Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клинико-морфологические и экологические особенности злокачественных новообразований щитовидной железы (обзор литературы) 15
1.1. Состояние среды обитания населения Челябинской области 15
1.2. Зобная эндемия и рак щитовидной железы 21
1.3. Сочетание рака с неопухолевой тиреоидной патологией 28
1.4. Многофокусный рак щитовидной железы 33
1.5. Рак у детей и подростков 40
1.6. Злокачественная лимфома щитовидной железы 46
1.7. Иммунологические аспекты опухолевого роста 53
1.8. Фоновые заболевания и течение опухолей щитовидной железы 62
1.9. До - и интраоперационная морфологическая диагностика онкологических заболеваний щитовидной железы 64
CLASS Глава 2. Материал и методы CLASS 66
Глава 3. Общая патоморфологическая характеристика операционных материалов хирургической патологии щитовидной железы Челябинского областного хирургического эндокринологического центра за 35 лет 90
3.1. Динамика структуры хирургической патологии щитовидной железы у населения Южного Урала 90
3.2. Характеристика онкологических заболеваний и неопухолевой патологии щитовидной железы в зависимости от природно- географических зон области 98
3.3. Анализ эффективности морфологических методов диагностики заболеваний щитовидной железы 103
Глава 4. Общая морфологическая характеристика новообразований щитовидной железы 115
4.1. Клинико-патоморфологическая характеристика рака щитовидной железы 115
4.2. Иммунопатология рака щитовидной железы 151
4.3. Рак щитовидной железы у детей и лиц молодого возраста 165
4.4. Морфогенетические варианты многофокусного рака щитовидной железы 174
4.5. Мультицентрический рак щитовидной железы 192
4.6. Микрокарцинома щитовидной железы 205
4.7. Злокачественная лимфома щитовидной железы 210
Глава 5. Клинико-анатомическая характеристика новообразований щитовидной железы в комбинации с неопухолевой патологией органа 230
5.1. Папиллярная карцинома 231
5.1.1. Папиллярная карцинома в комбинации с коллоидным зобом 233
5.1.2. Папиллярная карцинома в комбинации с аутоиммунным тиреоидитом 236
5.1.3. Папиллярная карцинома в комбинации с диффузным токсическим зобом 238
5.1.4 Сравнительная клинико-анатомическая характеристика папиллярной карциномы с разными формами фоновой неопухолевой патологии 240
5.2. Фолликулярная карцинома 244
5.2.1. Фолликулярная карцинома в комбинации с коллоидным зобом 245
5.2.2. Фолликулярная карцинома в комбинации с аутоиммунным тиреоидитом 247
5.2.3. Фолликулярная карцинома в комбинации с диффузным токсическим зобом 248
5.2.4. Сравнительная клинико-анатомическая характеристика фолликулярной карциномы с разными формами фоновой неопухолевой патологии 249
5.3. Медуллярная карцинома 251
5.3.1. Медуллярная карцинома в комбинации с коллоидным зобом 251
5.3.2. Медуллярная карцинома в комбинации с аутоиммунным тиреоидитом 253
5.3.3. Сравнительная клинико-анатомическая характеристика медуллярной карциномы с разными формами фоновой неопухолевой патологии 253
5.4. Иммунопатология рака щитовидной железы, протекавшего в сочетании с неопухолевой патологией органа 254
Глава 6. Клинико-анатомическая характеристика новообразований щитовидной железы, возникших в неизмененном органе 260
6.1. Папиллярная карцинома 261
6.2. Фолликулярная карцинома 269
6.3. Медуллярная карцинома 271
6.4. Недифференцированная карцинома 273
6.5. Иммунопатология новообразований щитовидной железы, возникших в неизмененном органе 275
Глава 7. Сравнительная клинико-анатомическая характеристика карцином щитовидной железы, протекавших в комбинации с неопухолевой патологией органа (I группа наблюдений) и новообразований, возникших в неизмененной железе (II группа наблюдений) 280
7.1. Сравнительная клинико-анатомическая характеристика папиллярной карциномы I и II групп наблюдений 280
7.2. Сравнительная клинико-анатомическая характеристика фолликулярной карциномы I и II групп наблюдений 286
7.3. Сравнительная клинико-анатомическая характеристика медуллярной карциномы I и II групп наблюдений 289
7.4. Сравнительная характеристика иммунного статуса больных I и II групп наблюдений 292
Заключение (обсуждение результатов собственных исследований и заключение) 298
Выводы 342
Практические рекомендации 345
Список литературы 347
- До - и интраоперационная морфологическая диагностика онкологических заболеваний щитовидной железы
- Анализ эффективности морфологических методов диагностики заболеваний щитовидной железы
- Сравнительная клинико-анатомическая характеристика папиллярной карциномы с разными формами фоновой неопухолевой патологии
- Иммунопатология новообразований щитовидной железы, возникших в неизмененном органе
Введение к работе
Актуальность темы. С 50-х годов XX столетия регистрируется устойчивый рост заболеваемости опухолями разных локализаций, что в полной мере относится также и к раку щитовидной железы (ДемидчикЕ.П, 1986; ЗинкевичО.И. и соавт, 2001; Mazzaferri E.L., 1981; Lewitus S., 1983; Osterlind A. etal., 1985; Thorensen S. etal., 1985; Reiners С etal., 1999). Поданным ВОЗ за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы (РЩЖ) удвоилась главным образом за счет лиц молодого и среднего возраста.
