Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Антитела к фосфолипидам. Эпидемиология 11
1.1.1. Выявление аФЛ в норме 12
1.2. Антитела к фосфолипидам 12
1.2.1. Глицерофосфолипиды 13
1.2.2. Фосфатидилхолины (лецитины) 15
1.2.3. Фосфатидилэтаноламины 15
1.2.4. Фосфатидилсерины 16
1.2.5. Фосфатидилинозитолы 16
1.2.6. Кардиолипин 17
1.2.7. Кофактор (32-гликопротеин-1 (Р2-ГП-1) 19
1.2.8. "Аутоиммунные" и "инфекционные" аФЛ 20
1.3. Антитела к фосфолипидам и гемостаз 22
1.3.1. Ингибиторы свертывания крови 24
1.3.2. Взаимодействие аФЛ с эндотелиальными и другими клетками 32
1.3.3. Влияние АФС на тромбоциты и эритроциты 32
1.4. Антитела к фосфолипидам при патологии сердечно-сосудистой системы 34
1.5. Антитела к фососфолипидам и ИБС 36
Глава II. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.2. Клинические методы исследования 42
2.3. Лабораторная диагностика 45
2.3.1. Изучение аФЛ 46
2.4. Инструментальные методы 47
2.4.1. Электрокардиография 47
2.4.2. Эхокардиография 47
2.4.3. Коронарография 48
2.5. Статистическая обработка материала 50
Глава III. Результаты собственных исследований 51
3.1 Частота выявления аФЛ у практически здоровых (1-й этап) 51
3.2. Частота выявления аФЛ у больных ИБС (2-й этап) 51
3.3. Содержание аФЛ у больных ИБС (3-й этап) 52
3.3.1. Корреляция между уровнем аФЛ и некоторыми данными лабораторных методов исследования и инструментальными показателями у больных стенокардией 55
3.3.2. Корреляция между уровнем аФЛ и некоторыми данными лабораторных методов исследования и инструментальными показателями у больных ОИМ 63
3.3.3. Содержание IgG в зависимости от возраста пациентов 72
3.4. Ретроспективный анализ обследованных больных (4-й этап) 72
3.4.1. Ретропективный анализ больных с стабильной стенокардией 75
3.4.2. Ретроспективный анализ больных с ОИМ 78
Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список основной использованной литературы 93
- Кофактор (32-гликопротеин-1 (Р2-ГП-1)
- Антитела к фосфолипидам при патологии сердечно-сосудистой системы
- Лабораторная диагностика
- Частота выявления аФЛ у больных ИБС (2-й этап)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на наметившуюся тенденцию к снижению заболеваемости отдельными формами патологии сердечнососудистой системы, она по-прежнему занимает первое место среди причин инвалидйзации и смертности населения (Чазов Е.И., 1997). В значительной мере отмеченный факт объясняется широкой распространенностью ИБС. В основе фатальной ее разновидности — острого трансмурального инфаркта миокарда лежит тромбоз коронарных сосудов (Явелов И.С., 2009).
Однако в патогенезе инфаркта миокарда есть неясные аспекты. А именно, случаи возникновения его у молодых лиц, у больных, не имеющих признаков выраженного атеросклероза с повреждением атеросклеротической бляшки, а иногда у лиц без поражения коронарных сосудов (Чазов Е.И., 1997). Это может говорить о том, что не все вопросы с патогенезом инфаркта миокарда до конца решены.
