Содержание к диссертации
Введение
Глава І Современные представления об этиологии, патогенезе стенокардии, безболевая форма ишемии миокарда. Количественная оценка вариабельности сердечного ритма (обзор литературы) 11
1.1 Современные представления об этиопатогенезе стенокардии 11
1.2. Безболевая форма ишемии миокарда 17
1.3. Этиология и патогенез безболевой ишемии миокарда 18
1.4. Прогностическая значимость безболевой формы ишемии миокарда 23
1.5. Количественная оценка вариабельности сердечного ритма 26
Глава II Материал и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных и методы исследования 35
2.2. Методы исследования регуляторной устойчивости деятельности сердечно-сосудистой системы с помощью фрактального анализа вариации сердечного ритма 40
2.3. Статистический анализ данных 46
Глава III Динамическая устойчивость системных связей экстакардиалыюй регуляции и вариабельности сердечного ритма у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда 49
3.1. Результаты спектрального анализа вариаций кардиоинтервала у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда 50
3.2. Оценка вегетативного статуса у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда 59
3.3. Состояние гемореологии у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда 62
Глава IV Оценка эффективности превентивного лечения нарушения экстракардиальной регуляции у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда 65
4.1. Оценка эффективности лечения больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда препаратом коронелем в ближайшие и средне-отдаленные сроки 75
Глава V Заключение. Обсуждение полученных результатов 86
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 106
- Современные представления об этиопатогенезе стенокардии
- Клиническая характеристика больных и методы исследования
- Результаты спектрального анализа вариаций кардиоинтервала у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда
- Оценка эффективности лечения больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда препаратом коронелем в ближайшие и средне-отдаленные сроки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из важнейших проблем, стоящих перед медицинской наукой на современном этапе, является проблема сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Несмотря на накопленный опыт применения лекарственных средств для лечения ишемической болезни сердца (ИБС), ССЗ являются основной причиной инвалидизации и смертности в экономически развитых странах, при этом на долю ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) приходится примерно две трети случаев смерти от сердечно–сосудистой патологии. Уровень ежегодной смертности больных стабильной стенокардией, самой многочисленной группы больных ИБС, составляет 3–6% (Поздняков Ю.М., 2006; Оганов Р.Г., 2008; Сыркин А.Л. с соавт., 2010; Cokkinos D.V., 2007). Качество жизни этих больных, как правило, низкое, со значительными ограничениями в повседневной жизни, главным образом из–за возникающих приступов стенокардии. В связи с этим лечение больных стабильной стенокардией по–прежнему находится в центре внимания практических врачей. Основной целью фармакотерапии таких больных является, в первую очередь, предотвращение возникновения ИМ и внезапной смерти (улучшение прогноза), а также полное купирование или, по крайней мере, уменьшение частоты приступов стенокардии и безболевой ишемии миокарда, то есть улучшение качества жизни больных.
Прогноз у больных ИБС и в частности со стенокардией, у которых имеется безболевая ишемия, также более неблагоприятный, что делает актуальной проблему ее медикаментозной коррекции. Поражение афферентных висцеральных волокон, идущих от сердца, приводит к тому, что ишемия миокарда может протекать без боли. Скрытая ишемия миокарда является одним из прогностически наиболее неблагоприятных проявлений вегетативной нейропатии (Бобров В.А. с соавт., 2006; Мамедов М.Н., 2012; Matsuo H et al., 2003; Bigger J.T., 2006). Вопросам медикаментозной терапии безболевой формы ишемии и изменению вариабельности сердечного ритма (ВСР) на этом фоне у больных стенокардией посвящено совсем мало работ. Кроме того, на сегодняшний день нет ни одного крупного исследования по этому вопросу.
Безболевая ишемия в миокарде у больных ИБС приводит к его электрической негомогенности и создаёт необходимые условия для злокачественных желудочковых нарушений ритма (ЖНР), реализуют же эти условия пусковые факторы (по разным авторам: модулирующие, триггерные) (Чазов Е.И., 2008; Шахнович Р.М., 2010; Haghfelt T.H., 2006; Kitakaze M. et al., 2007; Shigeo H. et al., 2010). Доказано, что у больных стабильной стенокардией на фоне безболевой формы ишемии миокарда снижается вариабельность сердечного ритма (ВСР), и это считается независимым фактором возможного развития не только жизнеугрожающих аритмий, но и внезапной смерти (Денисюк В.И ., 2002; Оганов Р.Г., 2010; Окороков А.Н. 2011). Проблема коррекции нарушений безболевой ишемии у коронарных больных далека от разрешения. Спорными остаются некоторые вопросы диагностики безболевой ишемии, и нет единого мнения относительно медикаментозной терапии.
