Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1 Абдоминальное ожирение - фактор сердечно-сосудистого риска и основа формирования метаболического синдрома 15
1.2 Висцеральная жировая ткань и субклиническое системное воспаление: ассоциации с атерогенезом 22
1.3 Характеристика метаболических нарушений в условиях адаптации
к неблагоприятным условиям Крайнего Севера 29
1.4 Современная концепция факторов кардиометаболического риска и популяционная стратегия их коррекции 37
1.5 Научное обоснование эффективности нехирургических интервенционных программ 44
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 59
2.1 Протокол исследования 59
2.2 Клиническая характеристика пациентов 65
2.3 Методы исследования 74
2.4 Характеристика интервенционных программ 77
2.5 Методы статистического анализа 79
ГЛАВА 3. Структура поведенческих и метаболических факторов сердечно-сосудистого риска у жителей крайнего севера
3.1 Характеристика гендерных особенностей структуры поведенческих факторов кардиометаболического риска 80
3.2 Характеристика гендерных особенностей структуры физиологических (метаболических) факторов кардиометаболического риска 89
3.3 Профиль факторов риска и нутриционный статус в зависимости от массы тела и выраженности метаболических нарушений 105
3.4 Сравнительный анализ структуры факторов риска с результатами -з диспансеризации 2014 года 121
ГЛАВА 4. Ассоциация маркеров активации воспаления и гиперкоягуляции с избытком массы тела и выраженностью метаболических нарушений 126
4.1 Уровень маркеров воспаления в зависимости от количества жировой ткани и выраженности метаболических нарушений 126
4.2 Маркеры гиперкоагуляции и мозговой натрийуретический пептид в зависимости от количества жировой ткани и выраженности метаболических нарушений 137
ГЛАВА 5. Динамика факторов риска у жителей крайнего севера с нормальной массой тела, по данным 5-и летнего проспективного наблюдения 144
5.1 Динамика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и качество жизни у лиц с нормальной массой тела 144
5.2 Оценка вовлеченности лиц с сердечно-сосудистым риском в профилактические программы, реализуемые в ходе диспансеризации.. 151
ГЛАВА 6. Эффективность групповых методов профилактики у пациентов с абдоминальным ожирением, проживающих в условиях крайнего севера 155
6.1 Динамика поведенческих и метаболических факторов риска у пациентов с избытком массы тела и ожирением 155
6.2 Сравнительный анализ эффективности Школы коррекции веса на уровень маркеров воспаления, степень выраженности инсулиноре зистентности и качество жизни у пациентов с избытком массы те
ла и ожирением 163
ГЛАВА 7. Анализ эффективности нехирургических интервенционных программ при лечении метаболического синдрома у жителей крайнего севера по результатам 5-и летнего проспективного наблюдения 172
7.1 Динамика поведенческих и метаболических факторов кардиомета - болического риска у пациентов с метаболическим синдромом 172
7.2 Динамика метаболических нарушений, концентрации маркеров системного воспаления и качества жизни на фоне нехирургических интервенционных программ у больных с метаболическим синдромом 183
ГЛАВА 8. Предикторы эффективности нехирургических интервенционных программ у больных с метаболи ческим синдромом проживающих в условиях край него севера 192
8.1 Прогностическое значение маркеров системного воспаления в оценке эффективности нехирургических интервенционных программ у больных метаболическим синдромом 192
8.2 Влияние нехирургических интервенционных программ на структуру временной нетрудоспособности у больных с метаболическим синдромом 198
ГЛАВА 9. Прогностическое значение нехирургических интервенционных программ 205
Заключение 212
Выводы 232
Практические рекомендации 235
Список литературы
- Висцеральная жировая ткань и субклиническое системное воспаление: ассоциации с атерогенезом
- Характеристика интервенционных программ
- Характеристика гендерных особенностей структуры физиологических (метаболических) факторов кардиометаболического риска
- Маркеры гиперкоагуляции и мозговой натрийуретический пептид в зависимости от количества жировой ткани и выраженности метаболических нарушений
Висцеральная жировая ткань и субклиническое системное воспаление: ассоциации с атерогенезом
Растущий объем данных о признании жировой ткани в качестве активного эндокринного органа секретирующего биологически активные медиаторы, которые участвуют в генезе обменных и воспалительных заболеваний, наряду с имеющимися признаками глобальной эпидемии избыточного веса и ожирения, ставят данную проблему в ряд наиболее актуальных прикладных и фундаментальных исследований [238, 251, 321, 392].
