Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВАІ. Обзор литературы 11
1.1. Морфофункциональная характеристика кожи в норме и
при псориазе 11
1.2. Клеточное обновление эпидермиса и запрограммированная клеточная гибель 15
1.3. Иммунологические механизмы, участвующие в формировании патологического процесса в коже больных псориазом 26
1.4. Проблемы прогнозирования течения псориаза 31
1.5. Перспективы системной терапии псориаза 32
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 44
2.1. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 44
2.2. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование кожных биоптатов больных псориазом 62
ГЛАВА III. Характеристика гистологической картины кожных биоптатов больных в различные стадии псориаза 70
3.1. Морфологическая картина биоптатов кожи пациентов в прогрессивную стадию псориаза 70
3.2. Морфологическая картина биоптатов кожи пациентов в стационарную стадию псориаза 77
3.3. Гистологическая картина биоптатов кожи пациентов с признаками минимального прогрессирования псориаза... 81
3.4. Параметры клеточного обновления эпидермиса при псориазе (результаты иммуногистохимических исследований) 85
3.5. Иммунофенотип воспалительного инфильтрата папулы в различные стадии псориаза (результаты иммуногистохимических исследований) 91
ГЛАВА IV. Клинико-морфологические характеристики стадий псориаза 99
ГЛАВА V. Критерии тяжести и прогноза течения псориаза 116
ГЛАВА VI. Эффективность комбинированной терапии больных псориазом с включением препарата глутоксим 132
6.1. Результаты лечения больных псориазом традиционными методами 145
6.2. Результаты лечения больных псориазом с применением в комплексном лечении препарата Глутоксим 149
6.3. Результаты биопсийного исследования на 21 день от начала терапии 161
6.4. Отдаленные результаты традиционной и комбинирован ной терапии (с включением препарата Глутоксим) 169
ГЛАВА VII. Эффективность комбинированной терапии больных псориазом с включением препарата тимодепрессин 173
7.1. Результаты лечения больных псориазом традиционными методами 184
7.2. Результаты лечения больных псориазом с применением в комплексном лечении препарата Тимодепрессин 187
7.3. Результаты биопсийного исследования на 21 день от начала терапии 195
7.4. Отдаленные результаты традиционной и комбинированной терапии с включением препарата Тимодепрессин 202
ГЛАВА VIII. Алгоритм терапии больных вульгарным псориазом обсуждение результатов собственных исследований 216
1. Зависимость нарушений параметров клеточного обновления эпидермиса от степени выраженности воспалительной инфильтрации и иммунофенотипа клеток воспалительного инфильтрата в псориатическом очаге 216
2. Сравнительный анализ клинических проявлений, гистопатологических признаков псориатической папулы, молекулярно-биологических маркеров пролиферации эпидермиса и эволюции воспалительного инфильтрата... 224
3. Клинические и морфологические критерии эффективности терапии больных псориазом 228
4. Клиническая эффективность и особенности эволюции структурных изменений в псориатической папуле под влиянием комбинированной терапии с включением препарата Глутоксим 230
5. Клинические и морфологические эффекты комбинированной терапии (с включением препарата Тимодепрессин) больных псориазом в открытом проспективном рандомизированном исследовании 237
6. Алгоритм ведения больных псориазом (показания к биопсийным исследованиям, назначению комбинированной терапии) 242
Выводы 244
Практические рекомендации 246
Список литературы
- Иммунологические механизмы, участвующие в формировании патологического процесса в коже больных псориазом
- Гистологическое и иммуногистохимическое исследование кожных биоптатов больных псориазом
- Морфологическая картина биоптатов кожи пациентов в стационарную стадию псориаза
- Результаты лечения больных псориазом с применением в комплексном лечении препарата Глутоксим
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема диагностики, лечения, мониторинга и профилактики хронических рецидивирующих дерматозов остается одной из самых важных в отечественной дерматовенерологии (Кубанова А.А., 2003). Одним из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи бесспорно является псориаз (Короткий Н. Г., 1989, 2002; Скрипкин Ю.К., 1999).
В настоящее время псориаз определяют как хронический дерматоз мультифакториальной природы, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалительной реакцией в дерме, а также изменениями в различных органах и системах (Скрипкин Ю.К., 1995; Мордовцев В.Н., 1999; Короткий Н.Г., 1999; Eds Н.Н., Roenigk H.I., 1991; Christophers Е., 1997; JacksonМ., Howie S. E. et al., 1999; B. Nicoloff, 2004).