Актуальность проблемы, широкая распространенность больных со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда, отсутствие простых и надежных методов контроля за эффективностью проводимой терапии делает тему исследования актуальной.
Цель исследования: оценить эффективность влияния активатора калиевого канала - препарата коронеля (никорандила) в комплексном лечении больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.
Задачи исследования:
-
Провести клинический и спектральный анализ вариации R-R- кардиоинтервала с оценкой состояния вегетативного статуса на фоне безболевой формы ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией.
-
Сопоставить полученных результатов в процессе анализа показателей вариации R-R- кардиоинтервала у пациентов стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда и ВСР, отражающих состояние экстра- и интракардиальной регуляции сердечного ритма с клиническими данными.
-
В прогностическом плане выявить группу больных с повышенным риском развития осложнений (аритмий, ИМ, внезапной смерти) на фоне безболевой формы ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией.
-
Оценить эффективность воздействия препарата коронель (никорандил) на ВСР и безболевую форму ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией с целью снижения риска развития осложнений.
Научная новизна работы. Впервые в Республике Таджикистан у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда проведены исследования системной устойчивости регуляции сердечного ритма на основе спектрального анализа колебаний R-R- кардиоинтервала с позиции устойчивости регуляции сердечного ритма (РСР) в норме, позволяющих получить характеристику состояния её центральных (экстракардиальных) и вегетативных уровней регуляции.
Методика спектрального экспресс-анализа с одновременным определением ВСР позволяет своевременно выявлять нарушение экстракардиальной регуляции (ЭКР) у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда, что считается одним из факторов развития нестабильности в коронарной системе (аритмий, ИМ, внезапной смерти).
Проведенные исследования позволили выявить критерии риска развития осложнений у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда и использовать их для профилактики возможного развития аритмий, ИМ, внезапной смерти (ВС), с оценкой эффективности проводимой терапии на основе анализа ЭКР и ВСР.
Доказано, что у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда критерием риска развития нестабильности в коронарной системе является снижение параметров степени интеграции системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (b) и стандартного отклонения вариаций R-R-кардиоинтервала (s - ВСР) к нулевым значениям.
Выраженное отклонение параметров ЭКР и ВСР от нормы в плане снижения устойчивости свидетельствует о дезинтеграции РСР, приводящей к возможному развитию осложнений (аритмии, ИМ и в том числе ВС) у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.
Практическая значимость. Определены параметры, характеризующие центральные и вегетативные уровни регуляции сердечного ритма – системные связи, формирующие ЭКР со стороны ЦНС (), и стандартное отклонение колебаний R-R-интервала - ВСР (), которые в реальном времени позволят установить риск развития дисбаланса системной устойчивости ЭКР у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.
Экспресс-методика проведения спектрального анализа длительности кардиоинтервала, ВСР с определением состояния вегетативного равновесия и центральной РСР обеспечивает эффективный и оперативный контроль ЭКР у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.
Предлагаемая экспресс-методика позволяет выделять пациентов с повышенной и высокой вероятностью риска развития нестабильности в коронарной системе (аритмии, ИМ, ВС) у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда, что очень важно, так как дисбаланс ЭКР считается одним возможных факторов развития осложнений.
Фибринолитическая и свёртывающая системы крови у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда являются системой реагирования, и определение их параметров может служить важным диагностическим критерием для выявления возможных осложнений у этих пациентов.
Исследуемая экспресс-методика позволяет заранее прогнозировать нарушения устойчивости РСР, ЭКР, ВСР и выявлять больных с повышенной вероятностью риска развития нестабильности в коронарной системе и, что дает возможность снижать летальность и другие осложнения у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда.
Положения, выносимые на защиту
-
Исследование спектрального экспресс-анализа вариации R-R- кардиоинтервала у больных стабильной стенокардией с безболевой ишемией миокарда по отклонению параметров ЭКР (b), ВСР (s) от нормы позволяет объективно наблюдать за нарушением РСР, выделить больных с повышенной вероятностью риска развития нестабильности в коронарной системе, а также контролировать проводимое лечение и его эффективность.
-
Проводимая методика обеспечивает оперативный контроль состояния ЭКР, ВСР и позволяет своевременно выявлять вегетативный дисбаланс, способствующий развитию коронарной нестабильности, выражающейся в повышении симпатической активности и снижении парасимпатического влияния. В свою очередь, степень вегетативной дисфункции зависит от глубины, распространенности и длительности ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией с ишемией миокарда.
-
Нарушение реологических свойств крови у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда не только свидетельствует о коронарной нестабильности, но, возможно, и предопределяет развитие осложнений.
