Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Артериальная гипертония: современное состояние проблемы 10
1.2 Механизмы регуляции артериального давления 15
1.3 Влияние тирёоидной недостаточности на сердечно-сосудистую систему : 19
ГЛАВА 2. Материалы и методы 31
2.1 Общая характеристика обследованных групп 31
2.2 Структурно-функциональная характеристика щитовидной железы у обследованных лиц 33.
2.3 Методы исследования 34
ГЛАВА 3. Характеристика структурно-функциональных изменений миокарда у лиц с артериальной гипертонией в сочетании с первичным гипотиреозом 39
3.1 Течение артериальной гипертонии с гипотиреозом и без него 39
3.2 Сравнительная характеристика суточного профиля артериального давления у больных с гипотиреозом и без него 41
3.3 Структурно-функциональные изменения миокарда у больных с гипотиреозом и без него 54
3.4 Оценка метаболических показателей у больных артериальной гипертонией в сочетании с первичным гипотиреозом 59
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 65
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы
- Механизмы регуляции артериального давления
- Влияние тирёоидной недостаточности на сердечно-сосудистую систему
- Структурно-функциональная характеристика щитовидной железы у обследованных лиц
- Сравнительная характеристика суточного профиля артериального давления у больных с гипотиреозом и без него
Введение к работе
Актуальность темы Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) относятся к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. В последние годы отмечается рост встречаемости аутоиммунной патологии щитовидной железы, которая чаще протекает со снижением ее функции (Дедов И.И., 1992). При этом поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается у 70-80% больных первичным гипотиреозом и нередко является ведущим в клинической картине заболевания (Котова Г.А., 2000). Кроме этого, гипотиреоз сопровождается изменениями липидного спектра, и как следствие предрасполагает к более раннему развитию сердечнососудистых осложнений.
Исследованиями ряда авторов (Турчинский В.И., 1983; Хаснулин В.И., 1990; Буганов А.А., 1995, 2002; Карпин В.А., 2003) показано, что пребывание человека на Крайнем Севере характеризуется повышенным уровнем заболеваемости и значительной ее хронизацией. Характерным для высоких широт исходом донозологических синдромов напряжения и неудовлетворительной адаптации является развитие сердечно-сосудистых расстройств (Куликов В.Ю., 1986; Сажина Е.А. и соавт., 1996; Измеров Н.Ф., 1996; Гогин Е.Е., 2002). Они выражаются рядом гемодинамических сдвигов -умеренным урежением пульса, уменьшением систолического объема (СО), минутного объема кровообращения (МОК), развитием гипертензивной реакции (Агаджанян Н.А., 1998; Леханова Е.Н. и соавт., 2002). Скрипаль Б.А. и соавт. (1992) установлено, что природно-климатический фон Заполярья способствует раннему проявлению системных нарушений в циркуляторном русле, причем гемодинамические реакции чаще носят гипертензивный характер. Результаты исследований позволили многим авторам (Мизун Ю.Г., 1997; Агаджанян Н.А., 1998; Леханова Е.Н. и соавт., 2002; Izzo J.L. et al., 1990) предположить, что холодный климат способствует симпатически опосредованной вазоконстрикции, которая ведет к повышению артериального давления (АД). Высокая распространенность и особенности
течения артериальной гипертонии (АГ) оправдывают выделение «северного варианта» АГ (Авцын А.П. и соавт., 1985; Бабинова Я.А., 1997; Буганов А.А. и соавт, 2000; Гапон Л.И. и соавт., 2002). Актуальность вопроса о взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая АГ, с тиреоиднои патологией обусловлена не' только резким увеличением встречаемости заболеваний ЩЖ, но и ростом сочетанности данных патологий (Телкова И.Л., Карпов Р.С., 2004).