На долю рака щитовидной железы приходится 0,4 - 2 %, чаще 1-1,5 % всех злокачественных опухолей (Двойрин В.В. и соавт., 1992). Аналогичная картина в отношении этих показателей наблюдается в странах Европы и США (Grant С, 1995; Kuijpens J. etal., I998; Vanderpump М. etal., 1998; Schlumberger M. et al., 1999). Заболеваемость раком щитовидной железы в России составляет около 1,6 на 100000 у женщин и 0,34 на 100000 у мужчин (Бронштейн М.Э., 1997).
O.K. Хмельницкий и соавт. (2000) в отношении этиологии заболеваний щитовидной железы утверждают: "Ни один из видов эндокринной патологии не связан так с окружающей средой, как болезни щитовидной железы, поскольку структура и функция щитовидной железы тесно связаны с поступлением извне йода и других микроэлементов. В связи с этим патологию щитовидной железы с полным правом можно рассматривать как маркер экологического неблагополучия".
Челябинская область является эндемичным по зобу регионом. Кроме того, по разнообразию техногенного воздействия на экосистемы и, следовательно, на человека Уральский регион за последние 20-25 лет занял первое место на планете (Мякишев И.А и соавт., 1998). Экологическая обстановка по "Критериям оценки экологической обстановки территорий..." в ряде районов области оценивается как "зона чрезвычайной экологической ситуации", а отдельные районы даже как "зона экологического бедствия" (ФешбахМ., 1995).
Исследователями отмечены некоторые отличия в клиническом течении рака щитовидной железы при наличии синхронного
или метахронного неопухолевого заболевания органа, прежде всего эндемического зоба (Пачес А.И., Пропп P.M. ,1984; Роман-чишен А.Ф. и соавт. ,1994). При этом констатируется наличие таких особенностей без объяснения их природы.
Анализ литературы показал, что не существует единых взглядов в отношении частоты многофокусного тиреоидного рака, происхождения очагов полинеоплазии, мало внимания уделено клинико-анатомической характеристике такой формы опухолевого поражения органа.
Данные литературы по раку щитовидной железы у детей, разным аспектам характеристики этого страдания весьма противоречивы. Злокачественная лимфома щитовидной железы до настоящего времени является мало изученным заболеванием, неизвестным широкому кругу медицинской общественности (Ро-манчишен А.Ф. и соавт, 2003).
В связи с этим, исследования частоты, нозологического профиля, динамики структуры, патологической анатомии заболеваний щитовидной железы у жителей Южного Урала является актуальным.
Цель исследования:
Изучить эпидемиологические особенности, клинико-анато-мическую характеристику новообразований щитовидной железы и их комбинации с неопухолевой патологией органа у жителей Челябинской области, с целью совершенствования диагностики этой патологии и выбора её адекватной терапии.
Задачи исследования:
Провести анализ структуры, частоты и динамики новообразований и неопухолевой патологии щитовидной железы в зависимости от места проживания и природно-географических зон Челябинской области за 35 лет.
Определить клинико-морфологическую характеристику рака щитовидной железы.
Установить морфогенез многофокусного тиреоидного рака.
Изучить иммунный статус у больных раком щитовидной железы.
Выявить клинико-патоморфологические особенности рака щитовидной железы у детей и лиц молодого возраста.
Изучить клинико-морфологическую характеристику злокачественных лимфом щитовидной железы.
