Введение к работе
Актуальность проблемы. Главными задачами гемодиализного лечения являются коррекция нарушений электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, адекватная дегидратация больного и снижение азотемии.
Эти задачи решаются с помощью методов диффузии и ультрафильтрации при контакте крови с диализирующим раствором (ДР) через полупроницаемую мембрану диализатора (Himmelfarb J., 2010; Смирнов А.В., 2011).
В настоящее время в подавляющем большинстве случаев используют бикарбонатный ДР, состав которого не претерпел существенных изменений за последние десятилетия. Бикарбонатный ДР содержит в небольших количествах ион ацетата, что позволяет снизить рН раствора и предотвратить преципитацию нерастворимых солей кальция. Ацетат обладает буферными свойствами, что способствует стабилизации раствора при его разведении в аппарате «искусственная почка».
Вместе с тем, в последние годы появились исследования, свидетельствующие о том, что даже минимальные количества ацетата в бикарбонатном ДР (3-9 ммоль/л) оказывают неблагоприятное воздействие на организм больного, вызывая гипоксию, вазодилатацию и артериальную гипотензию, а также воспалительный стресс, являясь причиной повышения продукции воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли- (TNF-) (Amore A. et al., 2004; Coll E. et al., 2007; Kuno T., 2011). Эти эффекты особенно ярко проявляются при использовании конвекционных методов диализного лечения (Savoldi S. et al., 2004; Pizzarelli F. et al., 2006).
Было предложено несколько путей решения данной проблемы. Вместо ацетата в состав ДР вводят другие кислоты: цитрат, лактат или соляную кислоту (Coll E. et al., 2007; Duranti E., 2011; Kossmann R.J. et al., 2011; Bolasco P. et al., 2011; Sands J.J. et al., 2012). Разработан метод безацетатной биофильтрации (Todeschini M. et al., 2002; Amore A. et al., 2006). Применение этих методик, однако, имеет ряд ограничений и/или сопровождается нежелательными побочными явлениями. Так, использование цитратсодержащего ДР приводит к выраженной гипокальциемии и гипомагнезиемии во время сеанса гемодиализа (ГД), а также вызывает снижение систолического и диастолического артериального давления, увеличивая тем самым риск возникновения интрадиализной гипотонии (Gabutti L. et al., 2009; Sands J.J. et al., 2012). Лактатсодержащий ДР не показал существенных преимуществ перед ацетатсодержащим и в настоящее время используется только при проведении низкопоточных методов заместительной почечной терапии (Coll E. et al., 2007; Bolasco P. et al., 2011). При использовании соляной кислоты ухудшается коррекция метаболического ацидоза, поскольку во время сеанса ГД происходит увеличение содержания в крови хлорид-иона и уменьшение – бикарбоната (Duranti E., 2011; Bolasco P. et al., 2011). Препятствием для широкого использования безацетатной биофильтрации является, в первую очередь, существенно более высокая, чем при ГД, стоимость лечения, обусловленная в том числе большим расходом стерильного замещающего бикарбонатного раствора (Kuno T., 2011).
В 2010 г. отечественными производителями совместно с НИИ нефрологии СПбГМУ им. И.П.Павлова был предложен другой способ решения проблемы: снижение, в соответствии с произведенными расчетами, концентрации ацетата в ДР до уровня, соответствующего физиологическим возможностям организма по его конвертации, путем частичной замены ацетата сукцинатом. Данный ДР получил название «Ацидосукцинат» (НПО «Нефрон», Санкт-Петербург, Россия, регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФСР 2011/12767 от 28 декабря 2011 г., срок действия не ограничен). Введение сукцината в состав ДР преследовало также цель стимуляции метаболических процессов в организме, поскольку известно, что сукцинат играет важную роль в энергетическом обмене клеток и обладает целым рядом позитивных эффектов (антигипоксическим, антиоксидантным, цитопротективным, кардиопротективным, нейропротективным, инсулинотропным), выявленных при применении сукцинатсодержащих препаратов у пациентов с самой разнообразной патологией (Кондрашова М.Н. и др., 1985; Маевский Е.И. и др., 1997, 2000; Голиков А.П. и др., 2003, 2004; Афанасьев В.В., 2005; Волчегорский И.А. и др., 2004, 2005; Saravanan R. et al., 2007; Toma I. et al., 2008).
Необходимость оценки эффективности применения сукцинатсодержащего диализирующего раствора «Ацидосукцинат» (СДР) обусловлена отсутствием подобных исследований в мировой практике гемодиализа.
Цель исследования: определение эффективности применения сукцинатсодержащего диализирующего раствора «Ацидосукцинат» в сравнении со стандартным бикарбонатным диализирующим раствором путем оценки динамики клинического состояния и данных лабораторных и инструментальных исследований у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение хроническим гемодиализом.
Задачи исследования:
-
Оценить динамику клинических показателей (артериальное давление, частота интрадиализных осложнений, оценка физического состояния при помощи теста с 6-минутной ходьбой) у больных, получающих лечение ГД с использованием СДР.