В связи с этим представляет интерес объяснение возникновения у ряда пациентов ИМ с позиций наличия у них антител (AT) к фосфолипидам (ФЛ). Данная проблема известна с 1907 года, когда А. Wassermann разработал лабораторный метод диагностики сифилиса. При использовании солевого экстракта из печени плода с врожденным сифилисом в качестве антигена он в сыворотках больных сифилисом обнаружил антитела, первоначально названные автором реагинами, которые в конечном итоге оказались антителами к фосфолипидам. В 1986 году группа английских исследователей во главе с G.R.V. Hughes обобщила накопившиеся данные по проблеме и описала новый клинико-лабораторный симптомокомплекс, ассоциирующийся с наличием в организме антител к кардиолипину и включавший рецидивирующий тромбоз, спонтанные аборты, тромбоцитопению, неврологические нарушения, получивший название «антикардиолипиновый синдром» (Hughes G.R.V., Gharavi A.E., Harris A.E., 1986). Антитела к фосфолипидам могут встречаться при многих состояниях, но в основном они первоначально изучались в акушерской (Дорохов А.Е., Берестов С.А., Зяблова Н.Н., Чанцева А.А., 2005; Triolo G., Ferrante A., Accardo-Palumbo A. et al., 2004; Seeman Mary V., 2009 и др.) и ревматологической практике (Ашерсон Р.А., 2008; Новик Г.А., Калинина Н.М., Аббакумова Л.Н., Кикнадзе К.Г., 2009; Джумбаева Б.Т., Бирюкова Л.С., Цветаева Н.В. с соавт., 2010; Mujic F., Cuadrado M.J., Lloyd М., 1995; Frances С, Piette J.-C, 1997; Deborah A., Adrienne D., Dorak E. et al. 2007; Stacey McCoy; Kathleen Baldwin, 2009 и др.). Имеются единичные публикации (Eber В., Schumacher М., Auer-Grambach P., 1992; Vaarala О., Manttari M., Manninen V., 1995), посвященные изучению AT к ФЛ при ишемической болезни сердца, однако в перечисленных работах только констатированы факты наличия или отсутствия AT у больных с ОИМ и ОКС.
На настоящий момент отсутствуют данные о количественном содержании AT к ФЛ у больных ИБС. В доступной нам литературе не встретились работы, показывающие наличие AT к ФЛ у пациентов со стенокардией, с различными вариантами, инфаркта миокарда, в зависимости от возраста. Нет исследований, посвященных проспективному изучению судьбы больных, перенесших инфаркт миокарда на фоне высокого титра в крови AT к ФЛ. Отсутствуют сведения об изучении корреляции AT к ФЛ у больных с различными формами ИБС и такими важными биологическими показателями, как форменные элементы крови, некоторыми биохимическими показателями крови и инструментальными исследованиями.
В связи с этим нами была поставлена цель исследования: изучить роль антител к фосфолипидам в развитии тромбоза в коронарных артериях у больных инфарктом миокарда.
Для достижения данной цели были сформулированы следующие задачи:
Определить пределы титров антител к фосфолипидам в группе сравнения - у практически здоровых лиц.
Изучить титры AT к ФЛ у больных ишемической болезнью сердца: стенокардией напряжения (СН) и с острым трансмуральным инфарктом миокарда.
Установить степень корреляции между уровнем аФЛ и некоторыми данными лабораторных методов исследования и инструментальными показателями при ИБС.
Провести анализ содержания аФЛ в зависимости от возраста пациентов с ИБС.
Путем катамнестического метода наблюдения оценить прогностическое значение показателей аФЛ у больных, перенесших острый инфаркт миокарда или приступы стенокардии.
Научная новизна. Впервые сопоставлены факты наличия титров антител к фосфолипидам с патологией, связанной с развитием артериального тромбоза коронарных артерий, а так же их взаимосвязь с динамикой клинических и лабораторных показателей у больных стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.
Установлена диагностическая ценность повышенного титра антител к фосфолипидам для оценки риска развития ИМ у мужчин. Выявлены корреляции между титром AT к ФЛ с содержанием тромбоцитов и лимфоцитов крови и некоторыми биохимическими показателями (триглицеридами, Р-липопротеидами, холестерином).
Показано прогностически неблагоприятное влияние наличия высокого титра AT к ФЛ на динамику развития ИМ у пациентов со СН, рецидивов или повторного возникновения ИМ, а также на увеличение фатальных исходов при ИБС.
