Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая сердечная недостаточность является наиболее частым исходом большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Частота встречаемости в общей популяции составляет 1%, а среди пожилых лиц достигает 10%. Регулярная коррекция симптомов ХСН требуется более чем у 45% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и у 46% больных с неконтролируемой артериальной гипертензией. В настоящее время ХСН рассматривается как симптомокомплекс с абсолютно неблагоприятным прогнозом. Несмотря на все достижения современной медицины, ХСН ложится тяжелым бременем не только на российское, но и на мировое здравоохранение. Количество госпитализаций с диагнозом ХСН в период с 1979 по 1999 гг. возросло на 155 %, смертность от ХСН в эти же сроки выросла на 145 %. Годичная смертность больных ХСН I функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (ФК NYHA) составляет порядка 10 %, при II ФК - 20 %, при III ФК - 40 %, при IV ФК - более 60 %. Несмотря на внедрение новых методов терапии, уровень смертности больных с ХСН не снижается.
Прогрессирующее постарение населения, увеличение числа лиц, перенесших инфаркт миокарда, значительное число больных с неадекватным контролем АГ делают проблему оптимизации лечения ХСН важнейшей в современной клинической фармакологии. В связи с этим остается актуальным поиск новых, более эффективных и безопасных лекарственных средств для лечения ХСН.
Одним из основных классов лекарственных средств в лечении ХСН являются диуретики, среди которых ведущее место занимают петлевые. Одним из наиболее эффективным петлевым диуретиком является фуросемид. Тем не менее, в последние 5 лет в России зарегистрирован петлевой диуретик последнего поколения торасемид (диувер), который также является эффективным по данным литературы. Имеется ряд международных исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности петлевых диуретиков и, в частности, торасемида. Однако сравнительных исследований фуросемидом и диувером по оценке клинической эффективности, переносимости и влиянию на прогноз и качество жизни не проводилось.
В связи с вышеизложенным, актуальным является предпринятое нами комплексное изучение клинической эффективности и переносимости основных петлевых диуретиков (фуросемида и диувера), а также их сравнительное влияние на показатели Холтеровского мониторирования ЭКГ и электролитный баланс крови с учетом влияния на качество жизни и прогноз у больных с ХСН II-IV ФК.
Цель исследования
Сравнительная оценка эффективности применения и влияние на качество жизни и прогноз петлевых диуретиков (фуросемида и диувера) при ХСН для улучшения результатов лечения.
Задачи исследования
-
Сравнение клинической эффективности и переносимости диувера и фуросемида у больных с ХСН II-IV ФК.
-
Изучение изменений основных лабораторных и инструментальных показателей (ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру с определением вариабельности ритма сердца, альтернации зубца Т, турбулентности ритма сердца) при лечении больных с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью фуросемидом и диувером.
-
Провести сравнительную оценку потребности в дополнительной медицинской помощи при использовании диувера и фуросемида.
-
Оценка качества жизни больных с ХСН при применении диувера и фуросемида.
-
Влияние на годичный прогноз у больных с ХСН при применении диувера и фуросемида.
Научная новизна работы
Впервые проведено длительное исследование по комплексной оценке клинической эффективности и переносимости диувера и фуросемида, оценке влияния на электролитный баланс крови и ремоделирование камер сердца в течение 12 месяцев наблюдения. При этом отмечена сопоставимая эффективность двух петлевых диуретиков и лучшая переносимость диувера.
Впервые изучена частота возникновения жизнеугрожающих аритмий, оценка конечной части желудочкового комплекса, анализ вариабельности ритма сердца, альтернации зубца Т и турбулентности ритма сердца по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ и влияние этих параметров на смертность в исследуемых группах больных. При этом в группе лечения фуросемидом отмечен рост встречаемости желудочковых нарушений ритма и усиление активности симпатической нервной системы.
Также при оценке качества жизни и прогноза больных с ХСН установлена устойчивая тенденция к уменьшению годичной смертности (8,6% в группе лечения диувером против 15% в группе фуросемида).
Практическая значимость работы
Полученные данные о высокой эффективности, лучшей переносимости и более благоприятном влиянии на прогноз позволяют рекомендовать диувер в качестве стартового петлевого диуретика для лечения больных с застойной сердечной недостаточностью (и в первую очередь больным с желудочковыми нарушениями ритма).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При оценке клинической эффективности петлевых диуретиков диувера и фуросемида у больных с декомпенсацией ХСН установлено сопоставимое снижение функционального класса ХСН, а также достоверно меньшая потребность в госпитализациях и посещениях врача поликлиники при применении диувера. У пациентов, принимавших диувер с меньшей частотой регистрировались нежелательные явления и осложнения по сравнению с пациентами, принимавшими фуросемид.
-
В отличие от фуросемида, который уменьшал содержание калия в сыворотки крови, нами не получено достоверных данных о влиянии диувера на снижение уровня калия крови.
-
У больных ХСН, получавших диувер на протяжении 1 года по результатам ЭхоКГ наблюдается достоверное уменьшение размеров левого желудочка (iКДО) по сравнению с пациентами, получавшими фуросемид.
-
Использование фуросемида в течение 1 года у больных ХСН по сравнению с диувером по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ показало достоверно более неблагоприятное влияние на рост встречаемости желудочковых нарушений ритма сердца. При анализе динамики вариабельности ритма сердца установлено увеличение активности симпатической нервной системы у больных ХСН, принимавших фуросемид.
-
При сравнительной оценке потребности в дополнительной медицинской помощи при применении диувера на протяжении 1 года была отмечена более быстрая компенсация ХСН, меньшая частота госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН и дополнительных посещений врача поликлиники, чем на фоне терапии фуросемидом.
-
На фоне лечения диувером на протяжении 1 года у больных ХСН отмечается более значимая положительная динамика качества жизни (по показателям «Общее состояние здоровья» и «Социальное функционирование») по сравнению с группой лечения фуросемидом.
-
При изучении годичного прогноза у больных ХСН наблюдается тенденция снижения смертности больных в группе лечения диувером (8,6%) по сравнению с группой лечения фуросемидом (15%).
Внедрение результатов в практику
Результаты были внедрены в практику работы Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Больницы скорой медицинской помощи г. Рязани, городской больныцы №5, ЦРБ г. Рыбное, учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на: II и III конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007, 2008); Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качаства и доступности кардиологической помощи» (стендовый доклад) (Москва, 2008); научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ (Рязань, 2008, 2009, 2010), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии; фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, факультетской терапии с курсами общей физиотерапии, эндокринологии, гематологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней; мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 15 июня 2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них десять в центральной, одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, характеристики объекта и методов исследования, шести глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 44 отечественных и 117 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 21 рисунками, 27 таблицами и клиническим примером.
