Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Качество диабетологической помощи и возможные направления его улучшения 15
1.2. Поведение, связанное с диабетом, как фактор, влияющий на качество диабетологической помощи 20
1.2.1. Понятие «комплаентности» и его эволюция 20
1.2.2. Поведение, связанное с диабетом, и психосоциальные характеристики пациента 25
1.2.3. Стиль питания больных сахарным диабетом 33
1.3. Качество жизни больных сахарным диабетом и методологические аспекты его изучения 38
1.3.1. Качество жизни и состояние здоровья как показатели качества диабетологической помощи 38
1.3.2. Процедуры валидации шкал для оценки качества жизни и состояния здоровья 40
1.3.3. Опросники удовлетворенности лечением, качества жизни и состояния здоровья при сахарном диабете 45
1.4. Взаимодействие врача и пациента с сахарным диабетом или ожирением 49
1.5. Медицинское интернет-консультирование: проблемы и перспективы . 57
1.6. Состояние отечественных психосоциальных исследований при сахарном диабете 62
Глава II. Материалы и методы исследования 70
Глава III. Качество диабетологической помощи больным сахарным диабетом 2 типа 89
3.1. Биомедицинские и организационные показатели качества помощи 89
3.2. Социальные характеристики больных сахарным диабетом 2 типа и их клинические корреляты 117
Глава IV. Стиль питания больных сахарным диабетом и его клиническое значение 122
4.1. Диета как наиболее трудный компонент терапии сахарного диабета 122
4.2. Факторы, влияющие на выбор питания при сахарном диабете 2 типа 122
4.3. Структура фактического питания больных сахарным диабетом 2 типа . 125
4.4. Разработка опросника «соблюдения принципов рационального питания» и результаты его применения 139
4.5. Диетические «барьеры» у больных сахарным диабетом и способы совладающего поведения по отношению к ним 144
4.6. Субъективные пищевые восприятия у больных сахарным диабетом 2 типа 159
Глава V. «Внутренняя картина болезни» и диабет-зависимое качество жизни как новые показатели диабетологической помощи 170
5.1. Представления пациентов о сахарном диабете 2 типа, осведомленность о своем состоянии и их связь с клиническими и психосоциальными показателями 170
5.2. Депрессия и тревога и их клинические и психосоциальные корреляты у больных сахарным диабетом 2 типа 174
5.3. Удовлетворенность больных лечением диабета 185
5.4. Субъективная оценка состояния своего здоровья и ценностные ориентации больных сахарным диабетом 2 типа 187
5.5. Валидация диабет-специфического опросника качества жизни 193
5.6. Результаты изучения качества жизни при сахарном диабете 2 типа 204
5.7. Многофакторный анализ клинических и психосоциальных характеристик при сахарном диабете 2 типа 214
Глава VI. Профессиональные установки врачей и их значение для качества диабетологической помощи 222
6.1. Представления эндокринологов и терапевтов о сахарном диабете 222
6.2. Изучение точки зрения врачей на препятствия к повышению качества диабетологической помощи 225
6.3. Отношение врача к диабету и профессиональный локус контроля 228
6.3.1. Валидация шкалы аттитюдов и профессионального локуса контроля врача 228
6.3.2. Результаты применения шкалы аттитюдов и профессионального локуса контроля врача 232
6.4. Проблемы и трудности больных диабетом: взгляд с двух сторон 235
6.5. Резюме по роли врачебного фактора в оказании помощи больным сахарным диабетом 241
Глава VII. Оценка проблемы ожирения с точки зрения врача и точки зрения пациента 247
7.1. Повседневная клиническая практика ведения больных ожирением: 247 многоцентровое исследование
7.2. Оценка субъективных представлений и отношения пациентов 252 к проблеме массы тела
Глава VIII. Динамика биомедицинских и психосоциальных характеристик в различных моделях взаимодействия врача и больного сахарным диабетом 257
8.1. Модель 1. Взаимодействие врача и больного сахарным диабетом 2 типа в условиях клинического исследования по сравнению эффективности орлистата и метформина 257
8.2. Модель 2. Взаимодействие врача и пациента в ходе программы терапевтического обучения больных сахарным диабетом 266
8.2.1. Методологические особенности программы терапевтического обучения 266
8.2.2. Ближайшие психоэмоциональные эффекты программы терапевтического обучения 271
8.3. Модель 3. Дистанционное медицинское интернет-консультирование и обучение как новая форма взаимодействия «врач-врач» и «врач-больной» 275
Заключение 287
Выводы 334
Практические рекомендации 338
Библиография 340
Приложение 371
- Поведение, связанное с диабетом, как фактор, влияющий на качество диабетологической помощи
- Социальные характеристики больных сахарным диабетом 2 типа и их клинические корреляты
- Факторы, влияющие на выбор питания при сахарном диабете 2 типа
- Депрессия и тревога и их клинические и психосоциальные корреляты у больных сахарным диабетом 2 типа
Введение к работе
Актуальность проблемы
В связи с устойчивым ростом заболеваемости и распространенности, высоким риском инвалидизирующих осложнений и преждевременной смерти пациентов, сахарный диабет (СД) представляет собой тяжелое экономико-социальное бремя для общества в целом и здравоохранения в частности [22, 23, 24, 97, 232]. В странах с высоким уровнем организации диабетологической помощи (ДП) продолжительность жизни больных СД увеличивается благодаря внедрению тактики ведения, существенно снижающей частоту и тяжесть острых и хронических осложнений СД [130, 132, 193, 476]. Отечественные работы, посвященные комплексной оценке качества ДП при сахарном диабете 1 типа (СД1), единичны [4, 72], а комплексная оценка качества ДП при сахарном диабете 2 типа (СД2) не проводилась. Так, кроме уровня гликированного гемоглобина (HbAlc) и распространенности сосудистых осложнений, никакие другие данные по качеству лечения больных СД2 в России до сих пор не публиковались.