Точные механизмы, объясняющие ассоциацию увеличения количества висцерального жира с увеличением риска ССЗ не изучены до настоящего времени, установлена значительная роль ИР, однако ИР сама по себе связана с риском ССЗ и атеросклерозом, независимо от наличия АО [214, 263]. Данные результаты оставляют открытым вопрос о первичной роли в высоком кардиоваскулярном риске ИР и/или секретируемых адипоцитами молекул воспаления [218].
Формирующееся у пациентов с ожирением состояние хронического субклинического воспаления обусловлено многочисленными плейотропными эффектами адипокинов на иммунную систему и вовлекается в патогенез некоторых воспалительных заболеваний, включая атеросклероз, ревматические аутоиммунные и воспалительные заболевания [256, 370].
При наличии с нормальной массы тела жировая ткань состоит в основном адипоцитов - зрелых жировых клеток, кроме этого присутствуют пре-адипоциты, фибробласты, эндотелиальные и иммунные клетки, при этом спектр иммунокомпетентных клеток представленных в жировой ткани включает практически все субпопуляции, в том числе макрофаги. Роль иммунных клеток в составе жировой ткани включает регуляцию апоптоза, участие в регуляции синтеза матричных волокон, регуляцию тканевого гомеостаза и ан-гиогенеза [352].
Прогрессирование избыточного накопления жировой ткани, которое происходит при ожирении, приводит к существенным изменениям количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток, с параллельным увеличением активности некоторых из них - макрофаги, тучные клетки, нейтрофилы и Т- и В-лимфоциты, при одновременном снижении количества и активности других, в том числе эозинофилов и некоторых субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперов 2 типа (Th2), Treg и iNKT клетки) [210].
Формирующийся дисбаланс способствует развитию местного и системного воспаления, ассоциированного с ожирением, и, хотя большинство типов иммунных клеток присутствует в составе жировой ткани и в норме, их количество значительно увеличивается с прогрессированием ожирения. На фоне этого, макрофаги являются наиболее распространенным типом клеток, инфильтрирующим жировою ткань в условиях ожирения, при этом отмечается тенденция к смене противовоспалительного макрофагов - M2 на макрофаги M1, имеющих воспалительный фенотип, характеризующийся секрецией провоспалительных цитокинов и экспрессией синтетазы оксида азота – факторов поддерживающих процесс атерогенеза [304].
Связь между обменом веществ и иммунитетом была подтверждена и в исследованиях на внутриклеточном уровне, данные процессы интегрируются в единую связку с участием нуклеарного фактора -кВ (NF-KB) и ингибитора киназы кВ (IKKB) [356]. В экспериментальных и клинических исследованиях было показано, что генетическая делеция IKKB или ингибирование этого пути салицилатами способствует ослаблению резистентности к инсулину у мышей и человека [407]. Кроме этого, ожирение связанно с активацией воспаления и через другие провоспалительные факторы, включая Jun N-концевую группы протеинкиназ (JNK), при этом абляция JNK защищает экспериментальных животных от индуцированного диетическими вмешательствами ожирения и значительно снижает выраженность системного воспаления [360].
Реализация провоспалительного потенциала жировой ткани происходит путем выделения нескольких биологически активных веществ непосредственно адипоцитами и макрофагами, в том числе некоторых провоспали-тельных цитокинов, чья роль подтверждена в патогенезе воспалительных заболеваний – фактор некроза опухолей альфа (TNF-) и интерлейкин-6 (IL-6), а также конкретных цитокинов, называемых «адипокины», большинство из которых обладают про-воспалительными свойствами и поддерживают на хроническое субклиническое воспаление [260].
Следует отметить, что указанные выше адипокины могут оказывать существенное влияние на CD4 + популяции Т-клеток, итоговая картина будет характеризоваться дисбалансом между Th1 и Th2, возможно, путем истощения Th2 и Treg клеток, на фоне увеличения CD8 + и/или Th1. Кроме того, адипоциты активируют представление Т-клетками антигенов контактно-зависимым способом, а MHCII-дефицит ослабляется противовоспалительные и метаболические реакции [220], при этом выраженность данных процессов коррелирует с выраженностью ИР [272, 330].
Первым, идентифицированным адипокином, является лептин, к настоящему времени выделено и множество других молекул синтезируемых как адипоцитами, так и макрофагами, которые участвуют в формировании и поддержании субклинического воспалительного состояния при ожирении за счет плейотропных эффектов опосредованных эндокринным и иммунным воздействием на многие органы. Связь между ожирением и хроническим воспалением привела к формирование представлений о том, что адипокины могут вносить свой вклад в патогенез некоторых воспалительных заболеваний, включая атеросклероз и ревматические болезни [318, 363]. Характеристики и эффекты наиболее распространенных адипокинов широко освещены в большом количестве публикаций [151].