Выявить клинико-анатомические особенности мультицен-трического рака и микрокарцином щитовидной железы.
Установить клинико-анатомические особенности и отличия рака щитовидной железы, протекающего на фоне различных неопухолевых заболеваний и развившегося в "неизмененной" железе.
Провести сравнительный анализ эффективности морфологических методов диагностики онкологических заболеваний органа.
Научная новизна исследования.
Тиреоидный рак у жителей Челябинской области наиболее часто развивается у женщин в возрасте 30 - 50 лет, а среди гистологических форм преобладают высокодифференцированные карциномы (91,2%) в интратиреоидной (Т1 - 3) стадии. Впервые установлено отсутствие зависимости частоты и характера распространения злокачественных новообразований щитовидной железы от выраженности зобной эндемии.
Частота комбинации рака и неопухолевой патологии щитовидной железы у городского населения вне зависимости от при-родно-географических факторов выше, чем у сельских жителей.
Показано, что отличительной чертой новообразований комбинирующихся с неопухолевой патологией железы являются менее выраженные проявления опухолевой прогрессии.
Выяснено, что многофокусный рост тиреоидного рака проявляется двумя морфогенетическими вариантами: мультицент-рическим ростом опухоли и интратиреоидным метастазировани-ем карцином щитовидной железы. Дифференциальная диагностика вариантов полинеоплазии должна базироваться на учете выраженности альтеративных изменений в паренхиме опухоли, десмопластических свойств новообразований, интенсивности лим-фоидной инфильтрации стромы и окружающей ткани, выраженности перинодулярной пролиферации тиреоидного эпителия.
Установлено, что прогрессия рака щитовидной железы сопровождается снижением показателей Т-клеточного иммунитета, иммуноклеточных реакций в опухоли и паракортикальнои зоне регионарных лимфатических узлов.
Определены особенности рака щитовидной железы у детей и лиц молодого возраста. Установлено, что эти опухоли, как правило, относятся к высокодифференцированным карциномам, с более частым развитием метастазов, чем у взрослых.
Лимфомы щитовидной железы являются разновидностью экстранодальных В-клеточных лимфом, развивающихся на фоне аутоиммунного тиреоидита.
Практическая значимость работы.
Разработанный метод дифференциальной диагностики морфогенеза многофокусного рака щитовидной железы позволяет верифицировать мультицентрический рост и внутрижелезистое метастазирование первичного рака этого органа.
Установленные клинико-анатомические особенности муль-тицентрического роста, микрокарцином, рака у детей и лиц молодого возраста, лимфом щитовидной железы позволят разрабатывать адекватную клиническую и морфологическую диагностику, совершенствовать лечение этих форм новообразований органа.
Предложения по устранению выявленных недостатков методов морфологической диагностики онкологических заболеваний органа позволят совершенствовать патоморфологическую верификацию этих страданий.
Установленные клинико-анатомические особенности рака щитовидной железы, протекающего в комбинации с неопухолевой патологией и новообразований, возникших в "неизмененном" органе, позволят совершенствовать лечение онкологических заболеваний органа.
Основные положения, выносимые на защиту:
Распространение злокачественных новообразований щитовидной железы и частота комбинированной тиреоидной патологии у городского населения выше, чем у сельских жителей и не зависит от выраженности зобной эндемии в области.
Прогрессия рака щитовидной железы в комбинации с неопухолевой патологией, происходит медленнее, чем опухолей, развившихся в "неизмененном" органе.
Тиреоидный рак наиболее часто выявляется у женщин в возрасте 30 - 50 лет, по гистологической структуре преоблада-
ют высокодифференцированные формы (91, 2 %) в интратире-оидной (Т1 - 3) стадии.
4. Многофокусный рост тиреоидного рака проявляется дву
мя морфогенетическими вариантами: мультицентрическим ро
стом первичной опухоли и интратиреоидным метастазировани-
ем карцином щитовидной железы.
Дифференциальная диагностика этих вариантов полинеоп-лазии базируется на учете степени выраженности альтератив-ных изменений в паренхиме опухоли, десмопластических свойств опухоли, интенсивности лимфоиднои инфильтрации стромы новообразования и окружающей ткани, выраженности перино-дулярной пролиферации тиреоидного эпителия.