К настоящему времени сформировались представления о неоднородности АГ как по патофизиологическим механизмам, так и по особенностям клинического течения, степени вовлечения в патологический процесс различных органов и систем (Гогин Е.Е., 1997). В патогенезе АГ в последние годы большую роль отводят нарушениям звеньев гормонального статуса: ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС), гипофизарно-адренокортикальной, инсулярной систем. Условия Крайнего Севера способствуют более раннему развитию данных нарушений, так как экстримальные условия среды способствуют интенсификации перекисного окисления липидов, недостаточности антиоксидантной системы, гиперактивации симпатико-адреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, инсулинорезистентности (Авцын А.П. и соавт., 1985). В работах Алмазова В.А. (1999), Бойцова С.А. (2004), Гогина Е.Е. (2006) показано участие тиреоидных гормонов не только в регуляции метаболических процессов, а также их влияние на гуморальные факторы, вовлеченные в механизмы регуляции АД. Таким образом, механизм становления и прогрессирования АГ в современных условиях характеризуется гормональным дисбалансом.
В формировании АГ при гипотиреозе ведущую роль отводят увеличению общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) (Петунина Н.А., 2004; Джанашия П.Х и соавт., 2004). Выраженное повышение сосудистого тонуса является гемодинамической реакцией на уменьшение МОК. Кроме того, увеличение сосудистого сопротивления
приводит к снижению эластичности сосудистой стенки артериол. Снижение активности прессорных систем организма свидетельствует о низкорениновом характере АГ при гипотиреозе (Джанашия П.Х и соавт., 2004). Таким образом, гипофункция ЩЖ предрасполагает к возникновению нарушений функции органов и систем организма человека и способствует раннему развитию кардиоваскулярных нарушений (Маколкин В.И., 1996). Если развитие гипотиреоза сопровождается появлением кардиоваскулярных нарушений даже у лиц без кардиальной патологии, то при сочетании гипотиреоза с ССЗ его негативное влияние на гемодинамические показатели становится очевидным.
В настоящее время влияние гипотиреоза на течение АГ изучено недостаточно. Несомненно, что ассоциированные патологии не только изменяют клиническую картину и течение заболевания, но и повышают риск развития осложнений, влияют на эффективность проводимого лечения (Сыч Ю.П. и соавт., 2003). Сочетание тиреоидной и кардиальной патологии в условиях дефицита тиреоидных гормонов вызывает поражение сердечнососудистой системы. Кроме того, ассоциация данных заболеваний вызывает затруднение диагностики гипотиреоза (при малосимптомном или атипичном его течении), и как следствие приводит к несвоевременному началу этиотропной терапии (Орлова Ю.А., 2006).
Таким образом, изучение влияния первичного гипотиреоза на течение АГ и характера структурно-функциональных изменений сердца у жителей Крайнего Севера представляется актуальным в силу ряда причин. Во-первых, АГ в высоких широтах характеризуется не только высокой распространенностью (составляет 49,2%), но и более тяжелым течением, обусловленным отчасти при увеличении северного стажа развитием гипертрофии левого желудочка и связанного с ней ремоделирования сердца (Кравчук СВ. и соавт., 2005; Буганов А.А., 2006). Во-вторых, в настоящее время отсутствует единое мнение об особенностях суточного профиля артериального давления, внутрисердечной и центральной гемодинамики у
больных АГ и гипотиреозом. В-третьих, спорным остается вопрос об обратимости структурно-функциональных изменений миокарда на фоне заместительной гормонотерапии и антигипертензивных препаратов.
Обзор литературных данных показывает, что данные вопросы не изучены в высоких широтах, что и определяет актуальность данного исследования.
ЦЕЛЬ исследования: оценить влияние первичного гипотиреоза на характер структурно-функциональных изменений миокарда и течение артериальной гипертонии у жителей Крайнего Севера. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Исследовать клиническое течение артериальной гипертонии у пациентов с первичным гипотиреозом, изучить суточный профиль артериального давления у больных АГ с первичным гипотиреозом в зависимости от компенсации тиреоидной недостаточности.