Лечение больных СД должно быть направлено на достижение определенных целей, которые включают в себя не только конкретные биомедицинские показатели, но и психосоциальные параметры, включая качество жизни. Однако, большой проблемой остается недостижение поставленных целей лечения у существенной части пациентов. Методы лечения, эффективность которых показана в клинических исследованиях, не внедряются или снижают свою эффективность в повседневной практике. Причины этого, а также социальные и психологические факторы, влияющие на эффективность ДП, остаются недостаточно изученными в зарубежной литературе [360,443] и практически не исследованы отечественными авторами.
Основой успеха пожизненной терапии СД является активное и осознанное выполнение пациентом врачебных рекомендацй и повседневная адаптация терапии к своему образу жизни, что возможно только при условии терапевтического обучения пациентов [50, 70, 72, 82, 317, 361]. Между тем, как организация ДП, так и многие психосоциальные факторы, влияющие на поведение пациентов, связанное с СД, могут быть специфичны для каждой культуры, страны, менталитета и сказываться на результатах терапии. Степень восприятия и выполнения врачебных рекомендаций может зависеть от того, какое место среди ценностных ориентации пациента занимает его собственное здоровье, от психоэмоционального состояния паци- ента, особенностей организации системы медицинской помощи, успешности взаимодействия с врачом, и т.д.. В ряду факторов, влияющих на эффективность лечения СД, особое место занимает стиль питания (по терминологии зарубежных авторов -пищевое поведение) больных [170,227], которое отечественными диабетологами не изучалось. Можно предположить, что комплаентность больных СД относительно диетотерапии или медикаментозного лечения связана также со степенью удовлетворенности пациента конкретным методом лечения и с тем качеством «жизни с диабетом», которого оно позволяет достичь. Оба эти направления поведенческих и психосоциальных исследований недостаточно разработаны, неизвестно, насколько они зависят от собственно медицинских аспектов лечения и насколько - от индивидуальных особенностей пациента. Очевидно, что в ряду мероприятий, необходимых для повышения комплаентности и, следовательно, эффективности лечения, одним из первых должно стоять создание отечественных методов и шкал для оценки психосоциальных характеристик больных СД, их отношения к своему заболеванию и проводимому лечению.
Центральным звеном, во многом определяющим эффективность пожизненного лечения хронического заболевания, является взаимодействие врача и пациента. Если изучение медицинских и социально-психологических характеристик одной из взаимодействующих сторон - больного СД - все же проводится с той или иной степенью интенсивности, то исследования, посвященные второму участнику взаимодействия - врачу - не столь многочисленны даже в зарубежной литературе [134, 492]. Методы оценки отношения врача к своей роли в ведении больных СД, идентификации проблем и препятствий к эффективному взаимодействию врача и пациента не разработаны. В последнее время все большее значение приобретает так называемый «пациент-ориентированный подход» [132], однако не изучены такие аспекты, как степень готовности врача к партнерскому взаимодействию с больным и ее зависимость от уровня квалификации, профессиональных установок врача, опыта и объема его работы с больными СД. Особый интерес представляет выявление и изучение степени совпадения или расхождения точки зрения врача и точки зрения пациента на проблемы, стоящие перед пациентом. Существует также необходимость в создании и оценке эффективности новых способов обучения и медицинского консультирования больных СД, которые позволяли бы охватить те категории пациентов, которые в силу разных причин не имеют возможности или не хотят участ- вовать в обычных формах взаимодействия врача и пациента, в том числе, в стандартных программах терапевтического обучения.
До 90% больных СД составляют пациенты с СД2, что связано с резким увеличением распространенности ожирения как главного фактора риска развития СД2 [16]. Эпидемиологические и проспективные клинические исследования показывают, что снижение массы тела (МТ) может уменьшить заболеваемость СД [184, 429, 502]. Эти данные диктуют необходимость широкомасштабных мероприятий обучающего и терапевтического характера среди лиц с избыточной МТ и ожирением -как с СД, так и без него. Для обеспечения эффективности таких мероприятий крайне актуальным является изучение отношения и существующей практики к решению проблемы ожирения как среди самих пациентов, так и среди врачей, а также влияющих на них биомедицинских и психосоциальных факторов. Поскольку в эпидемиологическом отношении наибольшую проблему для системы здравоохранения представляют больные СД2, основное внимание в нашей работе будет уделяться именно этой категории пациентов.
Цель исследования
Создание системы многоаспектной оценки качества диабетологической помощи, основанной на биомедицинских и психосоциальных аспектах, качестве жизни больных СД и оценке профессиональных установок и представлений врача; обоснование необходимости и направления оптимизации взаимодействия между врачами и больными с СД или ожирением с учетом их клинико-психологических особенностей.
Задачи исследования
Оценить качество ДП с учетом основных клинико-лабораторных показателей, структуры терапии, частоты острых и хронических осложнений СД2, сопутствующих заболеваний, факторов риска и практики их коррекции, показателей нетрудоспособности, в сопоставлении с социальными факторами и проводимой терапией. Изучить степень адекватности амбулаторного мониторинга, проводимого эндокринологами и терапевтами.
Разработать метод стандартизованной оценки стиля питания больных СД, с помощью которого изучить структуру фактического питания, факторы, препятствующие соблюдению диеты (диетические «барьеры») и способы совладания с ни- ми, степень совпадения стиля питания с рекомендациями врача, пищевые восприятия и их влияние на потребление пищи; исследовать факторы, влияющие на формирование стиля питания и его связь с клиническими и психосоциальными характеристиками больных СД.
Изучить особенности поведения, связанного с диабетом (комплаентности), в сопоставлении с биомедицинскими и психосоциальными характеристиками больных СД2.
Исследовать особенности и взаимодействие когнитивного, эмоционального и мотивационного компонентов «внутренней картины болезни» при СД2: представления пациентов о заболевании; их психоэмоциональное состояние, включая удовлетворенность лечением СД; ценностные ориентации; идентифицировать аспекты жизни с СД, представляющие для них наибольшую трудность. Установить биомедицинские и поведенческие корреляты различных компонентов «внутренней картины болезни» при СД2.