4. Назначение коронеля (никорандила) в комплексном лечении больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемией миокарда не только оказывает кардиопротективный и коронарорасширяющий эффект, но и снижает процесс углубления ишемии, уменьшает распространенность и длительность ишемии миокарда, препятствует развитию осложнений и, тем самым, возможно, предотвращает нарушение взаимосвязи между ЭКР и периферической кардиорецепцией с повышением ВСР.
Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практику и используются: в Республиканском клиническом центре кардиологии г. Душанбе, в областных и межрайонных кардиологических диспансерах; в преподавательской работе с чтением лекций и практических занятий курсантам, интернам, ординаторам циклов усовершенствования по кардиологии ТИППМК; в НИИ профилактической медицины МЗ Республики Таджикистан, а также подтверждены актом о внедрении в научный процесс в Республиканском клиническом центре кардиологии, в работе областных кардиологических центрах Республики Таджикистан.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на конференциях и международных форумах: XVI научно- практической конференции ТИППМК (Душанбе, 2010); Республиканском съезде кардиологов Таджикистана (г. Куляб, 2011); Российском международном форуме кардиологов (Москва, 2012), заседании ученного совета Таджикского НИИ Профилактической медицины Министерства здравоохранения и социальной защиты населения РТ (Душанбе, 24.05.2013, протокол №5).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах рекомендуемым ВАК Российской Федерации.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, трёх глав с изложением результатов собственных исследований и обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 124 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 7 рисунками и 16 таблицами. Список литературы состоит из 202 источника, в том числе 109 на русском и 93 - на иностранных языках.
Современные представления об этиопатогенезе стенокардии
Стенокардия ("сдавление" в груди) - одна из клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС), проявляющаяся приступообразно возникающей болью или ощущением дискомфорта в грудной клетке, обусловленными ишемией миокарда (но без развития его некроза), которая связана с уменьшением притока крови и увеличением потребности миокарда в кислороде [1,67].
Ишемия миокарда характеризуется нарушением равновесия между энергетически кислородной потребностью миокарда и энергетическим снабжением, осуществляемом коронарным кровотоком. В здоровом сердце величина коронарного кровотока тесно сопряжена с потреблением кислорода миокардом. Потребность миокарда в кислороде зависит от гемодинамической нагрузки на сердечно-сосудистую систему, размеров сердца, интенсивности метаболизма в кардиомиоцитах. Уровень обеспечения миокарда кислородом определяется состоянием коронарного кровообращения. В зависимости от степени несоответствия между коронарным кровотоком и потребностями миокарда, проявления ИБС могут варьировать от безболевой ишемии миокарда (БИМ), до стенокардии и/или инфаркта миокарда (ИМ) [4,12,29, 93,171].
ИБС, в том числе и стенокардия, более чем в 90% случаев обусловлена атеросклерозом. Значительно реже причиной стенокардии может быть коронарит (у больных миокардитом, системными васкулитами, сифилисом), врожденные аномалии коронарных артерий (отхождение левой коронарной артерии от легочной, артериоисиозные фистулы), эмболии коронарных артерий. Основными механизмами стенокардии являются коронаросклероз, коронароспазм, нарушения микроциркуляции с образованием нестойких тромбоцитарных агрегатов, преходящий тромбоз коронарных артерий [4,26,39,76].
Атеросклеротические бляшки располагаются преимущественно в проксимальных отделах коронарных артерий. Поражение дистальных артерий чаще наблюдается при сочетании ИБС и сахарного диабета. Степень выраженности коронаросклероза может варьировать от незначительной пристеночной бляшки до полной окклюзии венечной артерии. Клинические проявления ИБС обычно обнаруживаются при значительном стенозировании коронарных артерий, однако абсолютного параллелизма между степенью поражения коронарных артерий и выраженностью клинических симптомов может не быть. Показано, что большинство клинических симптомов возникает при стенозировании просвета сосуда менее чем на 70% [12,42,62].
Чем проксимальнее поражение, тем большая масса миокарда подвергается ишемизации в соответствии с зоной, которая кровоснабжается пораженной артерией. Наиболее опасной локализацией поражения является основной ствол левой коронарной артерии. Наиболее часто атеросклерозом поражается передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии, реже - правая коронарная артерия, затем - огибающая ветвь левой коронарной артерии. При одновременном поражении трех магистральных коронарных артерий тяжелая ишемия миокарда возникает даже при небольших нагрузках. В условиях интенсивных нагрузок клинически значимыми становится поражение не только проксимальных, но и более мелких ветвей коронарных артерий [12,21,56,74,164].
