Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические аспекты применения коллаген-хитозанового комплекса при хирургическом лечении пациентов с хроническим средним отитом (обзор литературы) 12
1.1. Современные принципы хирургического лечения
хронического среднего отита 12
1.2. Регенеративное направление отохирургии 19
1.3. Патоморфологические методы исследования и прогнозирование результатов хирургического лечения пациентов с хроническим средним отитом 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Характеристика обследованных пациентов 45
2.2. Методы исследования 67
Глава 3. Клинико-морфологическая характеристика хронического среднего отита в раннем послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций 86
3.1. Результаты морфологического исследования состояния неотимпанального трансплантата в раннем послеоперационном периоде у пациентов с хроническим средним отитом при реконструктивно-санирующих операциях 86
3.2. Результаты морфологического и функционального исследования состояния неотимпанального трансплантата в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим средним отитом при реконструктивно-санирующих операциях через один месяц 94
3.3. Результаты морфологического исследования слизистой оболочки барабанной полости у пациентов с хроническим средним отитом при реконструктивно-санирующих операциях 105
3.4. Влияние характера морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха на репаративные процессы в неотимпанальной мембране при реконструктивно-санирующих операциях 111
Глава 4. Отдаленный клинико-морфологический результат реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита с применением коллаген-хитозанового комплекса 114
4.1. Результаты морфологического исследования состояния неотимпанальной мембраны через год после реконструктивно-санирующих операций у пациентов с хроническим средним отитом 114
4.2. Влияние характера морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха на реперфорацию неотимпанальной мембраны в отдаленном периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита 121
Глава 5. Обсуждение результатов собственного исследования и заключение 126
Выводы 138
Практические рекомендации 139
Список литературы
- Патоморфологические методы исследования и прогнозирование результатов хирургического лечения пациентов с хроническим средним отитом
- Результаты морфологического и функционального исследования состояния неотимпанального трансплантата в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим средним отитом при реконструктивно-санирующих операциях через один месяц
- Влияние характера морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха на репаративные процессы в неотимпанальной мембране при реконструктивно-санирующих операциях
- Влияние характера морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха на реперфорацию неотимпанальной мембраны в отдаленном периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита
Введение к работе
Заболевания среднего уха, как один из главных разделов оториноларингологии, продолжают оставаться ведущей проблемой, имеющей медико-социальный аспект, поскольку существует тенденция к росту частоты гнойных заболеваний уха, риск развития внутричерепных осложнений, а также проблемы тугоухости (Тарасов Д.И., 1988; Отвагин И.В., 2004; Янов Ю.К., 2007; Basavaraj S., Shanks М. Et al., 2005; Seven H., Coskun В., Calis A.B., Sayin I., Turgut S., 2005; Kalcioglu M.T. et al., 2006).
По данным ВОЗ в 2000 году в России хронический средний отит занимает второе место в структуре заболеваемости верхних дыхательных путей и уха, его частота составляет до 46% или 13,7-39,2 на 1000 населения (Плужников М.С., 1996; Бащинский С.Е., 2003; Извин А.И., 2004; Подволоцкая И.В., 2004; Пальчун В.Т., 2005; Muya E.W., 1986; Browning G.G., 1992; Alho О.Р., 1997; Dang Hoang S. et al., 1997; Homoe P., 2001; Pa-Chun Wang et al., 2003).
За период с 1970 по 2000 г.г. уровень распространенности гнойных заболеваний среднего уха увеличился на 2,4%, и составил 101,4 на 1000 населения России (Власова Г.В., 2004).
Успехи современной слухулучшающей хирургии при хроническом воспалении среднего уха значительно возросли, но остается проблематичным приживление неотимпанальной мембраны. В большинстве случаев результаты реконструктивно-санирующей хирургии на среднем ухе непредсказуемы и составляют от 15 до 67% неудовлетворительных исходов оперативных вмешательств, что требует дальнейшего накопления как экспериментального, так и клинического материала (Борисенко О.Н., 2003; Косяков С.Я., 2005; Янов Ю.К., 2007; Yigit О., Alkan S. et al., 2005).