Создать русскоязычный вариант шкалы ADDQoL, провести ее валидацию, с ее помощью изучить диабет-зависимое качество жизни (КЖ) в сопоставлении с особенностями клинического и психосоциального статуса пациентов и проводимой терапией.
Исследовать установки лиц с ожирением по отношению к коррекции массы тела, к используемым для этого методам терапии и к их эффективности и безопасности. Проанализировать существующую врачебную практику диагностики и лечения ожирения в различных регионах России.
Разработать методы оценки представлений врачей о СД и идентификации факторов, препятствующих, по мнению врачей, повышению качества диабетологи-ческой помощи. Разработать шкалу для оценки профессиональных установок врача и с ее помощью исследовать отношение эндокринологов и терапевтов к своей роли в процессе взаимодействия с пациентом. Сравнить восприятие проблем больного СД пациентами и врачами.
Сравнить эффективность и безопасность орлистата и метформина у больных СД2 и ожирением, изучить динамику «внутренней картины болезни» при взаимодействии врача и пациента в ходе клинического исследования.
9. Оценить влияние взаимодействия врача и пациента в рамках программы терапевтического обучения на психоэмоциональное состояние больных СД.
10. Разработать новую модель взаимодействия врача и пациента в виде метода дистанционного интерактивного медицинского консультирования и обучения, оценить целесообразность, возможность и эффективность его применения при СД и ожирении.
Научная новизна
В результате выполнения работы получен ряд новых приоритетных результатов.
Разработано новое научное направление в диабетологии по комплексной многоаспектной оценке качества диабетологической помощи на основании биомедицинских и психосоциальных показателей, дана количественная характеристика степени достижения целей лечения больных СД2.
Впервые разработано новое направление в клинической диабетологии и эндокринологии - комплексное изучение роли «врачебного фактора» в ведении больных СД и ожирением. Разработаны тестовые шкалы для оценки представлений, отношений и профессионального локуса контроля врача в области СД. Охарактеризованы установки врача, способствующие и препятствующие эффективности лечения. Получены приоритетные результаты по характеристикам, проблемам и особенностям взаимодействия врачей и пациентов с СД и ожирением.
Получены новые данные о комплаентности (поведении, связанном с диабетом) больных СД2 и выявлены ее связи с биомедицинскими и психосоциальными факторами.
Впервые выявлены и комплексно изучены особенности стиля питания различных категорий больных СД, их связи с клинико-лабораторными показателями, психоэмоциональным статусом и комплаентностью. Создан набор тестов для оценки различных аспектов стиля питания больных СД, включая соблюдение принципов рационального пит ания, пищевые восприятия, диетические «барьеры» и способы совладающего поведения по отношению к ним.
Впервые количественно оценено диабет-зависимое КЖ больных СД2 и изучена его связь с их психоэмоциональными, поведенческими и биомедицинскими характеристиками.
Впервые с помощью многофакторного анализа выявлены наиболее значимые связи между когнитивным, эмоциональным и мотивационно-поведенческим компонентами «внутренней картины болезни» и показано их значение для клиниче- ского состояния больных СД2. Выявлены группы риска больных СД2 в отношении психоэмоциональных нарушений и низкой комплаентности.
Впервые показаны возможности и преимущества различных моделей взаимодействия врача и больного СД, в том числе, значимый положительный эффект программы терапевтического обучения больных СД1 с интегрированным психотерапевтическим компонентом на психоэмоциональное состояние пациентов, лежащий в основе последующего формирования адекватной комплаентности.
Впервые получен большой объем клинико-эпидемиологических данных, позволяющих изучить проблему ожирения на популяционном уровне, и оценены установки лиц с ожирением относительно мероприятий по снижению МТ.
Впервые проведено проспективное рандомизированное сравнительное исследование орлистата и метформина у больных СД2, показаны преимущества орли-стата по антропометрическим параметрам и эквивалентность влияния двух препаратов на углеводный и липидный обмен, инсулинорезистентность, динамику стиля питания, психоэмоциональных характеристик и КЖ.
Предложена новая концепция дистанционного интерактивного медицинского консультирования и обучения врачей и пациентов с СД и ожирением; исследована область ее применения и проведена пилотная оценка эффективности.
В целом, работа создает основу для принципиально нового направления в отечественной клинической эндокринологии и диабетологии - психосоциальных и поведенческих исследований, направленных на развитие «пациент-ориентированного» подхода к лечению больных СД и ожирением. Этот подход базируется на точной диагностической оценке биомедицинских, социальных, психоэмоциональных, поведенческих особенностей пациентов и учитывает как факторы пациента, так и факторы врача, определяющие эффективность и конечный результат терапии.
Научно-практическая значимость
В результате работы создана многоаспектная система оценки качества диа-бетологической помощи с учетом показателей соматического состояния больного, контроля основного и сопутствующих заболеваний, факторов риска, психоэмоционального состояния, организационных аспектов медицинского мониторинга.
Предложена новая схема индивидуальной оценки состояния больного СД, включающая его биомедицинские и психосоциальные характеристики, комплаент- ность, стиль питания, степень удовлетворенности лечением СД и диабет-зависимое КЖ.
Разработаны практические инструменты (тесты) для комплексной оценки стиля питания при СД, которые могут применяться для выявления проблемных аспектов диетотерапии, ухудшающих комплаентность и КЖ больных.
Показана целесообразность выявления отношения больных к состоянию своего здоровья и их ценностных ориентации, информативность такой оценки для идентификации пациентов, нуждающихся в дополнительной психологической поддержке.
Проведена валидация шкалы Ru-ADDQoL (Брэдли) - первого русскоязычного специфического опросника для оценки диабет-зависимого КЖ, показана информативность и надежность его применения.
Идентифицированы установки больных с ожирением в отношении необходимости и возможности коррекции МТ и ожидаемой эффективности лечебных мероприятий, которые следует учитывать при разработке и проведении программ терапевтического обучения больных ожирением.