Практическая значимость. Определение титров антител к фосфолипидам позволяет оценить риск развития острого трансмурального инфаркта миокарда у мужчин, без каких либо признаков проявления АФС и прогнозировать развитие возможных осложнений и тяжесть течения заболевания.
Полученные данные позволяют разработать новые подходы к профилактике развития трансмуральных инфарктов миокарда у мужчин.
Апробация работы и публикации. Основные положения исследования доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Тамбов, 2009); Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009, на научно-практической конференции «Практическая гериатрия» (Иркутск, 2010), на межкафедральном совещании профессорско-преподавательского состава кафедр: терапии, терапии и семейной медицины, кардиологии и ангиологии ГОУ ДПО КГМА Росздрава (Казань, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати, из них две в рецензируемых журналах.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность РКБ №3 г. Казани. Данные, полученные в диссертации, используются в педагогическом процессе на кафедре терапии ГОУ ДПО КГМА Росздрава и факультетской терапии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.
Положения, выносимые на защиту.
У больных ИБС отмечается повышение титра AT к ФЛ по сравнению с показателем здоровых лиц.
Наиболее высокий уровень AT к ФЛ выявляется у больных с острым инфарктом миокарда.
У больных острым инфарктом миокарда имеется положительная корреляция между повышением титра AT к ФЛ и содержанием в крови лимфоцитов и отрицательная с концентрацией в плазме крови тромбоцитов.
Наличие высокого титра AT к ФЛ у больных ИБС является предиктором возможности развития ОИМ.
Изначально повышенный титр AT к ФЛ у пациентов с ИБС является фактором риска фатального исхода при развитии у них острого инфаркта миокарда.
Кофактор (32-гликопротеин-1 (Р2-ГП-1)
Прогресе в изучении АФС во многом связан с расшифровкой структуры антигенных детерминант (эпитопов), с которыми реагируют аКЛ (Roubey R.A., 1996). В 1990 году было показано, что аКЛ, выявляемые в сыворотках больных с АФС, связываются с кардиолипином только в присутствии кофактора р2-гликопротеин-1 (р2-ГП-1) (Galli М., Comfurius Н., Hemker М., 1990; Matsuura Е., Igarashi М., Fujimoto К., 1990; McNeil Н.Р., Simpson R.J., Chesterman C.N., Kliris S.A., 1990; Sheng Y., Sheng J.G., ReddelS.W. etal.,2001). рг-ГП-І — одноцепочечный гликопротеин с молекулярной массой 42 кДа. Он состоит из 326 аминокислот, его концентрация в плазме у здоровых людей составляет примерно 200 мкг/мл. р2-ГП-1 циркулирует в крови в комплексе с ЛП: он входит в состав хиломикронов, ЛПВП, а также, вероятно, ЛП(а) (Попкова Т.В., Покровский С.Н., Алекберова З.С., 1998). Поэтому он также обозначается, как аполипопротеин Н (Polz Е., Wurm Н., Kostner G.M., 1980). р2-ГП-1 относится к семейству белков, контролирующих комплемент (complement control proteins), состоит из 5 характерных повторяющихся ("sushi") доменов, включающих примерно 60 аминокислотных остатков (Giles LP., Isenberg D.A., Latchman D.S. et al., 2003). Структура р2-ГП-І изучена достаточно подробно, в том числе и путем рентгеноструктурного анализа (Lutters В.С.Н., de Droot P., Derksen R.H.W.M., 2002). Эксперименты по ингибированию взаимодействия р2-ГП-1 и ФЛ с помощью синтетических пептидов, а также исследование "мутантных" вариантов р2-ГП-1 свидетельствуют о том, что именно катионный (богатый лизином) участок пятого домена (Cys -Lys-Asn-Lys-Glu-Lys-Lys-Cys ) принимает участие в связывании р2-ГП-1 с анионными ФЛ (Серюдкж Г.В., Селиванов Е.В., Баркаган Э.С., 2007; Hunt J., Krilis S., 1994).