5. Прогрессия рака щитовидной железы сопровождается сни
жением показателей Т-клеточного иммунитета, выраженности
иммуноклеточных реакций в опухоли и паракортикальной зоне
регионарных лимфатических узлов.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и затем опубликованы в сборниках трудов следующих конференций, съездов:
"Актуальные вопросы патологической анатомии заболеваний населения Урала и Западной Сибири" (Тюмень, 1991), "Хирургия эндокринных желез" (Уфа, 1995), "Актуальные вопросы патологической анатомии" (Челябинск, 1996, 2001, Омск, 1998), "Актуальные вопросы гематологии" (С.-Петербург, 1995), "Имму-нореабилитация и реабилитация в медицине" (Москва, 1997), "Медицина и охрана здоровья-98", (Тюмень, 1998), "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Москва, 1999, Челябинск, 2000), "Актуальные вопросы клинической патоморфо-логии", (С-Петербург, 2000), "Актуальные проблемы современной эндокринологии" (С-Петербург, 2001), "Компенсаторно-приспособительные процессы" (Новосибирск, 2002), "Проблемы по-пуляционного здоровья", (Челябинск - Монреаль, 2003), "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Ярославль, 2004), "Актуальные вопросы организации патологоанатомичес-кой службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы", (Магнитогорск, 2004), "Современные аспекты хирургической эндокринологии" (Ярославль, 2004), V съезд врачей Челябинской области (Челябинск, 2004).
Реализация результатов исследования.
Основные теоретические и практические положения и выводы диссертации используются в преподавании патологической анатомии студентам, клиническим ординаторам и аспирантам на одноименной кафедре, а также на кафедрах общей хирургии, онкологии Челябинской государственной академии, в диагностической работе патологоанатомических отделений: городской клинической больницы № 1, областного онкологического диспансера, в Челябинском областном центре хирургической эндокринологии.
Публикации.
Основные положения диссертации отражены в 37 опубликованных научных работах.
Структура и объем диссертации.
Работа изложена на 305 страницах текста, содержит 108 таблиц, 119 фотографий макро- и микропрепаратов, 15 элект-ронограмм, включает в себя: введение, обзор литературы, описание материала и методик, результаты собственных исследований, обсуждение результатов и выводы. Указатель литературы включает 452 источника работ, из которых 138 опубликованы в отечественной, 314 - в иностранной печати.
До - и интраоперационная морфологическая диагностика онкологических заболеваний щитовидной железы
Анализ литературных сведений о результативности дооперационных методов морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы свидетельствует о неоднозначной оценке их эффективности. Процент результативных пункционных биопсий, по данным части авторов, довольно высок и колеблется незначительно - от 68, 8 % (Гоч Е.М., Темников А.И., 1995), 73, 2 % (Дерижанова И.С., Сидоренко СИ., 1999) до 77, 7 % (Морозов М.А. и соавт., 1995). По данным L.J. Layfield и соавт. (1991), E.L. Mazzaferri (1993)), расхождения заключения ТАБ с гистологическим диагнозом составляют 19-24 %, неинформативные исследования - 7 - 20 %, а по данным Е.А. Валдиной., Ю.Г. Пучкова (1988) - 39 и 9,3 % соответственно.
В отношении интраоперационной срочной биопсии мнения также неоднозначны. По данным И.С. Дерижановой, СИ. Сидоренко (1999), этим методом рак был диагностирован у 91, 2 % больных. Н.Н. Гольдбурт и соавт. (1993) считают, что этот вид исследования в ходе операции по поводу узловых зобов столь же важен и необходим, как и экспресс-биопсия при всех опухолевидных заболеваниях молочной железы. Однако P.J. Crowe и соавт. (1993) приводят данные об ошибочных диагнозах при срочной биопсии в 65 % случаев. O.K. Хмельницкий (1993) также предостерегает об опасности переоценки возможностей срочной биопсии в диагностике заболеваний щитовидной железы.
Подводя итог проведенному анализу данных литературы можно выделить несколько важных вопросов, требующих дальнейшего изучения и обсуждения, в связи с их недостаточным освещением или противоречивостью опубликованных по этому вопросу данных.
Эндемичность региона по зобу, разнообразие и интенсивность техногенного воздействия на экосистемы и человека, в условиях неадекватной йодной профилактики свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения спектра и динамики заболеваний щитовидной железы у жителей Челябинской области.
Значительная частота сочетания заболеваний щитовидной железы у жителей области, практически полное отсутствие информации о роли, взаимоотношениях фоновых неопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований этого органа свидетельствуют об актуальности изучения этого вопроса.