Отсутствие ведущей этиологической теории и неясность отдельных звеньев патогенеза определяют и слабое патогенетическое обоснование лечения больных псориазом. Методы терапии, разработанные в основном ex juvantibus, отличаются значительным разнообразием и характеризуются различными по силе и направленности воздействиями на локальные проявления дерматоза и организм в целом (Кунгуров Н.В. и др., 2002). Широко используются препараты, обладающие местным и системным противовоспалительным и антипролиферативным действиями, в том числе глюкокортикоиды и цитостатики, не обеспечивающие, к сожалению, полного и стойкого эффекта у большинства пациентов.
Настоящее исследование было предпринято для разработки алгоритма терапии больного псориазом на основе изучения молекулярно-биологических процессов, происходящих в псориатической папуле, в сопоставлении с клиническими данными позволяющего учитывать особенности течения
6 псориаза, обоснованно определять объем и продолжительность терапии, а также необходимость повторных биопсийных исследований для обеспечения наиболее эффективной курации больного.
Цель исследования.
На основании изучения клинико-морфологических и молекулярно-биологических проявлений болезни под влиянием традиционного и комбинированного лечения оптимизировать терапию больных псориазом включением препаратов Глутоксим или Тимодепрессин.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ между клиническими данными, традиционными гистологическими признаками псориатической папулы и экспрессией молекулярно-биологических маркеров пролиферации, апоптоза эпидермиса и эволюцией воспалительного инфильтрата.
В открытом когортном проспективном контролируемом исследовании разработать клинические, морфологические и молекулярно-биологические критерии тяжести псориаза и эффективности терапии.
Изучить особенности эволюции структурных изменений в псориатической папуле при различных схемах терапии (традиционной и с включением препарата Глутоксим) в открытом проспективном рандомизированном исследовании.
Изучить клинические и морфологические эффекты комбинированной терапии (с включением препарата Тимодепрессин) больных псориазом в открытом проспективном рандомизированном исследовании.
На основании клинико-морфологических данных разработать алгоритм ведения больных псориазом (показания к биопсийным исследованиям, назначению комбинированной терапии с включением препаратов Глутоксим или Тимодепрессин).
Научная новизна.
В результате проведенных исследований биопсийного материала псориатическои папулы выделены новые механизмы взаимоотношений в системе «воспалительный инфильтрат - эпидермис», что стало предпосылкой для создания дополнительных критериев оценки тяжести псориаза и эффективности проводимой терапии: клинических, гистологических, молекулярно-биологических.
С помощью иммуногистохимических методов проведен анализ динамики структурных изменений в псориатическои папуле под влиянием различных схем терапии (традиционной и комбинированной). Разработан алгоритм ведения больных псориазом (показания к биопсийным исследованиям, объему, продолжительности и составу комбинированной терапии).
Практическая значимость.
Разработанный алгоритм курации больных вульгарным псориазом позволяет обоснованно подходить к объему и продолжительности терапии.
Определены показания к проведению биопсийного исследования при вульгарном псориазе для комплексной оценки эффективности терапии и прогноза заболевания.
На основании комплексного клинико-морфологического анализа разработаны критерии тяжести заболевания, позволяющие прогнозировать эффективность традиционного лечения и выбрать наиболее рациональную тактику (необходимость проведения и тип комбинированной терапии).
Результаты проведенной работы свидетельствуют о высокой клинической эффективности комбинированной терапии больных вульгарным псориазом с включением препаратов Глутоксим и Тимодепрессин, а также позволяют
рекомендовать эти схемы для широкого применения в практике
здравоохранения.
Внедрение в клиническую практику.
Полученные результаты используются в лечебной работе
поликлинического и дерматологического отделений Омского областного клинического кожно-венерологического диспансера и Омского клинического диагностического центра. Изданы методические рекомендации «Глутоксим -препарат сопровождения терапии больных псориазом» для врачей, утвержденные Министерством здравоохранения Омской области. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах дерматовенерологии и патологической анатомии с курсом клинической патологии Омской государственной медицинской академии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ведущими морфогенетическими механизмами в развитии псориаза являются процессы нарушения клеточного обновления эпидермиса, коррелирующие с изменениями клеточного состава воспалительного инфильтрата и тяжестью течения дерматоза, при этом степень выраженности клинических, морфологических и молекулярно-биологических изменений не совпадает во времени.