В литературе известно, что приживление неотимпанальной мембраны зависит от многих факторов, в том числе и от регенерационной способности эпителия раневого ложа, трансплантата и морфологического состояния слизистой оболочки среднего уха (Быков В.Л., 1984; Плужников М.С., 2004).
В связи с этим, первостепенное значение в поиске путей повышения эффективности реконструктивной хирургии при хроническом среднем отите приобретает разработка способов, позволяющих определить наиболее благоприятные условия для приживления неотимпанального трансплантата (Блоцкий А.А., 2003; Борисенко О.Н., 2003; Пальчун В.Т., 2003).
Отохирургов всегда интересовали вопросы повышения эффективности и прогноза результатов реконструктивно-санирующей хирургии при хроническом среднем отите (Козлов М.Я., Егоров Л.В., 1983; Кофанов Р.В., 1997; Мишенькин Н.В., 1999; Тимошенко П.А. и соавт., 2000; Янов Ю.К. и соавт., 2003; Тос М., 2004; Семенов Ф.В. и соавт., 2005; Янов Ю.К. и соавт., 2007; UsamiS., 2001).
Разработка критериев оценки изменений неотимпанального трансплантата в послеоперационном периоде позволит решить одну из проблем тимпанопластики - предсказуемость результатов хирургического лечения хронического среднего отита (Островский И.И., 2000).
Патоморфологические изменения слизистой оболочки при хроническом
воспалении среднего уха описаны во многих известных научных работах
(Тарасов Д.И., 1988; Аникин И.А., 1998; Корвяков B.C., 2000), но до
настоящего времени не исследованы особенности
воспалительно-репаративного процесса и не известна роль структурных изменений слизистой оболочки среднего уха, как фактора прогноза, исхода реконструктивно-санирующей хирургии хронического среднего отита, что и определяет необходимость изучения данного вопроса. Кроме того, патогистологическая характеристика слизистой оболочки при хроническом воспалении среднего уха при реконструктивно-санирующих оперативных вмешательствах является объективным показателем обоснования назначения средств фармакологической регуляции для стимуляции процессов приживления трансплантата барабанной перепонки (Родин В.И., 1983).
Современное состояние проблемы приживления неотимпанального трансплантата диктует необходимость поиска растворимых биополимеров для
защиты от вторичной инфекции, уменьшения местного воспалительного процесса в зоне перестройки трансплантата и стимуляции процессов регенерации в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита (Шантуров А.Г., 1988; Корвяков B.C., 1998; Полякова Т.С., 2005; Поматилов А.А., 2005).
Современная хирургия обосновала необходимость применения раневого покрытия «Коллахит» в отраслях медицины (хирургия, стоматология, гинекология и др.) с дифференцированным воздействием на различные стадии раневого процесса, который обладает обезболивающим, гемостатическим, сорбционным, антимикробным, регенерирующим действием при лечении любых ран, даже инфицированных (Светухин A.M., Блатун Л.А., Адамян А.А., 2002). Известно, что «Коллахит» улучшает регионарную гемодинамику, повышает выживаемость клеток и тканей в условиях послеоперационной ишемии и стимулирует процессы регенерации трансплантата и раневого ложа (Светухин A.M., Блатун Л.А., Адамян А.А., 2002), до настоящего времени биорезорбируемого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса не использовались в отохирургии.
Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования по использованию резорбируемого биосинтетического материала «Коллахит» и изучению объективных методов оценки результатов приживления неотимпанального трансплантата при хирургическом лечении хронического среднего отита.
Цель работы
На основании комплексного клинико-морфологического исследования слизистой оболочки среднего уха и оценки результатов приживления неотимпанального трансплантата при использовании резорбируемого биосинтетического раневого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса повысить эффективность реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств при хроническом среднем отите.
7 Задачи исследования
Провести анализ влияния степени выраженности воспалительных патогистологических изменений слизистой оболочки среднего уха на приживление неотимпанального трансплантата в раннем периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита.
