Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ревматическая лихорадка (РЛ) является серьезной проблемой современного здравоохранения в связи с сохраняющейся высокой распространенностью ревматических пороков сердца (РПС) у лиц молодого трудоспособного возраста с частым развитием у них временной и стойкой нетрудоспособности (Нестеров А.И. 1973, Анохин В.Н. 1975, Полубенцева Е.И. 1995; Насонова В.А., Кузьмина Н.Н. 1997; Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Миллер О.А., 2012; WHO 1988, Robertson K.A. 2008; Bryant P.A. 2009; Omurzakawa N.A. et al. 2009).
РЛ этиологически и эпидемиологически тесно связана с респираторной инфекцией, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (СГА). Достижения в лечении и профилактике этой инфекции, а также снижение вирулентности циркулирующих антигенов СГА способствовали резкому сокращению заболеваемости РЛ в экономически развитых странах, которое прослеживалось до начала 80-х годов ХХ века (ВОЗ 1984; Л.И. Беневоленская, М.М. Бржезовский 1988; Land M.A., Bisno A.L. 1983; Cordis L. 1985; Burge D.J., Veasy L.G. 1987; Zangwill K.M., Wald E.R., Londino A.V. 1991; Congeni B.G. 1992; DeHoratius R.J. 1993).
Однако, начиная с середины 80-х годов, наблюдается значительный подъем заболеваемости стрептококковой инфекцией (СИ) и постстрептококковыми заболеваниями, проявлениями которых стали вспышки РЛ в США и странах Европы, обусловленные возвратом высоковирулентных серотипов стрептококка группы А (Мясоедова С.Е. 1999; Белов Б.С. 2007; Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф. 2008; Стрюк Р.И., Маев И.В. 2008; Kaplan L.E., Hill H.R. 1987; Veasyetal L.C. 1987; Paradimos K. et al 1988; Pugno-Vanoni M.C. et al 1992; WHO 2005).
Сохраняющаяся высокая частота заболеваемости СИ, быстрое ее распространение, особенно в организованных коллективах, с поражением людей молодого трудоспособного возраста, возможность развития осложнений, приносящих экономический ущерб, определяют значимость указанной инфекции, как во врачебном, так и в социальном плане (Белов Б.С. 2001; ., ., ., ., . et al. 2012).
РЛ – важнейшее постстрептококковое заболевание, особенно актуально для развивающихся стран, однако периодические вспышки ОРЛ в развитых странах свидетельствуют о недостаточном внимании к этой проблеме и подтверждают актуальность ее изучения (Стрюк Р.И. 2012; ., ., ., ., ., ., . 2012). Основная причина РЛ – стрептококковая ангина или фарингит. В связи с этим, представляется важным совершенствование диагностики стрептококковых заболеваний в целом, и уточнение стрептококковой этиологии тонзиллофарингита (ТФ) в частности, что определяет тактику ведения указанных пациентов в последующем (Sheeler R.D., Houston M.S., Radke S., Dale J.C., Adamson S.C. 2002;Vincent M.T., Celestin N., Hussain A.N. 2004). Среди бактериальных возбудителей наибольшее значение принадлежит СГА, который встречается в 32,5-60% случаев острого и обострения хронического ТФ. (Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и соавт. 2005; Крюков А.И., Товмасян А.С. 2008; Щербакова М.Ю., Белов Б.С. 2009; Bisno A.L. 1996, Casey J.R. et al 2005; ., ., ., ., . 2012). Концепция диагностики СТФ для практического здравоохранения не разработана, что могло бы помочь в формировании групп риска и совершенствовании первичной профилактики РЛ.
В связи с ростом распространенности неревматических пороков сердца в настоящее время, в частности, кальцинированного аортального стеноза, представляются обоснованными исследования по нозологической диагностике приобретенных пороков сердца с помощью изучения генетического маркера РЛ D8/17 (Шостак Н.А. и соавт. 2000; ., ., ., ., ., ., ., . 2007).
