Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современное ических изменениях миокарда комбинирован! іой интоксикации ! іаркотиками и этиловым
1.1. Патоморфологйчеекйе изменения миокарда при различных обіценатолої ичсских процессах
1.2. Патоморфолої ические изменения при инюксикации этанолом 24
1.3. Патоморфологйчеекйе изменения при интоксикации наркотическими веществами 30
1.4. Патоморфологйчеекйе изменения при комбинированной интоксикация наркотическими веществами и этиловым алкоголем 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Характеристика аутопсию юга материала исследования 44
2.2. Последовательноегь использования морфологических методов исследования, особенности изъятия и проведения микроскопического исследования сердечной мышцы 48
2.3. Особенности регистрации полученных морфолої ических и морфометрических данных 53
2.4. Метод газожидкостной хроматографии 57
2.5. Средства используемые для получения и обработки данных 62
Оценка изменений миокарда при комбинированной интоксикации опил глми и этанолом 63
3.1. Характеристика случаев смертельных отравлений при осірой комбинированной интоксикации опиатами и этанолом 63
3.2. Последовательность и результаты макроскопическою исследования сердца 65
3.3. Состояние гемодинамики, пашморфодої ическиї: и вменения миокарда и их анализ з
ГЛАВА 4. Патоморфология и судебно-мед! іцинская оценка изменений миокарда при непродолжительной хронической комбинированной интоксикации опиатами и этанолом
4.!- Характеристика случаев смертельных при непродолжительной хронической комбинированной интоксикации опиатами и этанолом 81
4.2. Последовательность И реі лі іаіьі макроскопического исследования сердца 83
4.3. Состояние гемодинамики, патоморфодої ические изменения миокарда и их анализ М
ГЛАВА 5. Патоморфология и судебно-медицинская оценка изменений миокарда при продолжительной хронической комбинированной интоксикации опиатами и этанолом
Последовательность и результаты макроскопического исследования сердца 103
Состояние гемодинамики, изменения миокарда и их анализ 105
Обсуждение полученных результатов 126
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список литера iуры
- Патоморфолої ические изменения при инюксикации этанолом
- Последовательноегь использования морфологических методов исследования, особенности изъятия и проведения микроскопического исследования сердечной мышцы
- Последовательность и результаты макроскопическою исследования сердца
- Состояние гемодинамики, патоморфодої ические изменения миокарда и их анализ
Патоморфолої ические изменения при инюксикации этанолом
За последнее десятилетие paінніие си гувшім св-я миной с активным потреблением наркотических вещее і в в Российской Федерации вышло из-под контроля. Но оценкам различных экспертов. общее число наркоманов в стране в 2005 годч ДОСТИГЛО 5 млн. человек. 410 превышает мот ноказаіе.іь по сравнению е 1988 і оду и СССР в 1000 раз (Новоселов В.П.. 2005).
Рост потребления наркотиков населением страны повлек за собой повышение уровня заболеваемости и смертности в среде наркоманов. поэтому сегодня диагностика острой и хронической наркотической интоксикации все чаще встречаются в практике судебно-медицинских экспертов. В связи, с ним возрастает актуальность и шачимость исследований выполняемых по этой проблеме (Жаров В.В. и соавт.. 2005).