Среди основных компонентов атерогенеза, со стороны нарушений гемостаза, рассматривается повышение агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляция и гиперфибринолиз [199, 294]. Значительная роль в данных процессах принадлежит PAI-1 который синтезируется в висцеральной жировой ткани [291, 292, 305].
Характеристика интервенционных программ
Гендерные особенности характеризовались значимо более высокой долей женщин с АГ III степени (p=0,0062), эпизодами снижения артериального давления (p=0,0004), наличием вегетососудистой дистонии (p=0,0486), желчнокаменной болезни (p=0,0213) и остеохондроза (p=0,0266) на меньшего количества больных с язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки (p=0,025) и хронической обструктивной болезнью легких (p=0,0001), относительно аналогичных значений в группе лиц мужского пола. При этом, у 7 (1,99%) женщин имелись указания на оперативное лечение новообразований молочной железы и миома матки регистрировалась у 16 (4,55%) пациенток
Таким образом, объектом исследования явились 456 жителей Крайнего Севера относящихся к категории пришлого населения, относительно молодого возраста (медиана – 38 лет) с интеллектуальным характером трудовой деятельности и наличием высшего образования почти у 70% респондентов. Более половины участников имели признаки избыточной массы тела (медиана ИМТ -25,12 кг/м2) и повышения концентрации уровня холестерина (медиана – 5,44 ммоль/л). Гендерные особенности исследуемой когорты характеризовались значимо меньшим содержанием трансаминаз и меньшей атерогенностью ли-пидного профиля в группе женщин, при этом у них чаще выявлялась патология, ассоциированная с избыточной массой тела и ожирением (АГ, желчнокаменная болезнь, остеохондроз). По возрасту и индексу массы тела гендерных различий с использованием критерия Mann-Whitney и 95% вероятностью правильности нулевой статистической гипотезы получено не было.
Анализ структуры поведенческих факторов риска Анкетирование с указанием наличия курения, АГ в анамнезе, максимальных цифр АД и характера антигипертензивной терапии в настоящее время. Определение уровня физической активности - вопросник «7-day PAR» (Seven-day physical activity recall) [349] в сокращенной версии G. Godin и R.J.Sheppard [250]. За минимальный рекомендуемый уровень физической ак - 75 тивности принималлось 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной аэробной физической активности в неделю или же эквивалентное сочетание умеренной и интенсивной нагрузок [173].
Вопросник для оценки особенностей пищевого рациона - для изучения особенностей фактического питания применялся метод анализа частоты потребления пищи, разработанный с учетом особенностей питания населения России в институте питания РАМН [78]. Центральным звеном является форма-вопросник, для анализа частоты потребления пищи, с целью общей полуколичественной оценки потребления групп пищевых продуктов, пищевых веществ и энергии. Он дает возможность классифицировать (ранжировать) обследуемых по характеру питания и величинам потребления основных групп пищевых продуктов, пищевых веществ и энергии.
Определение уровня тревоги и депрессии - «Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)», состоящая из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы: «тревога» и «депрессия». При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале.
Определение уровня стресса - вопросник Reeder L.G, оценка результатов проводилась по среднему суммарному баллу полученных ответов.
Изучение качества жизни - «Краткая форма оценки здоровья» ("The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey"). В нашем исследовании оценка качества жизни проводилась с помощью русской версии опросника MOS SF-36 (автор J. Ware, The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts).
Антропометрические исследования включали: определение массы тела - медицинские весы с точностью до 0,1 кг; измерение роста – настенный ростомер, окружность талии – сантиметровая лента, положение респондента в соответствии Рекомендации ВОЗ [326], измерение на середине расстояния от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости. После получения первичных данных рассчитывались: индекс массы тела - отношение веса в килограммах к квадрату, по уровню данного параметра выделялись пациенты с
Биохимическое исследование венозной крови проводилось на анализаторах Synchron Clinical System СХ 5 PRO (Beckman Coulter) и Humalyzer 3000 (HUMAN GmbH) на базе клинико-иммунологической лаборатории Центральной городской больницы г. Новый Уренгой и лаборатории Тюменского научно-практического центра.