В медицинской печати обсуждаются механизмы развития постстрептококкового артрита (ПСА) и его нозологической принадлежности (Абельдяев Д.В. 2005; Носков С.М. 2012; Shulman S.T., Ayoub E.M. 2002, Kobayashi S., Tamura N., Akimoto T. 1996, Gibbas D.L., Broussard D.A. 1986).
Распространенность ПСА в популяции достаточно высока, а возможность его исхода с формированием порока сердца диктует необходимость углубленного изучения болезни и разработки единого подхода к ее профилактике (., ., ., ., ., , . 2009). Данные об изучении генетических факторов и их роли в развитии ПСА единичны (Абельдяев Д.В. 2005; Jansen T.L. 2002,), а проспективные наблюдения малочисленны и касаются изучения лишь небольшого числа больных (De Cunto C.L., Giannini E.H., Fink C.W. 1988, Figueroa F.E., Fernandez M.S., Valdesa P. 2001; ., . 2006).
Кроме того, многообразие клинических проявлений стрептококковой инфекции, ненадежность клинического диагноза диктует необходимость широкого использования комплекса лабораторных методов диагностики. Наряду с микробиологическим методом существенную помощь в этой ситуации оказывает иммунологическая диагностика СИ. Эксперты ВОЗ рекомендуют определение антител к антигенам СГА, как важный этап диагностики данной инфекции (WHO 2004). При этом принято определять антитела к стрептолизину-О (СЛ-О) и дезоксирибонуклеазе-Б (ДНК-Б) - экстрацеллюлярным ферментам СГА. Однако в настоящее время, очевидно, что серодиагностика, основанная на определении антител только к экстрацеллюлярным продуктам стрептококка, является недостаточно эффективной. В научных исследованиях показали свою перспективность системы иммунодиагностики на основе определения антител к компонентам клеточной стенки СГА: группоспецифическому А-полисахариду (А-ПСХ), липотейхоевой (ЛТК) и гиалуроновой (ГК) кислотам (Мясоедова С.Е., 1999, Брико Н.И. 2005, Клейменов Д.А. 2009; ., ., ., ., . 2012).
В настоящее время исследования по РЛ малочисленны, мало изучены такие вопросы, как клинические проявления РЛ (кардит, артрит, хорея) в современных условиях, исходы ОРЛ, связь формирования РПС с тяжестью кардита и др. (Шостак Н.А. 1985, Мясоедова С.Е. 1999, Amato M.C., Mofa, P. J., Werner K.E., Ramires A.F., 2001; Kaplan E.L., Bisno A.L., 2006; ., ., ., ., ., ., . 2012).
Цель исследования
Совершенствование диагностики ревматической лихорадки, постстрептококкового артрита и стрептококкового тонзиллофарингита с помощью современных клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования.
Задачи исследования
-
Дать оценку эпидемиологической ситуации по стрептококковой инфекции на основании показателей заболеваемости и распространенности ревматической лихорадки, ревматических пороков сердца, хронического фарингита, назофарингита, синусита и ринита среди населения различных возрастных групп г. Москвы и РФ.
-
Выявить частоту выделения бета-гемолитического стрептококка группы А по данным микробиологических исследований и М-типирования культуры стрептококка группы А в носоглотке больных стрептококковым тонзиллофарингитом и ряде постстрептококковых заболеваний (ревматическая лихорадка, постстрептококковый артрит).
-
Описать клинические особенности стрептококкового тонзиллофарингита с помощью шкалы Centor и дать клинико-лабораторную характеристику его исходов, в том числе на основе длительных катамнестических наблюдений.
-
Разработать алгоритм диагностики стрептококкового тонзиллофарингита и его последствий с учетом динамических клинико-лабораторных исследований.
-
Изучить показатели иммунного ответа на клеточные и внеклеточные антигены стрептококка группы А (стрептолизин-О, дезоксирибонуклеаза-Б, А-полисахарид, липотейхоевая кислота, глюкуроновая кислота), и оценить их дифференциально-диагностическую значимость при стрептококковом тонзиллофарингите и различных клинических проявлениях ревматической лихорадки.