Оценить структурно-функциональные изменения миокарда у пациентов с АГ и первичным гипотиреозом в зависимости от компенсации тиреоидной недостаточности.
Изучить метаболические показатели и определить их взаимосвязи с параметрами гормонального статуса у больных с артериальной гипертонией и первичным гипотиреозом.
Научная новизна.
В настоящей работе впервые проведена оценка течения АГ в сочетании с первичным гипотиреозом у пациентов, проживающих на Крайнем Севере. Впервые изучены особенности суточного профиля АД (СПАД) и дана структурно-функциональная характеристика миокарда при первичном гипотиреозе и АГ у пациентов, проживающих на Крайнем Севере. Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования показано отягощающее влияние первичного гипотиреоза на течение АГ. Обоснована целесообразность проведения суточного
мониторирования АД (СМАД), эхокардиографического исследования (ЭХО-КГ) у больных АГ и первичным гипотиреозом.
У больных АГ, проживающих в условиях высоких широт, при выявлении структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и нарушений СПАД в объем обследования целесообразно включать исследование тиреотропного гормона (ТТГ). Полученные результаты могут быть использованы для формирования группы риска течения АГ в сочетании с первичным гипотиреозом в условиях Крайнего Севера с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений и оптимизации лечения АГ Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены:
на Всероссийской научно-практической конференции «Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии», Москва, март 2008;
на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель 2008;
- на Российской научно-практической конференции «Стандарты диагностики
и лечения в клинике внутренних болезней», Санкт-Петербург, ноябрь 2007;
на XIII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Дубай, апрель 2008;
на 10-м научно-образовательном форуме «Кардиология 2008», Москва, февраль 2008.
Механизмы регуляции артериального давления
Известно, что вся сложная система циркуляции крови существует для обеспечения эффективного транскапиллярного обмена (Бойцов С.А., 2004). Величина АД обеспечивается функционированием сложной системы механизмов регуляции, которые условно могут быть разделены на гемодинамические факторы, непосредственно формирующие гидродинамическое давление, и собственно регуляторные механизмы (нервные и гуморальные), меняющие его уровень в зависимости от обстоятельств (Кушаковский М.С., 2002).
Выделяют пять основных гемодинамических факторов, которые формируют гидродинамическое давление: ударный объем, объем циркулирующей крови (ОЦК), ОПСС и сопротивление резистентных сосудов, эластическое сопротивление стенок аорты и ее ветвей, а также вязкость крови. Отсюда следует, что главной особенностью гемодинамических изменений при АГ является повышение ОПСС, которое отражается на функциональном изменении резистивных сосудов. Но при последовательном уменьшении радиуса сосуда наблюдается уменьшение значимости влияния нервных факторов и возрастает значимость гуморальных механизмов (Гогин Е.Е., 1997).
В основе современных представлений о регуляции АД лежат результаты многолетних исследований Постнова Ю.В. (1987), Guyton А. (1980), Folkow В. (1982), Cowley А. (1992). Все нервные и гуморальные механизмы регуляции АД могут быть объединены в две группы функциональных систем - кратковременного и длительного действия (Кушаковский М.С., 2002). Согласно теории функциональных систем
Анохина П.К. (1973), под последней понимают замкнутое физиологическое образование с непрерывной обратной информацией об успешности данного приспособительного действия. Системы кратковременного действия относятся к пропорциональным системам, у которых ответ пропорционален величине входного сигнала, а системы длительного действия - к интегральным, у которых, главным образом в силу большой многоступенчатости, такой зависимости не наблюдается. К основным системам кратковременного действия относятся барорецепторный рефлекс, почечный эндокринный плазменный контур и симпатико-адреналовая система. Система регуляции длительного действия разделена на два контура: прессорный и депрессорный. Основными элементами прессорного являются РААС, а также вазоконстрикторные вещества эндотелия - эндотелины 1, 2 и 3. Депрессорный контур системы регуляции АД представляет собой депрессорную систему стенки сосудов, систему натрииуретических пептидов и депрессорные системы мозгового слоя почек и центральной нервной системы.