Анализ крови включал в себя определение уровня гликемии в плазме (ме тодом глюкозооксидаза/пероксидаза, с применением наборов фирмы BioSystems). Тест толерантности к глюкозе - забор крови проводили натощак и через 2 часа после дачи 75г глюкозы, определение гликемии проводили тем же способом. Определялось содержание общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, расчет коэффициента атерогенноси проводился по формуле – КА = (холесте рин-ЛПВН) / ЛПВП. ТГ плазмы крови – ферментативным фотометрическим те стом с глицерол-3-фосфатоксидазой. Количественное определение фибриноге на – коагулометр Start-4 ( хронометрический метод по Clauss), С - реактивный белок (СРБ) - турбидиметрический анализ агглютинации латексных частиц (Humalyzer 3000, Human).
Иммунологические исследования выполнялись на базе лаборатории Тюмен ской областной клинической больницы №1 методом твердофазного иммуно ферментного анализа на биохимическом анализаторе Multiscan (ThermoLabSystems, США) с наборами соответствующих реактивов (Bender MedSystems, Biomedica и DRG). Протокол исследования включал анализ кон центрации таких веществ, как: инсулин, фактор некроза опухоли- (TNF-), ин - 77 терлейкин-6 (IL-6), ингибитор активатора плазминогена (PAI-1), Д-димер, концевой фрагмент мозгового натрийуретического про-пептида (NT-pro-BNP) -конкурентным иммуноферментным методом (ELISA).
Использовались эвакутайзеры с гепарином, цитратом натрия и ЭДТА (в зависимости от рекомендаций производителя реактивов), при хранении биологического материала более 24 часов, для предотвращения потери активности гормонов и цитокинов использовалась температура -70С.
Характеристика гендерных особенностей структуры физиологических (метаболических) факторов кардиометаболического риска
Результаты большого количества исследований свидетельствуют, что формирующееся у пациентов с ожирением субклиническое воспаление опосредовано прямыми плейотропными эффектами адипокинов на иммунную систему [256]. Таким образом, признание жировой ткани в качестве активного эндокринного органа секретирующего биологически активные медиаторы, наряду с имеющимися признаками глобальной эпидемии избыточного веса и ожирения, ставят изучение возможностей по управлению избыточным весом в ряд наиболее актуальных прикладных исследований [238, 323].
По современным представлениям, в качестве прогностических критериев высокого сердечно-сосудистого риска выступают, коррелирующие со степенью ИР и ожирения, такие провоспалительные цитокины как TNF- и IL-6, а также такие маркеры воспаления, как СРБ и фибриноген.
Сравнительный анализ концентрации провоспалительных цитокинов (таблица 4.1) показал наличие статистически значимых различий между группами, как по содержанию TNF- (p=0,0001) так и по уровню IL-6 (p=0,0001). При этом межгрупповой анализ с использованием критерия Mann-Whitney (пороговый уровень p 0,0125 в связи с проблемой множественных сравнений) показал, что уровень концентрации TNF- у пациентов с избытком массы тела и ожирением нежодился примерно на одном уровне и в 1,4 раза превышал аналогичные значения группы пациентов с нормальной массой тела (p 0,0125). Максимальное содержание данного цитокина отмечено у пациентов с МС - 5,22 (3,72-7,1) нг/мл, что значимо выше не только уровня 1-й группы (p 0,0125), но и пациентов с избыточной массой тела (p 0,0125).
Полученные особенности по содержанию TNF- позволяют предположить, что имеющиеся у пациентов МС метаболические нарушения, не в последнюю очередь опосредованы именно данным обстоятельством, так как TNF- влияя на уровень экспрессии генов, снижает окисление СЖК, поглощение и метаболизм глюкозы, а также увеличивает синтез жирных кислот и холестерина dе novo, формируя и усиливая ИР.
Содержание другого провоспалительного цитокина - IL-6 также статистически значимо различалось между группами (p 0,0125), составляя 2,5 (1,8-3,1) пг/мл у пациентов с МС, что было значимо выше аналогичного параметра не только 1-й и 2-й групп, но и содержания IL-6 у пациентов с ожирением, уровень которого составлял 2,14 (1,43-2,9) пг/мл.