Оценка эффективности терапии должна проводиться на основании комплексного анализа клинико-морфологических данных. Показанием к проведению биопсийной диагностики является достижение лишь стационарной стадии по окончании курса терапии. Биопсия в этом случае позволяет определить прогноз дальнейшего течения заболевания и выбор оптимальной лечебной тактики.
Проведение комбинированной терапии больных псориазом с включением препаратов Глутоксим или Тимодепрессин позволяет достигнуть более
быстрого и полного разрешения кожных проявлений дерматоза, а также редукции морфологических и молекулярно-биологических изменений.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на VIII Всероссийском съезде
дерматовенерологов (Москва, 2001), на заседаниях областного научно-
практического общества дерматовенерологов (Омск, 2001, 2003), на юбилейной
научно-практической конференции «Актуальные вопросы
дерматовенерологии», посвященной 80-летию кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 2001), на юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 10-тилетию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета и отделения дерматоаллергологии РДКБ (Москва, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии», посвященной 110-летию кафедры дерматовенерологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2002), на конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы» (Новосибирск, 2003), на X Юбилейном Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), на Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), на выездном заседании Проблемной комиссии 53.03 «Морфология» МНС № 53 РАМН и Минздрава РФ по проблемам Сибири, дальнего Востока и Крайнего Севера (Омск, 2003).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 4 в журналах по перечню ВАК Минобразования РФ, издана 1 монография.
Объем и структура.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, заключения (обсуждения результатов исследования), выводов, ее объем составляет 289 листов, содержит 48 таблиц, 61 рисунок. Библиографический указатель содержит 434 работы (181 источник на русском языке и 253 иностранных источника).
Иммунологические механизмы, участвующие в формировании патологического процесса в коже больных псориазом
Известно, что многие кожные болезни возникают в связи с патологическими процессами, развивающимися в иммунной системе. К группе этих заболеваний можно отнести и псориаз. Все же до настоящего времени вопрос о значении иммунных механизмов в патогенезе псориаза находится на стадии обсуждения, так как разные формы этого заболевания влекут за собой различные нарушения функций тех или иных звеньев иммунной системы (Довжанский СИ., 1990; Владимиров В.В., 1995; Скрипкин Ю.К., 1993, 1999; Давыдова И., Baadsgard О., 1991, 1997; Barker В., 1992; Barker J.N., 1992; Griffiths С.Е., 1992; Wrone-Smith Т., 1996, 1999; Mussete P., 2000).
Иммунная система человека является самостоятельной системой организма, взаимосвязанной в процессе жизнедеятельности с другими системами. Она осуществляет функцию надзора за генетическим постоянством внутренней среды организма, а также распознает и уничтожает проникшие извне чужеродные субстанции. В целом иммунная система - это совокупность всех лимфоидных органов и лимфоидных клеток тела, которые распространены по всему организму. Система иммунобиологического надзора участвует не только в защите организма от чужеродного материала, но и наделена широкими рефлекторными регуляторными «полномочиями»: контроль над пролиферацией, дифференцировкой, апоптозом гемопоэтических, лимфоидных и, возможно, других типов клеток в организме. Реализация этих функций осуществляется широким набором клеточных и гуморальных факторов, действующих взаимосвязанно. К клеточным факторам системы иммунобиологического надзора относятся: Т- и В-лимфоциты, естественные киллеры, макрофаги, полиморфноядерные лейкоциты и тканевые базофилы, к гуморальным - естественные антитела и аутоантитела, медиаторы, цитокины, система комплемента, которые способны оказывать цитотоксическое и цитостатическое действие (Ломакин М.С., 1990; Зимина И.В., 1994; Левин М.М., 1996; Змушко Е.И., 2001; Hirao Т., 1997).
