Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время возрастает внимание к проблемам раннего выявления и предупреждения артериальной гипертонии (АГ). Критерием, лежащим в основе градации артериального давления (АД) является сердечно-сосудистый риск (Hansson L. et al., 1998, Mancia G. et al., 2007). JNC-7 (2003), вводя понятие предгипертонии, и результаты исследования TROPHY (Julius S. et al., 2006), свидетельствующие о высокой частоте трансформации высокого нормального АД в АГ, нацеливают врачей на первичную профилактику АГ. Нормальный уровень АД в покое не отражает состояние механизмов регуляции АД и не позволяет предусмотреть характер прессорных реакций в условиях активной жизнедеятельности, что становится актуальным в последнее время при выделении «гипертонии белого халата», «маскированной гипертонии» и «гипертонии на рабочем месте» (Palatini P. et al., 1998, Urajin T. et al., 2005, Belkic K.L. et al., 2001, Ohkubo T. et al., 2005, Остроумова О.Д., Гусева Т.Ф., 2002, Mancia G., 2002). Учитывая распространенность этих состояний, уровень АД, основанный только на офисном его измерении, может быть оценен неправильно у 20% пациентов (O’Brien E., 2005). Офисное определение АД и данные суточного мониторирования АД (СМАД) не всегда могут объяснить поражения органов-мишеней (Sega R. et al., 2001, Campbell N. et al., 2005).
Чрезмерное повышение систолического АД (САД) во время эргометрии считается наиболее чувствительным индикатором риска развития АГ у пациентов с нормальным АД (Franz I-W., 1987, Мартынов И.А. и соавт., 1997, Matthews C.E. et al., 1998, Singh J.P. et al., 1999, Miyai N. et al., 2002, Mancia G. et al., 2007). Чрезмерный ответ АД при физической нагрузке или замедленное восстановление его в периоде реституции являются предикторами инфаркта миокарда (Mundal R. et al., 1996), мозгового инсульта (Kurl S. et al., 2001), а также общей и сердечной смертности (Filipovsky J. et al., 1992) независимо от исходного уровня АД, но рекомендации по анализу этих фактов не разработаны (Kokkinas P. et al., 2006). В то же время отмечается, что не изучен потенциальный вклад длительности наличия факторов риска, в том числе длительности повышения АД, в суммарный сердечно-сосудистый риск, хотя одним из основных фактов, получаемых при сборе анамнеза, является именно длительность наличия АГ (ВНОК, 2004, 2008, Mancia G. et al., 2007). Место нагрузочного тестирования в Европейских рекомендациях (2007) четко не определено, хотя отмечено потенциальное значение чрезмерного повышения АД при физической нагрузке, особенно при небольшом его повышении в покое, когда решение о терапевтическом вмешательстве вызывает трудности (Mancia G. et al., 2007). Не изучены особенности реакции АД при эргометрии у больных с 1 степенью повышения АД в зависимости от длительности наличия АГ, не определены количественные параметры изменения АД при эргометрии и их взаимосвязь с клинической симптоматикой, показателями структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы. Не изучены связи гемодинамических и эргометрических показателей при эргометрии с субъективной симптоматикой заболевания и изменениями органов-мишеней.
Значительная часть больных АГ особенно в начале заболевания не получает должного лечения (JNC-6, 1997, ДАГ 1, 2000, Хохлов А.Л. и соавт., 2003), что может быть следствием психологических барьеров, низкой мотивации и приверженности больных (Мартынов А.И. и соавт., 2006). В этой связи представляется важным изучение субъективной оценки заболевания у пациентов с АГ при небольшой давности выявления повышенного АД.
Цель работы
Клинико-инструментальная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертонией (ВВАГ) в сравнении с пациентами с длительным анамнезом заболевания, выявление характерных особенностей реакции основных гемодинамических показателей на дозированную физическую нагрузку и уточнение их взаимосвязи с субъективными симптомами заболевания и структурно-функциональными изменениями сердца.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинической симптоматики и субъективной оценки заболевания у пациентов с ВВАГ в сравнении с больными с длительным анамнезом наличия заболевания.