Определить влияние патогистологических изменений слизистой оболочки среднего уха на реперфорацию неотимпанальной мембраны в отдаленном периоде реконструктивно-санирующих операций при хроническом среднем отите.
Дать морфологическую оценку репаративного процесса приживления неотимпанального трансплантата с использованием резорбируемого биоматериала «Коллахит» в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций у пациентов с хроническим средним отитом.
Изучить клинико-морфологические и функциональные результаты реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств у пациентов с хроническим средним отитом при фиксации неотимпанального трансплантата резорбируемым биосинтетическим раневым покрытием на основе коллаген-хитозанового комплекса.
Научная новизна
Впервые предложены оригинальные ординальные шкалы оценки воспалительно-репаративного процесса и статистически достоверно доказан способ прогнозирования и оценки результата реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств хронического среднего отита на основании макроскопической и микроскопической характеристик приживления неотимпанальной мембраны в ранние и отдаленные сроки после операции и микроскопической характеристики интраоперационного состояния слизистой оболочки среднего уха. Впервые установлена высокая эффективность использования резорбируемого биосинтетического раневого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита,
8 позволяющая ускорить сроки приживления аутотрансплантатов барабанной перепонки и повысить эффективность оперативного лечения.
Новизна исследовательской работы подтверждена разработкой способа прогнозирования результата тимпанопластики (приоритетная справка на изобретение № 2007122186/14(024159) от 13.06.2007 г.), а так же способа закрытия перфорации барабанной перепонки (положительное уведомление на изобретение № 2007122185/14(024158) от 13.06.2007 г.).
Практическая значимость работы
Предложенные ординальные шкалы, как объективный метод полуколичественной балльной оценки состояния неотимпанального трансплантата и морфологии слизистой оболочки среднего уха пациентов с хроническим средним отитом, необходимо использовать для прогнозирования результата операции и выбора адекватной тактики ведения пациентов в послеоперационном периоде.
Морфологические критерии макроскопической и микроскопической оценки мукопериоста являются объективным маркером наличия и степени выраженности воспалительно-репаративного процесса в слизистой оболочке среднего уха и прогноза «болезни» трансплантата и обосновывают необходимость своевременного назначения противовоспалительной и стимулирующей терапии в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций для улучшения регенерации аутотрансплантата барабанной перепонки и раневых трепанационных полостей при хроническом среднем отите, и тем самым, устранить основу для формирования послеоперационных осложнений.
Применение резорбируемого биосинтетического раневого покрытия, на основе коллаген-хитозанового комплекса, позволяет добиться надежной фиксации краев аутотрансплантата неотимпанальной мембраны, что является профилактикой рецидива перфорации барабанной мембраны при хроническом среднем отите и обеспечивает достоверное снижение показателей, отражающих
9 степень выраженности воспалительного процесса в иеотимпанальном трансплантате после реконструктивно-санирующих операций.
Практическая значимость работы подтверждена разработкой полуколичественного метода прогнозирования и оценки результата оперативного лечения хронического среднего отита (рационализаторские предложения № 257, № 260).