Разносторонние исследования различных аспектов псориаза с использованием современных методов молекулярной биологии выдвинули приоритетной точку зрения, согласно которой псориаз является аутоиммунным заболеванием с первичным вовлечением в процесс системы Т-лимфоцитов и вторичной активацией пролиферации кератиноцитов (Скрипкин Ю.К., 1999; Вавилов A.M., 2000; Barker Н., 1994; Barker J.N.W.N., 1997; Barna М., 1994; Barker J.N.W.N., 1998). Роль антигенных факторов, запускающих механизмы Т-клеточной активации, а также клеточных субпопуляций в формировании клеточно-гуморального ответа до конца не выяснена. В тоже время роль активации системы Т-лимфоцитов в патогенезе псориаза является общепризнанной (Мордовцев В.Н., 1991; Спарев В.В., 1998; Столяров И.Д., 1999; Перехрестенко А.П., 2000; Baker В., 1992; Nicaein А., 1993). Характеристика системы Т-лимфоцитов может быть использована в качестве дополнительного критерия оценки патологического процесса.
Существующие в настоящее время данные о нарушениях иммунной системы при псориазе свидетельствуют о том, что нарушения Т- и В-клеточного звена иммунитета, той или иной степени выраженности, сопровождают псориаз на всех стадиях развития заболевания (Хаитов P.M., 1998). Одним из условий генерализации воспалительного процесса является постоянная антигенная стимуляция из очага поражения (Шегай М.М., 1998). О том, что при псориазе антигенная стимуляция идет постоянно, свидетельствуют данные о повышенном уровне ЦИК в крови больных псориазом и связь тяжести заболевания с повышением концентрации последних (Мордовцев В.Н., 1991; Хаитов P.M., 1998; Скрипкин Ю.К., 1999; Плотникова Н.И., 1999).
Характерный для псориаза сдвиг соотношения популяций Т-лимфоцитов в сторону Т-хелперов способствует активации механизмов антигенного распознавания, причем такое изменение соотношения характерно для воспалительного процесса и, в первую очередь, связано с особенностями миграции разных популяций Т-лимфоцитов в очаг воспаления. Экспрессируемые на эндотелиоцитах молекулы адгезии обеспечивают активное связывание только Т-хелперов, а не Т-супрессоров. Этим объясняется увеличение при псориазе соотношения Т-хелперов/Т-супрессоров в коже (Шегай М.М., 1998). Это является пусковым механизмом стимуляции и коррекции репаративных процессов, поскольку превалирование популяции Т-хелперов способствует стимуляции пролиферации клеток эпидермиса (Nicaein А., 1991; Nickoloff B.J., 1999, 2000; Deng А., 2002). Однако при псориазе резкий сдвиг в сторону преобладания Т-хелперов обусловливает гиперэргический характер как стимуляции пролиферативной активности, так и антигенного распознавания и синтеза антител.
Обнаружение в эпидермисе и дерме в очагах пораженной кожи активированных Т-клеток, экспрессирующих молекулы HLA-DR и рецепторы ИЛ-2, выявление экспрессии HLA-DR на поверхности кератиноцитов вызывают интерес к изучению клеточной иммунной системы при псориазе (Ломакин М.С., 1990;МазинаМ.Н., 1991, 1993).
В последнее десятилетие появились работы, посвященные иммунным нарушениям при псориазе, вызванным проникновением лимфоцитов в эпидермис и их взаимодействием с кератиноцитами (Мордовцев В.Н., 1991; Скрипкин Ю.К., 1999; Шинаев Н.Н., 2000; Strange Р., 1993; Nicaein А., 1993; Ваша М., 1994; Baker Н., 1994; Bata-Csorgo Z., 1995; Barker J., 1998). В основе многих системных и локальных иммунопатологических процессов лежат нарушения в системе иммунорегуляторных клеток, в частности субпопуляции Т-хелперов (CD4+). Т-хелперы, клонированные из псориатически измененной кожи, побуждали невовлеченные стволовые кератиноциты к пролиферации под действием растворимых факторов (Вавилов A.M., 2000; Маркушева Л.И., 2001). При многих дерматозах, в том числе и при псориазе, инфильтраты мононуклеарных клеток в коже содержат преимущественно Т-хелперы (МазинаМ.Н., 1991, 1993).
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование кожных биоптатов больных псориазом
Гистологические, иммуногистохимические исследования проводились на кафедре патологической анатомии Омской государственной медицинской академии и в патоморфологическом отделе Омского диагностического центра.
