Введение к работе
Актуальность проблемы. Конец XX века обозначил феномен демографического старения населения с увеличением абсолютного числа лиц пожилого и старческого возраста (Rowe J.W., 1997; Kalache A., Gatti А., 2003), при этом темпы старения в России в 2 раза опережают общемировые (Пушкова Э.С., 1999; Анисимов В.Н., 2003). На этом фоне обращает на себя внимание рост числа больных диабетом геронтов, как за счет увеличения числа лиц старшей возрастной группы, так и за счет значительного роста заболеваемости сахарным диабетом, преимущественно тип 2 (СД2). Так в мире число больных диабетом в 2010 году составит 218,3 миллиона, из них больных СД2 212,9 миллиона человек, т.е. подавляющее большинство (de Courten М. et al., 1997). В то же время, средний возраст больных СД2 находится в гериатрических значениях (Williams R. et al., 2002), а частота СД2 у европейцев пожилого и старческого возраста достигает 20% (Teuscher A.U. et al., 2001; DECODE Study Group, 2003).
В настоящее время СД2, как хроническое прогрессирующее заболевание с тенденцией к эпидемическому распространению, классифицируется, как социально-значимая болезнь (Vinicar F.,1994). Отмечается выраженное негативное влияние СД2 на качество жизни (КЖ) (Rubin R.R, Pcyrot М., 1999). Наличие СД2 резко увеличивает риск инвалидизации пациента (Шестакова М.В. и др., 2003; Grimaldi A., Heurtier А., 1999; Nazimek-Siewniak В. et al., 2002). Больные диабетом геронты становятся физически немощными в 2 раза чаще, чем не-диабетики, и имеют повышенный риск деменции, падений и переломов бедра (Gregg EW.et al., 2000,2002; Volprato S.et al.,2002). Диабетические осложнения резко увеличивают смертность у больных СД2, которая среди больных диабетом в 4 раза выше, чем в общей популяции (Morgan C.L. et al., 2000; Roper N.A. et al., 2002). Существенно, что на эти показатели, влияют и медико-социальные факторы, в том числе материальная депривация (Weng С. et al.,2000;Bhopal R. et al.,2002).
При том, что СД2 тесно связан с процессами старения (Perry Н.М., 1999), явно недостаточно изучен характер СД2, как заболевания входящего в комплекс болезней старения, в основе которых лежат единые патофизиологические механизмы, в том числе нарушения энергетического, адаптационного и репродуктивного гомеостатов (Дильман В.М., 1987). Неясна роль, как соматопаузы (Бобров Ю.Ф., 1992; Lamberts S.W.J, et al., 1997), так и адренопаузы в этих пертурбациях (Hinson J.P, Raven P.W., 1999).
Собственно метаболический континуум старения, в основе которого, по современным представлениям, лежит инсулинрезистентность (ИРЗ), отражается в представлении о метаболическом синдроме (Reaven G.,1988; Kaplan N.. 1989; Алмазов В А. и соавт.,1999). В то же время в литературе практически отсутствуют работы, посвященные анализу связи старения, СД2 и составных параметров метаболического синдрома, как общепризнанных, так и перспективных, таких как МАУ, укорочение интервала QT, содержание проатеросклеротических компонентов крови (ГЦ, МК, ЛП(а)) и
острофазовых показателей крови (СК и СРБ, ИЛ-6), которые вкупе, и по отдельности, тесно ассоциируются с повышенной кардиоваскулярной заболеваемостью и смертностью (Lindberg G. et al., 1991;1992; Kuusisto J. et al., 1995; Borch-Johnsen K. et al., 1999; Dobson A., 1999; Alderman M.H. et al.,1999; Koenig W. et al., 1999; Jager A. et al., 2001; Hoogeveen E.K. et al., 1998; Spoelstra de-Man A.M.E. et al., 2001; Foss C.H. et al., 2001; Ariyo A.A. et al., 2003; Linnemann В., Janka HU., 2003), а также с предикцией СД2 (Barzilay J.I. et al., 2001; Duncan B.B. et al., 2003; Spranger J. et al., 2003). Хотя не все авторы находят взаимосвязь этих факторов (Foyle WJ. et al., 1995; Buysschaert M. et al., 2000).
Недостаточное внимание уделяется изучению роли наследственного характера СД2, особенно у пожилых. Имеются одиночные сообщения, демонстрирующие принципиальную важность такого подхода (Dahlquist G. et al., 1989; Fagerudd J.A. et al., 1999).