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены на заседаниях научно-практического общества оториноларингологов Челябинска и Челябинской области (Челябинск, 2005, 2006); IV-й итоговой научно-практической конференции молодых ученых и LX межинститутской итоговой научной конференции ЧелГМА (Челябинск, 2006); 53-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (НИИ уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, 2006); XVII съезде оториноларингологов Российской Федерации (Нижний Новгород, 2006); V Российской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (РАГС, Москва, 2006); II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006); V итоговой научно-практической конференции молодых ученых (ЧелГМА, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии» (НИИ уха, горла, носа и речи, Санкт-Петербург, 2007), II региональной научно-практической конференции оториноларингологов Уральского Федерального округа «Современные технологии в оториноларингологии» (Тюмень, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 7 в
ведущих рецензируемых научных журналах: «Российская
оториноларингология» № 1(20) 2006, № 1(26) 2007, №3 (Приложение) 2007, № 4(29) 2007; «Вестник оториноларингологии» № 5 (Приложение) 2006; «Медицинская наука и образование Урала» №5 2007. В том числе в сборнике материалов IV и V общероссийской ежегодной конференции
10
оториноларингологов «Надёжность и достоверность научной информации в
оториноларингологии» (Москва, 2005, 2006), в сборнике материалов
XVII съезда оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2006), в сборнике
материалов IV-й и V-й итоговой научно-практической конференции молодых
ученых и LX межинститутской научной конференции ЧелГМА (Челябинск,
2006, 2007), в сборнике материалов VII Всероссийской научно-практической
конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа
(Оренбург, 2006), а также в сборнике материалов VII научно-практической
конференции, посвященной 75-летию Ханты-Мансийского автономного округа
(Нягань, 2005), в сборнике материалов II научно-практической конференции
оториноларингологов Южного Федерального округа (Сочи, 2006), в сборнике
материалов научно-практической конференции, посвященной 67-летию и
68-летию Челябинской областной клинической больницы
(Челябинск, 2005, 2006), в сборнике рефератов научно-исследовательских работ
аспирантов на конкурс грантов Челябинской области (Челябинск, 2005, 2007),
in collection proceedings 6th international symposium and of the 2nd national congress
of audiologists «Modern problems of physiology and pathology of hearing»
(Suzdal, 2007). Получено рационализаторское предложение № 257
«Полуколичественный метод оценки воспаления при хроническом среднем
отите по морфофункциональной характеристике», принятое Челябинской
государственной медицинской академией от 29.05.2006 г., соавторы
Е.Л. Куренков, Р.В. Кофанов. Утверждено рационализаторское предложение
№ 260 «Полуколичественный метод макроскопической оценки
воспалительно-репаративных процессов приживления неотимпанальной
мембраны в послеоперационном периоде реконструктивной хирургии
хронического среднего отита», принятое Челябинской государственной
медицинской академией от 29.09.2006 г., соавторы Е.Л. Куренков,
Р.В. Кофанов. По материалам проведенных исследований подана заявка на
изобретение «Способ закрытия перфорации барабанной перепонки», соавторы
Р.В. Кофанов, Е.Л. Куренков. Получена приоритетная справка
№2007122185/14(024158) от 13.06.2007 г. Получено положительное уведомление на изобретение «Способ прогнозирования результата тимпанопластики» №2007122186/14(024159) от 13.06.2007 г., соавторы Е.Л. Куренков, Р.В. Кофанов.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы оториноларингологических отделений муниципальных учреждений здравоохранения ОКБ, Клиники ЧелГМА, Негосударственного учреждения здравоохранения ДКБ и областного патологоанатомического бюро г. Челябинска. Материалы научного исследования включены в педагогическую практику, и лекционный курс раздела «Хронические заболевания среднего уха» для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, а так же слушателей курсов усовершенствования и повышения квалификации кафедры ЛОР - болезней ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия».
Положения, выносимые на защиту
Применение резорбируемого биосинтетического раневого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса позволяет улучшить процессы приживления неотимпанального трансплантата и снизить риск возникновения реперфорации неотимпанальной мембраны в раннем и отдаленном послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств у пациентов с хроническим средним отитом.
Макроскопическая оценка неотимпанального трансплантата и микроскопическая характеристика состояния слизистой оболочки среднего уха являются маркерами прогноза результата оперативного вмешательства, позволяющего обосновать выбор адекватной лечебной тактики пациентам с хроническим средним отитом в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций.
Работа выполнена при финансовой поддержке Правительства Челябинской области в 2005 и 2007 гг.
Патоморфологические методы исследования и прогнозирование результатов хирургического лечения пациентов с хроническим средним отитом
Отохирургов всегда интересовали вопросы прогноза и повышения эффективности результатов реконструктивно-санирующей хирургии среднего уха при хроническом среднем отите (Левин Л.Т., 1936; Быков В.Л., 1984; Гарюк Г.И. и соавт., 1992; Гусаков А.Д. и соавт., 1996; Ситников В.П. и соавт., 1998; Миронов А.А., 2000; Островский И.И., 2000; Кокорева С.А. и соавт., 2005; Elbrond О. et al., 1965; Yamamoto Е., Iwanaga М., Fukumoto М., 1988; Imamura S. et al., 1999; Karhuketo T.S. et al., 2002; Suzuki M., Ogawa Y., Hagiwara A. et al., 2004).