По данным НИИ наркологии Минздрава РФ. ИІ 80 пациентов (65 мужчин. 15 женщин), лечившихся с 1994 по 1997 і.. 27.6% к момешу исследования не работали и не учились, в том числе 23.8% состояли в криминальных структурах. 27.5% занимались коммерцией. 97.5% больных в динамике болезни снизили свой профессиональный уровень (при опийной. героиновой наркомании — 100%). У работающих больных наблюдались неоднократные нарушения фудовой дисциплины, производственные травмы. они испытывали штруднепия в выполнении профессиональных обязанностей, безраіличие либо негативное отношение к работе. Более чем половина обследованных совершали правонарушения. многие неоднократно, в том числе профессиональные 51.3%, экономические 41,3%, административные 56.3%. уголовные 75%. Среди обследованных 47.5% были судимы, причем 30% — по статьям, не связанным с наркотиками, остальные 17,5% — в свят с незаконным оборотом наркотиков. Суицидальные тенденции отмечены в 73.8% наблюдений (Рохлина М. Л. и соакг. 1998)
По данным А. В. Кирдяпкгаа и соавт. (2001}. росі числа юш, употребляющих наркотики. при ви. і к і ому. ню осірьіе Отравления наркотическими веществами являются одной ИЗ частых причин насильственной смерти, они составляют в структуре смертельных исходов от отравлений в некоторых регионах страны до 68%. По данным 1-!.В. Солохина и соавт. (2001) за период с июля 1998 но апрель 2001 і. в Москве было зарегистрировано 250 случаев смерти в результате отравлений наркотическими веществами, что составило 4.1% от общего числа проведенных судебно-медицинских исследований групов за юі же период В резулыате проведенною еудебно-химическої о исследования 1Я погибших были выявлены компоненты і ероИВЯ (морфин. 6-0-моноацетилморфин. кодеин), в 111 случаях обнаружен морфин, в 6 — метадон. При газохроматографическом исследовании крови и мочи этиловый спирт был обнаружен в 40 случаях, что составило 16% or общею числа умерших в результате отравления наркотическими препаратами. Концентрация этанола в крови и моче колебалась соответственно и пределах 0,15—4.0 и 0,6—5.1 %о. Смерть в 37 случаях (92.5%) наступила в фаіе выведения этилового спирта из организма (концентрация этилового спирта в моче превышала его концентрацию в крови). В 33 случаях (82.5%) из 40 концентрация этилового спирта в крови соответствовала алкоюльному опьянению леткой и средней степени. В остальных случаях содержание этанола было выше 3.1 %о. Комби нированное оправление и арко гиками. снотворными, транквилизаторами и этиловым спиртом выявлено в 24 случаях (9,6% от числа умерших в результате отравления наркогиками). В 48 случаях (0,8% от общею числа исследованных ірупов) был поставлен диагноз: отравление неизвестным препаратом (Со.юхин I- В и еоаві.. 200!).
Д. В. Богомолов и соавт. (2001) нредсіавили данные, сої лас но (СОТОрым из 179 ірупов лиц погибших в резу.іьіаіе острою отравления наркотическими веществами либо при явлениях хронической наркотической интоксикации мужчин было 153 (85.5%). женщин — 26 (14.5%). Возраст погибших составлял от 12 до 78 .іет. Чаще всего встречалось отравление опиатами (43%). далее следовало комбинированное отравление несколькими наркогиками (15%). препаратами беніодиак.чіиновоі о рила (11,1%), барбиіураіами (10.6%). т-федроном (8.4%). лимелролом (3,9%), кокаином и препаратами феногиазинового ряда (по 0,55%), в 36.9% случаев имело место сочетание отравления наркоіическими средствами с отравлением этанолом средней и тяжелой степени интоксикации.
Судебно-химические исследования проведенные в Новосибирском областном бюро судебно-медицинской экспертизы при авали !С 41 I секционных случаев показали. чго в 31,1% случае наряду с наркотическими веществами имела место алкоіольиая интоксикация. )танол в этих случаях был обнаружен в 47.7% случаев в концентрации соответствующей средней и тяжелой интоксикации, причем в 100% отмечалась стадия элиминации (Новоселов В.П.. Швырева О.В., 2005). Согласно полученным авторами данным возникновение острого отравления наркотическими веществами бывает связано с множеством факторов, среди которых в качестве основных причин отравления выделяют: увеличение дозы: увеличение концентрации наркотическою вещества помещающейся в единице доил: комбинированное использование наркотическою вещее і на с алкої о тем и другими лекарственными средствами; использование наркотическою вещества после длительного воздержания и некоторые другие (Новоселов В. II. 2005).
Проблема наркомании существует не только в России, но и во многих странах мира. Гак в Соединенных Штатах смертельное отравление наркотическими веществами является третьей всд щей причиной насильственной смерти, после автодорожной и оі нестредьной травмы (Mngerhut [.. A. et al., 1998). Так по данным F. J. Manning el al. (1983). а также других исследователей следует, что мгновенная смерть при остром отравлении опиаіами происходит в 23% случаев насильственной смерти. Некоторыми авшрами отмечено, что в 22-52% смерть наступает в іечении первых 3-х часов (Garriot J. С. et al.. 1973. /abor D. el al.. 1996).
Последовательноегь использования морфологических методов исследования, особенности изъятия и проведения микроскопического исследования сердечной мышцы
ЗІ их местах парентералього введения наркотически веществ. такие как и пеевдоаневризмы. артериовеношые свищи. воспалительные и фиброзируюшие процессы (Колесникова Е В . 1999; Шсрспок и соэит.. 1999; Демьяненко Э.В, и соавт., 1999; Богомолов Д. В.. 2000). По данным Л. М Зиминой и соавт. (2001), Д.В. Богомолова и соавт. (2001) следы инъекции можно обнаружить у 80% умерших от отравления паркої и чески ми веществами.