Было установлено, что, наряду с р2-ГП-1, мишенями для аФЛ могут быть и другие фосфолипидсвязывающие белки, принимающие участие в свертывании крови: в том числе протромбин, белок С, белок S и др. (Пальксева М.Е., Сидорова М.В., Кузнецова Т.В., 1996; Roubey R.A., 1996; Lopez L.R., Dier К J., Lopez D. et al, 2004). аФЛ, синтезирующиеся при АФС, распознают не сами ФЛ, а антигенные детерминанты ФЛ-связывающих белков, в первую очередь р2-ГП-І. Напротив, при инфекционных заболеваниях аФЛ взаимодействуют непосредственно с отрицательно заряженными (анионными) ФЛ (Кузнецова Т.В., Тищенко В.А., Кобылянский А.Г. с соавт., 1999; Лазарева СИ., 2002; Макацария А.Д., Долгушина Н.В., 2002; Клюквина Н.Г., 2005; Hunt J.E., McNeil Н.Р., Morgan G.J. et al, 1992; Cervera R., Asherson R.A., Acevedo M.L. et al, 2004). Что и послужило основой для разделения аФЛ на 2 основные подтипа: "аутоиммунные" (или патогенные) и "инфекционные" (Рис. 7). Внедрение методов определения аФЛ в клиническую практику расширило возможность изучения их роли при различных заболеваниях внутренних органов.
Важным этапом в изучении АФС явились исследования, обнаружившие тесную патогенетическую взаимосвязь между синтезом аФЛ и развитием атеротромбоза (Насонов Е.Л., 1998; Shoenfeld Y., Harats D., Wick G., 2001).
Конечным этапом активации гемостаза является образование тромба. В данном процессе участвуют плазменно-коагуляционное и сосудисто-тромбоцитарное звено (Зубаиров Д.М., 2000). В норме для сосудистой стенки характерна тромборезистентность, обусловленная следующими механизмами (Панченко Е.П., Добровольский А.Б., 1999): 1. отрицательным зарядом эндотелиальных клеток (ЭК) и тромбоцитов, что способствует их взаимному отталкиванию; 2. синтезом простациклина (PGI2) и оксида азота (NO); 3. активностью АДФазы, расщепляющей АДФ до АМФ. АДФ - один из сильных стимуляторов агрегации тромбоцитов, обеспечивает рост тромбоцитарного тромба. АМФ, образующийся под действием АДФазы, является ингибитором агрегации и адгезии тромбоцитов. На мембране ЭК присутствует гликопротеид тромбомодулин, связывающий тромбин (локализуется на внутренней поверхности сосудистой стенки). Комплекс тромбомодулин-тромбин стимулирует активацию белка С, обладающего сильной антикоагулянтной активностью. Вместе со своим кофактором, белком S, активированный белок С ускоряет расщепление до неактивных пептидов активные факторы Va, Villa и ингибитор тканевого активатора плазминогена. Таким образом, тромбомодулин в присутствии тромбина, белков С и S инактивирует факторы свертывания крови и способствует фибринолизу. Наряду с тромбомодулином важными компонентами мембраны ЭК являются гепарин (частично синтезируется ЭК) и гепариноиды. Эти вещества связываются с антитромбином III и инактивируют тромбин. Кроме того,
ЭК синтезируют активаторы плазминогена двух типов — тканевого и урокиназного, — играющих важную роль в образовании плазмина, принимающего участие в растворении фибрина. Прокоагулянтная функция ЭК связана с синтезом липопротеида тканевого тромбопластина — индуктора внешнего пути свертывания крови. Тканевой тромбопластин высвобождается только при повреждении ЭК, поэтому в норме антитромботическая активность ЭК преобладает над протромботической (KoldeH.J.,2001).