Л.Т. Левин (1936) в своей монографии «Хирургические болезни уха» поднимает вопросы прогнозирования «хирургических форм хронического отита», применительно к деструкции костной ткани.
В.Л.Быков (1984) оценивая характер заживления раны по данным цитологического и цитохимического исследования раневого отделяемого, измерения коэффициента повреждения трансплантата и его термометрии, пришел к выводу, что клеточный состав раневого отделяемого соответствует характеру заживления умеренной воспалительной реакции, а активность внутриклеточных ферментов имеет прогностическое значение, по мере развития васкуляризации лоскута отмечается повышение температуры трансплантата, а коэффициент повреждения снижается в зависимости от степени эпидерм изации. Г.И. Гарюк и соавт., (1992) проводили исследование лейкоцитарно-эпителиоцитарного индекса для прогнозирования течения репаративного процесса. В.П. Ситников и соавт., (1998) отмечают значимость прогнозирования результатов операции по характеру изменений упругих свойств неотимпанальной мембраны по данным импедансометрии и отомикроскопии. А.А. Миронов (2000) предложил метод прогнозирования исхода тимпанопластики на основе хроматографической оценки метаболизма тканей в очаге воспаления при хроническом среднем отите. И.И. Островский (2000) определяя проблемы тимпанопластики, одной из которых является возможность предсказуемости результатов хирургического лечения на основе четких критериев оценки трансформаций трансплантатов.
Результаты основываются на тщательной подготовке, которая обеспечивается соответствующим дооперационным обследованием, рациональной техникой операции и качественным послеоперационным лечением пациента. Перенесенное обострение хронического гнойного среднего отита не исключает ограниченных процессов в полости черепа, поэтому автор предлагает для их диагностики и прогнозирования возможных осложнений исследовать уровень иммуноглобулинов и протеолитическую активность в виде активности фибринолиза (Островский И.И., 2000).
По данным С.А. Кокорева и соавт., (2005) на основании данных кристаллографии биологических жидкостей заживление послеоперационной раны, процессы регенерации тканей и клеток выражаются в биохимических изменениях и являющиеся маркёрами гомеостаза молекулярного уровня и служащие основой для прогнозирования результатов хирургического воздействия.
О. Elbrond et al. (1965) методом звуковой трансмиссии измеряли расстояние между структурами барабанной полости для обоснования выбора вида и прогнозирования результата оперативного вмешательства.
F. Schmal et al. (2006) проводили исследование температуры барабанной мембраны при помощи инфракрасными лучами в послеоперационном периоде для раннего выявления патологических изменений трансплантата и зависимости процессов приживления от вида оперативного вмешательства.
Классификация Bellucci, основанная на оторее, разделяет пациентов на четыре прогностические группы (Toe М., 2004): Группа 1. Хороший прогноз (сухое ухо в течение длительного времени); Группа 2. Благоприятный прогноз (ухо стабильное, однако выделения возникают при острых респираторных заболеваниях); Группа 3. Плохой прогноз (постоянные выделения); Группа 4. Очень плохой прогноз (постоянные выделения и патология носоглотки). Для прогнозирования улучшения слуха Bellucci учитывает модифицированную классификацию Wullstein: Тип 1. Интактные слуховые косточки; Тип 2. Минимальные дефекты оссикулярной системы; Тип 3. Выраженные дефекты оссикулярной системы с интактной дугой стремени; Тип 4. Малая полость (Toe М., 2004).
С учетом вышесказанного следует считать актуальным дальнейшее изучение морфологического состояния мукопериоста барабанной полости, приводящих к неудовлетворительным клиническим и функциональным результатам при оперативном лечении больных хроническим средним отитом, исследование возможности применения новых препаратов и методов их воздействия на патологический процесс в среднем ухе.