В настоящее время АГ рассматривается как болезнь нарушений регуляции АД и как болезнь приспособления. Болезнь нарушения регуляции АД представлена теорией нейрогенного происхождения АГ (Ланг Г.Ф. ,1950; Мясников А.Л., 1960), мембранной теорией гипертензии (Постнов Ю.В., Орлов С.Н., 1987), концепцией нарушенного водно-солевого баланса.
Болезнь приспособления предусматривает нарушение процессов адаптационных механизмов человека. Согласно концепции Гогина Е.Е. (1997), в условиях избытка и биологически непредусмотренного характера стрессовых реакций (урбанизация, миграция) на фоне неблагоприятных поведенческих факторов у человека происходит более частое и филогенетически неоправданное повышение АД. Механизм сосудистой саморегуляции действует исключительно для адаптации местного кровоснабжения к реальным условиям гемодинамики. В экстремальных и патологических условиях его преобладание может приводить к образованию «порочного круга». Поэтому в интересах поддержания системного кровообращения на оптимальном уровне этот механизм соподчинен интегрирующим регуляторам уровня системного АД.
Анализ литературных данных позволяет согласиться с мнением Авцына А.П. и соавт. (1985) о «северном варианте» АГ, которые считают, что в патогенезе высокоширотной АГ и ее прогрессировании регуляторным механизмам принадлежит значительно большая роль, чем при среднеширотной АГ. При этом большинство исследователей исходят из того, что АГ на Крайнем Севере является болезнью регуляции, которая развивается из-за нарушения нормального функционирования вегетативной нервной системы, которая преимущественно проявляется в активации симпатического отдела нервной системы у переселенцев на Север. Для лиц с повышенным уровнем АД в условиях Крайнего Севера также характерно увеличение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (Сокол Л.Ю., 1993). В целом, регуляция АД зависит от взаимодействия сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной систем и почек. Эндокринной активностью обладают не только железы внутренней секреции, но и практически все функционально активные ткани (Бритов А.Н., 2003). Контроль АД в порядке обратной связи осуществляется баро - и хеморецепцией, а эффекторное звено усилено постоянным дозированным участием эндокринной системы, потенцирующей нервную стимуляцию универсальной гуморальной поддержкой (Гогин Е.Е., 2006). Неразрывность нервного и эндокринного компонентов нейрогуморальной системы представлены в симпато-адреналовом звене.
Влияние тирёоидной недостаточности на сердечно-сосудистую систему
Данные исследований Терещенко И.В. и соавт., (2000) показали, что у больных с первичным гипотиреозом (без ССЗ) дефицит гормонов ЩЖ -" сопровождается уменьшением фракции выброса (ФВ), увеличением системного периферического сопротивления и сердечного индекса. При этом : отмечено снижение ОЦК, что некоторые авторы (Polikar R. et al., 1990; Шустов СБ., Яковлев В.А, 2000) объясняют повышением уровня вазопрессина, плазменный уровень которого при гипотиреозе возрастает. Авторами показано, что помимо прямого действия на миокард тиреоидные гормоны могут влиять на производительность сердца, изменяя его пред- и постнагрузку, хронотропный и инотропный резервы. Снижение уровня ТЗ сопряжено с ухудшением диастолической функции миокарда, обратимым под действием заместительной терапии (Левченко И.А., Фадеев В.В., 2002). Данные и экспериментальных, и клинических исследований подтверждают, что гормоны ЩЖ действуют на миокард помимо участия катехоламинов. При исследовании методом радионуклидной вентрикулографии у гипо- и гипертиреоидных больных установлены действия нагрузки и Р адреноблокаторов на функцию ЛЖ. Так, при гипотиреозе исходная ФВ являлась сниженной, но повышалась после заместительной терапии (Божко А.П., Сухорукова Т.А., 1989; Городецкая И.В., 1999; Parikh R., 1995). При обследовании больных гипотиреозом, не получавших заместительную терапию выявлено снижение переносимости физических нагрузок и ЧСС. Напротив, у лиц с гипертиреозом отмечалась исходно повышенная ФВ, которая снижалась до нормальных значений при достижении эутиреоидного состояния под влиянием тиреостатической терапии.