Разработана практическая форма реализации концепции интерактивного дистанционного консультирования врачей и пациентов по вопросам СД и ожирения в виде профилированных интернет-кабинетов.
Проанализированы особенности подходов врачей к лечению и диагностике ожирения в различных регионах России, которые могут послужить для выработки адресных рекомендаций по оптимизации ведения этих пациентов с целью наиболее эффективной профилактики СД.
Выявлены наиболее серьезные отрицательные аспекты в организации и оказании ДП, включая неадекватные диагностические и мониторинговые мероприятия, неадекватное проведение медикаментозной терапии и диетотерапии, и установлена их взаимосвязь с недостаточной практической подготовкой эндокринологов и терапевтов и их профессиональными установками.
Разработан тест для оценки подготовки врачей по практической дмабетоло-гии, составленный с учетом наиболее частых ошибок в ведении больных и недостатков в оказании ДП. Данный тест предложен для оптимизации скрининговой оценки и динамического контроля эффективности работы кафедр усовершенствования врачей по эндокринологии и диабетологии.
Разработаны практические инструменты (опросники) для оценки профессиональных установок врачей, их готовности к сотрудничеству с больным, отношения к существующим проблемам и препятствиям в оказании эффективной ДП. Данные опросники предложены для оценки эффективности взаимодействия врача и больного СД и для отбора врачей, проводящих терапевтическое обучение больных.
Положения, выносимые на защиту
Для улучшения ДП необходима многоаспектная оценка ее качества с использованием биомедицинских и психосоциальных параметров, с учетом вида са-хароснижающей терапии и показателей врачебной деятельности (амбулаторного мониторинга, качества диагностики и лечения, обучения больных СД). Такая оценка должна проводиться в рутинной клинической практике с использованием вали-дированных шкал (опросников).
СД2 - психосоматическое заболевание, сопровождающееся не только нарушением биомедицинских показателей, но и неблагоприятными изменениями в психоэмоциональной, мотивационной и поведенческой сферах. Различные компоненты «внутренней картины болезни» при СД (сенсорный, когнитивный, эмоциональный и мотивационный), взаимодействуя друг с другом, претерпевают неблагоприятную динамику. Для успешной терапии СД необходима диагностика этих изменений и изучение их взаимосвязи, а также разработка методов их коррекции.
Важнейшую роль в эффективности лечения СД играет стиль питания больных, которые формируется в результате интерференции субъективных факторов пациента и внешних факторов, в частности, врачебного.
Диабет-зависимое КЖ и удовлетворенность лечением СД следует рассматривать как самостоятельные клинические исходы заболевания, имеющие для больного не меньшее значение, чем биомедицинские параметры. Эти характеристики подлежат стандартизованной диагностике и должны быть включены в оценку эффективности лечения больных. Диабет-зависимое КЖ зависит не только от соматического состояния больного, но и от его социально-демографических, психоэмоциональных характеристик и вида проводимой терапии.
Важнейшее значение для качества ДП имеют представления и профессиональные установки врачей, в том числе, недостаточный уровень подготовки эндокринологов и терапевтов по диабетологии, особенности их отношения к проблемам, возникающим при ведении больных СД. Для планирования мероприятий, направ- ленных на повышение эффективности ведения больных СД и ожирением, необходимо использовать методы оценки уровня конкретных практических знаний врача, его самооценки, отношения к автономии пациентов и профессионального локуса контроля. Для совершенствования терапевтического альянса между врачом и больными СД и ожирением необходимо получить четкое представление об установках и восприятии проблем обеими взаимодействующими сторонами, оценить исходный уровень представлений, ожиданий и мотивации пациентов.
6. В лечении СД2 принципиальное значение имеет не столько вид сахарос-нижающей терапии, сколько качество взаимодействия врача с пациентом. Для повышения удовлетворенности лечением СД и решения психоэмоциональных проблем пациента необходимо применение «пациент-ориентированного» подхода, наиболее иллюстративным примером которого является программа обучения пациентов с интегрированным психотерапевтическим компонентом. Возможна разработка принципиально новых способов взаимодействия врача и пациента, в частности, с помощью интерактивного дистанционного интернет-консультирования.
Внедрение в практику
Основные положения и выводы, а также методы исследования, разработанные в результате данной научной работы, внедрены в практику отделений терапевтической эндокринологии и кафедры эндокринологии ФУ В МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, терапевтического стационара и консультативно-диагностического центра Центральной клинической больницы им. св. Алексия Московского Патриархата, эндокринологического отделения городской клинической больницы № 67.
Внедрение осуществлялось в следующих формах 1) создание общедоступного интернет-кабинета для медицинского консультирования и дистанционного интерактивного обучения врачей и пациентов по проблеме СД и ожирения; 2) применение батареи тестов для оценки стиля питания больных СД; 3) применение валиди-рованной нами русскоязычной шкалы ADDQoL для оценки диабет-зависимого КЖ в ходе данного исследования; 4) выпуск пособий для врачей по СД и ожирению; 5) чтение лекций на циклах усовершенствования врачей-эндокринологов и терапевтов; 6) применение разработанных нами тестов для оценки представлений врачей о СД, их профессиональных установок и локуса контроля для оптимизации учебного процесса на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции (г. Балашиха Московской обл., 1999 г.), научно-практической конференции «Ожирение. Современные подходы к терапии» (Киев, 2000 г.), научно-практической конференции эндокринологов (Иркутск, 2000 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000 г.), научно-практических семинарах для эндокринологов и терапевтов (Самара, Тобольск, 2000 г.), 2-м Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (Москва, 2000 г.), IV Всероссийском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001 г.), научно-практической конференции эндокринологов, терапевтов и окулистов Московской области (Москва, 2001 г.), научно-практической конференции «Ожирение и сахарный диабет 2 типа: новые возможности терапии» (Ставрополь, 2001), II Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 2002 г.), межотделенческой научной конференции МОНИКИ им. Владимирского (Москва, 2002 г.), заседании Московского научного общества эндокринологов (2003 г.).