Согласно данным. полученным в pesyn.iuic исследования проведенного на 911 секционных случаях смерти от острого отравления наркотическими веществами инъекционные следы были выявлены в75,5% случаев, что свидетельствует о достаточно частом Обнаружений повреждений от парентеральної о введения марко г и чески \ пешее і в (Швырева О.В.. 2004; Новоселов В.П.. 2005}.
Часто на аутопсии при исследовании лиц not ибших о і острою отравления наркотическими веществами, обнаруживанием выраженные признаки быстро наступившей смерти (Солодун К).В. и соавт.. 1998; Александрова и соавт.. 1999; Богомолов Д.В.. 2001; Шшеев С И. 2002) Однако все тги морфологические изменения не являются специфическими и встречаются при многих видах емері и механической асфиксии, остро развившихся отравлениях сильнодейсівующими веществами. скоропостижной смерти от сердечно-сосудистой патологии и других (Авдеев М.И., 1976). 11ри отравлении паркої и чески ми веществами в условиях нарушенной функции внешнего дыхания, в процессе нарастающей гипоксии, выраженность признаков бьісіро наступившей смерти максимальна и достигает 98% (Шигеев СВ.. 2002).
Одной из возможных причин внезапной смерти у потребителей наркотиков являются острые нарушения в деятельности сердца. Механизмом наступления смерти при этом может быть ра шившийся острые коронароспазм. изолированный или в сочетании с тромбозом. Друт ой причиной наступления кардиальной смерти у наркоманов можно СЧИТАТЬ дилатационную кардиомиопагию (кардиомеїалия. некоронаротенные фиброзирукмпис имеиения). Однако _\іочнеиие патогенеза кардиочиопаїий и специфической роли отдельных наркотиков в их развитии остается де.юм будущею (Пиголкип Ю.И.. Богомолов Д.В., 2000).
У потребителей наркотиков возможно развитие инфекционных поражений сердечно-сосудистой системы в виде бактериального эпдокарди іа часто с изолирован ны м поражением трехстворчатого клапана и пристеночного эндокарда. Нередко это сопровождаемся повторными тромбоэмбодиями мелких ветвей леї очной арі ери и. Более редкими кардиальными инфекционными осложнениями потребителей наркотиков являются і рибковые иоражения перикарда.
По поражению сосудов у наркоманов можно расположить органы и системы в следующем порядке поражение сосудов: почек наблюдается в 66% случаев; легких в 29%) случаев; сосудов мозга в 21% случаев; селезенки в 18%; периферических коронарных сосудов, брыжеечных сосудов в 7,5% (Шерстюк Б.В., Пиголкин К). И.. 1999: Пиюдкип К) И . Богомолов Д.Б. 2000).
При развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности \ наркоманов исследование миокарда позволило выявить морфологические ЙраЗВЭКИ фибрилляции желудочков сердца в виде фраї меп і arm и контракі урно поврежденных кардном и они тов. пареза микроциркуляции и очаговых острых кровоизлияний миокарда (Бої омолов Д.В. и соавт.. 2001).
При этом авторами отмечено, что поражениость сосудов атеросклерозом у наркоманов достаточно низкая. Характерным для лих случаев является обнаружение в микроциркуляюрпом звене сосудисіоіо русла ОТчетяВШХ признаков тиссемипироианпого виу і рисосул истого свертывания. (Богомолов Д.В. и соавт.. 2001).
В исследованиях клинико-морфологических параметров при героиновой наркомании 10В.Солод\н н еоаві. (2001) при поражении сердечно-сосудистой системы у наркоманов оімечали развитие бактериально! о эндокардита в 11.9% случаев, чаще с поражением трехстворчатого клапана. Поражение пристеночный эндокардита было 33 выявлено авторами в 3,9%. на шюкарде бы.in отложения мелких і ромбов но поверчносш шдокарла без деформации клапанов. При исследовании миокарда наблюдались распространенные мелкоочагоиые лис трофические изменения мышечных клеток, мелкоочаговый раб лом но лиз. жиров ля трансформация мноцитов. Признаки миокардита с наличием диффу яіьіх продуктивных воспали тельных инфильтратов были описаны авторами в 68 наблюдениях, морфологические изменения по 1Ип\ кардиомиопатии различной степени интенсивности прослеживали в 60,9% исследований Метастатические абсцессы распространенные во всех отделах мышечной стенки сердца были выявлены в 6 наблюдениях, диффузная инфильтрация мононуклеарами миокарда встречалась часто в сочетании с явлениями развившейся кардиомиопатии. Авторы отмечала юг факт, что бактериальному эндокардиту часто сопутствовали васкулиты в сосудах легких (Солодун Ю.В. и соавт., 2001).