Установлено (Городецкая И.В. и соавт., 1999; Галкина О.В. и соавт., 2000), что при гипофункции ЩЖ ИБС возникает на 7 лет раньше, чем в общей популяции, ей присуще более тяжелое течение с ростом частоты острого коронарного синдрома, хронической сердечной недостаточности (ХСН), летальных исходов примерно в 2 раза больше по сравнению с эутиреоидными лицами. В работе Панченковой Л.А. и соавт. (1999), в которой проводилась оценка состояния сердечно-сосудистой системы у больных с субклиническим гипотиреозом и находящихся в эутиреоидном ; состоянии, отмечено, что в группе больных в сочетании с субклиническим гипотиреозом выявлялось существенное повышение показателей ДАД и . признаков безболевой ишемии миокарда в 50% случаев. Авторы отметили большее количество эпизодов горизонтальной депрессии сегмента ST и большее значение максимальной глубины депрессии сегмента ST в течение суток у больных с субклиническим гипотиреозом по сравнению с пациентами в эутиреозе. Снижение сократительной функции сердца, присущей гипотиреозу, как правило, ассоциировано с развитием сердечной недостаточности. Сам по себе гипотиреоз редко приводит к выраженной сердечной недостаточности. Это обычно происходит при длительно существующем значительном дефиците тиреоидных гормонов (Сыч Ю.П. и соавт, 2003). Однако установлено, что даже при сравнительно «молодом» гипотиреозе ФВ значительно снижается (Kahaly G.J., 1998). При этом в отличие от здоровых лиц, у больных не отмечается увеличение ФВ на фоне физической нагрузки (Foeldes J. et. al., 1987).
В качестве механизмов развития ХСН у лиц с гипотиреозом без исходного поражения миокарда предполагают повышение ОПСС, брадикардию, снижение сократимости миокарда, в конечном итоге приводящие к снижению ФВ и производительности сердца. Заполнение ЛЖ может ухудшаться при его гипертрофии. Высказывается предположение (Polikar R. et al., 1990; Hamilton M.A. et al:, 1996), что развитию ХСН способствует несоответствие периферических метаболических потребностей и производительности сердца. Иногда причиной ХСН может служить тампонада сердца при микседеме или неоднородный миокардиальныи некроз при нагрузочной ишемии у больных, получавших неадекватную заместительную терапию, что обусловлено увеличением потребности миокарда в кислороде на фоне сниженного коронарного резерва. Анализ литературы подтверждает, что ХСН является наиболее характерной при сочетании тиреоидной дисфункции и заболеваний сердца. Williams G. и Braunwald Е. (1992) высказали точку зрения, что наиболее частым спутником гипотиреоза при развитии ХСН является ИБС, хотя это не подтверждено в их работе данными биопсии. В то же время исследование Телковой И.Л., Карпова Р.С (2004), включавшее больных ИБС с признаками ХСН, позволило установить, что по мере возрастания ее функционального класса (по классификации NYHA), уровень тиреоидных гормонов достоверно снижается и развивается субклинический гипотиреоз. Эти нарушения имели свои особенности и закономерности, детерминированные степенью коронарной и миокардиальной недостаточности, а также изменениями миокардиального метаболизма. Однако изменения в содержании и соотношениях тиреоидных гормонов на разных стадиях развития ИБС и ХСН являются предметом дискуссии.