Тромбин также активирует фактор XIII, под действием которого происходит полимеризация фибрина. Он "сшивает" мономеры фибрина, образуя специфические изопептидные связи между у-карбоксамидной группой глутамина и s-аминогруппой лизина. Кроме того, тромбин индуцирует агрегацию тромбоцитов и стимулирует секрецию ЭК эндотелиального фактора релаксации. Также он играет важную роль в саморегуляции свертывающей системы крови по механизму положительной и отрицательной обратной связи. Существует несколько механизмов регуляции образования и разрушения тромбина в крови. Тромбин, активируя факторы V и VIII, усиливает свертывание крови, а связываясь с тромбомодулином на мембранах ЭК и активируя белок С, способствует инактивации факторов Va и Villa и усилению фибринолиза. Основным естественным ингибитором тромбина является AT III. Инактивация тромбина антитромбином III ускоряется в присутствии эндогенного и экзогенного гепарина. Действие антитромбина III и активация белка С направлены на ограничение роста фибринового тромба. Такую же функцию выполняет фибринолитическая система, которая не только ограничивает рост фибринового тромба, но и обеспечивает удаление тромботических масс из тока крови.
Антитела к фосфолипидам при патологии сердечно-сосудистой системы
По данным S.R. Levine, L. Salowich-Palm, K.L. Sawaya et al. (1997), только средне- или высокопозитивный уровень IgG аКЛ ( 40 GPL) (но не IgM аКЛ) достоверно связан с инсультом в анамнезе (р=0,03), повторными тромбоокклюзивными осложнениями (инсульт, ТИА, венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, ИМ), увеличением летальности (р=0,03), а также сокращением времени до развития повторного инсульта (р=0,05).
Показано, что AT к ФЛ являются важным фактором риска для молодых мужчин, у которых развивается OHMK (Aleem М.А., Govindaraj К., Senthil. V.J. etal.,2001).
В популяционном исследовании (Stroke prevention in Young Women), в которое вошли 160 женщин, перенесших инсульт, и 360 женщин без инсульта, установлено, что частота обнаружения аКЛ любого изотипа (26%) и ВА (20,9%) существенно выше у первых, чем у вторых (соответственно 18,2 и 12,8%) (р 0,03 для аКЛ и В A) (Brey R.L., Stallworth C.L., McGlasson D.L., 2002). Общая частота обнаружения аФЛ у женщин, перенесших инсульт, составила 42,1%, а у женщин без инсульта — 27,9% (р 0,003).
По данным Tanne D., D Olhaberriague L., Trivedi A.M. et al. (2002), у пациентов, перенесших ишемический инсульт, увеличение уровня IgG аКЛ 20 GPL и особенно 40 GPL ассоциируется с увеличением риска смерти в течение двух лет наблюдения (ОР=1,94 и ОР=5,75, соответственно).
Кроме того, выявление аКЛ было связано с возрастанием частоты возникновения злокачественных новообразований.
В другом эпидемиологическом исследовании (1014 человек, средний возраст — 69 лет) увеличение уровня аФЛ отмечено у 70 обследованных, причем, у 14 из них выявлены злокачественные новообразования (Schved J.E., Dupuy-Fons С, Biron С, 1994).
По данным A. Mosek и соавт. (2000), исследовавшими связь между аФЛ и деменцией у лиц пожилого возраста, аФЛ были обнаружены у 5 (6%) из 89 больных деменцией и не обнаружены ни у одного из 69 пациентов контрольной группы. У 4 аФЛ - позитивных пациентов была диагностирована деменция типа Альцгеймера, у 1 больного — деменция смешанного типа.
Достоверное увеличение концентрации IgG аКЛ отмечено у пациентов пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт или страдающих мультиинфарктной деменцией (Juby A., Davis P., Genge Т., 1995). Проведенные исследования свидетельствует о потенциальном участии аФЛ в развитии деменции в популяции, связанные, вероятно, с микротромбозами в соответствующих зонах головного мозга.