При прогрессировании стеноза участок дистальнее сужения расширяется, что способствует увеличению градиента давления в месте сужения и обеспечивает относительно адекватное поступление крови с сохранением р02 и рСОг- По мере увеличения степени стеноза увеличивается до определенных пределов и степень дилатации. Со временем расширительный коронарный резерв исчерпывается и возникает, особенно при нагрузке, несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, причем по мере прогрессирования заболевания величина нагрузки, приводящей к этому несоответствию, существенно уменьшается. При уменьшении просвета артерии более чем на 80% коронарный резерв вазодилатации полностью исчерпывается, градиент давления в месте стеноза резко снижается. Это приводит к критическому уменьшению давления и кровотока в дистальном сегменте и усугублению ишемии миокарда в бассейне стенозированной артерии [10,12,114].
Значительное сужение коронарной артерии (обычно более 75%) и возникновение ишемии миокарда способствует раскрытию нефункционирующих и образованию новых коллатералей между коронарными артериями, особенно при постепенном развитии стеноза. Коллатерали обеспечивают минимальный кровоток для сохранения жизнеспособности ишемизированного участка миокарда в покое. Хотя коллатерали не могут предотвратить развития ишемии миокарда и даже инфаркта при нагрузке, они способствуют уменьшению размеров некроза и улучшению выживаемости больных [31,57,103,109].
Длительные дискуссии о том, играет ли какую-либо роль коронароспазм в возникновении приступа стенокардии, были завершены, когда коронароангиографические исследования убедительно доказали роль ангиоспазма в патогенезе всех форм ИБС - стенокардии, ИМ и внезапной смерти (ВС). Преходящий коронароспазм, который купируется нитроглицерином, обнаруживается примерно у 5% больных, которым проводилась коронарография. У большинства больных спазм происходит на фоне поражения коронарных артерий атеросклерозом [26].
Существенную роль в механизме коронароспазма играет нарушение функции эндотелия сосудов. Показано, что результаты поражения атеросклерозом коронарных артерий по данным коронарографии могут оказаться недостаточно надежным предиктором клинического состояния больных стенокардией. У многих больных с умеренным стенозом коронарных артерий, но имеющих "нестабильные" атеросклеротические бляшки, могут развиться тяжелые осложнения, включая нестабильную стенокардию, ИМ или ВС. Вместе с тем у некоторых больных с тяжелым стенозирующим коронарным атеросклерозом может длительно сохраняться стабильное течение заболевания. Подобные клинические наблюдения могут свидетельствовать о важной роли дисфункции эндотелия. Установлено, что эндотелиальная дисфункция предшествует развитию атеросклеротического процесса. У пациентов с коронарным атеросклерозом эндотелиальная вазоактивная функция прогрессивно ухудшается, начиная от селективного нарушения функции эндотелия у больных с гиперхолестеринемией до полной потери эндотелийзависимой вазодилатации в артериях с ангиографически определяемым атеросклерозом [20,41,71,131,176].
Основным механизмом нарушений эндотелийзависимой ва-зорелаксации является снижение синтеза или активности эндотелийрасслабляющего фактора - оксида азота, а также простациклина и фактора гиперполяризации. В нормальных условиях эти мощные вазодилатирующие факторы постоянно образуются в эндотелиальных клетках и действуют как на гладкомышечные клетки, так и на тромбоциты, противодействуя их адгезии и агрегации. Зависимая от эндотелия сосудов вазорелаксация играет важную роль в патогенезе ишемии миокарда [53,64,95,128].
При развитии атеросклероза уменьшается выделение веществ с сосудорасширяющими и антиагрегантными свойствами - простациклина, эндотелиального фактора расслабления (оксида азота) и увеличивается выделение веществ с вазоконстрикторным эффектом - эндотелина-1. Если эндотелийрасслабляющий фактор быстро освобождается из эндотелия в ответ на вазодилатирующий стимул и затем инактивируется в течение нескольких секунд, то вазоконстрикторное действие эндотелина-1 продолжается от нескольких минут до нескольких часов. У большинства больных со стенокардией атеросклеротического генеза ишемия миокарда вызвана препятствием кровотоку в эпикардиальных коронарных артериях и дисфункцией эндотелия крупных и мелких сосудов. Кроме того, в местах повреждения эндотелия происходит адгезия и агрегация тромбоцитов с последующим освобождением мощного, вазоконстриктора и проагреганта тромбоксана Аг, а также серотонина [55,91,147].
Определенную роль в развитии критического сужения просвета коронарных артерий и в возникновении приступа стенокардии может играть образование нестойких тромбоцитарных агрегатов, которые увеличиваются в размерах за счёт выделения тромбоксана А2, но быстро подвергаются спонтанной дезагрегации. Образованию агрегатов способствуют повреждения эндотелия сосудов; нарушение физиологического соотношения между метаболитами арахидоновой кислоты, простациклином и простагландином Ег, которым свойственны вазодилатирующие и антиагрегационные эффекты, и тромбоксаном, являющимся мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов; стенозирование сосуда атеросклеротической бляшкой и коронароспазм [26,81,119,162,181].