Требует изучения факт увеличения частоты наличия AT к аутоантигенам эндокриноцитов в процессе старения при отсутствии клинической картины поражения данных органов, что ряд авторов считает отражением процесса иммуностарения (Ruige JB. et al., 1997; Yliharsila H. et al., 1999; Barinas-Mitchell E. et al., 2004). С другой стороны увеличение возраста действительно ассоциируется с ростом числа эндокринных аутоиммунных заболеваний (Mariotti S. et al., 1995; Hollowell J.G. et al., 2002.
В целом в литературе крайне недостаточно освещены вопросы комплексного изучения проблемы диабета у больных пожилого и старческого возраста, учитывающие взаимосвязи медико-социальных, в том числе параметров КЖ, клинических и патофизиологических факторов, присущих как диабету, так и процессу старения.
Цель работы. Изучение роли возраст- и диабет-ассоциированных патофизиологических факторов, некоторых социальных характеристик и их влияния на клиническое течение и показатели качества жизни больных сахарным диабетом гериатрического профиля.
Задачи исследования.
-
Изучение медико-социальных особенностей и показателей качества жизни в зависимости от возраста и вида курации больных диабетом геронтов.
-
Определение роли факторов социально-экономической депривации в изменении биомедицинских параметров диабета амбулаторных больных гериатрического профиля.
-
Изучение влияния биомедицинских и клинических характеристик на параметры качества жизни амбулаторных больных диабетом геронтов.
-
Исследование патофизиологических и клинико-геронтологических особенностей диабетических макро- и микроангиопатий у больных диабетом геронтов.
-
Изучение влияния наследственного характера диабета на патофизиологические и клинико-геронтологические особенности течения заболевания у геронтов.
-
Определение клинических и гормонально-метаболических особенностей больных диабетом различных возрастных групп стадии позднего онтогенеза.
-
Изучение клинико-патофизиологических особенностей больных диабетом, различающихся по онтогенетической фазе дебюта заболевания.
Научная новизна. Впервые изучены медико-социальные особенности больных диабетом геронтов, различных по возрастной принадлежности и виду курации. Выявлена тесная ассоциация медико-социальной тяжести диабета с возрастом у геронтов по показателям частоты случаев инвалидности, необходимости патронажного наблюдения и ухудшения КЖ. Показаны характерные особенности патронажных больных, как имеющих тяжелые макроангиопатии вследствие дислипидемии, и амбулаторньк больных, отягощенных коморбидным статусом на фоне неудовлетворительного гликемического контроля.
Впервые изучена взаимосвязь социально-экономических и медико-биологических параметров у больных диабетом геронтов. Выявлено существенное негативное влияние экономической депривации на показатели, характеризующие общее соматическое здоровье, и параметры биологического возраста. Показано, что доходы ниже прожиточного минимума ассоциируются с ускоренным старением и наиболее отягощенным коморбидным статусом. Установлено, что социальная изоляция сочетается у больных диабетом геронтов как с экономической депривацией, так и с неблагоприятными клиническими характеристиками, такими как значительное увеличение частоты диабетических макроангиопатии, коморбидного индекса и когнитивных нарушений.
Впервые исследован уровень КЖ у больных диабетом геронтов и установлено его значительное снижение по шкалам физического, ролевого физического и ролевого физического функционирования, жизнеспособности, психологического здоровья и общего здоровья опросника SF-36 в сравнении с возрастным контролем. Показано сочетанное депрессорное действие на параметры КЖ диабетиков-геронтов как возраста, так и стажа диабета. Установлено, что перевод по клиническим показаниям с лечения таблетированными средствами диабетиков-геронтов на инсулинотерапию после ухудшения КЖ в 1-й год лечения приводит к превосходящему первоначальный уровню КЖ в последующий период.
Впервые изучены различные виды ангиопатий у больных диабетом геронтов в их связи с возрастными характеристиками, маркерами старения и критериями биомедицинской компенсации диабета. Установлено, что ведущим патогенетическим механизмом в прогнозе тяжести ангиопатий является сочетание параметров инсулинрезистентости с депрессорным уровнем в крови ДГА-С, а также выраженность онтогенетических эстроген-ассоциированных параметров. Показано, что диабетические осложнения у больных диабетом геронтов по механизмам развития не совпадают с коморбидным статусом и имеют разнонаправленные характеристики.
Впервые изучены особенности СД2 v іеронтов в зависимости от наследственного характера болезни Выявлено, что фамильный вид СД2 характеризуется более ранним дебютом, клинически более тяжелым течением болезни, более высоким коморбидным индексом и тесной ассоциацией этих параметров с возрастом менархе Установлены особенности энергетического гомеостата у данной категории больных, включающие инсулинрезистентность, ассоциированную с уровнем метаболической компенсации диабета (HbA,J, и активную роль гормона роста, уровень которого негативно коррелирует с >ровнем липидов и маркеров субклинического хронического воспаления.
