ в мае 2009г. Поступил с жалобами на постоянные боли в левом подреберье, средней интенсивности, иррадиирующие в левую лопатку, уменьшающиеся после приема пищи, горечь во рту, а так же общую слабость. Стул кашицеобразный до 3-4 раз в день, метеоризм, урчание по кишечнику.
В ноябре 2003г перенес о. панкреатит, панкренекроз, с формированием кисты ПЖ, а в последующем ее нагноение и разрыв, формирование разлитого перитонита. Проведена лапаротомия и дренирование кисты и сальниковой сумки. В конце 2003г проведено чрезкожное дренирование псевдокисты, сформировался панкреатический свищ. В 2004г повторный острый панкреатит, сформировались в области хвоста ПЖ 2 кисты (6,3 и 4,7 см в Д). В марте 2004г - проведена дистальная резекция ПЖ, спленэктомия, вскрыт обширный левосторонний поддиафрагмальный абсцесс. С 2005г наблюдается в ЦНИИГ, неоднократные госпитализации. При осмотре состояние удовлетворительное, выявлена болезненность живота в верхних отделах, преимущественно в эпигастрии. Печень не увеличена. Клинический анализ крови и биохимический анализ крови — без патологии. Эластаза кала составляла менее 15 мкг/г По данным УЗИ выявлены признаки хронического панкреатита (размеры головки ПЖ 30-31 мм, тело 20 мм, хвост резецирован, контуры неровные, бугристые, структура неоднородная, эхогенность значительно повышена, Вирсунгов проток не расширен Интенсивность болевого синдрома при поступлении соответствовала 5 баллам. Индекс тяжести ХП (по M-ANNHEIM) — 14 баллов (средний индекс тяжести ХП). Поставлен диагноз: Хронический панкреатит, алкогольной этиологии, средний индекс тяжести, обострение. Дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия с 2003г по оводу кисты.
Проведена стандартная терапия ХП, на фоне которой достоверной динамики в лабораторных показателях не отмечено: до начала терапии уровень оксида азота - 182 мкмоль/л, МДА 29,1 нмоль/мл; после проведения стандартной терапии уровень оксида азота - 172 мкмоль/л, МДА - 12,86 нмоль/мл
Приведенные клинические примеры демонстрируют высокие показатели оксида азота и малонового диальдегида у обоих больных со средним индексом тяжести ХП при поступлении. На фоне проведения стандартной терапии ХП у больного отмечена только тенденция к снижению показателей оксида азота и малонового диальдегида. В то время, как у больного, получавшего в составе терапии мексидол, выявлена достоверная динамика этих показателей.