В качестве основных компонентов, определяющих потребность миокарда в кислороде, выступают частота сердечных сокращений (ЧСС), сократимость миокарда и степень натяжения стенки в систолу, которая зависит от систолического давления и объема левого желудочка (ЛЖ).
Начало приступа стенокардии напряжения, как правило, связано с активацией под влиянием физического или эмоционального стресса симпатоадреналовой системы, что ведет к повышению ЧСС и артериального давления (АД), увеличению сократимости миокарда и, соответственно, к увеличению потребности миокарда в кислороде, что при невозможности адекватного увеличения коронарного кровотока ведёт к развитию ишемии миокарда [15,25,45,85,122,145].
Клиническая характеристика больных и методы исследования
В исследование были включены 100 больных (55 мужчин и 45 женщин, средний возраст 60±7,5 лет) со стабильной стенокардией III функционального класса с безболевой формой ишемией миокарда. (учитывая, что наиболее часто осложнения встречаются при III функциональном классе стенокардии, а IV класс стенокардии это тяжелые больные, часто рефрактерные к терапии и нуждаются в хирургической коррекции). Исходный функциональный класс стенокардии оценивался по классификации Канадского Кардиологического Общества (Canadian Cardiovascular Society, CCS) с выделением четырех подгрупп больных (функциональные классы I,II,III,IV), поступивших в Республиканский клинический центр кардиологии в период с 06. 2010 г. по 06. 2012 г. Диагноз III функциональный класс стенокардии выставлен согласно классификации -значительное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникали при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж. Толерантность к стандартизованной велоэргометрической пробе была низкая: величина мощности освоенной нагрузки (W) не более 300 кгм/мин (75-100 Вт); двойное произведение (ДП), отражающее потребность в кислороде (ЧСС х АД сист./100) в пределах 151-215.
Тип безболевой формы ишемии миокарда выставлен согласно классификации (Cohn, 1988). Как известно, при этом выделяют три типа безболевой формы ишемии миокарда. Первый тип — наиболее частый, полностью асимптомный тип, наблюдается у больных с тяжелой обструкцией коронарных артерий, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии. Второй тип - наблюдается у больных, перенесших достоверный инфаркт миокарда. Третий тип - наблюдается у больных со стабильной стенокардией. Суточное ЭКГ мониторирование свидетельствует, что в течение суток у этих больных наблюдаются эпизоды как болевой, так и безболевой ишемии миокарда. У наших больных наблюдался третий тип безболевой формы ишемии миокарда.
Для сравнения результатов спектрального экспресс-анализа R-R-кардиоинтервала, ЭКР и ВСР нами также обследованы 40 больных стабильной стенокардией III функционального класса (средний возраст 65±8,5 лет, 20 мужчин и 20 женщин) без проявления безболевой формы ишемии миокарда.
Суточное мониторирование ЭКГ выполнялось на портативном мониторе фирмы «Hellige» (Германия); критерием ишемии миокарда явилось правило «lxlxl», то есть депрессия сегмента ST ишемического типа на 1мм и более, сохранение этой депрессии сегмента ST не менее 1 минуты, длительность времени между отдельными эпизодами ишемии не менее 1 минуты. Критерии включения в исследование:
1. Больные со стабильной стенокардией III функционального класса с третьим типом безболевой формы ишемии миокарда.
2. Возраст больных до 70 лет.
Критерии исключения из исследования:
1. Больные с сопутствующей патологией, способной существенно повлиять на исследуемые параметры:
- сердечная и дыхательная недостаточность;
- выраженная хроническая почечная недостаточность;
- злокачественные новообразования, сахарный диабет;
- острые и хронические инфекционные заболевания и др.
2. Больные, у которых в момент исследования имели место частые нарушения ритма и проводимости. У 67 (67%) пациентов при суточном мониторировании ЭКГ выявлялись желудочковые нарушения ритма (ЖНР), в том числе желудочковые экстрасистолы высоких градаций по Лауну-Вольфу (политопные, парные, залповые желудочковые и экстрасистолы R на Т). В 7% случаев зафиксированы эпизоды пароксизма мерцательной аритмии. Депрессии сегмента ST ишемического характера выявлены во всех случаях от умеренно выраженной ишемии (смещение интервала ST от 0,5-1мм - 35% больных), выраженной ишемии (интервал ST от 1-2мм - 42%) до далеко зашедшей ишемии (интервал ST от 2 и более мм - 37% пациентов). На ЭКГ у 17% (п=17) больных зарегистрированы внутрижелудочковые блокады. Транзиторные С А и АВ блокады разной степени встречались у 10 (10%) больных.