Однако есть и прямо противоположные данные, касающиеся этой темы. Так, в проспективном исследовании Tietjen G.E, Day М., Norris L. Et al. (1998), наблюдавшие пациентов с транзиторными неврологическими нарушениями, в том числе 518 больных мигренью с аурой, 497 больных мигренью без ауры и 366 контрольных пациентов, различий в частоте выявления аФЛ не обнаружено. Сходные результаты получены A. Verrotti (2000). Таким образом, проспективные контролируемые исследования не подтвердили существование достоверной связи между аФЛ и мигренью в популяции.
Отмечено увеличение частоты выявления аФЛ у лиц молодого возраста, страдающих эпилепсией (Schwartz М., Rochas М., Weller В., 1998; Cimaz R., Romeo A., Scarano А., 2002). В исследованиях R. Cimaz и соавт. (2002), длительно (более 10 лет) наблюдали 142 пациента с эпилепсией, аФЛ были обнаружены у 40 больных (28,8%), в том числе аКЛ у — 15, а(32-ГП-1 — у 25, аРТ — у 18. При обнаружении АФЛ ассоциировался с более высокой частотой выявления диффузных ишемических нарушений при КТ/МРТ мозга.
По результатам G. Kenet, S. Sadetzki, Н. Murat et al. (2000), обследовавших 65 детей с ишемическим инсультом в анамнезе и контрольную группу из 145 здоровых детей, обнаружение аФЛ связано с существенным увеличением риска инсульта (ОР=6,08) и наличием гетерозиготной мутации фактора V (лейденский фактор) (ОР=4,82). Сходные данные получены G. De Veber, P. Monagle, A. Chan et al. (1998). Они отметили, что у детей с ишемическим инсультом аФЛ выявляются в 8 раз чаще, чем у здоровых детей. Однако M.D. McColl, Е.А. Chalmers, А. Thomas et al. (1999) не обнаружили связи между аФЛ и развитием инсульта у детей. Примечательно, что, по исследованию Е. Andre (1998), у пожилых развитие венозных тромбозов также в большей степени связано с мутацией фактора V Q506, чем с обнаружением аФЛ.
Таким образом, работ, характеризующих связь между наличием антител к фосфолипидам и развитием патологии сердечно-сосудистой системы крайне мало. Как видно из выше изложенного, результаты весьма противоречивы. В основном исследовались антитела качественно, а не количественно. Большинство работ касалось нарушений мозгового кровообращения, психических и неврологических расстройств, возникающих при этой патологии.
Лабораторная диагностика
В клинические анализы входило исследование общего анализа крови и мочи. В биохимическом анализе крови учитывали уровни общего холестерина, р-липопротеидов, триглицеридов, АЛТ, ACT, глюкозы крови. Анализы крови проводили на гематологическом и биохимическом анализаторах фирмы «Beckman Coulter» (США) и «Pronto Е» (Италия). Тропонин Т (качественный тест с порогом 0,1 нг/мл) определяли не ранее 6 часов с момента заболевания, с последующим контролем при первом негативном значении. Анализ проводили по стандартной методике, рекомендованной фирмой-изготовителем (Roche, Германия).
КФК, МВ-КФК, ЛДГ определяли (автоматический анализатор «Pronto Е» (Италия) при поступлении и ежедневно в течение трех суток, в последующем в обязательном порядке после инвазивных вмешательств на коронарных сосудах. Кровь на коагулограмму (АЧТВ, фибриноген, ПДФ, РФМК, MHO) исследовали при поступлении, до начала лечебных мероприятий. Коагулограмма анализировалась ежедневно в период пребывания больного в реанимационном отделении, в обязательном порядке при проведении интервенционных вмешательств на коронарных сосудах, далее - при необходимости.