Результаты морфологического и функционального исследования состояния неотимпанального трансплантата в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим средним отитом при реконструктивно-санирующих операциях через один месяц
Результаты реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств при хроническом среднем отите оценивали в динамике по данным отомикроскопии состояния неотимпанальной мембраны и аудиометрии на сроке один месяц. По литературным данным, к 3-4 неделе послеоперационного периода тимпанальная мембрана становится тоньше, приобретает серо-розовую окраску, частично или полностью эпителизирована, количество кровеносных сосудов уменьшается (Пальчун В.Т., 2003). Процесс формирования тонкой, подвижной, эпителизированной мембраны завершается к 4-5 неделе после операции (Петрова Л.Г., 1989; Забиров Р.А., 2000; Mishiro Y., 2001; Bahadir О., 2003; Misurya V.K.. et al., 2004).
Данные отомикроскопии оценивали по состоянию неотимпанальной мембраны: степень смещения относительно проекции artnulus tympanicus неолоскута, степень отечности, гиперемии, прозрачности, васкуляризации, эпителизации, фиброза и степени выраженности грануляционной ткани неотимпанального лоскута, а также количеству раневого отделяемого и размеру реперфорации через один месяц.
Результат оценивается как «приживление» при восстановленной целостности барабанной перепонки, отсутствие рецидива перфорации.
Результат оценивается как «рецидив» при реперфорации барабанной мембраны.
В послеоперационном периоде у пациентов обеих групп отмечались различной степени выраженности воспалительно-репаративные процессы приживления неотимпанальной мембраны, которые в дальнейшем уменьшались. По количеству раневого отделяемого в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств хронического среднего отита у пациентов распределилась следующим образом: отсутствует раневое отделяемое у 2 пациентов, незначительные экссудат у 61 пациента, умеренный- у 58, обильный -у 11 пациентов (табл. 3.8):
Вычисление критерия X2 (р 0,05) показало статистически-высокозначимое различие по количеству раневого отделяемого (p=0i,0001).
По степени смещения неотимпанальной мембраны относительно проекции annulus tympanicus у пациентов в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств хронического среднего отита (табл. 3.9): мембрана в правильном положении оценен у пациентов, частичное смещение (отхождение края трансплантата) отмечено у 44 пациентов, половинное смещение - у 13 пациентов, полное западение — у 2 пациентов. Вычисление критерия X2 (р 0,05) показало статистически высокозначимое различие по степени смещения неомембраны (р=0,0001).
По степени отёчности неотимпанальной мембраны у пациентові в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита (табл. 3.10): отсутствует отек у 1 пациента, выражен слабо - у 94, выражен умеренно - 30, выражен значительно - у 7. Вычисление критерия X2 (р 0,05) показало статистически высокозначимое различие по степени отека неомембраны (р=0,0001).
По степени гиперемии неотимпанальной мембраны у пациентов в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств хронического среднего отита (табл. 3.11): отсутствует у 1 пациента, краевая гиперемия у 98 пациентов, частичная гиперемия - у 26, тотальная гиперемия - у 7. Вычисление критерия X2 (р 0,05) показало статистически высокозначимое различие по степени гиперемии неомембраны (р=0,0001).
По степени прозрачности неотимпанальной мембраны у пациентов в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств хронического среднего отита (табл. 3.12): неомембрана прозрачная у 50 пациентов, полупрозрачная — у 36, частично прозрачная — у 34, отсутствие - у 12. Вычисление критерия X2 (р 0,05) показало статистически высокозначимое различие по степени прозрачности неомембраны (р=0,0001).
Влияние характера морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха на репаративные процессы в неотимпанальной мембране при реконструктивно-санирующих операциях
Степень зависимости возникновения рецидива неотимпанальной мембраны в раннем послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств хронического среднего отита от интраоперационного состояния слизистой оболочки оценивали по критериям: активность воспаления, выраженность стаза, отека, фиброза, степень васкуляризации, инфильтрация фибробластами, лимфоцитами и плазмоцитами.