Отсутствие единых взглядов в отношении частоты многофокусного роста рака щитовидной железы, происхождения очагов полинеоплазии, клинико-анатомических проявлений такой формы опухолевого поражения органа диктуют необходимость исследования этой проблемы.
Недостаточная освещенность и противоречивость данных литературы, отсутствие обобщающих работ по проблеме рака щитовидной железы у детей свидетельствуют об актуальности исследований в этом направлении.
Злокачественная лимфома щитовидной железы на настоящее время является мало изученным и неизвестным широкому кругу медицинской общественности заболеванием.
Противоречивость данных литературы по вопросу эффективности до -и интраоперационных морфологических методов диагностики онкологических заболеваний щитовидной железы диктует необходимость углубленного анализа этого вопроса. Глава 2. Материал и методы исследования.
Объектом исследования являлись данные историй болезней и результаты патоморфологического исследования операционного материала 23 618 оперированных больных с различной патологией щитовидной железы с 1969 по 2003 гг. Среди больных было 21 421 женщина (90, 7 %), 1488 мужчин (6, 3 %), 709 детей и лиц молодого возраста до 20 лет (3 %). По операционным материалам коллоидный зоб диагностирован у 13 754 больных (58, 2 %), далее по частоте следовал рак щитовидной железы - 4 466 пациентов (18, 9 %), диффузный токсический зоб - 3 337 больных (14, 1 %), аутоиммунный тиреоидит - 1 689 пациентов (7, 1 %), аденома - 286 больных (1, 2 %), злокачественные лимфомы верифицированы у 76 больных (0, 3 %). Самыми юными больными были мальчик 4-х и девочка 7 лет с карциномами щитовидной железы. Самой пожилой была женщина 80 лет также с тиреоидным раком. Среди новообразований самой частой гистологической формой опухоли у больных являлась папиллярная карцинома, диагностированная у 65, 83 % пациентов, далее по частоте следовали фолликулярная (25 ,3 %), медуллярная (3, 7 %), недифференцированная (1, 9 %), плоскоклеточная (0, 2 %) карциномы. Злокачественные лимфомы верифицированы в 2, 7 % всех наблюдений с новообразованиями щитовидной железы.
Распространенность опухолевого процесса у больных с карциномой щитовидной железы по системе TNM была следующей: Т1 стадия первичной опухоли констатирована у 13, 2 % больных, Т2 - у 50, 4 %, ТЗ - у 27, 9 %, Т4 - у 8, 5 % больных. Метастазы новообразований зарегистрированы у 11, 7 % пациентов.
Расширенные, комплексные патоморфологические исследования проведены на операционном материале (доли щитовидной железы) 2353 больных в возрасте от 4 до 80 лет, оперированных по поводу первичных новообразований органа в 1969 - 1998 годы. Больные оперированы клинике общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии на базе городской клинической больницы № 1, являющейся областным центром хирургической эндокринологии. Все больные с патологией данного органа, требующей хирургического лечения, концентрируются только в данном учреждении. В связи с этим, мы считаем, что материалы этой клиники отражают истинное положение дел с хирургической патологией щитовидной железы в области.
Анализ эффективности морфологических методов диагностики заболеваний щитовидной железы
Морфологические исследования при диагностике заболеваний щитовидной железы выполнялись на всех трех этапах диагностического процесса - дооперационное исследование, интраоперационное и исследование послеоперационного материала. На дооперационном этапе выполнялись тонкоигольная аспирационная пункционная и крупноигловая биопсии (трепанобиопсия) с дополнением последней исследованием мазков-отпечатков или без него. Интраоперационно проводилось исследование замороженных срезов опухоли - экспресс-биопсия. На послеоперационном этапе проводилось полномасштабное плановое морфологическое исследование с заливкой материала в парафин. Результаты морфологического исследования на дооперационном и интраоперационном этапах сравнивались с диагнозами поставленными при исследовании послеоперационного материала. Для оценки возможностей, эффективности и диагностической ценности применявшихся методов их результаты проанализированы путем сравнения с эталонным методом, так называемым "золотым стандартом" (Флетчер Р. и соавт., 1998), рекомендованном для использования при экспертной оценке точности диагностических тестов с позиций доказательной медицины.