Более чем у половины больных - 86 (86%) присутствала артериальная гипертония (АГ), у 42 (42%) больных отмечен избыточный вес (ИВ) разной # степени. Сопутствующая сочетанная патология (ИВ + АГ) установлена у 38 (38%) пациентов. Курение выявлено у 23% больных а гиперхолестеринемия у 92 (92%) пациентов.
Эхокардиография. Эхокардиографическое исследование осуществлялось на аппарате «Toshiba - 350» (Япония) по общепринятым стандартам в одномерном и двухмерном режимах. Исследования проводили по общепринятой методике (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993) [107]. Фракция выброса левого желудочка определялась по Симпсону, диастолическая дисфункция по трансмитральному кровотоку, определялись размеры левого # желудочка в систолу и диастолу, диаметр левого предсердия, размеры правого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, проводилась допплерография внутрисердечных потоков. Ниже представлены результаты эхокардиографического исследования больных (табл. 2-6).
Как видно из табл. 2, нормальные значения (менее 40 мм) размера левого предсердия (ЛП) были отмечены у большинства больных -72%. У 18 больных при ЭхоКГ было выявлено умеренное увеличение ЛП от 40 до 49 мм. В 8 случае оно было значительным, достигая 50-59 мм, а у 2 больных размер ЛП превысил 60 мм. По ЭхоКГ данным, в 28 (28%) случаях наблюдалась гипертрофия левого отдела предсердия, что считается одним из факторов возможного развития аритмий у этих больных.
В следующей таблице приведено распределение больных в зависимости от размера правого предсердия.
Результаты спектрального анализа вариаций кардиоинтервала у больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда
Сравнительный анализ результатов исследования степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны центральной нервной системы (Р) и вариабельности сердечного ритма (а), у больных стабильной стенокардией с БИМ приведены в табл. 9. В качестве сравнения нами также приведены результаты этих показателей у больных стабильной стенокардией без проявления БИМ (п=40). В таблице также приведены соответствующие параметры и у лиц группы контроля (ГК) - здоровые (р=0,05), при числе наблюдений п=40 (глава II, методика).
В период стационарного лечения у наших пациентов в динамике получены следующие данные по вышеизложенной методике. Наблюдение и слежение за состоянием пациентов продолжалось в течение месяца, далее через каждые 3 месяца до 1 года (всего 4 раза).
Для сравнения приводим пример спектральной мощности R-R -кардиоинтервала в контрольной группе (здоровых), больного со стабильной стенокардией без БИМ и с БИМ.
На рис. 3 определены средний R-R-интервал, a-R-R- стандартное отклонение R-R-интервала (вариабельность ритма, флуктуации R-R-интервала), общая спектральная мощность S(S) в относительных единицах, которая разделена на ультранизкие частоты - Унч (ULF), низкие частоты -НЧ (LF), высокие частоты - ВЧ (HF) в мс2, и рядом даны показатели в процентных соотношениях. А также показан индекс вегетативного баланса — ИВБ (LFVHF) и Р (степень интеграции формирующих ЭКР со стороны ЦНС).
Как видно из рис. 3, индекс спектрального наклона равен примерно 55 градусам, показатели степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны центральной нервной системы (Р=1,24), вариабельности ритма (а=65мс) и вегетативный статус в пределах допустимой нормы (SyH4, НЧ, ВЧ), средний R-R-интервал равен 886 мс и ИВБ составляет 2,64 отн.ед.
На рис. 3 приведен пример спектральной мощности R-R-кардиоинтервала у больного стабильной стенокардией без БИМ. Наблюдается снижение показателя степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны центральной нервной системы (Р=0,49), снижение вариабельности ритма (а=17мс), снижение спектрального наклона (до 30 градусов), средний R-R-интервал равен 978 мс, повышение активности парасимпатического отдела вегетативной системы (НЧ=0,36) и ИВБ составляет 1.04 отн.ед.
Следующая спектральная запись (рис.4) R-R-кардиоинтервала проведена на фоне БИМ, третий тип со стабильной стенокардией. У данного больного при суточном мониторировании ЭКГ наблюдалась продолжительная БИМ более 60 минут с депрессией сегмента ST ( 2мм) в трех и более отведениях. На этом фоне зарегистрированы ЖНР по типу парных желудочковых экстрасистол и пароксизмов неустойчивой желудочковой тахикардии.