3. Выявить типы отношения к болезни (ТОБ) у пациентов с ВВАГ и оценить их влияние на субъективную оценку заболевания и приверженность лечению.
3. Определить характерные особенности структурно-функциональных изменений сердца и суточного профиля АД пациентов с ВВАГ.
4. Дать сравнительную характеристику эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с ВВАГ, пациентов с длительным анамнезом заболевания и пациентов с нейроциркуляторной дистонией (НЦД).
5. Установить взаимосвязь параметров нагрузочного тестирования с клинической симптоматикой, структурно-функциональными изменениями сердца и суточным профилем АД для обоснования патогенетического значения выявленных изменений.
6. Обосновать значение нагрузочного тестирования и субъективной оценки заболевания пациентом в диагностике и динамическом наблюдении за пациентами с АГ.
Научная новизна
-
Показаны частота и выраженность субъективных проявлений заболевания у пациентов с ВВАГ и пациентов с длительным анамнезом повышения АД.
-
Выявлены различия в структуре ТОБ у мужчин и женщин с ВВАГ: у мужчин преобладание эргопатического, анозогностического и эргопатически-анозогностического типов отношения к болезни, у женщин – диффузных с включением ипохондрических, сенситивных и тревожных компонентов. Гармоничный ТОБ при ВВАГ встречается лишь у 8% мужчин и 25% женщин. Показано влияние ТОБ на приверженность лечению.
-
Дана характеристика структурно-функциональных изменений сердца у пациентов с ВВАГ: увеличение полости левого желудочка в систолу и утолщение его стенок, повышение массы миокарда, расширение корня аорты, а также изменение ряда параметров диастолического наполнения: снижение скоростных показателей раннего и повышение скоростных показателей позднего диастолического наполнения, увеличение фракции позднего диастолического наполнения при неизмененных временных параметрах трансмитрального кровотока.
-
Определены особенности суточного профиля АД у пациентов с ВВАГ: повышение среднедневного САД и среднедневного диастолического АД (ДАД) при адекватном их ночном снижении.
-
Определены отличия эргометрического обеспечения физической нагрузки у пациентов с ВВАГ по сравнению со здоровыми лицами: снижение толерантности к физической нагрузке, большее повышение САД, большее потребление кислорода миокардом и больший его прирост по сравнению с состоянием покоя, меньшее снижение ДАД на каждой ступени нагрузки.
-
Выявлены различия в эргометрическом обеспечении физической нагрузки у здоровых лиц, пациентов с НЦД и ВВАГ, которые заключаются в различии значений ряда гемодинамических и эргометрических параметров на разных ступенях нагрузки: прироста двойного произведения, индекса нагрузки давлением.
-
Предложен показатель «прирост двойного произведения» (ПДП), отражающий увеличение потребления кислорода миокардом на ступени нагрузки по сравнению с состоянием покоя, определены его значения у здоровых лиц, при НЦД и при АГ с различной длительностью анамнеза повышения АД на разных ступенях нагрузки. У пациентов с АГ ПДП выше на каждой ступени нагрузки и его значения увеличиваются при увеличении длительности анамнеза повышения АД.
-
Предложен показатель «индекс нагрузки давлением» (ИНД), отражающий долю участия увеличения систолического АД в увеличении потребления миокардом кислорода при выполнении нагрузки, определены его значения у здоровых лиц, при НЦД и при АГ с различной длительностью анамнеза повышения АД на разных ступенях нагрузки.
-
Установлена взаимосвязь динамики САД, ДАД, ДП, их увеличения при выполнении стандартизованной по мощности физической нагрузки с особенностями развития морфо-функциональных изменений сердца и изменений суточного профиля АД.
-
Установлена возможность нормализации гемодинамических и эргометрических параметров, определяемых при велоэргометрии, при адекватном лечении пациентов с АГ.
Практическая значимость
-
Разработанная анкета оценки субъективного состояния пациентов с АГ позволяет выявить и количественно оценить значимые для пациента стороны его самочувствия и жизнедеятельности, что в свою очередь, может способствовать повышению сотрудничества в лечении.