Тонкоигловая аспирационная пункционная биопсия (ТАБ) выполнена 1484 больным с различными онкологическим и неопухолевыми заболеваниями щитовидной железы. Данный метод применялся у 823 больных с карциномой щитовидной железы, у 31 больного с лимфосаркомой и 630 пациентов с аутоиммунным тиреоидитом. Результаты полученные при этом исследовании приведены в таблице 3.3.1.
Таким образом, результат тонкоигловой пункции был положительным у 318 -, отрицательным - у 505 из 823 больных раком щитовидной железы. В то же время у пациентов, не имевших рака щитовидной железы, тест оказался положительным в 192 случаях, а в 438 случаях - отрицательным.
Матрица для проведения расчетов диагностических характеристик в данном случае будет иметь вид приведенный в таблице 3.3.2.
Расчеты показателей операционных характеристик диагностики рака щитовидной железы методом тонкоигловой пункции следующие: чувствительность - 38 %, специфичность - 69 %, ложно-отрицательные ошибки - 61 %, ложно-положительные ошибки - 30 %, прогностичность положительного результата - 60 %, прогностичность отрицательного результата - 46 %, точность - 50 %, адекватность - 80 %.
Приведенные результаты расчетов, а именно чувствительность - 38 %, свидетельствуют о недостаточной эффективности тонкоигловой пункции в диагностике рака щитовидной железы.
Также на основании таблицы 3.3.1 построена матрица для расчетов эффективности этого метода в диагностике лимфомы щитовидной железы (таблица 3.3.3).
Результат тонкоигловой пункции был положительным у 2 - , отрицательным - у 29 из 31 больного лимфомой щитовидной железы. В то же время у пациентов, не имевших лимфомы щитовидной железы тест оказался положительным в 99 случаях, а в 230 случаях - отрицательным.
Показатели операционных характеристик диагностики лимфомы щитовидной железы методом тонкоигловой пункции: чувствительность - 6 %, специфичность - 69 %, ложно-отрицательные ошибки - 48 %, ложно-положительные ошибки - 30 %, прогностичность положительного результата - 1 %, прогностичность отрицательного результата - 88 %, точность - 64 %, адекватность - 47 %.
Приведенные результаты расчетов, а самое главное чувствительность (6 %), свидетельствуют об очень низкой эффективности тонкоигловой пункции в диагностике лимфомы щитовидной железы.
Неудовлетворенность результатами тонкоигловой пункционной биопсии побудила хирургов на поиски других методов дооперационной морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы. С этой целью стали использовать крупноигловую биопсию (трепанобиопсия) ткани органа. Этот метод был применен у 138 больных с различными заболеваниями щитовидной железы. В таблице 3.3.4 представлены результаты использования крупноигловой биопсии.
Как свидетельствуют данные таблицы 3.3.4, крупноигловая биопсия была использована у 114 больных с карциномой щитовидной железы. Из них у 18 пациентов (15, 8 %) был дан ошибочный ответ об отсутствии опухолевого процесса и в 14 случаях (12, 3 %) ответ был неопределенным. Из 24 наблюдений с лимфосаркомой щитовидной железы верифицировать опухоль этим методом не удалось у 5 больных - у трех больных был дан ошибочный ответ, у двух пациентов ответ был неопределенным. Исходя из этих данных матрица для расчетов диагностических характеристик метода будет иметь следующий вид - таблица 3.3.5.
Сравнительная клинико-анатомическая характеристика папиллярной карциномы с разными формами фоновой неопухолевой патологии
Для выявления различий в клинико-анатомической характеристике трех вариантов сочетанной патологии у больных с папиллярной карциномой щитовидной железы проведено их сравнение по изученным проявлениям опухолевого роста.
Результаты сравнения трех вариантов сочетанной патологии по возрасту и полу приведено в таблице 5.1.3.
Данные таблицы демонстрируют, что различия в возрасте больных женщин с папиллярной карциномой трех вариантов сочетанной патологии минимальны. Однако превышение на 5 лет среднего возраста женщин с диффузным токсическим зобом над таковым с аутоиммунным тиреоидитом в качестве второго заболевания статистически достоверно (р 0, 05). Различия среднего возраста мужчин трех различных вариантов сочетанной патологии недостоверны (р 0, 05). Средний возраст мужчин с диффузным токсическим зобом (38 ± 2, 8 лет) в качестве второго заболевания на 10 лет меньше, чем у женщин (48, 15 ± 1, 5 лет) с таким же сочетанием заболеваний (р 0, 05). Соотношение женщины/мужчины в группе больных с сочетанием папиллярной карциномы и узлового зоба составило 12, 5, сочетанием этой опухоли с диффузным токсическим зобом - 8, 8, а с аутоиммунным тиреоидитом - оно значительно больше - 43.