Структурно-функциональная характеристика щитовидной железы у обследованных лиц
Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ). ЭКГ покоя регистрировалась в 12 стандартных отведениях в положении «лежа» аппаратом «CardioSmart» фирмы «HELLIGE», ФРГ. Офтальмоскопия. Исследование глазного дна проводилось с целью выявления гипертонической ретинопатии и определения ее степени. Эхокардиографическое исследование ГЭХО-КП проводили на ультразвуковом сканере "Vivid-З" фирмы General Electric датчиками 3,5 МГц в М- и -режимах в стандартных позициях с последующим оценкой толщины стенок и размеров полости ЛЖ в систолу и диастолу. ММЛЖ вычисляли по формуле R. Devereux и соавт. (1977): 1,04 х [(МЖП + ЗСЛЖ + КДР)3 - (КДР)3] - 13,6. Значения ММЛЖ индексировали к площади поверхности тела (ИММЛЖ). ГЛЖ констатировалась при показателях ИММЛЖ более 134 г/м у мужчин и более 110 г/м у женщин. Исходя из относительной толщины стенок левого желудочка (ОТСЛЖ) и ИММЛЖ выделялись геометрические типы ЛЖ (A. Ganau et al., 1992): I тип - нормальная геометрия (ИММЛЖ 134 г/м2 и ОТСЛЖ 0,45); II тип - концентрическая ГЛЖ (ИММЛЖ 134 г/м2 и ОТСЛЖ 0,45); III тип - эксцентрическая ГЛЖ (ИММЛЖ 134 г/м2 и ОТСЛЖ 0,45); IV тип - концентрическое ремоделирование ЛЖ (ИММЛЖ 134 г/м и ОТСЛЖ 0,45). ОТСЛЖ = (ТМЖПд + ТЗСЛЖдУКДР, где КДР - конечный диастолический размер левого желудочка; ТМЖПД — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; ТЗСЛЖД - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу. Определение показателей суточного профиля АД проводилось методом СМАД. 24-часовое СМАД и ЧСС осуществлялось автоматическим аппаратом «Tonoport» IVa фирмы «Hellege» (Германия) по стандартной методике (Рогоза А.Н. и соавт., 1997; Кобалава Ж.Д. и соавт., 1999). Анализировались следующие показатели СМАД: Средние значения САД и ДАД, среднее и пульсовое АД, ЧСС (сутки, день, ночь); - Индексы времени САД и ДАД (сутки); - Вариабельность АД (день, ночь); - Степень ночного снижения АД;
Средние суточные, дневные, ночные значения и показатели времени просыпания представлены как среднее арифметическое за соответствующий период. Пульсовое АД рассчитывалось как разница между САД и ДАД. Среднее АД - как результата сложения 1/3 пульсового АД и ДАД. Индекс времени определялся для САД и ДАД как процент величин АД выше пороговых значений (135/85 мм рт.ст.) за сутки. Вариабельность АД рассчитывалась как стандартное отклонение от средней величины в периоды дня и ночи. СНС АД, определяемая как разница между средними величинами за день и ночь, соотнесенной к средним величинам и выраженная в процентах, рассчитывалась отдельно для САД и ДАД. Для расчета величины и скорости утреннего подъема АД использовали формулу (Саламатина Л.В., 2003): {М (7-Ю)}- {М(4-7)} ВУП = {М (7.10)} - {М (4-7)}; СУП = ; Т/2 где М - средние показателя за соответствующий промежуток времени, Т - длительность периода наблюдения Исследование СПАД проводилось на фоне регулярной гипотензивной терапии. В период мониторирования больные вели дневник, где регистрировали данные о самочувствии, физических нагрузках. Так как больные находились в стационаре (стационарный режим был приближен по физической активности к амлулаторному),. то диета, режим питания и физических нагрузок в группах наблюдения были сопоставимы. Больничный режим также позволил использовать при расчете показателей СМАД фиксированное время сна (с 22.00 до 6.00 часов) и бодрствования (с 6.00 до 22.00 часов). 24-часовое мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) осуществляли портативными аппаратами «EPICARDIA» фирмы «Hellige» (Германия) с последующим автоматизированном компьютерным анализом (программа «Holter System User s Manual»).