Перед взятием биопсии (рис. 9) проводилась местная инфильтрационная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина в объеме 2-3 мл с помощью тонкой иглы, вводимой в область морфологического элемента сыпи (Ахтямов С.Н., 2002). После проведения анестезии кожный покров в зоне растягивали параллельно естественным линиям кожи и устанавливали дерматом. Чтобы дерматом достиг достаточно глубоких слоев кожи, его вводили вращательными движениями. Затем приподнимали биопсированный кусочек пинцетом и основание биоптата подрезали остро отточенным скальпелем. Образовавшуюся рану сшивали одним шелковым швом.
1. Гистологический метод. Биоптаты кожи больных вульгарным псориазом немедленно фиксировали в 10%-ном забуференном растворе формалина (рН 7,2-7,4) в течение 10-20 часов. Проводку и заливку материала в парафин осуществляли по общепринятой методике с последующим ориентированием кусочков с целью получения срезов, перпендикулярных поверхности кожи. Из каждого блока приготавливали 10-12 срезов, помещая их на стекла, обработанные поли-Ь-лизином с целью повышения адгезивных свойств парафиновых срезов. Часть неокрашенных стекол оставляли в архиве для дальнейшего использования в иммуногистохимических исследованиях. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по ван Гизону. Приготовление красителей, буферных растворов и технику окраски проводили по прописям, приведенным в соответствующих руководствах (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на фотомикроскопе NIKON Eclipse 400. Гистологические исследования проводились на базе патоморфологического отдела Омского диагностического центра. Для повышения достоверности результатов нами был применен blind-method (метод «ослепления» патолога), т.е. патолог, оценивающий изменения в кожном биоптате, взятом из края псориатической папулы, не был информирован о стадии и форме заболевания, а также характере проведенной терапии. Доставляемые в лабораторию флаконы с биопсийным материалом были маркированы с указанием исследовательского номера, временем взятия биоптата. В дальнейшем мною совместно с проф. А.В. Кононовым биопсийный материал пересматривался с последующим проведением клинико-морфологических сопоставлений.
2. Иммуногистохимическое исследование выполняли на серийных парафиновых срезах с использованием следующей панели антител (табл. 5). Для выявления маркерных белков пролиферации, апоптоза и дифференциальных антигенов мононуклеарного воспалительного инфильтрата срезы толщиной 5 мм тщательно депарафинировали в 2-х порциях ксилола по 5 минут с последующим обезвоживанием в батарее спиртов нисходящей концентрации -95, 95, 80 - по 3 минуты в каждом. Так как наличие остаточного парафина в срезах приводило к увеличению фонового окрашивания, ксилолы и спирты использовали для обработки не более 30 стекол.
После промывания срезов в дистиллированной воде (5 минут) и помещения их в трис-буфер на 5 минут с целью повышения специфичности реакции проводили демаскировку антигенов в СВЧ-печи при режиме мощности 750 Вт в течение 5 минут (Эллиниди В.Н. и др., 2002). Давали срезам остыть до комнатной температуры, помещая их в трис-буфер на 20-25 минут. Для уменьшения фона и снижения неспецифического окрашивания осуществляли блокирование эндогенной пероксидазы 3%-ным раствором перекиси водорода в течение 5 минут и обработкой протеин-блоком - 20 минут. В дальнейшем проводили инкубацию с первичными антителами - 60 мин (37С), после которой срезы помещали в трис-буфер - 3 порции по 5 мин.
Затем срезы обрабатывали вторыми (биотилинированными) антителами -20 минут и инкубировали со стрептавидин-биотин-пероксидазным комплексом - 20 минут.
Проводилась окраска хромогеном с визуальным контролем в течение 5-30 минут. В качестве докраски использовали гематоксилин или метиленовый зеленый.
Иммуногистохимические методы исследования выполнены совместно с иммуноморфологической группой ЦНИЛ Омской государственной медицинской академии (руководитель - кандидат медицинских наук Е.А.Потрохова).
Морфологическая картина биоптатов кожи пациентов в стационарную стадию псориаза
В некоторых наблюдениях отмечалась достаточно выраженная инфильтрация эпидермиса кожи нейтрофильными лейкоцитами, вплоть до формирования в субкорнеальных отделах микроабсцессов Мунро (рис.15).
Характерным признаком было наличие обильных периваскулярных мононуклеарных инфильтратов сосочкового слоя дермы, а также диапедез лимфоцитов и макрофагов в эпидермис. Периваскулярные инфильтраты, также состоящие из мононуклеарных клеток, располагались и в сетчатом слое дермы.