Впервые изучены патофизиологические особенности спорадического СД2 геронтов, среди которых инсулинрезистентность, позитивно связанная с маркерами субклинического хронического воспаления (СК и кортизол), дислипидемией. содержанием в крови С-пептида и тестостерона, и негативно с ДГА-С («синдром дефицита ДГА-С»).
Впервые показаны патофизиологические особенности различных возрастных групп больных диабетом геронтов, у которых изучены клинические особенности, в том числе диабетические макро- и микрососудистые осложнения, а также спектр сопутствующих заболеваний.
Впервые проанализированы особенности СД2 в зависимости от онтогенетической фазы дебюта болезни. Выявлены специфические характеристики групп больных женщин с различным возрастом дебюта диабета, что позволило классифицировать полученные данные как признак, определяющий существование четко очерченных онтогенетических форм диабета. Обнаружен феномен онтогенетической очередности нозологической патологии и патофизиологических механизмов у больных диабетом геронтов.
Практическая значимость. Выявленные особенности
патофизиологических механизмов сахарного диабета в пожилом и старческом возрасте, сочетанного с атеросклерозом, уточнение взаимосвязи эндокринных и иммунологических нарушений при данной патологии, а также исследование влияния медико-социальных факторов на течение заболевания и качество жизни у данной категории больных позволяют определить оптимальные объемы лечебно-диагностических мероприятий и медико-социальной помощи для улучшения качества жизни и течения заболевания у больных диабетом геронтов в зависимости от принадлежности к определенной возрастной и социально-экономической группе, вида курации и наследственного характера диабета.
Обнаруженная тесная связь социально-экономических и биомедицинских параметров диабета у геронтов дает основания для целенаправленной консолидации усилий органов здравоохранения и социальных служб по снижению степени тяжести клинических проявлений диабета и улучшению КЖ больных.
Выявленные взаимосвязи механизмов старения и патогенетических звеньев диабета позволяют разработать комплексный подход к лечению диабета на поздних стадиях онтогенеза.
! Іаличие специфических особенностей онтогенетических форм диабета
позволяет целенаправленно классифицировать вариант болезни с
последующим планированием соответств\ юших лечебно-диагностических
мероприятий: для менструальной формы - по профилактике
микроангиопатий. диагностике аутоиммунных и онкологических заболеваний и нормализации гликемии, для ранне-постменопаузальной формы - по профилактике макроангиопатнй, общетерапевтической коррекции и компенсации стрессовой реакции, для поздне-постменопаузальной формы - по коррекции инсулннрезистентности и гиперлипидемии, для ранне-инволютивной формы - по онконастороженности и атерометаболической коррекции, для поздне-инволютивной формы - по общетонизируюшему геропротективному лечению.
На основании полученных данных сформулированы практические рекомендации для оптимального ведения больных диабетом геронтов, содержащие алгоритм обследования и планирования лечебно-диагностических мероприятий.
Основные положения, выносимые на зашиту.
-
С увеличением возраста у больных диабетом геронтов наблюдается достоверное нарастание частоты случаев инвалидности и необходимости патронажного наблюдения, а также выраженного снижения качества жизни. При этом у амбулаторных больных соматическая тяжесть определяется величиной коморбидного индекса, а у патронажных больных - наличием тяжелых макроангиопатнй.
-
Экономическая депривация больных диабетом геронтов ассоциируется с ускоренным старением в виде снижения уровня в крови «ювенилыюго» гормона ДГА-С. Коморбидный индекс достигает наибольшей величны в группе с наименьшими доходами, находящимися ниже прожиточного минимума. Социальная изоляция определяется у больных диабетом геронтов с наименьшими доходами и ассоциирована с наиболее высоким коморбидным индексом, наиболее высокой частотой макроангиопатнй. особенно ИБС, и сниженным уровнем в крови гормона ДГА-С. И напротив, социальная адаптация сочетается с высоким доходом и благоприятными прогностическими клиническими признаками.
-
Больные диабетом геронты в сравнении со сверстниками без диабета демонстрируют достоверное снижение качества жизни по 6 шкалам опросника SF-36, причем увеличение возраста у диабетиков-геронтов сочетается со снижением параметров качества жизни по шкапам ролевого физического, физического и ролевого эмоционального функционирования, жизнеспособности и боли, а стажа диабета - с ухудшением качества жизни по шкале боли.
