Введение к работе
Актуальность темы исследования
Сахарный диабет - одно из наиболее распространенных заболеваний с развитием тяжелых осложнений, ранней потерей трудоспособности и высокой смертностью больных. Поиск оптимальных терапевтических подходов, повышающих медицинскую и экономическую эффективность лечения, является одной из основных задач диабетологии. Мировой опыт показал, что успешное лечение многих хронических заболеваний, в том числе и ИЗСД, невозможно без активного и грамотного проведения лечения самими больными в амбулаторных условиях. В связи с этим внимание исследователей все больше привлекает обучение больных как базис для любой терапии и связующее звено отдельных ее аспектов (Касаткина, 1990, Assal J., 1978, Berger et al., 1-935). Несмотря на разнообразие программ лечения и обучения больных ИЗСД за рубежом, результаты их применения и мнения ученых об их реальной роли в лечении ИЗСД расходятся. Влияние обучения на эффективность и безопасность интенсифицированной инсулинотерапии (ИИТ) и на степень выполнения больными врачебных рекомендаций, определяющую конечный результат терапии, изучено недостаточно. В нашей стране систематизированного применения программ обучения больных ИЗСД и оценки их эффективности не проводилось, а принципы, лежащие в основе современной терапии ИЗСД - интенсифицированная инсулинотерапия с изменением дозы больными, самоконтроль обмена веществ и близкая к сзо-бодной диета - еще не нашли широкого распространения. Отсюда представляется важным и актуальным изучение терапевтической эффективности программы обучения больных ИЗСД, ее влияния на клиническую картину заболевания и па этой основе оптимизация лечебного подхода с целью более полной коррекции свойственных диабету нарушений.
Целью настоящей паботы явилось внедрение структурированной программы обучения больных ИЗСД и проспективное, контролированное, комплексное исследование ее эффективности в соответствии с клиническими особенностями и биохимическими показателями обмена веществ, изучение
влияния самоконтроля обмена веществ, либерализованной диеты и показателей связанного с диабетом поведения больных на результаты лечения и течение заболевания, сравнительная оценка программы лечения/обучения и традиционного подхода к терапии больных сахарным диабетом I типа.
В задачи исследования входило:
-
Изучение показателей углеводного и жирового обмена, частоты острых осложнений и особенностей течения заболевания у больных, прошедших программу обучения и применяющих "либерализованную" диету, самоконтроль обмена веществ и самостоятельно адаптирующих дозу инсулина и сравнение их с таковыми у больных при традиционном терапевтическом подходе, основанном на строгой диете, отсутствии самоконтроля и постоянной дозе инсулина у больных сахарным диабетом I типа.
-
Исследование и сравнение терапевтической возможности и безопасности достижения близкого к нормальному уровня гликемии при использовании самоконтроля гликемии и самоконтроля глюкозурии у больных ИЗСД.
-
Определение динамики параметров связанного с диабетом поведения больных, характеризующих степень и качество выполнения врачебных рекомендаций, под влиянием программы обучения и выделение важнейших характеристик поведения, влияющих на результат терапии.
4. Изучение изменения уровня знаний больных ИЗСД о
диабете под влиянием программы обучения и дифференцирован
ная оценка корреляции между ее метаболической и инфор
мативной эффективностью с целью выявления "слабых мест"
программы.
5. Сравнительная оценка медико-социальных и эко
номических аспектов эффективности программы обучения с ана
логичными показателями при традиционной тактике ведения
больных ИЗСД.