-
Показана необходимость определения ТОБ при выявлении АГ. Разработанная типология отношения к болезни пациентов с небольшой давностью выявления повышенного АД позволяет оценить вклад отношения к болезни в субъективную оценку заболевания пациентом и эффективнее мотивировать его на участие в лечебных мероприятиях.
-
Доказано наличие и уточнен характер изменений миокарда при ВВАГ АГ по сравнению со здоровыми лицами: как морфологических (утолщение стенок и увеличение полости миокарда в систолу), так и функциональных (изменение скоростей трансмитрального кровотока и фракции позднего диастолического наполнения).
-
Уточнены параметры изменения суточного профиля АД при ВВАГ в виде повышения среднедневного САД и ДАД при неизмененных значениях ночных показателей.
-
Предложены критерии оценки функционального состояния пациентов путем комплексной оценки гемодинамических и эргометрических характеристик при стандартизованных по мощности физических нагрузках. Предложено включить оценку функционального состояния в комплекс обследования пациентов при выявлении эпизодов повышения АД до уровня 140/90 мм рт. ст. или выше.
-
Выявленные особенности реакции основных гемодинамических и эргометрических показателей при проведении велоэргометрической пробы у пациентов с АГ в зависимости от длительности анамнеза повышения АД и наличия гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) позволяют комплексно оценивать функциональное состояние пациентов и прогнозировать изменения гемодинамических показателей в обыденных жизненных ситуациях, моделью которых является дозированная нагрузка на велоэргометре.
-
Разработаны и рекомендованы для практического применения критерии оценки эффективности лечения АГ на основе гемодинамических и эргометрических параметров нагрузочного тестирования, сравнения их с нормативными показателями, что позволяет объективно оценить адекватность лечения и реакцию сердечно-сосудистой системы в обыденных жизненных ситуациях.
-
Комплексная оценка параметров гемодинамики и эргометрии на велоэргометре у лиц с периодическим повышением АД выше пороговых значений позволяет прогнозировать изменения гемодинамических и эргометрических показателей при обыденных физических нагрузках и объяснить наличие или отсутствие у пациента структурных изменений миокарда.
Основные положения, выносимые на защиту
1. ВВАГ имеет ряд клинических (частота и выраженность симптомов, отношение к болезни), структурно-функциональных, гемодинамических и эргометрических особенностей, которые могут быть использованы для совершенствования ее диагностики.
2. Функциональное состояние пациентов с ВВАГ характеризуется неадекватным потребностям организма повышением потребления кислорода миокардом, выраженном в повышении двойного произведения и ряда производных показателей, неадекватным ступени нагрузки повышением САД и отсутствием адекватного ступени нагрузки снижения ДАД.
3. Эргометрические параметры имеют корреляционные связи со структурно-функциональными изменениями сердца и субъективными проявлениями заболевания.
Апробация работы
Результаты исследований доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения», Москва 9-11 октября 2001, Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике», Санкт-Петербург 8-11 октября 2002, Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к стандартам лечения», Москва 7-9 октября 2003, Конгрессе кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии», Санкт-Петербург 18-20 сентября 2003, Научно-практической конференции "Артериальная гипертония: возрастные аспекты", Иваново 4-5 декабря 2003, Российской конференции «Артериальная гипертензия: многообразие клинических форм, сосудистые осложнения», Иваново, 2005, Второй Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача-терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога», Москва 1-2 марта 2006 года, Республиканской научно-практической конференции «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Иваново, 27-29 сентября 2006, Втором съезде кардиологов Сибирского Федерального округа, Томск 2007, Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ», Москва 9-11 октября 2007, Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и гендерные особенности», Иваново 4-5 декабря 2008.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 35 работ, в том числе 10 в журналах, рекомендованных ВАК, получено 3 патента на изобретения и оформлено 1 рационализаторское предложение.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику МУЗ 1 городская клиническая больница г. Иваново и МУЗ 7 городская клиническая больница г. Иваново, используются в учебном процессе кафедры поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО ИвГМА.
Структура и объем диссертации