Повторное биопсийное исследование было проведено на 21 день от включения в исследование и лишь у тех пациентов, терапией которых удалось достичь только стационарной стадии (43 больных). При достижении регрессивной стадии или ремиссии забор биопсийного материала не проводился.
В биоптатах 20 пациентов этой группы пролиферация эпидермальных выростов характеризовалась как невыраженная или, в ряде случаев, умеренно выраженная, что соответствовало слабой и умеренной степени акантоза (рис.16), что соответствовало I и II степени согласно визуально-аналоговой шкале. Объемная доля эпидермиса при морфометрическом исследовании составляла 25-36%. Отмечалось отсутствие фигур митоза эпидермоцитов в супрабазальных слоях эпидермиса с наличием единичных делящихся клеток в базальном слое (1-3 клетки в пределах всего биоптата). Некоторые кератиноциты содержали оптические пустые вакуоли - признак баллонной дистрофии. Зернистый слой в биоптатах пациентов этой группы определялся в виде нескольких рядов клеток (рис. 17). Отмечался умеренный и, в ряде случаев, невыраженный гиперкератоз. Отсутствовали признаки паракератоза. Сосочки дермы теряли свою колбообразную форму, содержали полнокровные сосуды с единичными набухшими эндотелиоцитами. Редукция сосудов микроциркуляторного русла сопровождалась уменьшением их количества, терялся их извитой характер. Через стенки сосуда сохранялась миграция мононуклеарных клеток в периваскулярное пространство с формированием мононуклеарного воспалительного инфильтрата (рис.18). Периваскулярные инфильтраты расценивались как скудные или слабо выраженные, состояли из лимфоцитов, макрофагов с примесью фибробластов, располагавшихся вокруг сосудов как сосочкового, так, в ряде наблюдений, и сетчатого слоя дермы. Интраэпидермальных лимфоцитов не обнаружено.
Описанная гистологическая картина свидетельствовала о купировании активности процесса и была описана в биоптатах, полученных от 16 больных бляшечным и от 4 - каплевидным псориазом в стационарную стадию, диагностированную клинически. Однако у 23 пациентов с клинически же диагностированной стационарной стадией псориаза в биоптатах наблюдалась иная картина, квалифицированная гистологически как стадия с минимальными признаками прогрессирования псориаза.
Микроскопические изменения в биоптатах псориатической папулы этой группы пациентов сводились к следующим проявлениям. Пролиферация эпидермальных выростов была различна и проявлялась любой степенью акантоза согласно визуально-аналоговой шкале. Отмечалось уменьшение фигур митоза, они намного реже встречались в супрабазальных слоях, где плотно располагались кератиноциты, формировавшие шиповатый слой эпидермиса. Зернистый слой в биоптатах пациентов этой группы чаще отсутствовал, но иногда определялся в виде одного прерывающегося ряда клеток. Отмечался умеренный гиперкератоз, клетки рогового слоя эпидермиса с эозинофильной цитоплазмой содержали палочковидные ядра, но феномен паракератоза был выражен слабее, чем у пациентов в стадии прогрессирования вульгарного псориаза. Клетки шиповатого слоя эпидермиса плотно прилегали друг к другу, иногда в них отмечались признаки баллонной дистрофии в виде вакуолей, занимающих почти весь объем цитоплазмы.
За счет отека сохранялась "колбообразная" морфология сосочков дермы с наличием в верхних слоях скоплений полнокровных сосудов, в том числе и выстланных кубическим эндотелием. Характерным было наличие экстравазации мононуклеарных клеток в окружающую ткань с дальнейшей миграцией в пласт эпидермиса, где интраэпидермально располагались единичные мононуклеарные клетки воспалительного инфильтрата. Воспалительный инфильтрат папулы расценивался как умеренно выраженный, состоял исключительно из мононуклеарных клеток и располагался в периваскулярных пространствах сосочкового и сетчатого слоев дермы и интраэпидермально, причем в эпидермисе определялись исключительно лимфоциты.