Публикации
Результаты проведенного исследования отражены в 55 научных публикациях за период с 1990 по 2002 г, в том числе, 3 монографиях.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, шести глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 395 страницах машинописного текста, иллюстрирована 57 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы включает 510 источников, из них 91 отечественный и 419 зарубежных.
Работа выполнена на кафедре эндокринологии (зав. - проф., доктор мед. наук Древаль А.В.) факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф. Владимирского (директор - член-корр. РАМН, проф. Оноприенко Г.А.).
Поведение, связанное с диабетом, как фактор, влияющий на качество диабетологической помощи
Одной из важнейших проблем на пути к улучшению результатов ведения больных СД является их недостаточная приверженность лечению (низкая компла ентность). Комплаентность (compliance) лежит в основе успешной терапии большинства хронических заболеваний, и ее изучение было начато довольно давно со способов выявления, оценки и коррекции низкой комплаентности для таких видов медикаментозной терапии, как антигипертензивная и противосудорожная [270, 338, 341,358,381].
Комплаентность можно рассматривать одновременно как отношение (атти-тюд) и поведение. Комплаентность как отношение выражается в желании или намерении пациента следовать рекомендациям, касающимся его здоровья, а комплаентность как поведение характеризует выполнение этих рекомендаций в реальности [191]. Неудовлетворительная комплаентность применительно ко всем аспектам ведения СД и его осложнений имеет место у 1/3 - 3/4 всех больных СД [167, 321, 355]. На нее влияет очень большое количество различных факторов, начиная от возраста, особенностей психологического статуса пациента и его самочувствия и заканчивая особенностями терапии, включая число назначенных препаратов, кратность их приема и даже внешний вид упаковки [353, 436]. В связи с последним нередко понятие «комплаентность» употребляют в узком смысле, обозначая им приверженность лишь к медикаментозной терапии. Показано, что чем сложнее режим дозирования препарата, тем ниже комплаентность [200, 503]. Адекватным уровнем комплаентности считается прием не менее 90% (у некоторых авторов - 80%) от назначенного количества препарата [200]. Описанный в разделе 1.1. мультифактори-альный подход к терапии СД2 диктует необходимость назначения каждому пациенту нескольких лекарственных средств, число которых колеблется, в среднем, от 3 до 5, а нередко превышает 9 [272]. У больных, получающих пероральные сахарос-нижающие средства (ПСС), комплаентность колеблется от 79% при лечении препаратами с приемом один раз в сутки до 38% при лечении препаратами с трехкратным приемом в сутки [375]. Donnan и соавт. [200] показали, что комплаентность больных СД2, получающих даже юнотерапию ПСС, очень низка и колеблется от 31% (препарат сульфонилмочевины) до 34% (метформин), причем наиболее неудовлетворительные показатели отмечены а старческом возрасте, при увеличении кратности приема ПСС (комплаентность снижается примерно на 22% с каждым увеличением кратности приема) и при возрастании числа одновременно принимаемых препаратов для лечения сопутствующих заболеваний. При одновременном назначении препарата сульфонилмочевины и метформина комплаентность обычно составляет 13% [214]. Комплаентность в отношении инсулинотерапии колеблется от 20% [490] до 80% [350]; подобный размах связан, вероятно, с различными подходами к измерению и интерпретации комплаентности. Наиболее низка комплаент-ность больных СД в отношении рекомендаций по изменению образа жизни: питания - от 1% до 65% и физической нагрузки - от 19 до 30% [238, 350]. Возможно, пациенты воспринимают медикаментозную терапию как более важную для сохранения жизни и предотвращения осложнений, а соблюдение диеты считают менее важным [286]. Проанализированные литературные данные подтверждают недостатки многих клинических исследований: хотя они и помогают найти наилучший вид лечения, в них как правило, переоцениваются преимущества, которые может получить от этого лечения обычный пациент в реальной жизни - ведь пациенты с низкой комплаентностью, как правило, исключаются из клинического исследования, в результате чего результат лечения оказывается завышенным. Один из пионеров изучения этой проблемы - Haynes RB. - полагает, что низкая комплаентность может серьезно повредить обобщаемости и валидности контролируемых клинических исследований при перенесении их результатов в повседневную практику [268].
Проблема низкой комплаентности имеет важный экономический аспект для пациента и общества, что обусловлено высокой стоимостью лекарственных препаратов, которые пациент покупает (или получает в рамках страховой медицины), но не принимает, а также стоимостью дополнительных госпитализаций и других расходов, обусловленных низкой приверженностью к лечению. Больные СД получают больше назначений почти по всем категориям препаратов, причем по таким группам, как антибиотики, психо- и нейротропные, сердечно-сосудистые, гастроэнтерологические, НПВС - почти в 2-3 раза больше, чем в популяции в целом [399].
Данные о влиянии на комплаентность таких факторов, как социальное, семейное и материальное положение, уровень образования, социальная изоляция, длительность терапии, весьма противоречивы и не позволяют четко обрисовать профиль «некомплаентного пациента» [186, 277, 311, 388, 426, 456]. Причины низкой комплаентности индивидуальны и при разных заболеваниях весьма разнообразны; они включают побочные действия лекарств, нежелание «принимать таблетки», неверную оценку своего здоровья и недостаточную способность к сотрудничеству [456], непонимание врачебных рекомендаций и их противоречивость [191, 277], когнитивно-мнестические нарушения [325], недостаточную мотивацию [463], желание избежать «стигмы диабета» [146, 186] и многие другие факторы, подробно рассмотренные в обзоре Lutfey и Wishner [335].