Сравнение трех анализируемых групп больных по частоте локализации опухоли в правой, левой доле или перешейке железы не выявило существенных их различий. При сочетании папиллярной карциномы с узловым зобом опухоль локализовалась в правой доле у 48, 15 % больных, сочетании опухоли с аутоиммунным тиреоидитом - у 49, 2 %, сочетании опухоли с диффузным токсическим зобом - у 42 % больных. В левой доле карцинома располагалась соответственно в 36, 5 %, 35, б % и 42 % наблюдений. Практически одинаково часто было зарегистрировано и двустороннее поражение органа - соответственно в 10,6%, 12,1 % и 14, 5 % наблюдений.
Частота регистрации различных стадий первичной опухоли по системе TNM в трех сравниваемых группах больных приведена в таблице 5.1.4.
Данные таблицы 5.1.4 свидетельствуют о том, что существенных различий трех групп больных по частоте регистрации различных стадий первичной опухоли констатированных на момент операции не выявлено. Имеется превышение частоты регистрации Т 1 стадии у больных с сочетанием папиллярной карциномы и диффузного токсического зоба (33, 3 %) над таковой этой стадии двух других вариантов сочетания заболеваний.
Метастазы в регионарные лимфатические узлы при сочетании папиллярной опухоли и узлового зоба выявлены у 31 из 488 больных (6, 3 %), опухоли и аутоиммунного тиреоидита - у 13 из 132 (9, 8 %) и опухоли с диффузным токсическим зобом - у 2 из 69 больных (2, 9 %). Различия достоверны лишь между группами больных, у которых в качестве второго заболевания были диффузный токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит (р 0,05). Существенных различий трех вариантов сочетания заболеваний по частоте метастатических поражений при различных стадиях первичной опухоли по системе TNM выявлено не было.
Мультицентрический рост папиллярной карциномы среди больных трех вариантов сочетания заболеваний регистрировался практически с одинаковой частотой. При сочетании рака с узловым зобом такой характер роста папиллярной карциномы выявлен у 14, 1 % больных, рака с аутоиммунным тиреоидитом - у 16, 6 % пациентов и рака с диффузным токсическим зобом - в 18, 8 % наблюдений. Различия статистически недостоверны (р 0, 05). Анализ частоты этого процесса при различных стадиях первичной опухоли системы TNM выявил большую его частоту в Т 1 стадию первичной опухоли у больных с сочетанием опухоли и диффузного токсического зоба (5, 8 %), чем у больных с сочетанием рака с зобом (0, 6 %) и рака с аутоиммунным тиреоидитом (0, 7 %). Различия достоверны (р 0, 05). В остальные стадии опухолевого процесса такой характер роста карциномы регистрировался практически с одинаковой частотой.
Папиллярные микрокарциномы среди пациентов с сочетанием опухоли и аутоиммунного тиреоидита диагностированы в 8 случаях или 6 %, среди больных с сочетанием опухоли и зоба - у 67 пациентов или в 13, 7 %, а из 69 больных с сочетанием опухоли и диффузного токсического зоба - у 20 или почти у 1/3 (28, 98 %) пациентов. Различия между группами больных по частоте регистрации микрокарцином достоверны (р 0, 05).
По локализации микрокарцином и двустороннему поражению органа различий трех сравниваемых групп при опухолях такого размера не было выявлено.
Иммунопатология новообразований щитовидной железы, возникших в неизмененном органе
Проведенное исследование клеточного и гуморального звеньев иммунитета выявило количественные и функциональные нарушения иммунной системы у больных раком щитовидной железы, возникшего в неизмененном органе. Результаты исследования приведены в таблице 6.5.1.
У онкологических больных вне зависимости от гистологической формы опухоли статистически достоверно снижено абсолютное количество Т-лимфоцитов. Количество цитотоксических Т-лимфоцитов практически не отличалось от значений этого показателя у здоровых лиц, за исключением группы больных с анапластическим раком, у которых этот показатель (0,1±0,03) был значительно ниже нормальных значений (0, 33 ± 0, 02).