Результаты лечения больных псориазом с применением в комплексном лечении препарата Глутоксим
Распределение Кі67-позитивньіх и Bcl-2-положительных клеток в эпидермисе кожных биоптатов пациентов с минимальными признаками прогрессирования не отличалось от топографической локализации этих меток в прогрессивную стадию. Несмотря на абсолютное уменьшение количества клеток, экспрессирующих эти маркеры, статистически достоверные различия с применением одностороннего критерия Стьюдента были получены только в отношении маркеров КІ67 и Вс1-2 (табл.7). Несмотря на отсутствие статистически значимого увеличения р53-позитивных кератиноцитов, отмечалось усиление интенсивности метки, визуализировавшейся как в клетках базального, так и супрабазального слоев эпидермиса (рис.23).
В стационарную стадию псориаза топография КІ67- и Вс1-2-положительных кератиноцитов ограничивалась исключительно базальным слоем. Метка р53 отмечалась в виде яркого коричневого окрашивания ядра, и количество позитивных клеток было увеличено. Отмечена сильная прямая корреляционная связь между числом КІ67- и Bcl-2-позитивных клеток эпидермиса.
В биоптатах пациентов при прогрессировании псориаза лимфоциты обнаруживались во всех трех компартментах кожи: эпидермис, сосочковый и сетчатый слои дермы. При этом CD4+ лимфоциты, определявшиеся как клетки с характерным коричневым ободком, располагались преимущественно вокруг сосудов сетчатого и сосочкового слоев дермы (рис.24). В то время как CD8+ лимфоциты определялись преимущественно в сосочковом слое дермы и в эпидермисе, особенно в зонах, по локализации совпадавших с микроабсцессами Мунро (рис.25). HLA-DR-позитивные клетки локализовались во всех компартментах кожи и визуализировались как полигональные, неправильной формы клетки с темно-коричневыми очертаниями (рис.26).
В биоптатах пациентов с минимальными признаками прогрессирования локализация воспалительного инфильтрата не отличалась по сравнению с таковой у пациентов группы прогрессирования болезни. CD4+ лимфоциты (Т-лимфоциты-хелперы) располагались вокруг сосудов сетчатого и сосочкового слоев дермы. В то время как CD8+ лимфоциты определялись как единичные клетки с коричневым ободком цитоплазмы и локализовались преимущественно вокруг сосудов сосочкового слоя дермы (рис.27). Несмотря на видимое снижение количества HLA-DR-позитивных клеток, не обнаружено их достоверного снижения в сравнении с показателями в биоптатах, взятых у больных в прогрессивную стадию вульгарного псориаза, при этом локализация их отмечалась в пределах всех трех компартментов.
В группе пациентов со стационарной стадией дерматоза отмечено статистически достоверное снижение количества обеих субпопуляций Т-лимфоцитов и HLA-DR-позитивных клеток. CD4+ и CD8+ лимфоциты встречались в виде единичных клеток в составе периваскулярных инфильтратов сосочкового и сетчатого слоев дермы. В то же время сохранялась экспрессия HLA-DR-антигенов в пределах пласта эпидермиса (табл.8).
Корреляционный анализ с подсчетом коэффициента Пирсона между параметрами клеточного обновления и количеством иммунокомпетентных клеток показал сильную прямую корреляционную связь при сравнении количества КІ67 и HLA-DR-позитивных меток - г=0,75, а также между количеством CD4+ лимфоцитов и степенью экспрессии Вс1-2 - г=0,70. Таким образом, прогрессирование псориаза характеризуется активизацией пролиферации (усиление экспрессии КІ67) при одновременном подавлении апоптоза кератиноцитов (снижение уровня р53 при высоком уровне экспрессии Вс1-2). Усиление пролиферации эпидермиса имеет сильную корреляционную связь с уровнем экспрессии Вс1-2 и количеством CD4+ лимфоцитов воспалительного инфильтрата, что свидетельствует о подавлении апоптоза, вероятно, по митохондриальному пути. Изменение пролиферативной активности эпидермоцитов происходит одновременно с изменениями антигенпрезентирующей функции эпидермиса, что подтверждается наличием сильной корреляционной связи между уровнем экспрессии кератиноцитами КІ67 и молекул II класса главного комплекса гистосовместимости (HLA-DR) - клетками Лангерганса и эпителиальными клетками.
Особого внимания требует выявление гистологических признаков минимального прогрессирования вульгарного псориаза. Показатели пациентов, имеющих такие признаки, занимают промежуточное положение между аналогичными значениями у больных в прогрессивную и стационарную стадии, что диктует необходимость особой курации этой группы лиц.
