Введение к работе
Актуальность исследования
Распространенность нарушений углеводного обмена [сахарного диабета (СД), нарушения толерантности к глюкозе и нарушения гликемии натощак] крайне высока и продолжает постоянно увеличиваться преимущественно за счет роста числа больных СД 2 типа, которых в мире насчитывается 285 млн. человек (IDF Diabetes Atlas, 2011), а в России - 2,5 млн. человек (Шестако- ва М.В., Дедов И.И., 2009).
У больных СД 2 типа в 33,3 - 87 % случаев развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС), а сердечно-сосудистые осложнения являются причиной смерти до 75 % таких пациентов (Демидова Т.Ю., 2011). При этом наибольший вклад в развитие фатальных сердечно-сосудистых осложнений вносит безболевая ишемия миокарда, встречающаяся у 16 - 60 % асимптомных по ИБС больных СД 2 типа (Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Новикова И.М., 2005; Gutterman D.D., 2009; Cosson E., Nguyen M.T., Chanu B. et al., 2011).
Несмотря на то, что безболевая ишемия миокарда давно известна, и раннее её выявление имеет очевидные преимущества, скрининг данной патологии в настоящее время у больных СД затруднен. Существующие критерии отбора больных с возможной безболевой ишемией миокарда в основном базируются на оценке профиля общепопуляционных факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний и данных ЭКГ в покое (Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2008; Дедов И.И., Шестакова М.В. с соавт., 2011). Однако, принимая во внимание сложность патогенеза безболевой ишемии миокарда и наличие множественных общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа, можно говорить о несостоятельности вышеуказанных критериев. Таким образом, высокая распространённость больных СД и потенциальное наличие безболевой ишемии миокарда практически у каждого пациента делает рутинный скрининг экономически невыгодным. Кроме того, поскольку известно, что СД 2 типа развивается медленно, проходя стадии нарушения гликемии натощак и нарушения толерантности к углеводам, то также представляется необходимым выявление различных форм ИБС у больных и с ранними стадиями нарушения углеводного обмена, что еще больше увеличит финансовые затраты на скрининг. Наиболее рациональным решением этой проблемы видится стратификация пациентов по группам риска наличия безболевой ишемии миокарда с последующим целенаправленным обследованием только пациентов высокого риска.
Однако к настоящему моменту не предложены методы стратификации пациентов с нарушениями углеводного обмена по риску наличия у них безболевой ишемии миокарда (Upchurch C.T., Barrett E.J., 2012).
Цель исследования
Оптимизировать раннюю диагностику безболевой ишемии миокарда у больных с нарушениями углеводного обмена.
Задачи исследования
-
Определить относительную частоту встречаемости различных форм ИБС у больных с нормальным и нарушенным углеводным обменом.
-
Провести сравнительный анализ профиля общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ИБС с нормальным и нарушенным углеводным обменом.
-
Провести сравнительный анализ различных групп факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (общепопуляционных, «специфических» и «дополнительных») между больными СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда и СД 2 типа без ИБС, а так же СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда и СД 2 типа с болевой ИБС.
-
Выделить и стратифицировать показатели, характеризующие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и обладающие предсказательной ценностью в отношении риска наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа.
-
Разработать и апробировать в клинической практике математическую модель оценки риска наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа.
Научная новизна исследования
-
-
Впервые была определена относительная частота встречаемости различных форм ИБС в группах пациентов с нарушенным и нормальным углеводным обменом.
-
Впервые было показано, что профили общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ИБС с ранними нарушениями углеводного обмена и лиц без нарушения углеводного обмена статистически значимо не различаются.
-
Впервые были выделены и стратифицированы по предсказательной ценности показатели факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, способные прогнозировать наличие безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа.
-
Впервые была разработана математическая модель, позволяющая оценить риск наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа, имеющая положительную прогностическую ценность 71 %, отрицательную прогностическую ценность 100 %.
Практическая значимость исследования
Разработанная модель, представляющая собой математическую формулу, может быть использована в реальной клинической практике для формирования групп больных СД 2 типа с высоким риском наличия безболевой ишемии миокарда, поскольку предлагаемые учетные показатели входят в план первичного обследования пациентов с СД 2 типа и не требуется проведение специальных дорогостоящих исследований, а для обработки данных используется стандартная компьютерная программа (Microsoft Ехсеї). Высокая прогностическая ценность разработанной модели позволит оптимизировать раннее выявление безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа, при этом уменьшит как гипо- диагностику, так и гипердиагностику изучаемой патологии.