Ультразвуковое исследование щитовидной железы (УЗИ) на сканере «Vivid- 3» линейным датчиком 7,5 мгц с определением размеров и структуры железы с последующим вычислением объема по формуле Bruno: Ущ.ж.=[( шп х дп х тп)] + [(шл х дл х тл)] х 0,479, где: шп, дп, тп, шл, дл, тл- соответственно ширина, длина и толщина правой и левой долей; 0,479 - коэффициент поправки на эллипсоидность. Увеличение щитовидной железы свыше возрастной нормы расценивали как зоб. За частоту зоба принимали все случаи превышения фактического объема щитовидной железы над верхней границей нормы.
3. Биохимическое исследование крови: содержание глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, мочевины, метаболитов липидного обмена. Для определения биохимических показателей кровь из локтевой вены брали утром натощак через 12 часов после последнего приема пищи. Биохимическое исследование выполнялись фотометрическим методом на анализаторе Lisa 300 Plus (Франция).
4. Измерение содержания гормонов и антител в сыворотке крови: Осуществлялось иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов:
Тиреотропный гормон (ТТГ) («Human», Германия), норма: 0,3-4,0 METsh/л; -Свободный тироксин (ев Т4) («Human», Германия), норма: 0,8-2,0 нг/дл;
Антитела к тиреоглобулину (AT к ТГ) («Euroimmun», Германия), норма: 0-100 МЕ/мл; -Антитела к тиреоидной пероксидазе (AT к ТПО) («Euroimmun», Германия), норма: 0-50 МЕ/мл; Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи программ Excel, Биостатистика для Windows (Pimer of Biostatistcs Version 4.03 by Stantnon A. Glantz Windows Implementation by Rich Goldstein with Stive Solomon) с расчетом основных статистических показателей (среднего значения, стандартной ошибки, стандартного отклонения). С учетом распределения данных для проверки гипотезы о различии (или сходстве) между средними значениями исследуемых параметров использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Наличие зависимости между исследуемыми параметрами определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена, оценивая силу связи (малая - до ±0,3; средняя - от ±0,3 до ±0,7; выраженная - от ±0,7 до ±1,0) и ее достоверность. Минимальную вероятность справедливой нулевой гипотезы (р) принимали при 5 уровне значимости (р 0,05).
Сравнительная характеристика суточного профиля артериального давления у больных с гипотиреозом и без него
По данным ЭХО-КГ ГЛЖ была выявлена в группе больных АГ без гипотиреоза в 72,5% случаев, в группе больных АГ с гипотиреозом в 84,7% случаев, тогда как в контрольной группе - в 35,5% случаев. При сравнении структурно-функциональных показателей в изучаемых группах были выявлены достоверные различия по всем показателям между обеими группами больных АГ (с гипотиреозом и без него) и контрольной группой (таб. 14).