-
Уточнить особенности клинических проявлений ревматической лихорадки (кардита, хореи, артрита) и, в частности, постстрептококкового артрита, на современном этапе на основе многолетнего комплексного клинико-инструментального анализа.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Показан циклический характер колебаний распространенности и заболеваемости стрептококковой инфекции с подъемом заболеваемости с 1996 – 2007гг. в г. Москве и РФ, что отражает напряженную эпидемиологическую ситуацию по стрептококковой инфекции и является предпосылкой для совершенствования диагностики стрептококкового тонзиллофарингита, учитывая возможность развития инвалидизирующих постстрептококковых заболеваний.
-
Разработан алгоритм ведения больных с острым и обострением хронического тонзиллофарингита, среди которых у 30,3% больных описан постстрептококковый синдром.
-
У больных со стрептококковым тонзиллофарингитом имеет место разнонаправленный характер иммунного ответа на антигены стрептококка группы А, позволяющий оптимизировать тактику ведения соответствующих пациентов. В остром периоде стрептококкового тонзиллофарингита отмечено достоверное повышение титров антител к стрептолизину-О, а в отдаленные сроки – антител к А-полисахариду, дезоксирибонуклеазе-Б, что необходимо использовать для верификации перенесенной стрептококковой инфекции.
-
У пациентов с ревматической лихорадкой отмечается высокая частота латентного (13,4%) и легкого (41%) ревмокардита, что требует дифференцированного подхода и тщательного контроля клинико-инструментальных проявлений ревматической лихорадки, а также комплексной иммунодиагностики стрептококковой инфекции группы А.
-
Особенностью поражения суставов при ревматической лихорадке на современном этапе является развитие у взрослых так называемого постстрептококковгого артрита, изученного нами у 42 больных. Формирование пороков сердца при отдаленных наблюдениях, наличие высоких титров антител к стрептококку группы А и имунно-генетического маркера Д8/17 не позволяет согласиться с мнением о том, что постстрептококковый артрит является самостоятельной формой поражения суставов. Постстрептококковый артрит следует рассматривать, как вариант течения ревматической лихорадки на современном этапе, что диктует необходимость проведения вторичной профилактики рецидивов заболевания в этой группе пациентов.
Научная новизна исследования
-
Впервые дана сравнительная характеристика эпидемиологических показателей распространенности и заболеваемости ревматической лихорадки, ревматических пороков сердца, хронического фарингита, назофарингита, синусита и ринита в масштабах г. Москвы и РФ на современном этапе. Исследование позволило оценить уровень и динамику заболеваемости и распространенности указанных заболеваний и показало, что, несмотря на тенденцию к снижению показателей, стрептококковая инфекция продолжает наносить значительный ущерб и остается в числе актуальных проблем здравоохранения.
-
Дано описание «постстрептококкового синдрома», который диагностирован у 30,3% больных, перенесших стрептококковый тонзиллофарингит. В результате катамнестических наблюдений описаны клинические симптомы постстрептококкового синдрома, что позволяет оптимизировать первичную профилактику ревматической лихорадки.
-
Дана оценка и характеристика комплексной иммунодиагностики стрептококковой инфекции, впервые включающей широкий спектр антител. Наряду с общепринятыми антителами к стрептолизину-О использованы такие современные показатели, как антитела к дезоксирибонуклеазе-Б, гиалуроновой кислоте, А-полисахариду, липотейхоевой кислоте, комплексное использование которых позволяет выявить перенесенную стрептококковую инфекцию группы А у 100% больных.
-
Представлена характеристика различных клинических вариантов ревматической лихорадки на современном этапе (латентный кардит, атипичный суставной синдром). Показано, что постстрептококковый артрит является вариантом ревматической лихорадки, в рамках так называемой лимитированной формы заболевания, что определяет тактику ведения больных.
