Введение к работе
Актуальность проблемы. Сердечно–сосудистые заболевания (ССЗ) и борьба с ними представляют наиболее важную клиническую и социальную проблему современной медицины, так как даже в экономически развитых странах по оценке European Task Force распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) на протяжении последних десятилетий остается высокой и составляет 10-20% среди людей в возрасте 65-74 лет. Если исключить случаи смерти от травм, самоубийств, проблем, связанных с родами, то окажется, что истинный показатель смертности среди взрослого населения от заболеваний сердца составит 70%. При этом среди прочих сердечно-сосудистых заболеваний, лежащих в основе смертности, 80% составляет инфаркт миокарда (Оганов Р.Г., 2008; Якушин С.С., 2010; Бокерия Л.А., 2011; Malik M. et al., 2006; Albert C.M. et al., 2008).
Во многих странах, в том числе и в России, от ИМ ежегодно умирают более 600 тыс. человек, причём большую часть среди умерших составляют мужчины трудоспособного возраста. Несмотря на то, что за последние годы летальность, обусловленная ИБС, имеет тенденцию к некоторому снижению, внутрибольничная летальность от ИМ остается достаточно высокой –– 15-20% (Сыркин А.Л., 2010). В Таджикистане больничная летальность составляет 10–17% (Здоровье населения и здравоохранения в РТ, 2006). В настоящее время это заболевание номер один в мире, и на борьбу с ним тратятся колоссальные средства во всем мире (Тополянский А.В., 2010; Окороков А.Н., 2011;Dekker L.R. et al., 2006; Sandercock G.R. et al., 2007).
Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) признано одним из наиболее информативных методов количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма (РСР) и является надёжным и независимым прогностическим показателем при ССЗ, особенно у больных ИМ (Соболев А.В., 2002; Якушин С.С., 2010; Sandercock G.R. et al., 2007; Southerland E.M. et al., 2009).
В регуляции сердечной деятельности важную роль играет центральная нервная система (ЦНС), в частности, бульбарные, гипоталамические, кортикальные механизмы и кора головного мозга. Как показывают клинические наблюдения, определенная часть случаев внезапной смерти ассоциируется с психологическим стрессом и предполагает влияние высшей нервной деятельности на возникновение фибрилляции желудочков (Широков Е.А., 2010; Люсов В.А., 2010; Sandercock G.R. et al., 2007). Именно благодаря своему быстрому развитию патогенез летального исхода у больных ИМ недостаточно всесторонне изучен, что, несомненно, сдерживает дальнейшее продвижение в плане разработки активных лечебных и профилактических мероприятий.
Цель исследования: изучить клиническую и сравнительную эффективность применения метаболических препаратов на регуляцию и ВСР ритма у больных ОИМ.
Задачи исследования:
-
Оценить состояние устойчивости регуляции сердечного ритма по показателям управления центральной (экстракардиальной) и вегетативной регуляции у больных ОИМ.
-
Провести сравнительный анализ экстракардиальной регуляции и вегетативного равновесия на фоне терапии метаболических препаратов у больных ОИМ.
-
Изучить влияние эффективности метаболических препаратов на регуляцию и ВСР у больных ОИМ.
-
Оценить антиишемический эффект влияния метаболических препаратов для профилактики осложнений больных ОИМ.
Научная новизна работы. Изучены исследования, спектрального экспресс-анализа флуктуаций R-R-кардиоинтервала у больных в остром периоде ИМ, позволяющих получить характеристику экстракардиальной регуляции (ЭКР) ЧСС, включая состояние её центральных и периферических уровней регуляции.
Изменение состояния ЭКР в плане снижения устойчивости свидетельствует об ухудшении и рассогласовании связей между центральными механизмами регуляции сердечного ритма и периферической кардиорецепцией, способствующей развитию аритмий, в том числе летального исхода у больных ОИМ. Проведенные исследования дают возможность определить риск осложнений в остром периоде ИМ и использование их для предупреждения возможного развития аритмий и летального исхода с оценкой успешно проводимой терапии на основе анализа ЭК Р и ВСР.
Доказано, что критерием риска возможного развития летального исхода является дезинтеграция общих связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (b), и сочетанное устойчивое снижение ВСР () у больных ОИМ.
Практическая значимость. Параметры устойчивости регуляции сердечного ритма – степень интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (), вегетативного статуса и ВСР (), позволят провести своевременное наблюдение за отклонениями состояния пациентов и выявления риска развития осложнений при ОИМ.
Исследование методики определения симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и центральной регуляции сердечного ритма с помощью спектрального анализа, обеспечивает успешный и своевременный контроль состояния ЭКР у больных ОИМ.
Использование методики на основе нарушения регуляции и ВСР дает возможность выделять больных с повышенной вероятностью риска развития аритмии и летального исхода в остром периоде ИМ. Метод спектрального экспресс-анализа вариации кардиоинтервала позволяет следить за состоянием центральных и периферических звеньев регуляции сердечного ритма и одновременно оценивает ВСР у больных ИМ на различных этапах лечения.
Своевременная оценка выявления дисрегуляции и снижения ВСР у больных ОИМ дает возможность выявить пациентов с высокой вероятностью риска возможного развития осложнения, в том числе летальности в остром периоде ИМ.
Положения, выносимые на защиту
-
Исследование методики спектрального анализа кардиоинтервала больных ОИМ по изменению параметров ЭКР, ВСР от нормы позволяет выявить нарушение РСР, и тем самим выделить пациентов с высокой вероятностью риска развития аритмий и летального исхода.
-
Дисрегуляция центральных и вегетативных равновесий с повышением симпатической активности нервной системы, приводит к увеличению гетерогенности миокарда, способствуя развитию жизнеугрожаюших аритмий.
-
Спектральный анализ кардиоинтервала по изменению параметров ЭКР, вегетативного статуса, ВСР дает возможность своевременно оценить состояние пациента, а также контролировать эффективность терапии.
-
Повышение показателей свёртывающей системы крови на фоне снижения фибринолитической активности является предрасполагающим фактором риска развития летального исхода у больных ОИМ.
-
Для снижения риска развития аритмий и летального исхода у больных ОИМ желательно применять медикаментозные методы лечения, направленные на нормализацию нарушений ЭКР, ВСР и вегетативной дисрегуляции сердечного ритма.
Апробация и внедрение результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Неотложная кардиология - 2010» (Москва, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011), XVI научно-практической конференции ТИППМК (Душанбе, 2010), конференции Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан (Куляб, 2011).
Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практику и используются в Республиканском клиническом центре кардиологии (г. Душанбе), в областных и межрайонных кардиологических диспансерах; в преподавательской работе с чтением лекций и практических занятий курсантам, интернам, ординаторам циклов усовершенствования по кардиологии ТИППМК, в Таджикском НИИ профилактической медицины Республики Таджикистан, а также подтверждены актом о внедрении в Республиканском клиническом центре кардиологии Республики Таджикистан.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 131 странице компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 7 рисунками и 15 таблицами. Список литературы состоит из 231 источников, в том числе 103 на русском и 128 на иностранных языках.