Вычисление рангового коэффициента корреляции Спирмена показало статистически высокозначимое различие по критериям: активности воспаления (р=0,0001), выраженности стаза (р=0,0001), отека (р=0,0001), фиброза (р=0,0001), степени васкуляризации (р=0,0001), инфильтрации фибробластами (р=0,001) и плазмоцитами (р=0,0001).
Вычисление рангового коэффициента корреляции Спирмена. показало статистически значимое различие по инфильтрации лимфоцитами (р=0,039).
Степень зависимости возникновения рецидива перфорации неотимпанальной мембраны в раннем послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих оперативных вмешательств при хроническом среднем отите в группе исследования от применения резорбируемого раневого покрытия «Коллахит» оценивали по критериям: количество раневого отделяемого, степень смещения относительно проекции annulus tympanicus, степень отечности, гиперемии, прозрачности, васкуляризации, эпителизации, выраженность грануляционной ткани и фиброза неотимпанальной мембраны.
Вычисление рангового коэффициента корреляции Спирмена показало статистически высокозначимое различие по степени васкуляризации неотимпанальной мембраны (р=0,008).
Вычисление рангового коэффициента корреляции Спирмена показало статистически значимое различие по критериям: количество раневого отделяемого (р=0,044), степень прозрачности (р=0,021), размер перфорации (р=0,041), выраженность грануляционной ткани (р=0,019).
Вычисление рангового коэффициента корреляции Спирмена показало статистически незначимое различие по критериям: степень смещения относительно проекции annulus tympanicus (р=0,221), степень отечности (р=0,173), гиперемии (p=0,096), эпителизации (p=0,125), фиброз неотимпанальной мембраны (р=0,515).
В результате выполнения исследования установлена зависимость возникновения рецидива перфорации неотимпанальной мембраны в раннем послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита в группе исследования при использовании раневого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса от степени прозрачности, васкуляризации, размера перфорации, выраженности грануляционной ткани вычисление рангового коэффициента корреляции Спирмена показало статистически значимое различие, при р 0,05.
Возникновение рецидива перфорации неотимпанальной мембраны в раннем послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита в группе исследования при вычисление рангового коэффициента корреляции Спирмена не показало статистически значимого различия (при р 0,05) от критериев: степень смещения относительно проекции annulus tympanicus (р=0,221), отечность (р=0,173), гиперемия (р=0,096), эпителизация (р=0,125), выраженность рубцевания неотимпанальной мембраны (р=0,515).
Таким образом, проведена динамическая оценка процессов приживления неотимпанальной мембраны при реконструктивно-санирующих операциях на сроке один месяц и выявлена зависимость от интраоперационного морфологического состояния слизистой оболочки барабанной полости по лимфоцитарной и плазмацитарной инфильтрации, содержанию фибробластов, проявлению степени отека и стаза, представительства капилляров, выраженности фиброза и степени активности воспаления.
С морфологической точки зрения, интраоперационная характеристика воспалительно-репаративных процессов мукопериоста среднего уха, позволяет объективно прогнозировать результат приживления неотимпанального трансплантата при реконструктивно-санирующих операциях хронического среднего отита. Сравнительный анализ полученных результатов состояния биоптатов слизистой оболочки отделов среднего уха, полученных интрооперационно, с клинико-морфологическими и функциональными исходами санирующих и реконструктивных оперативных вмешательств на среднем ухе при хроническом среднем отите позволяет прогнозировать эффективность тимпанопластики у пациентов. Применение резорбируемого раневого покрытия на основе коллаген-хитозанового комплекса в послеоперационном периоде позволяет избежать реперфорации неотимпанальной мембраны в раннем послеоперационном периоде реконструктивной операции при хроническом среднем отите.
Влияние характера морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха на реперфорацию неотимпанальной мембраны в отдаленном периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита
При морфологическом исследовании 42 образцов материала слизистой оболочки барабанной полости, взятой во время операции, установлено, что результат операции: приживление неотимпанального трансплантата или реперфорация неомембраны на сроке один месяц не зависел от вида тимпанопластики, но коррелировал от интраоперационного состояния слизистой оболочки среднего уха и ретротимпанальных отделов (глава 3).