Научная новизна работы
В настоящем исследовании впервые в нашей стране внедрена структурированная программа лечения и обучения больных инсулинзависимым сахарным диабетом и дана комплексная
оценка ее эффективности в соответствии с отдаленными результатами применения в случайной выборке больных сахарным диабетом I типа без терминальных стадий диабетических осложнений. Изучено влияние программы лечения и обучения на особенности клинического течения заболевания, состояние компенсации углеводного и жирового обмена, частоту острых осложнений сахарного диабета, показатели временной нетрудоспособности в сопоставлении с аналогичными показателями при традиционном лечебном подходе. Проведена сравнительная оценка эффективности, приемлемости и безопасности методов самоконтроля по гликемии и глюкозурин. Изучено влияние программы обучения на степень мотивации больных и поведение, связанное с диабетом. Установлены факторы, определяющие степень улучшения компенсации углеводного обмена после обучения. Исследованы терапевтические возможности и роль "либерализованной" диеты при сахарном диабете I типа. Изучены параметры, характеризующие "качество жизни" больных и их изменение под влиянием программы лечения и обучения. Проведена дифференцированная, динамическая оценка уровня специальных знаний больных и его связи с уровнем компенсации.
В результате проведенных исследований получены новые данные о клинической, метаболической, медико-социальной и экономической эффективности подхода к лечению сахарного диабета I типа, основанного на комплексном применении группового обучения больных, интенсифицированной пнсулпноте-рапии, самоконтроля обмена веществ и "либерализованной" диеты, позволяющего рационально перестроить принципы организации лечебной помощи больным ИЗСД.
Практическая ценность работы
Дана качественная и количественная оценка днабетологиче-ской помощи при традиционном подходе к лечению больных ИЗСД, позволяющая сделать вывод о ее неудовлетворительном качестве. Найден путь коренного улучшения качества лечебной помощи больным ИЗСД, заключающийся в применении программы лечения и обучения.
Доказана возможность достижения и стабильного поддержания близкого к нормальному уровня гликемии у больных ИЗСД с различными клиническими характеристиками и вариантами течения заболевания, без сопутствующего увеличения частоты тяжелых гипогликемии, а также возможность полной ликвидации случаев тяжелого диабетического кетоацидоза и существенного снижения потребности в стационарном лечении у обученных больных. Показана возможность устранения "лабильного" и "труднокомпенсируемого" течения заболевания после применения программы лечения и обучения.
Получены данные об одинаковой эффективности и безопасности самоконтроля по гликемии и глюкозурии в плане значительного снижения уровня гликозилированного гемоглобина и избежания тяжелых гипогликемии у исходно деком-пенсированных больных ИЗСД и установлены пути обеспечения информативности и надежности обоих методов самоконтроля. Показана зависимость улучшения компенсации углеводного обмена от частоты, но не от вида проводимого самоконтроля. Обнаружено положительное влияние программы обучения на уровень мотивации больных, выражающееся в изменении показателей поведения, связанного с диабетом (наличие легкоусвояемых углеводов, дневника диабета, частота проведения самоконтроля, частота адаптации дозы инсулина, использование глюкагона для купирования тяжелых гипогликемии), установлена роль перечисленных показателей в улучшении компенсации углеводного обмена и профилактике острых осложнений.
Установлена хорошая клиническая эффективность и безопасность применения "либерализованной" диеты в сочетании с самоконтролем и интенсифицированной инсулинотерапией и решающая роль подобного подхода в улучшении основных параметров "качества жизни" больных ИЗСД.
Показана возможность равно эффективного применения одного и того же варианта программы лечения и обучения для больных различного возраста и образовательно-интеллектуального уровня. На основании дифференцированного изучения динамики уровня специальных знаний больных выявлены
звенья программы, требующие повышенного внимания при ее проведении.
Произведен сравнительный расчет экономических затрат и экономической отдачи системы обучения по сравнению с традиционными методами диабетологической помощи.
Реализация работы и ее. апробация
Материалы диссертации доложены на II Всероссийском съезде эндокринологов (г.Челябинск, 1991 г.), симпозиуме Придунайских стран по сахарному диабету (Регенсбург, ФРГ, 1991 г.), IX международном конгрессе эндокринологов (Ницца, Франция, 1992 г.), межотделенческой научной конференции Эндокринологического научного центра РАМН. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 4 глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (15 отечественных и 157 зарубежных источников).
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 6 рисунками.