Однако как бы разнообразны не были формальные причины невыполнения полученных рекомендаций, их можно объединить в одном: пациенты изменяют свое поведение тогда и только тогда, когда эти изменения являются лично для них значимыми [120]. В связи с этим, Wolpert и соавт. [501] указывают на неэффективность традиционной модели оказания ДП, в основе которой лежат попытки врачей убедить пациента принять некие цели лечения, важные с точки зрения врача (не но имеющие такого значения в представлении пациента), и в соответствии с ними изменить свой образ жизни и проводить лечение многочисленными медикаментами; эти попытки часто оказываются безуспешными. Многие пациенты с СД2 считают свое заболевание относительно легким, поскольку субъективная симптоматика у них нередко отсутствует, осложнения длительно протекают бессимптомно, и поэтому они испытывают особые трудности в принятии диагноза и выполнении рекомендаций, сопряженных с пожизненной терапией и изменением образа жизни [176]. Hunt и соавт. изучили, как больные СД2 адаптируют полученные от врача рекомендации в своей повседневной жизни [286]: ни один из них не следовал рекомендациям полностью, а приспосабливал их к конкретным особенностям своей социально-экономической, образовательной и культурной ситуации. Самыми важными факторами, влияющими на выбор пациента, были вера в эффективность современных медикаментозных средств, желание действовать и чувствовать себя «нормальным» человеком, стремление к хорошему физическому самочувствию и ограниченные финансовые возможности; все они влияли на психологический статус больных, но не на компенсацию углеводного обмена.
Социальные характеристики больных сахарным диабетом 2 типа и их клинические корреляты
Среди одиноких пациентов абсолютно преобладали женщины - 62/65 (95.4%) против 3/65 (4.6%) среди мужчин (р 0.001, точный тест Фишера). Одинокие пациенты были старше, чем семейные (66.2+8.6, медиана 67, и 58.9±10.1, медиана 59.0 лет, р 0.001, критерий Манна-Уитни), но не различались по длительности СД, уровню HbAlc, структуре сахароснижающей терапии, показателям госпитализации по СД, наличию или отсутствию поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний, баллу ПСД. Однако, одинокие пациенты имели более высокий показатель госпитализаций, не связанных с СД, чем семейные: соответственно, 1.2 случая на 1 пациента в год (медиана 0, диапазон 0 - 30), и 0.5 случая (медиана 0, диапазон 0 - 6.0) (р=0.024, критерий Манна-Уитни, подтверждено при оценке пропорций госпитализированных пациентов точным тестом Фишера, р=0.04). У одиноких пациентов средняя продолжительность общей нетрудоспособности была больше (75.7, медиана 42 дня), чем у семейных (48.6, медиана 27.0, р = 0.012, критерий Манна-Уитни). С учетом одинакового количества осложнений СД и сопутствующих заболеваний, а также одинакового балла ПСД, можно предположить, что данные различия объясняются более тяжелым течением последних у одиноких пациентов или более выраженными психоэмоциональными проблемами, что будет рассмотрено в главе V.
Образовательный статус, занятость, уровень доходов и социальный статус. 5/300 (1.7%) пациентов имели начальное образование, 50/300 (16.7%) -неполное среднее, 51/300 (17.0%) - среднее, 114/300 (38.0%) - среднее специальное, 75/300 (25.0%о) - высшее и еще 5/300 (1.7%) закончили аспирантуру или имели ученую степень. 61/300 (20.3%) опрошенных пациентов работали на момент исследования с полной занятостью (38-40 часов в неделю), 19/300 (6.3%) - с частичной занятостью (менее, чем на ставку), 24/300 (8.0%) пациенток (женщин работоспособного возраста) сообщили, что являются домохозяйками, 11/300 (3.7%) были безработными, 194/300 (64.5%о) - пенсионерами (из них неработающими - 186/300, или 61.8%). Из 90 работающих больных 28 (31.1%) были рабочими, 31 (34.5%) - работниками среднего звена (сфера услуг, торговли, техники, воспитатели, медицинские сестры), 26 (28.9%о) - инженерами, врачами, учителями, юристами, работниками творческих профессий с высшим образованием, 5 (5.5%) - руководителями высшего звена.
Уровень доходов рассчитывали как месячный доход в рублях на 1 человека в домохозяйстве пациента, для этого суммарный «чистый» (нетто) доход всех членов семьи делили на число проживающих вместе членов семьи. Подобно другим сведениям, сообщаемым самими респондентами, эти данные подвержены определенной ошибке. Распределение доходов в нашей выборке представлено на рисунке. 9. Среднемесячный душевой доход составил 13101509 рублей, что сопоставимо со средним показателем по России на январь 2000 г. (он приходился на первую треть периода нашего исследования) и составлявшим 1416 рублей на душу населения (сообщение агентства Интерфакс, сентябрь 2001, данные 2989 Госкомстата).
Классификация пациентов по социальному статусу проводилась по методике, использовавшейся в аналогичном немецком исследовании [362]. Балл социального статуса рассчитывался как сумма наивысшего полученного пациентом образования (баллы 0 - 8), текущего или последнего уровня занятости (баллы 0 - 8), душевого дохода (баллы 0 - 8), в результате чего мог теоретически получиться балл от 0 до 24. Средний балл социального статуса наших пациентов равнялся 10.0+3.0 (медиана 10.0,4.0 - 21.0), а его частотное распределение представлено на рис. 10.
Средний балл социального статуса у больных Москвы и Московской области не различался (9.913.2 и 10.3+2.7, соответственно, НЗ). Он не был связан с уров нем HbAlc, наличием ДМикро, семейным положением. Социальный статус не влиял на условия, при которых был впервые диагностирован СД, т.е. было ли это самостоятельное обращение к врачу с жалобами или случайное выявление заболевания.
Регулярность различных видов врачебного мониторинга и проведения обязательных для больных СД методов обследования не коррелировала с балльной оценкой социального статуса, что наводит на предположение, что интенсивность врачебного мониторинга зависит в большей степени от врачебного фактора. Показатель ПСД находился в слабой, но значимой связи с социальным статусом (коэффициент корреляции Спирмэна 0.14, р=0.013), однако эта корреляция объяснялась за счет описанной в предыдущем параграфе зависимости ПСД от уровня образования (который был составной частью при градации социального статуса).