Как видно, индекс наклона спектра был равен нулю (угол алъфа=0), снижение вариабельности сердечного ритма (а=6мс) и практически дезинтегрирована степень интеграции системных связей ЭКР ритма сердца (Р=0,02). Также наблюдается снижение УНЧ (0,22) и индекса вегетативного баланса ИВБ (LFVHF) за счёт повышения активности симпатического отдела. вагуса(3.07).
С позиции максимальной устойчивости, такой режим регуляции стохастического гомеостаза может быть охарактеризован как сугубо субкритический (область 4 на рис. 1). Главным признаком этого состояния системы является отчетливо выраженная потеря устойчивости регуляции сердечного ритма. Это означает, что в данном случае отсутствует. взаимосогласованная связь между центральными механизмами регуляции сердечного ритма и периферическими интракардиальными кардиорецепциями - эффект временной «денервации сердца». Это состояние, по нашим данным, считается одним из факторов возможного развития инфаркта миокарда или внезапной смерти у больных стабильной стенокардией с БИМ.
Анализ проведенных исследований показывает, что если на фоне успешной терапии наблюдается позитивная тенденция к восстановлению спектральной структуры вариаций R-R-интервала, то есть если происходит. значительное повышение параметров [3, ст (ближе к норме) и возрастание угла альфа до 60 градусов и выше, прогноз у этих больных более благоприятен.
Из этого следует отметить, что постепенно на фоне терапии происходит интеграция связей ЭКР и сохраняется соподчиненная взаимная. центральная регуляция сердечного ритма с интракардиальной кардиорецепцией. На этом фоне постепенно происходит нормализация вариабельности сердечного ритма, индекса вегетативного баланса, снижается гиперактивация симпатического отдела вагуса. В свою очередь относительно восстанавливается взаимосогласованная связь между центральными механизмами регуляции сердечного ритма и периферической интракардиальной иннервацией.
В 1 группу включены больные стабильной стенокардией с третьей группой БИМ (п=100) с низкими показателями степени интеграции системных связей, формирующих ЭКР -р=0,38±0,07 и ВСР - а=0,30±0,06 мс.
Клинически у больных стабильной стенокардией III функционального класса с третьей группой БИМ диагноз выставлен согласно классификации -значительное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникали при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж. Толерантность к стандартизованной велоэргометрической пробе была низкая: величина мощности освоенной нагрузки (W) не более 300 кгм/мин (75-100 Вт); двойное произведение (ДП), отражающее потребность в кислороде (ЧСС х АД сист./ЮО) в пределах 151-215.
Оценка эффективности лечения больных стабильной стенокардией с безболевой формой ишемии миокарда препаратом коронелем в ближайшие и средне-отдаленные сроки
Основной целью фармакотерапии таких больных является, в первую очередь, предотвращение возникновения ИМ и внезапной смерти (улучшение прогноза), а также полное купирование или, по крайней мере, уменьшение частоты приступов стенокардии и безболевой ишемии миокарда, т.е. улучшение качества жизни больных. В настоящее время, как известно, существуют три основные группы антиангинальных средств, которые объективно влияют на качество жизни больных ИБС: бета-адреноблокаторы,. нитраты и пролонгированные блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция). В последние годы появился новый препарат — блокатор синусового узла ивабрадин, который, обладая отрицательным хронотропным эффектом, оказывает антиангинальное действие и может использоваться не только в качестве альтернативы бета-адреноблокаторам при их непереносимости, но и в комбинации с ними. Традиционно для устранения и уменьшения частоты приступов стенокардии больные ИБС широко пользуются различными нитропрепаратами, которые издавна применяются в клинической практике, повышают толерантность к физической нагрузке, увеличивают время до появления приступа стенокардии и уменьшают выраженность депрессии сегмента ST на ЭКГ при выполнении нагрузочных тестов. В последние годы число нитропрепаратов возросло, появились новые лекарственные формы, расширился спектр их применения. Однако они обладают и довольно широким спектром побочных эффектов, наиболее частым из которых является появление так называемых «нитратных» головных болей. Другой причиной, лимитирующей назначение нитратов у больных со стабильной стенокардией, является развитие толерантности. Степень развития привыкания в значительной мере варьирует у разных больных, причем неизвестно, какие именно индивидуальные особенности влияют на развитие этого явления. Тем не менее показано, что при регулярном назначении изосорбида динитрата в дозе 10-20 мг 4 раза в сутки в течение 1 месяца полная потеря эффекта наступает у 10-15% больных со стабильной стенокардией напряжения [54,66,68,102,110].
