Введение к работе
і
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Показатели заболеваемости раком легких и смертности больных этого профиля в последние годы неуклонно нарастают (Харченко В.В., Кузьмин И.В., 1994; Бисенков Л.Н. и др., 1998; Трах-тенберг А.Х., Чиссов В.Н., 2000). Это связано, в первую очередь, с быстрым метастазированием злокачественных эпителиальных новообразований органов дыхания во внутригрудные лимфатические узлы.
Рак лёгких отличается от эпителиальных злокачественных опухолей иной локализации чрезвычайным многообразием клинических форм, морфологических типов и склонностью к раннему лимфогенному метастазированию (Трахтенберг АХ., 1987). Последнее обстоятельство объясняется развитием в органах дыхания богатой сети лимфатических капилляров, близким их расположением к бронхиальному эпителию, а также отсутствием в их стенке непрерывной базальной мембраны (Колесников И.С, Лыткин М.И., 1988; Пальцев М.А, Аничков Н.М., 2001).
Метастазирование рака легких в лимфатические узлы является сложным многостадийным процессом. Большая глубина залегания медиастиналь-ных лимфатических узлов, слабая их доступность для исследования, несовершенство стандартных методов определения опухолевых метастазов, особенно микрометастазов, зачастую затрудняют суждение о распространенности метастатического процесса на этапах лимфооттока, а, следовательно, усложняют принятие решения об объеме оперативного вмешательства (Долгих В.Т., 2001; Nicolson G.L., Loten К., 1986; Sanchez J. et al, 1986).
Общеизвестно, что выявление метастазов рака легких, прежде всего, в регионарных лимфоузлах, является одним из основополагающих моментов, на которых базируется хирургическая тактика и от которых зависит радикальность операции. В связи с этим становится очевидной необходимость привлечения к поиску лимфогенных метастазов и микрометастазов рака легких современных высокочувствительных морфологических методов (Петров СВ., РайхлинН.Т.,2000).
Данные о степени вовлечения внутригрудных лимфоузлов в метастатический процесс в зависимости от гистологического типа первичной опухоли, о закономерностях и особенностях метастаз ирования рака легких при наличии сочетанной патологии органов дыхания малочисленны и противоречивы (Петерсон Б.Е., 1980; ШимичекЦ., БругаФ., 1980; Самсонов ВА, 1995). Вместе с тем, зачастую именно эти сведения о пациенте, полученные до операции, обусловливают объем лимфаденэктомии при хирургическом удалении первичной опухоли легких.
Техника медиастинальной лимфаденэктомии при раке лёгких, описанная разными авторами, во многом различна. Общим для большинства описаний этого вмешательства является уверенность в метастазировании рака исключительно по восходящему ипсилатеральному средостенному пути (Роди-
I ^национальная!
6НЄЛИ0ТЕКА (
онов В.В., 1970; Литтман И., 1982; Трахтенберг АХ, 1987; Колесников И.С., Лыткин М.И., 1988; Рукосуев АА, 1991; Николаев АВ. и др., 1997; Герасимов С.С, 1998; Asaph J. et al., 2000). Лишь в единичных публикациях последних лет говорится о целесообразности биопсии и возможности широкого удаления контрлатеральных прикорневых и средостенных лимфоузлов (Давыдов М.И. и др., 1998;ПархановВ.А HAp.,2000;NarukeT. etal, 1988;NakaharaK. etal, 1993; Hata E. et al, 1994) и крайне редко приводятся данные о результатах этих операций, особенно при N3 поражении.
Подавляющее большинство авторов при раке легких выполняли расширенные операции при отсутствии подозрения на поражение медиастиналь-ных лимфоузлов, считая выявление медиастинальных метастазов до операции противопоказанием к хирургическому лечению (Рукосуев АА, 1991; Pearson F. et al, 1982; Regnard J. et al., 1991). В отечественной литературе нами не найдено ни одной публикации, приводящей данные о 5-летней выживаемости после двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии при хирургическом лечении рака лёгких с поражением контрлатеральных медиастинальных и прикорневых лимфоузлов.
Всё вышеизложенное предопределило выбор цели и задач нашего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - обосновать способ и оценить эффективность двусторонней лимфаденэктомии при хирургическом лечении рака легких на основе анализа клинико-операционных материалов, а также изучения ближайших и отдаленных результатов операций.
-
Установить пути и особенности лимфогенного метастазирования рака легких в зависимости от локализации, анатомической формы роста и гистологического типа первичной опухоли.
-
Изучить особенности лимфогенного метастазирования рака легких, сочетающегося с другой легочной патологией.
-
Оценить возможности и степень информативности различных морфологических методов выявления метастазов во внутригрудные лимфоузлы на операционном материале.
-
Определить показания к выполнению двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии.
-
Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных раком легких, оперированных с применением двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии.
На большом клинико-операционном материале установлены закономерности лимфогенного метастазирования рака легких с учетом локализации, анатомической формы роста и гистологического строения первичной опухо-
ли Подтвержден факт и впервые установлен характер микрометастазирова-ния рака легких по этапам лимфооттока после тотальной медиастинальной лимфаденэктомии При раке III стадии микрометастазы захватывают большинство лимфоузлов всех трех этапов лимфооттока.
Изучены особенности распространения опухолевых метастазов в меди-астинальные лимфоузлы при раке легких, сочетающемся с воспалительной и поствоспалительной патологией органов дыхания (туберкулез, силикотубер-кулез, силикоз и хронический бронхит). При этом показана высокая частота вовлечения в метастатический процесс контрлатеральных групп лимфоузлов средостения, что является обоснованием выполнения двусторонней медиастинальной лимфаденэктомии.
Установлено, что традиционные гистологические методы окраски депа-рафинированных срезов не дают исчерпывающей информации о наличии элементов опухоли в лимфоузле. Для выявления мелких скоплений и единичных клеток новообразования (микрометастазов) необходимо применение иммуногистохимических методик.
В результате проведенного анализа ближайших и отдаленных результатов хирургических операций с двусторонней медиастинальной лимфаденэк-томией, выполненных по поводу рака легких, получены данные, свидетельствующие о высокой эффективности хирургических вмешательств в указанном объеме и значительном увеличении (в сравнении с данными литературы) выживаемости пациентов, имевших метастазы в лимфоузлы средостения (N2-N3)
Показано, что для установления распространенности метастатического процесса при раке легких на внутригрудные лимфоузлы необходим комплекс морфологических методов с обязательным применением иммуногистохимических реакций, что позволяет обнаружить микрометастазы опухоли.
Тотальная медиастинальная лимфаденэктомия существенно повышает радикальность операции при метастатическом раке легких, способствует увеличению продолжительности жизни пациентов после операции.