Основные положения, выносимые на защиту
Среди всех пациентов с различными нарушениями углеводного обмена, ИБС наиболее часто встречается в группе больных СД 2 типа. Кроме того, профиль общепопуляционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД 2 типа и ИБС является самым неблагоприятным. Относительная частота встречаемости ИБС у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена и нормальным углеводным обменом одинакова. Так же отсутствуют статистически значимые различия профиля факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в указанных группах.
Между больными СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда и СД 2 типа без ИБС имеют место статистически значимые отличия по 10-ти факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (табакокурение, отягощенная наследственность по ИБС и/или СД 2 типа, нарушения в системе гемостаза, дислипидемия, гипергликемия, диабетическая нефропатия, кардиоваскулярная автономная нейропатия, периферическая полинейропатия, тревожные / депрессивные состояния, дисфункция левого желудочка); больными СД 2 типа с безболевой ишемией миокарда и СД 2 типа с болевой ИБС - по 7-ми факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (возраст, табакокурение, гиподинамия, менопауза, ожирение, диабетическая ретинопатия, тревожные/депрессивные состояния).
Из 21 показателя, характеризующего факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний и обладающего высокой предсказательной ценностью в отношении наличия безболевой ишемии миокарда, комбинация из 11-ти предикторов [мужской пол, длительность СД 2 типа, наличие отягощенного семейного анамнеза по ИБС и/или СД 2 типа, длина окружности талии, концентрации гликированного гемоглобина, холестерина липопротеидов высокой плотности, свободного тестостерона у мужчин, выраженность периферической полинейропатии и кардиоваскулярной автономной нейропатии (симпатическая иннервация сердца), наличие гипертрофии и диастолической дисфункции I типа левого желудочка] обладает наибольшей способностью прогнозировать наличие обсуждаемой патологии у больных СД 2 типа.
Разработанная с учетом выявленных предикторов математическая модель хорошего качества (AUC = 0,76; Zweig M.H., Campbell G., 1993; Davis J., Goadrich М., 2006) позволяет оценить риск наличия безболевой ишемии миокарда у больных СД 2 типа. Согласно клинической апробации чувствительность предложенного метода составляет 100 %, специфичность 91 %, положительная прогностическая ценность 71 %, отрицательная прогностическая ценность 100 %.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведенного диссертационного исследования используются в работе городского эндокринологического центра МБУЗ «Городская больница № 4» г. Ростова-на-Дону, терапевтического отделения ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн Ростовской области» г. Ростова-на-Дону, а также применяются при чтении лекций на кафедрах терапевтического профиля ГБОУ ВПО «Рост- ГМУ» Минздрава России. В результате выполненного исследования был получен патент Российской Федерации на изобретение «Способ диагностики безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа» № 2454940 (зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 июля 2012 г.).
Апробация работы
Положения диссертации представлены на VIII Съезде кардиологов Южного федерального округа (г. Ростов-на-Дону, 2009); V Всероссийском диабе- тологическом конгрессе (г. Москва, 2010); V Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2010); Х! Съезде кардиологов Юга России (г. Ростов-на-Дону, 2012); заседании Ростовского общества эндокринологов (г. Ростов-на-Дону, 2012); XXXI Всемирном конгрессе по внутренним болезням (Чили, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 6 в рецензируемых научных журналах и изданиях для опубликования основных научных результатов диссертаций, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, 1 патент Российской Федерации на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, состоящих из 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 180 источников, из них 63 отечественных и 117 зарубежных авторов.
Личный вклад автора
Автор принимала личное участие в сборе, обработке, анализе представленного научного материала. Вела и обследовала пациентов эндокринологического профиля, исследовала диабетическую нейропатию, анализировала результаты лабораторных и инструментальных исследований, выполняла статистический анализ данных, подготовила материалы к публикации и оформила заявку на выдачу патента Российской Федерации на изобретение.
Похожие диссертации на Предикторы безболевой ишемии миокарда у больных с нарушениями углеводного обмена
-