Анализ ЭХО-КГ показателей в зависимости от компенсации гипотиреоза показал, что у больных АГ при достижении эутиреоза средние показатели ТЗСЛЖ были достоверно меньше, чем у больных АГ без гипотиреоза (1,14±0,2 см против 1,24±0,2 см; р=0,0001), а показатели ТМЖП и ИММЛЖ имели тенденцию к снижению. У больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом достоверно более высокие показатели ТМЖП по сравнению с эутиреоидными пациентами данной группы (1,34±0,2 см против 1,2б±0,3 см; р=0,04) (таб. 15). Вероятно, объяснением данному факту является положительное влияние терапии левотироксином с адекватным контролем функции ЩЖ (эутиреоз). При анализе типов ремоделирования миокарда в изучаемых группах были выявлены все четыре типа геометрии ЛЖ (рис. 7). 12, Так, у больных АГ определялись следующие типы геометрии ЛЖ: I тип (нормальная геометрия левого желудочка) отмечен нами в 11,8% случаев (6 чел.), II тип (концентрическая ГЛЖ) - 62,7% (32 чел.), III тип (эксцентрическая ГЛЖ) - 9,8% (5 чел.), IV тип (концентрическое ремоделирование ЛЖ) - 15,7% (8 чел.). Несколько иным было распределение типов геометрии в группе больных АГ с гипотиреозом. Максимальное число пациентов имели II тип геометрии ЛЖ (п= 33; 63,5%), III тип встречался почти в 2 раза чаще, чем IV тип геометрии ЛЖ (п=11; 21,2% и п=6; 11,5% соответственно), нормальная геометрия ЛЖ выявлена лишь у двух больных (3,8%).
Как видно из рисунка 7, у больных группы контроля преобладала нормальная геометрия ЛЖ (п=16; 51,6%). Однако у 48,4% пациентов (п=15) встречались патологические типы, доминирующим из которых был III тип -эксцентрическая недилатационная ГЛЖ (п=6; 19,4%). Концентрическая ГЛЖ (II тип геометрии ЛЖ) встречалась достоверно реже (п=5; 16,1%), чем у пациентов с гипотиреозом и повышенным АД (р 0,01).
При этом анализ распределения типов геометрии ЛЖ с учетом компенсации гипотиреоза в группе АГ показал более выраженные изменения геометрии ЛЖ у больных с некомпенсированной функцией ЩЖ (рис. 8). В этой группе не встречалась нормальная геометрия ЛЖ, а более неблагоприятная в прогностическом плане концентрическая гипертрофия ЛЖ регистрировалась в 1,6 раза чаще, чем у пациентов в эутиреоидном состоянии (р 0,05).
Гипертрофические изменения миокарда являются одними из независимых факторов риска развития нарушений ритма сердца (НРС). Однако на формирование электрофизиологической основы НРС помимо структурно-функциональных изменений миокарда не меньшее влияние оказывают нарушения эндокринной (гуморальной) регуляции. При проведении корреляционного анализа в группах пациентов с гипотиреозом и АГ, а также у пациентов без АГ выраженность изменений ЛЖ зависела, прежде всего, от тиреоидной недостаточности. Так ИММЛЖ обратно коррелировал с уровнем св.Т4 (г=-0,37; р 0,05) и прямо -с уровнем ТТГ (г=0,34; р 0,05). Нами выявлено у больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом наличие достоверной взаимосвязи средних значений ЧСС, ТЗСЛЖ с уровнем ТТГ (соответственно г=0,24; р 0,05 и г=0,3; р 0,05).
В настоящее время ЧСС и АГ рассматриваются как аддитивные факторы сердечно-сосудистого риска. Как видно из таблицы 14, сравнительный анализ среднего ЧСС подтвердил традиционные представления об отрицательном хронотропном эффекте гипотиреоза. Анализируя НРС, регистрируемые у больных АГ без гипотиреоза нами было выявлено, что чаще НРС были представлены сочетанием наджелудочковых (НЖЭ) и желудочковых экстрасистол (ЖЭ) - в 48% случаев (рис. 9). Изолированно данные нарушения встречались соответственно: НЖЭ в 46% и ЖЭ в 2% случаев. Всего лишь 4% больных АГ без гипотиреоза не имели по результатам ХМЭКГ нарушений ритма сердца. В структуре аритмий у больных АГ с гипотиреозом частота выявления НЖЭ, ЖЭ и их сочетания была сопоставима с группой больных АГ. Однако у больных АГ с некомпенсированным гипотиреозом НРС выявлялись у всех обследуемых и достоверно чаще регистрировались НЖЭ (в 58,8% случаев).