В 2006 г. эксперты Европейского общества кардиологов включили в алгоритм медикаментозной терапии стабильной стенокардии активаторы калиевых каналов, в частности никорандил [146]. В исследовании IONA (Великобритания) доказано, что никорандил значимо улучшает прогноз у больных стабильной ИБС [155]. Экспериментальные данные, результаты клинических исследований зарубежных авторов [159,160,168,190,195] свидетельствуют о высокой антиангинальной и антигипертензивной эффективности модуляторов калиевых каналов, а также о некоторых преимуществах препаратов данной группы перед другими антиангинальными средствами. Учитывая вышеизложенное, нами у больных стабильной стенокардией с БИМ применен активатор калиевого канала — коронель (см. табл. 13).
Исследование и наблюдение продолжались в течение 9-12 месяцев кроме клинических данных, проводился сравнительный анализ показателей степени интеграции системных связей ЭКР (р), вариабельности сердечного ритма (8), вегетативного статуса и основных параметров внутрисердечной. гемодинамики по данным ЭхоКГ, результат которых приведен ниже.
Через 6-12 месяцев в ОпГ больных, получавших препарат коронель, показатели степени интеграции системных связей ЭКР (Р) и вариабельности сердечного ритма (5) имели более выраженную тенденцию приближения к значениям группы здоровых (Р=0,74±0,06 отн ед. и 8=76±0,09 мс; у здоровых р=0,95±0,12 и 8=1,0±0,2 в относительных единицах, а в абсолютных=84±30 мс). Наблюдалось улучшение динамики степени интеграции ЭКР, и повышалась вариабельность сердечного ритма. Однако показатели степени системной интеграции ЭКР со стороны ЦНС, которая регулирует ЧСС - Р, и вариабельности сердечного ритма - 8 в пГК в это же время оставались по-прежнему низкими (Р=0,40±0,08 и 8=0,31±0,06 мс). Наблюдалось (в пГК) стойкое снижение интеграции ЭКР и вариабельности сердечного ритма; в это время сохраняется и рассогласованная регуляция между ЦНС и периферической интракардиальной кардиорецепцией, что по нашим данным считается фактором возможного развития летального исхода или развития ИМ у этих больных.
Анализ спектральной мощности в области Бнч ДО терапии коронелем показал, что в обеих подгруппах в большинстве случаев преобладает симпатическая активация (48±0,06 и соответственно 46±0,10 в отн.ед., в норме SH4=0,30±0,02) И имеет место повышение индекса вегетативного баланса - ИВБ в ОпГ (3,8±0,06) и пГК (3,7±0,06) в норме ИВБ=2,3±0,4.
На фоне терапии коронелем в ОпГ наблюдалась нормализация симпатической активности SH4 (30±0,04), а показатели парасимпатической активации SB4 (21±0,03, В норме Бвч=0,22±0,03) И индекса вегетативного баланса (ИВБ=2,2±0,03) находились в пределах нормы. Это означает, что на фоне эффективной терапии не только улучшается степень интеграции системных связей ЭКР и вариабельности сердечного ритма, но и наблюдается улучшение вегетативного равновесия. В пГК изменения в области SH4, SB4 И ИВБ в процессе лечения были почти не заметными и снижена взаимоподчиненная согласованная регуляция между центральными механизмами регуляции сердечного ритма и периферической кардиорецепцией. Это в свою очередь ведет к рассогласованности автономной регуляции и, как известно, к гиперактивности симпатических воздействий и возникновению нарушений ритма сердца, в том числе развитию внезапной смерти или острого коронарного синдрома [61,96,105,120,124].
Необходимо отметить, что по данным ЭхоКГ (табл.14) у больных ОпГ в течение 6-12 месяцев постепенно наблюдалось повышение фракции выброса левого желудочка (58±0,4%), снижение конечно-систолического-(35±0,6 мм), конечно-диастолического размера левого желудочка (48±0,4 мм), снижение конечно-диастолического объема (до 135±15 мл) и конечно-систолического объема (до 60±0,9 мл), ударный и минутный объемы увеличились до 66±0,6 и 3,8±0,2 л/мин, соответственно. Однако в пГК вышеуказанные параметры оставались относительно низкими по отношению ОпГ (достоверно) по показателям КСР, КДР, КСО, УО и МО. Из этого. следует отметить, что добавление к основной терапии стабильной стенокардии с БИМ препарата коронеля не только улучшает взаимосвязь ЭКР, ВСР и вегетативного равновесия, но и улучшает по данным ЭхоКГ основные внутрисердечные гемодинамические показатели, что в свою очередь, возможно, приводит к снижению риска развития ИМ, аритмии и внезапной смерти у этих пациентов.
![Апоптоз кардиомиоцитов при ишемии миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4449/177557.png "Апоптоз кардиомиоцитов при ишемии миокарда [Электронный ресурс] Кузнецова Ирина Анатольевна")