При папиллярном раке щитовидной железы общее количество Т-лимфоцитов (1,1 ± 0,1) статистически достоверно было снижено в сравнении с донорской группой (1, 56 ± 0, 08). Количество Т-хелперов (1,1 ± 0,87) и Т-супрессоров (0,27 ± 0,05) было также снижено. Но эти различия с нормальными показателями были статистически недостоверны.
Концентрация циркулирующих иммунных комплексов по сравнению с нормой была достоверно повышена (108,4 ± 10, 5). Концентрация иммуноглобулина А у больных с папиллярной карциномой была достоверно ниже нормального показателя. Концентрация иммуноглобулинов G и М, напротив, была повышена (р 0, 05).
У больных с фолликулярной карциномой общее количество Т лимфоцитов (1,08 ± 0,16) было достоверно ниже нормального показателя. Количество Т-хелперов (0, 92 ± 0,29) и Т-супрессоров (0,31 ± 0,04) также было ниже нормального уровня, но различие не было статистически достоверным.
Концентрация циркулирующих иммунных комплексов (57,3 ± 6,46) практически не отличалась от показателя у здоровых лиц. Концентрация иммуноглобулина А (135, 5 ± 9, 5) была достоверно ниже. Концентрация иммуноглобулинов G и М была достоверно выше нормального показателя.
Среди больных с медуллярной карциномой щитовидной железы общее количество Т лимфоцитов (1,43 ± 0, 32) было достоверно ниже нормального показателя. Количество Т-хелперов (1,12 ± 0,15) и Т-супрессоров (0,42 ± 0,15) практически не отличалось от нормальных показателей. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов (43,5 ± 8,57) при этой форме опухоли была ниже нормального показателя, но это различие не было статистически достоверным. Концентрация иммуноглобулина А (118,0 ± 6,05), также как и при других гистологических формах была достоверно ниже нормального показателя. Концентрация 278 иммуноглобулинов G (1240, 0 ± 76, 8) и М (155, 0 ± 17,37) была выше нормальных показателей.
При анапластическом раке щитовидной железы общее количество Т лимфоцитов (0,77 ± 0, 36) было самым низким среди больных с другими гистологическими формами опухоли. Количество Т-хелперов (0, 96 ± 0,16) было снижено в сравнении с нормой, но различие не достоверно. Количество же цитотоксических Т-лимфоцитов (0,1 ± 0,03) было достоверно ниже нормы. Концентрация циркулирующих иммунных комплексов при этой форме опухоли (135,3 ± 52,08) практически в два раза превышала (р 0, 05) нормальный показатель. Концентрация иммуноглобулина А (151,15 ± 14, 8) была ниже нормы, а иммуноглобулинов G (1193,0 ± 27,4) и М (193,2 ± 47,8), напротив, была выше нормальных показателей (р 0, 05).
Угнетение миграции лейкоцитов зарегистрировано у 36, 4 % пациентов. Положительная специфическая реакция бластной трансформации лимфоцитов с микросомальнои фракцией тиреоцитов отмечена у 35, 55 % пациентов. Положительная спонтанная реакция бластной трансформации лимфоцитов выявлена у 40, 0 % больных.
Антитела к ткани щитовидной железы выявлены у 12, 7 % пациентов. Высокий титр антител ( 1/10240) выявлен у 2, 8 % больных, титр от 1/640 до 1/5120 - у 4, 24 % больных, титр антител 1/320 - у 6, 53 % больных.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что при раке щитовидной железы вне зависимости от гистологической формы опухоли происходит статистически достоверное снижение абсолютного количества Т лимфоцитов периферической крови. Показатель гуморального звена иммунной системы - циркулирующие иммунные комплексы, в группе больных папиллярным и анапластическим раком был достоверно повышен, в то время как у больных с фолликулярным и медуллярным раком был снижен. Но снижение этого показателя у больных не было статистически достоверным.
Падение уровня иммуноглобулина А и повышение уровней иммуноглобулинов G и М свидетельствует о развитии у больных дисиммуноглобулинемии.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика сахарного диабета у детей в Калининградской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4375/188177.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика сахарного диабета у детей в Калининградской обл. [Электронный ресурс] Науменко Светлана Леонидовна")
![Клинические аспекты диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го типа среди жителей города и села Томской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4427/198346.png "Клинические аспекты диабетической полинейропатии при сахарном диабете 1-го типа среди жителей города и села Томской обл. [Электронный ресурс] Милованова Татьяна Анатольевна")