Исследования производили на анализаторе Sysmex Са -500 (Япония). Кровь на определение аФЛ у больных ОИМ забирали сразу после поступления в отделение, а у пациентов со СН - утром, натощак. Плазму получали центрифугированием при 800 g в течение 12 мин на центрифуге фирмы «Дастан» (Россия). Антитела к фосфолипидам определяли на иммуноферментном анализаторе «Сапфир» (Россия). Использовали наборы для иммуноферментного анализа фирмы «Orgentec» (Германия). На старте был изучен уровень IgG и IgM: 1-й этап - 30 практически здоровых лиц. 2-й этап - 30 больных ИБС. 3-й этап - обследовано 85 больных ИБС, у которых был изучен уровень IgG. 4-й этап - проспективный анализ обследованных больных. Электрокардиографическое исследование выполняли на шестиканальных аппаратах «Sicard - 440» и «Cardiosmart» (Siemens, Hellige, Германия). ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях, при необходимости дополнительно регистрировались V7, V8, V9, правые грудные V3R, V4R и отведения по Нэбу. В период пребывания пациента в отделении реанимации или палате интенсивной терапии ЭКГ регистрировали ежедневно, в последующем — еженедельно и по показаниям.
При коронарографии, стентировании и ангиопластике коронарных сосудов осуществляли непрерывное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях для выявления ишемических эпизодов и нарушений ритма сердца. Электрокардиограмму регистрировали до и после процедуры реваскуляризации. Эхокардиографическое исследование проводили по стандартной методике на аппарате УльтраМарк - 9 HDI (США) и аппарате экспертного класса - Philips IE -33 (США) с расчетом стандартных параметров внутрисердечной гемодинамики, оценкой регионарной сократимости, допплерографии, при необходимости в режиме тканевой допплерографии и цветного картирования. В отдельных случаях, при наличии внутриполостных тромбов, регистрировали чреспищеводную эхокардиографию для лучшей визуализации морфологии и контуров тромба. При оценке сегментарной сократимости миокарда пользовались классификацией, предложенной J. J. Hegger (1980): 1-й сегмент — передне-базальный; 2-й сегмент — передневерхушечный; 3-й сегмент - базально-боковой; 4-й сегмент - верхушечно-боковой; 5-й сегмент — задне-базальный; 6-й сегмент - задне-диафрагмальный; 7-й сегмент - проксимально-перегородочный; 8-й сегмент - дистально-перегородочный; 9-й сегмент — верхушечный. Диагностические и лечебные интервенционные процедуры осуществляли в условиях рентгеноперационной, на ангиографических комплексах «Multistar Т.О.Р.» (Siemens, Германия) и «Integris» V3000 (Philips США). В качестве рентгеноконтрастного вещества использовался "ксенетикс - 350" (Франция). Для уточнения анатомии коронарных сосудов и характера их поражения у 8 больных проведена селективная коронарография (КАГ) и левая вентрикулография по стандартной методике М. Judkins, с введением катетера по методике Seldinger (1963), в большинстве случаев использовали доступ через бедренную артерию. В одном случае через лучевую артерию. Ангиографию левой коронарной артерии (ЛКА) выполняли в следующих проекциях: правая косая с каудальнои ангуляциеи, переднезадняя с краниальной ангуляциеи, левая косая с краниальной ангуляциеи, левая косая с каудальнои ангуляциеи. Правую коронарную артерию (ПКА)
Частота выявления аФЛ у больных ИБС (2-й этап)