-
Исследовать динамику биохимических показателей крови, характеризующих выраженность нарушений фосфорно-кальциевого обмена (общий кальций, неорганический фосфат, кальций-фосфорное произведение, щелочная фосфатаза, паратгормон), липидного обмена (липидограма), белково-энергетической недостаточности (общий белок, альбумин), функцию печени (трансаминазы, билирубин, гамммаглутамилтранспептидаза (ГГТП), мочевая кислота), эффективность процедуры ГД (мочевина, креатинин), динамику уровня альдостерона на фоне применения СДР.
-
Определить динамику данных эхокардиографического исследования (размеры и толщина стенок камер сердца, наличие и выраженность систолической и диастолической дисфункции, диаметр магистральных сосудов, скорость кровотока и градиент давления на клапанах сердца) у больных, получающих лечение ГД с использованием СДР.
-
Исследовать динамику данных 24-часового мониторирования электрокардиограммы (частота сердечных сокращений в разное время суток, частота и длительность эпизодов депрессии сегмента ST, количество и профиль аритмий) на фоне применения СДР.
-
Оценить динамику показателей качества жизни и интеллектуально-мнестической функции у пациентов, получающих лечение ГД с использованием СДР, путем анкетирования пациентов с использованием российской версии опросника Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF, версия 1.3).
Положения, выносимые на защиту:
-
СДР обладает кардиопротективным эффектом, который выражается в уменьшении проявлений сердечной недостаточности, стабилизации гемодинамики во время сеансов ГД, снижении количества и продолжительности эпизодов ишемии миокарда, сокращении количества наджелудочковых аритмий, уменьшении эхокардиографических признаков ремоделирования миокарда у больных, получающих лечение хроническим ГД.
-
ГД с применением СДР позволяет более успешно, чем стандартный бикарбонатный ГД, корригировать гиперфосфатемию у больных, получающих лечение хроническим ГД.
-
Использование СДР приводит к значимому снижению уровня мочевой кислоты и уменьшению активности ГГТП в крови, а также к нарастанию содержания в крови общего белка и альбумина, что свидетельствует о гепатопротективном и анаболическом действии СДР.
-
Использование СДР позволяет улучшить качество жизни и физическое состояние пациентов, получающих лечение хроническим ГД.
Научная новизна исследования. Впервые в отечественной и зарубежной практике ГД с помощью рандомизированного перекрестного исследования произведена клинико-лабораторная оценка эффективности применения сукцинатсодержащего ДР. Показано, что применение СДР у больных, получающих лечение хроническим ГД, приводит к уменьшению проявлений сердечной недостаточности, снижению количества и продолжительности эпизодов ишемии миокарда, сокращению количества наджелудочковых аритмий, к уменьшению эхокардиографических признаков ремоделирования миокарда. Впервые выявлен гипофосфатемический эффект СДР. Впервые отмечено, что использование СДР способствует коррекции белковоэнергетической недостаточности (БЭН) у больных на ГД, а также приводит к значительному снижению уровня ГГТП и мочевой кислоты в крови, что не только свидетельствует о его гепатопротективном действии, но и является дополнительным фактором кардиопротекции.
Проведенное исследование открывает новые перспективы по использованию ДР в качестве вектора доставки в организм больного с терминальной почечной недостаточностью необходимых веществ и лекарственных препаратов в соответствии с поставленными клиническими задачами.
Практическая значимость работы. Применение СДР позволяет обеспечить лучшую, по сравнению со стандартным бикарбонатным ГД, коррекцию гиперфосфатемии и БЭН, способствует уменьшению количества эпизодов аритмий и ишемии миокарда. Использование СДР не сопровождается увеличением количества интрадиализных осложнений, а в ряде случаев, особенно у больных с тяжелыми сердечно-сосудистыми нарушениями, приводит к стабилизации гемодинамики во время сеансов ГД.
Таким образом, применение СДР позволяет улучшить качество жизни и прогноз пациентов, получающих лечение хроническим ГД (особенно у больных, имеющих сердечно-сосудистую патологию, выраженные нарушения питания и фосфорно-кальциевого обмена), не требуя при этом использования дополнительного оборудования и расходных материалов, а также перенастройки диализной аппаратуры.
Вклад автора в проведенное исследование. Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, на всех этапах работы: организация исследования, сбор результатов обследования больных, анализ полученных данных с их статистической обработкой.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику лечения больных отделений хронического гемодиализа СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, Мариинской больницы и больницы №26 г. Санкт-Петербурга, используются при проведении лекций и занятий на факультете постдипломного образования СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Апробация результатов исследования. Результаты исследования и основные положения данной работы были представлены в виде докладов и обсуждений на II конференции «Инновационные технологии Gambro в заместительной почечной терапии» (Марбелья, Испания, 2008 г.), нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2009 г.), Всероссийском конгрессе нефрологов (Санкт-Петербург, 2009 г.), VII Съезде Научного Общества Нефрологов России (Москва, 2010 г.), ежегодной научно-практической конференции Центрального федерального округа РФ совместно с 19-й конференцией Московского общества гемафереза в 2011 году, на заседании нефрологического общества г. Санкт-Петербурга в 2012 году, в виде стендовых докладов на 49-м (Париж, 2012 г.) и 50-м (Стамбул, 2013 г.) конгрессах ERA-EDTA.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 274 источника (89 отечественных и 185 зарубежных авторов). Работа содержит 4 рисунка и 27 таблиц.