Уровень концентрации С-реактивного белка у пациентов 1-й группы составила 0,32 (0,28-0,55) мг/л, во 2-й группе 0,8 (0,39-1,19) мг/л, у пациентов 3-й группы - 1,28 (0,58-2,13) мг/л и максимальный уровень - 1,52 (0,7-1,6) мг/л, в группе больных МС, различия статистически значимы (p=0,0001). Кроме этого группы значимо различались по концентрации фибриногена (p=0,0031). Уровень данных маркеров воспаления во 2-й группе был значимо выше чем в 1-й (p 0,0125), в 3-й группе выше чем в 1-й (p 0,0125) и 2-й (p 0,0125), и у больных с МС выше как уровня 1-й (p 0,0125) и 2-й групп (p 0,0125), так и пациентов с ожирением (p 0,0125).
Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что у пациентов с ожирением и МС концентрация TNF- в 1,4 раза, концентрация IL-6 в 2 раза, а содержание СРБ почти в 5 раз превышает уровни лиц с нормальной массой тела. На фоне этого, проведенные нами ране исследования [123] у пациентов с аналогичной степенью выраженности АО проживающих в южных регионах Тюменской области показали, что концентрация TNF- в 10 и более раз выше, чем у лиц нормального веса.
При анализе полученных данных установлено, что наибольшее повышение концентрации TNF-, IL-6 и СРБ было зарегистрировано у больных с МС и НУО. На фоне этого, значимых различий в содержании данных маркеров воспаления у больных с МС и НГН и МС и НТГ выявлено не было, однако обращали на себя внимание выявленные тенденции к повышению данного параметра у больных с МС и НГН, что свидетельствует о высокой активности системного воспаления у данной категории больных.
Корреляционный анализ (таблица 4.3) показал, что увеличение концентрации концентрация TNF- статистически значимо ассоциируется с OT (r=0,55; p=0,0001), дислипидемией (r=0,54; p=0,0011) и ИМТ (r=0,34; p=0,0108). При этом содержание С-реактивного белка взаимосвязано с %FWL – r=0,50 (p=0,001), OT (r=0,54; p= 0,001) и повышением концентрации ЛПНП 3 моль/л – r= 0,2 (p=0,037).
При исследовании взаимосвязи концентрации провоспалительных ци-токинов с нарушениями в составе суточного рациона установлено, что значимых взаимосвязей с отдельными компонентами макронутриентого состава не отмечается (p0,05). Однако сравнительный анализ концентрации провос-палительных цитокинов в исследуемых группах в зависимости от наличия ассоциации избыточной калорийности суточного рациона с увеличением доли жиров 35% от энергетической ценности и доли моносахаридов 50% от общего количества углеводов показал (рисунок 4.1), что данное комплексное нарушение состава рациона сопровождается статистически значимо более высоким содержанием TNF- в группах пациентов с нормальной (p=0,0017) и избыточной массой тела (p=0,042).
Маркеры гиперкоагуляции и мозговой натрийуретический пептид в зависимости от количества жировой ткани и выраженности метаболических нарушений
Данные литературы свидетельствуют о том, что многочисленные попытки поиска предикторов для прогнозирования эффективности снижения веса на начальных этапах вмешательства у пациентов с ожирением не всегда сопровождаются положительным результатом. Так по данным J.L. Unick снижение массы тела менее 2% в первый месяц вмешательства ассоциируется с более чем пятикратным риском неэффективности коррекции массы тела (целевой уровень снижения - 10%) в течение 12 месяцев наблюдения [Unick JL 2014].
В своем исследовании мы оценивали потенциальный вклад высоких концентраций маркеров воспаления и провоспалительных цитокинов (3-й и 4-й квартиль) на относительный риск и отношение шансов отсутствия целевого снижения при проведении нехирургических интервенционных программ у пациентов с МС, проживающих в условиях Крайнего Севера/
Представленные на рисунке 8.1 данные свидетельствуют, что повышение концентрации СРБ более 1,5 мг/л ассоциируется со статистически значимым увеличением ОР и ОШ отсутствия эффективности нехирургических интервенционных программ в краткосрочный период (3 месяца – T1) – ОР=1,6 (95% ДИ- 1,11-2,31), ОШ – 2,57 (95% ДИ 1,25-5,3) у пациентов с МС. Помимо увеличения концентрации СРБ, уровень IL-6 2,5 нг/мл, также ассоциируется со статистически значимым увеличением ОР и ОШ неэффективности вмешательства, так ОР составил 1,83 (95% ДИ 1,25-2,69), а ОШ – 3,39 (1,63-7,07).
На фоне указанных результато, при повышении уровня TNF- 5,2 нг/мл также наблюдалась некоторая тенденция к росту ОР и ОШ неэффективности вмешательства. Значения ОР составили- 1,4 и ОШ – 1,97, однако 95% ДИ пресекает 1, что не позволяет говорить о статистической значимости полученных результатов, при этом повышение концентрации PAI-1 практически не влияло на эффективность вмешательства.