Нами обследовано 30 практически здоровых человек (средний возраст 53,8±3,9 лет). У этих людей в 26,7% случаев определялись аФЛ во фракции IgG в титре 8,2±0,7, a IgM в титре 6,1±0,4 у 16,7% лиц. Данные представлены в таблице 9. Как видно из таблицы, аФЛ определялись не у всех обследованных. Также нужно отметить, что аФЛ во фракции IgM встречаются реже, чем во фракцииIgG. У 30 обследованных больных ИБС (15 чел. с СН и 15 чел. с ОИМ) были выявлены аФЛ во фракциях IgG и IgM в 100% случаев, таблица 10. Как видно из таблицы 11, содержание в крови IgM у больных ИБС не отличается от практически здоровых лиц. Поэтому в дальнейшем мы определяли и анализировали содержание в крови у больных ИБС только IgG. На данном этапе обследования пациентам проводился анализ только IgG. Данные о частоте выявления IgG в повышенном титре в крови у больных со стабильной стенокардией напряжения и у перенесших ОИМ представлены в следующей таблице. Как видно из данной таблицы, у пациентов, перенесших ОИМ, процент встречаемости повышенного титра IgG больше, чем у лиц со стабильной стенокардией. Практически у всех пациентов с ИБС повышено содержание аФЛ фракции IgG. Однако у пациентов с ОИМ его уровень был несколько больше, чем у больных с СН (таблица 13). В дальнейшем группа больных со стабильной стенокардией была разделена на две подгруппы в зависимости от функционального класса стенокардии. Результаты представлены в следующей таблице. Как видно у пациентов с более высоким функциональным классом стенокардии IgG в повышенном титре выявляются чаще. Уровень IgG у пациентов со стабильной стенокардией представлен в таблице 15, как видно из данной таблицы, чем выше функциональный класс у пациентов со стабильной стенокардией, тем выше уровень IgG.
Так же на подгруппы были разделены больные с ОИМ, соответственно степени и глубине поражения миокарда. Результаты представлены в таблице 16. У больных, перенесших ОИМ с зубцом Q, процент повышенного титра IgG в 2,25 раза выше, чем у пациентов с ОИМ без зубца Q. Как видно из таблицы 17, достоверное повышение IgG наблюдается только у пациентов перенесших ОИМ с зубцом Q. Нами был проведен ретроспективный анализ обследованных больных, отклик составил 75%. При оценке осложнений, возникших у пациентов, было выявлено, что тяжесть их зависит от величины уровня IgG в крови. Это представлено в таблице 18. Из нее видно, что тяжесть осложнений напрямую зависит от величины титра IgG в крови пациентов. Чем выше уровень аФЛ, тем серьезнее осложнения ожидаются у пациента. При наличие невысокого уровня титра IgG в крови осложнения бывают редки. Данное положение демонстрируем следующим клиническим примером. Пример №1. Больной Г., 76 лет. История болезни № 1521 Пенсионер. Доставлен в стационар бригадой скорой помощи через 18 часов от начала болевого синдрома.
Диагноз: ИБС: ОИМ с зубцом Q нижней локализации. Гипертоническая болезнь III стадии, IV группы риска с поражением сердца (ИБС, ОИМ, ГЛЖ) ХСН-1 ФК-2. Жалобы: на загрудинные, нестерпимые боли жгучего характера, возникшие после физической нагрузки (работал в саду), некупирующиеся приемом нитроглицерина, иррадиирущие в шею, левую руку; одышку инспираторного характера при небольшой физической нагрузке (подъем на 1 этаж). Анамнез: ИБС около 5 лет, с течением времени пациент стал отмечать снижение переносимости физических нагрузок в виде загрудинных болей.
В течение года принимал только тромбо-АСС 100 мг/сут., нитроспрей при болях за грудиной. Днем после физической нагрузки (работал в саду) развился выраженный приступ болей за грудиной, которые не купировались приемом нитроспрея под язык в связи с чем, вызвал бригаду скорой помощи. Наследственность: у родственников по линии матери гипертоническая болезнь. Перенесенные заболевания: с 1998 года АГ. Факторы риска: курит до 1 пачки сигарет в день. Данные объективного обследования: Общее состояние тяжелое. Гиперстенического телосложения: рост - 174 см, вес - 67 кг, ИМТ — 22,1 кг/м . Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфотические узлы не пальпируются. Костно-суставная система без видимой патологии. В легких перкуторно - ясный лёгочной звук. Аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя — верхний край 3 ребра. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 154/90 мм рт.ст., ЧСС 82 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены. Отеков нет.