При сравнении частоты различных сопутствующих заболеваний у пациентов 1-го (наиболее низкого) и V-ro квинтиля социального статуса была установлена более высокая частота хронической сердечной недостаточности - соответственно, 13/68 (19.1%) и 3/55 (5.5%) (р = 0.03) и ИБС - соответственно, 31/68 (45.6%) и 10/55 (18.22%) (р=0.002, везде точный тест Фишера). То, что низкий социальный статус коррелирует с более высокой частотой кардиологических заболеваний, может быть вполне закономерным, т.к. в генезе последних известна роль психологических факторов, в частности, хронического стресса.
Таким образом, в нашей выборке были широко представлены пациенты самых разньк уровней образования, профессиональной занятости и доходов, т.е. из самых различных социальных групп, что повышает репрезентативность исследова ния. Описанные нами социальные характеристики будут учитываться при изучении особенностей «внутренней картины болезни» пациентов (главы IV, V).
Факторы, влияющие на выбор питания при сахарном диабете 2 типа
Какие факторы влияют на выбор пациентами той или иной пищи, тех или иных продуктов? Для ответа на этот вопрос больным предлагали анкету «соотношение диетических рекомендаций врача и представлений пациента и факторы выбора питания». По нашим данным, наибольшее влияние на питание больных оказывают рекомендации по питанию при СД, полученные ими от врача (197/301,65.5%). На втором по значимости месте находится вкусы и привычки пациента (143/301, 47.5%), на третьем - его самочувствие (128/301, 42.5%), на четвертом, с небольшим отрывом, - стоимость продуктов (119/301, 39.5%). Рекомендации врача по питанию, связанные с другими заболеваниями (76/301, 25.3%), наличие продуктов в продаже (24/301, 8.0%) и мнение других лиц (15/301, 5.0%) имели меньшее значение. Практически все названные факторы, влияющие на выбор продуктов питания, были одинаковыми в разных терапевтических группах, за исключением стоимости продуктов, которая для больных, получающих инсулин (41/79, 51.9%), имела большее значение, чем для не получающих инсулин (78/222, 35.1%), р 0.01, тест % ). Эта разница может объясняться несколькими причинами: более старшим возрастом и меньшим доходом пациентов, получающих инсулин, а также их более высокой ко-морбидностью, требующей дополнительных затрат на лечение.
Для дальнейшего анализа мы разделили всех больных на две группы: первая - те, кто выбрал любые влияющие факторы только «медицинского характера» (свое самочувствие, рекомендации врача, связанные с СД или другими заболеваниями) (п=66), вторая - те, кто указал на любые другие факторы, кроме «медицинских» (п=235). Эти две группы не различались по полу и возрасту, виду терапии, ИМТ, показателям углеводного и липидного обмена, частоте острых и поздних осложнений СД, прохождению обучения по СД, сопутствующим заболеваниям, семейному положению, уровню образования, социального статуса и баллу ПСД. Единственные различия между ними касались длительности СД - «медицински» ориентированная группа болела СД не так долго, как вторая группа (медианы 5 и 10 лет, р=0.002) - а также уровня доходов (3.6±1.1 и 3.2+1.0 балла, соответственно, р=0.006, везде критерий Манна-Уитни). Таким образом, при выборе пищи соображения, касающиеся состояния здоровья, более важны для пациентов с меньшей продолжительностью СД2 и с более высоким уровнем доходов.
При сопоставлении результатов ответов «рекомендации врача по питанию - собственное мнение больного» подтвердилось предположение, сделанное на основании анализа предыдущих вопросов (рисунок 11). Отчетливо видно, что большинство пациентов получали от врачей какие-либо диетические рекомендации и сами считают необходимым соблюдение диеты, при этом мнения пациентов практически совпадают с рекомендациями врачей. Очевидно также и несоответствие структуры диетических рекомендаций тем, что приняты в настоящее время в соответствии с принципами доказательной медицины или экспертного соглашения [105, 225]. Так, лидирует традиционное исключение сладкого и ограничение углеводов, большой процент ответов упоминал также ограничение жареного и острого - специфическую отечественную рекомендацию, которая никогда не фигурировала ни в одних международных стандартах. Слишком редко пациенты называли такие важные изменения питания, как ограничение общей калорийности и увеличение количества клетчатки, а вот процент упоминания диабетических продуктов, напротив, следует считать неоправданно высоким, т.к. они вообще не входят в современные диетические рекомендации для больных СД. Недостаточно часто упоминалась необходимость ограничения жиров, а также прием пищи в одно и тоже время и одинаковое количество углеводов за прием. Хотя две последние рекомендации в настоящее время не считаются необходимыми, от них могут отказаться только те пациенты, которые самостоятельно определяют гликемию и умеют соответствующим образом корректировать медикаментозную сахароснижающую терапию. В наших условиях, когда процент обученных и проводящих самоконтроль больных крайне невелик, две названные рекомендации должны оставаться в силе, особенно для пациентов, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию. Однако процент этих двух рекомендаций оказался значительно ниже (28.2% и 10.3%), чем доля нуждающихся в них пациентов в нашей выборке (239/301, 79.4%). Следовательно, лишь треть пациентов, получающих ПСС или инсулин, знает о необходимости приема пищи в одно и то же время, и лишь 13% из них осведомлены о необходимости приема углеводов в более или менее одинаковых количествах в одно и то же время суток. На рисунке 11 для сравнения приводятся данные голландских авторов [227], которые демонстрируют гораздо меньшее число диетических ограничений, возлагаемых на пациента. Почти все рекомендации по питанию, воспринятые пациентами от врачей, и сформировавшееся на их основе мнение самих пациентов не зависели от вида терапии (без инсулина или на инсулине), за исключением представленных в таблице 19.