Практическая значимость
-
На основании официально издаваемых статистических материалов выявлены и количественно оценены для ревматической лихорадки, ревматических пороков сердца и болезней носоглотки основные параметры – распространенность, заболеваемость, контингенты риска в условиях г. Москвы и РФ. Показана высокая эпидемиологическая и социальная значимость проблемы и возможное начало нового подъема заболеваемости данной патологией, которая, наносит значительный социально-экономический ущерб и остается в числе актуальных проблем здравоохранения страны.
-
Для дифференциальной диагностики тонзиллофарингита обосновано использование шкалы Centor, которая позволила выявить стрептококковую этиологию у 62% больных, что необходимо учитывать в практической деятельности врача для раннего назначения антибактериальной терапии с целью проведения первичной профилактики ревматической лихорадки. Предложен алгоритм обследования и тактики ведения больных с острым или обострением хронического тонзиллофарингита.
-
При проспективном наблюдении за когортой больных со стрептококковым тонзиллофарингитом описан постстрептококковый синдром, характеризующийся наличием таких клинических и лабораторных проявлений, как артралгии, кардиалгии, боли в животе, изменения на ЭКГ, повышение СОЭ, С-реактивного белка и сохраняющимися высокими титрами стрептококковых антител. Выделение постстрептококковго синдрома позволяет проводить дальнейшее углубленное клинико-инструментальное обследование и первичную профилактику ревматической лихорадки.
-
Для диагностики инфекции стрептококка группы А наряду с определением антител к стрептолизину-О, показана необходимость определения антител к дезоксирибонуклеазе-Б, А-полисахариду, липотейхоевой и глюкуроновой кислотам, а для прогнозирования развития кардита и возможного образования порока сердца – антител к липотейхоевой кислоте и А-полисахариду, обладающих большей диагностической специфичностью в отношении стрептококка группы А.
-
Особенностями течения ревматической лихорадки на современном этапе являются наличие у 54,4% больных латентного и/или легкого ревмокардита, а также развитие атипичного суставного синдрома у взрослых с коротким латентным периодом, незначительным эффектом от нестероидных противовоспалительных препаратов и пролонгированным течением, что необходимо учитывать в широкой врачебной практике.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы ГБУЗ «Городской клинической больницы № 55» ДЗМ и ГБУЗ «Московского научно-практического Центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, с врачами г. Москвы в рамках «лектория-школы» ревматолога и факультета повышения квалификации врачей терапевтов и ревматологов, а также в работе кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Личное участие автора в разработке проблемы
Для получения достоверных научных данных автором была проведена большая клиническая и лабораторная работа. Осуществлен анализ отечественных и зарубежных источников, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью и задачами исследования, в период 1995-2011гг. автором лично были проанализированы формы учета ревматических заболеваний, выполнены лабораторные исследования у 1208 пациентов, разработан соответствующий алгоритм обследования пациентов со стрептококковым тонзиллофарингитом. Данные исследований вначале были изучены, а затем проанализированы и обработаны с использованием современных компьютерных статистических программ, а также самим диссертантом. Полученные результаты самостоятельно обобщены, подготовлены выводы и практические рекомендации.
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в 43 работах автора, в том числе 16 - в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Возможная область применения
Терапия, ревматология, отоларингология, кардиология
Апробация работы
Состоялась 12.12.2012г. на совместной научно-практической конференции кафедр внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова, факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и врачей ГБУЗ ГКБ№36 ДЗМ).
Материалы диссертации были обсуждены и доложены на съездах, конгрессах и конференциях ассоциации ревматологов России 2003 – 2012гг., съезде кардиологов и терапевтов ЦФО России ( Россия, г.Рязань 2006 год), VIII, Х, XI Всероссийских Конгрессах оториноларингологов (Москва 2009, 2011, 2012гг.), конгрессе «Пожилой человек - качество жизни» (Москва, 2004), VI, VIII национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010, 2012г.), международных конгрессах Lancefield по стрептококкам и стрептококковым заболеваниям (1999-2011гг.)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 260 страницах и состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя; иллюстрирована 5 клиническими примерами, 56 таблицами и 45 рисунками. Список литературы включает всего 174 источника, из которых 41 – отечественный и 133 – зарубежных работы.