Анализ прогностического значения высокого содержания маркеров воспаления через 12 месяцев от начала вмешательства (T2) показал, что только высокий исходный уровень IL-6 - более 2,5 нг/мл значимо ассоциирован с увеличенным ОР (1,89 95% ДИ 1,03-3,45) и ОШ (2,4 95% ДИ 1,06-5,4) неэффективности лечения. Тогда как высокие уровни других маркеров воспаления значимо не ассоциировался с увеличением риска неэффективности снижения массы тела до целевых уровней (7% от исходного и более).
В более отдаленный период (24 месяца – T3) ни один из исследуемых параметров не ассоциировался с увеличением риска неэффективности лечения. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что относительный риск и отношение шансов достижения целевого снижения массы тела в течение 3 месяцев после начала нехирургической интервенционной программы у больных с МС имеющих концентрацию СРБ более 1,5 мг/л и концентрацию IL-6 более 2,5 нг/мл, статистически значимо ниже, относительно больных с МС с содержанием исследуемых маркеров ниже данных уровней. Повышенный уровень IL-6 показывает ассоциацию с более низкой вероятностью эффективности лечения и через 12 месяцев, тогда как в более отдаленном периоде, поддержание достигнутых значений массы тела никак не взаимосвязано с исходными уровнями маркеров воспаления.
Кроме этого мы проводили расчет ОР и ОШ отсутствия целевого снижения массы тела на фоне использования нехирургической интервенционной программы в зависимости от кратности обучения (рисунок 8.2). Представленные данные указывают, что в течение первых 12 месяце наблюдения группы значимо не различались по количеству лиц с целевым снижением массы тела, однако через 24 месяца от начала вмешательства (12 месяцев после разделений пациентов с МС на группы с однократным и группу с повторным обучением) ОР неэффективности вмешательства у пациентов груп - 195 пы А в сравнении с группой Б составил 1,91 (95% ДИ 1,03-3,65), а ОШ – 2,35 (95% ДИ 1,01-5,46).
При дальнейшем наблюдении значимого увеличения ОР и ОШ не отмечалось, что скорее всего объясняется размером групп, так как некоторая тенденция к большему количеству больных в группе Б удерживающих массы тела на достигнутом уровне сохранялась.
Полученные данные указывают, что повторное обучение больных с МС приводит к повышению вероятности достижения целевых значений массы тела, в течение 36 месяцев наблюдения. Установлено, что для достижения целевого снижения массы тела у одного пациента с МС в течение 24 месяцев после повторного вмешательства необходимо провести повторное обучение, как минимум 6,4 больных (расчет по формуле: число необходимых пациентов для положительного результата у 1 = 1/разность абсолютных рисков, АР в группе А – 0,33, в группе Б – 0,17).
Для поиска других предикторов неэффективности лечения больных с МС с использованием нехирургических интервенционных программ мы проанализировали ряд параметров, включая клинические, анамнестические, антропометрические и лабораторные показатели. В анализ включили более 100 независимых переменных: пол, возраст больных с МС, степень выраженности АО, количество компонентов МС, уровень креатинина, гемоглобина, холестерина наличие и отдельных фракций липидов на начало наблюдения, наличие дислипидемии и ГТГ, увеличение энергетической ценности суточного рациона, снижение доли белков в составе суточного рациона, увеличение доли жиров и простых углеводов, процентное содержание трансжиров, недостаток в рационе микронутриентов и витаминов, наличие АГ в анамнезе, содержание в крови TNF- , IL-6, СРБ, PAI-1, инсулина, наличие ИР и т.д. На первом этапе множественного регрессионного анализа проведен корреляционный анализ ассоциации зависимого признака с наличием/отсутствием снижения массы тела на 7% и более в течение 3 месяцев вмешательства.
Далее проведена оценка прогностического значения отдельных факторов в эффективности нехирургической интервенционной программы у больных с МС в краткосрочный период (T1) с построением математической модели на основании пошаговой многофакторной логистической регрессии (Multiple Regression Results - Step 6). В качестве переменных использовались такие параметры, как ИМТ, пол и возраст пациентов с МС, а также наличие НФА, ИР, уровень содержания IL-6 2,5 нг/мл и энергетическая ценность суточного рациона. В результате проведенного исследования выявлена статистическая значимость предложенной модели F = 4,72 при p =0,0077.