Депрессия и тревога и их клинические и психосоциальные корреляты у больных сахарным диабетом 2 типа
Эмоциональный компонент «внутренней картины болезни» у больных СД2 оценивали по наличию тревожной и депрессивной симптоматики с использованием соответствующих шкал (см. главу II).
Депрессия. На вопросы шкалы для оценки степени выраженности депрессивной симптоматики ответил 291 больной СД2. Гистограмма уровня депрессии представлена на рисунке 27. У 221/291 (75.9%) больного признаков депрессии не было, у 61/291 (21.0%) выявлена легкая ситуативная депрессия, у 8/291 (2.8%) -маскированная и у 1/291 (0.3%) - истинная депрессия. В силу того, что группы с разной выраженностью депрессии были немногочисленны, для дальнейшего анализа больные были подразделены на 2 группы: без депрессивных симптомов (221 чел.) и с любыми депрессивными симптомами (всего 70 человек). Таким образом, доля больных с депрессивной симптоматикой в обследованной нами выборке паци ентов с СД2, большая часть которых страдала сопутствующими соматическими заболеваниями, составила 24.1% (70/291 больных). Как и в популяции в целом, женщины значительно чаще имели депрессивную симптоматику (66/235, 28.1%), чем м жчины (4/56, 7.1%, р 0.001, точный тест Фишера). Доля пациентов с депрессией достоверно увеличивалась с возрастом и длительностью СД (р=0.002 и р=0.001, соответственно, точный тест Фишера) (рисунок 28). Доля лиц с депрессией среди больных, не получающих инсулин, была значимо меньше (42/212, 19.8%), чем среди получающих инсулин (28/79, 35.4%, р 0.006, тест %2). В предварительной трехфакторной модели анализа значимое независимое влияние на уровень депрессии оказывали все три фактора - и вид сахароснижающей терапии, и возраст, и длительность СД (соответственно, р=0.0039,0.0001 и 0.026).
Уровень депрессии не коррелировал с НЬАІс, ИМТ, не зависел от наличия поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний, показателей госпитализации по СД, семейного положения, не коррелировал с баллом ПСД. Он значимо воз растал по мере увеличения числа дней общей нетрудоспособности (коэффициент корреляции Спирмэна 0.27, р 0.0001). Данные таблицы 38 показывают, что уровень депрессии находился в обратной зависимости от уровня образования, социального статуса, уровня доходов. Что касается стиля питания, то уровень депрессии не был связан с суммарным баллом соблюдения диеты или баллами полной или ча стичной комплаентности способов диетического копинга. Однако, число диетических «барьеров» у больных с депрессией было значимо больше, чем у больных без депрессии (таблица 38), между ними обнаружена значимая прямая корреляция (коэффициент корреляции Спирмэна 0.27, р 0.0001). «Поперечный» дизайн нашего исследования не позволяет установить, что в данном случае играет роль причины (или одной из причин), а что - следствия, однако вполне очевидно, что пациент с депрессией испытывает большие проблемы с соблюдением диабетического режима.
Уровень знаний по СД у больных без депрессии был значимо выше, чем у больных с депрессией (58.8+13.6 и 53.2+14.4, р=0.006, ANOVA), что подтверждалось и наличием слабой, но значимой обратной связи между уровнями депрессии и знаний по СД (коэффициент корреляции Спирмэна -0.16, р=0.006, п=287). Аналогично предыдущему, на основании этих данных нельзя судить о направленности причинно-следственной связи двух этих характеристик (усиление депрессивного состояния при нехватке знаний о своем заболевании или же сниженная потребность в получении знаний по СД и снижение обучаемости при наличии депрессии).
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что уровень депрессии как характеристика эмоционального компонента «внутренней картины болезни» у больных СД2 ассоциирован не только с собственно биомедицинскими (пол, возраст, длительность СД, вид терапии), но и с психосоциальными показателями, как связанными, так и не связанными с СД (уровень образования, доходов, социальный статус, число дней общей нетрудоспособности, число диетических «барьеров», уровень знаний по СД), причем ряд из них непосредственно зависит от качества информации и рекомендаций, получаемых пациентами от врачей.
Тревога (актуальное состояние) и тревожность (черта личности). По результатам применения шкалы Спилбергера-Ханина у 295 пациентов с СД2, низ кий уровень реактивной тревоги как актуального состояния имели, в общей сложности, 127/295 (43.0%) больных СД2, умеренный уровень реактивной тревоги -138/295 (46.8%), высокий - 30/295 (10.2%). Низкую личностную тревожность как черту характера имел 1/295 (0.3%) больной, умеренную личностную тревожность -44/295 (14.9%) и высокую личностную тревожность - 250/295 (84.8%). Частотное распределение пациентов раздельно по уровню реактивной тревоги и личностной тревожности представлено на рисунке 29, который отчетливо демонстрирует преобладание низкого и умеренного уровня реактивной тревоги и умеренной и высокой личностной тревожности в группе в целом.
Изменение уровня реактивной тревоги и личностной тревожности в разных возрастных группах и в группах с разной длительностью СД иллюстрирует рисунок 30. Уровень реактивной тревоги растет с возрастом больных (р=0.016) и длительностью СД (р 0.006, критерий Крускал-Уоллиса). Личностная тревожность, напротив, не зависит от возраста, но растет с длительностью СД (р 0.001). Из рисунка 30 видно, что уровень реактивной тревоги в целом находится на умеренном (ближе к низкому) уровне во всех возрастных группах и группах с разной длительностью СД, в то время как средняя личностная тревожность устойчиво остается повышенной. Этим наши результаты принципиально отличаются от данных Елфимовой Е.В. [33], которая отметила нарастание тревоги с увеличением длительности СД, а затем ее снижение. На наш взгляд, вывод Е.В. Елфимовой может быть обусловлен необоснованным объединением пациентов с СД1 и СД2 в одну группу, меньшим размером ее выборки и неадекватной статистической обработкой данных (в работе приводятся описательные данные по частотному распределению без расчета величин Р точным методом Фишера, необходимым в этом случае).