-
Тяжесть макроангиопатнй ассоциируется с ранним дебютом диабета, длительным стажем болезни, поздним менархе, дисбалансом аутоантител к аутоантигенам эндокриноцитов. инсулинрезистентностью по коэффициенту С-пептид/инсулин и сниженным уровнем в крови ДГА-С. И напротив, отсутствие ангиопатий сочетается с более высоким уровнем в
/
крови ДГА-С, низким уровнем тестостерона и инсулинрезнстентностью по коэффициент} инсулин/гликемия натощак, а также одновременным наличием аутоантител к ахтоантигенам эндокриноиитов в низких титрах. 5 Фамильный СД2 > геронтов является представителем кластера семейных болезней, передающихся по наследству преимущественно по материнской линии, в отличие от спорадического СД2, который относится к «главным неинфекшюнным» болезням человека закономерно формирующимся в ходе нормального онтогенеза.
-
Возрастные группы больных диабетом геронтов имеют характерные патофизиологические и клинические особенности: в среднем возрасте -имеется активная роль иммунной системы (аутоантитела, острофазовые показатели) и большое число онкозаболеваний, ревматических болезней и тиропатий, в т.ч. аутоиммунных; в пожилом возрасте - отмечаются активные процессы атеросклероза и инсулинрезистентности (дислипидемия, гиперинсулинемия) и высокий коморбидный индекс; в старческом возрасте - превалирует активная роль метаболических провокаторов (мочевая кислота, гомоцистеин) и наибольшее число тяжелых макроАП; в возрасте долгожителей - преобладает картина стабильного атеросклероза. Наиболее значимым переломным возрастом для большинства выявленных пертурбаций является возраст 75 лет.
-
Стратифицированные по онтогенетической фазе дебюта диабета группы больных женщин имеют специфические клииико-патофизиологические особенности, в т.ч. группа с дебютом в менструальную фазу онтогенеза -активный диабетический синдром, группа с дебютом в ранне-постменопаузальную фазу онтогенеза - тяжелую клиническую отягощенность, группа с дебютом в поздне-постменопаузальную фазу онтогенеза - наибольшую инсулинрезистентность с активной ролью геропротекторного гормона ДГА-С на фоне наибольшего из групп долгожительства, группа с дебютом в ранне-инволютивную фазу онтогенеза - наибольший уровень в крови метаболических провокаторов атеросклероза, таких как гомоцистеин и мочевая кислота, группа с дебютом в поздне-инволютивную фазу онтогенеза - наибольшую инсулинчувствительность и клинически легкий диабет, что позволяет классифицировать данные стратификационные группы как онтогенетические формы СД2.
Апробация работы и публикации. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены на: III Всероссийском съезде эндокринологов «Актуальные вопросы эндокринологии» (Москва, 1996), Международном симпозиуме «Ожирение: от патогенеза к лечению» (Шклярска Поремба, 1996), 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 1999). 4-м симпозиуме Торонто-Стокгольм «Перспективы исследования диабета» (Стокгольм, 1999), 1-м Всероссийском съезде геронтологов и гериатров» (Самара, 1999). Международной конференции «Исследования и помощь при диабете в Европе» (Стамбул. 1999), 2-м Мировом конгрессе «Профилактика
диабет.! и его осложнений» (Рим, 1999). научно-практической конференции «Проблемы медико-социальной помощи больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге» (С.-Петербург, 1999), на\ччо-практической конференции «Актуальные вопросы сахарного диабета в подготовке и практической деятельности сестринского персонала» (С.-Петербург, 1999), Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Г.Баранова «Актуальные вопросы эндокринологии» (С -Петербург, 2000), 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 2000), 2-м Европейском конгрессе по биогеронтологии «От молекулы к человеку» (С.-Петербург, 2000), 17-м конгрессе Международной диабетической федерации «Исследования диабета и клиническая практика» (Мехико, 2000). IV Всероссийском конгрессе эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (С.Петербург, 2001), VI Международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2002), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология- достижения и перспективы», посвященная 80-летию со дня рождения проф. Д.Я.Шурыгина (С -Петербург, 2003), VII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (С -Петербург, 2003), 18-м конгрессе Международной диабетической федерации «Исследования диабета и клиническая практика» (Париж, 2003), VIII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И.Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (С -Петербург, 2004).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном совещании с участием 1-й кафедры (терапии усовершенствования врачей), кафедры военно-морской и госпитальной терапии и кафедры факультетской терапии Военно-медицинской академии им.СМ. Кирова (Санкт-Петербург, 2005)
По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 8 журнальных статей, 6 тезисов докладов в иностранной печати, 2 учебно-методических пособия и 2 монографии
Структура и и объем диссертации. Диссертация изложена на 435 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы Работа иллюстрирована 70 таблицами. Библиография содержит 653 источника.