С целью исследования результатов реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита на сроке один год от морфологического состояния мы сопоставили биоптаты по следующим информативным параметрам: активность воспалительного процесса, лимфоцитарная, макрофагальная, плазмоцитарная, эозинофильная, фибробластная инфильтрация, содержание капилляров, стаз, отек, фиброз стромьт слизистой оболочки среднего уха и ретротимпанальных отделов, позволивших в итоге создать математические модели для прогнозирования исхода оперативного вмешательства хронического среднего отита (табл. 4.8).
Полуколичественная методика оценки патоморфологического состояния слизистой оболочки среднего уха с помощью интраоперационной биопсии основана на базовых критериях оценки воспалительно-репаративного процесса приживления неотимпанального аутотрансплантата. Инцизионная биопсия с последующей микроскопией (световая микроскопия) является первичным этапом оценки патоморфологического состояния \ слизистой оболочки среднего уха, но достаточной для формирования концепции прогноза приживления неотимпанального аутотрансплантата.
Ключевыми критериями морфологии стромы слизистой оболочки среднего уха в нашем исследовании являются (табл. 4.9): 1. экссудативная фаза представлена: нейтрофилы, эозинофилы, стаз, отек; 2. репаративная фаза представлена: фибробласты, капилляры, фиброз; 3. иммунный компонент представлен: плазмоциты, лимфоциты; 4. макрофагальная инфильтрация. статистически значимые различия
При патоморфологическом исследовании преобладание экссудативной фазы воспаления, выраженной в баллах, характеризует клиническое обострение хронического среднего отита. Преобладание экссудативной фазы воспаления, представленной плазматической экссудацией (стаз, отек) и клеточной инфильтрацией (ПЯЛ, эозинофилы, макрофаги), является прогностически неблагоприятно для приживления неотимпанального трансплантата.
Преобладание репаративной фазы и иммунного компонента, представленной клеточной инфильтрацией (фибробласты, лимфоциты, плазмоциты, макрофаги) и неоангиогенезом, является прогностически благоприятно для приживления неотимпанального трансплантата.
Коэффициенты для каждого критерия морфологической оценки хронического воспаления в слизистой оболочке среднего уха рассчитаны на основании средних значений применительно к исходу оперативного вмешательства хронического среднего отита. Таким образом, результаты сопоставления частоты встречаемости реперфорации барабанной мембраны в отдаленном, периоде реконструктивно-санирующих операций хронического среднего отита представлены в таблице 4.9, из которой видно, что сумма баллов, меньшая или равная 14-ти оценивается как благоприятный прогноз результата тимпанопластики, а сумма баллов, большая 14-ти оценивается как неблагоприятный, свидетельствующий об осложнении процесса приживления неотимпанального трансплантата (р=0,0001).
Анализ интраоперационного состояния слизистой оболочки среднего уха позволил спрогнозировать благоприятный исход в 28 наблюдениях, неблагоприятный - в 14 наблюдениях (табл. 4.10).
Рассмотрение результатов реконструктивно-санирующей хирургии хронического среднего отита через один год после операции хронического среднего отита показал наличие реперфорации неотимпанальной мембраны у пациентов с прогнозируемым благоприятным исходом — 5 (17,9%) наблюдений рецидива, у пациентов с прогнозируемым неблагоприятным \ исходом - 14(100%) наблюдений рецидива перфорации барабанной перепонки (табл. 4.10).
Таким образом, используемый метод полуколичественной балльной оценки состояния неотимпанального трансплантата и морфологии слизистой оболочки среднего уха с целью прогноза результата операции, позволяет обосновать назначение соответствующей терапии пациентам с хроническим средним отитом в послеоперационном периоде.
Морфологические критерии неблагоприятного прогноза являются объективным маркером выраженности воспалительного процесса в слизистой оболочке среднего уха и «болезни» трансплантата и обосновывают необходимость своевременного назначения биорезорбируемого материала «Коллахит» в послеоперационном периоде реконструктивно-санирующих операций для улучшения регенерации аутотрансплантата барабанной перепонки и раневых трепанационных полостей при хроническом среднем отите.