Еще недавно считалось, что последствия в виде различных изменений Органов и систем человеческого организма при хронической наркотической интоксикации не имеют конкретной иозолої ических форм и не обусловлены потреблением наркоз ических веществ, не связаны по времени с формированием наркотической зависимости. Однако в работах последних нескольких лет было описано большое разнообразие соматических поражений у наркоманов (Пигодкин К).И. и еоаві.. 2000).
М.Л. Рохлина (1998) описала, что при обследовании 80 нациейгоа (65 мужчин, 15женидин) были обнаружены соматические признаки патологии в виде дряблости кожных покровов (27.5%). кариеса и пародопюза (80%), атрофии произвольной мускулатуры (38.8%). хронический бронхит (58.8%). кожпо-венерические заболевания (63.8%). различные виды сердечных аритмий (52.5%). признаки гепатита И поражения і епаюбнлиарпой системы (60%).
По мнению МНОГИХ авторов поражения еердечно-еоеудисшн системы в гой или иной мере бывают выражены при побои форме хронической наркотической интоксикации. Описаны наблюдения внезапной смерти при
Последовательность и результаты макроскопическою исследования сердца
Эндокард имел обычное анатомическое строение, в левом жел\дочке он был представлен тонкой пластинкой эндокард иадьных клеток, в соответствии С гой анатомической особенностью строения слоев сердца, в СООТВеТСТВНН с которой толщина эндокарда обрашо пропорциональна толщине миокарда (Хэм, Кормак, 1983).
При исследовании материала миокарда этой [руины погибших с использованием световой микроскопии, во всех наблюдениях отмечались выраженные острые расстройства кровообращения. Они были представлены іемодинамическими нарушениями В виде спастического сокращения сосудов артериального русла, застойною веношої о полнокровия и расе і рой с їв сосудов микроциркуляторного русла, обусловленных изменениями микрогемоциркуляции
Большая часть артерий пребывала и сое іонний с пас і и чес кою сокращения, при лом кроме сужения их Просвета, было отмечено изменение количественных объемных соотношений просвета артерий и стенки. При проведении световой микроскопии с использованием большою увеличения были видно, что интима и мышечный слой «расширены» за счет участков утолщения. Морфологическая оценка состояния стенки артерий и внутреннего контура сосудов позволяла выяви іь появление резкой ШВИ ЮС I и хода эластических волокон. С учетом вышеописанных изменений контуры этих сосудов принимали в ряде случаев причудливую форму, іа с чім чеі о при исследовании продольных срезов, они смоірсдись імеевидпо извитыми. а на поперечных срезах имели звездчатую форму. При опенке СОСТОЯНИЯ эндотелиальных клеток выстилающих сосуд было отмечено, чю ядра эндотелия, в силу деформации клеток, располаї ались в виде частокола и были гиперхромны.
При микроскопической оценке сосудов аенозпою русла было выявлено. что контуры сосудов были неравномерно расширены за счеі переполнения форменными элементами, силуэты зршроци СОВ были плохо различимы (рис. 3,5)
При исследовании сосудов микрониркуляторпою русла была информативной, как световая, так и поляризационная микроскопия и ми крои реп араты с продольными срезами. Микрососуды на продольных срезах имели несколько увеличенный просвет, за счет чего обычно малозаметные при световой микроскопии, увеличенные в объеме сосуды микрониркуляторного русла достаточно легко визуализировались в виде многочисленных слегка извитых с заполненным эритроцитами просветом «цепочек» Форменные элементы, располагавшиеся в просвете сосудов образовывали а тех местах, где они плотно при леї ал и друї к другу аі реіаіьі в виде «поездов». Особенно показательными были описанные изменения при просмотре неокрашенных препаратов в і юл яри мваппом с всі с или С использованием фазовою контраста (рис. 9). К.ікой-либо uaro.ioi ни воспалительного генеза при исследовании сосудов отмечено не было. При проведении обзорной микроскопической оценки во всех наблюдениях отмечалось наличие большою количества очаговых мелкофокусных кровоизлияний в окружности сосудов и к страме миокар UI Просматривающиеся паравазальные и сіромальньїе кровоизлияния были представлены эритроцитами, имеющими четкие контуры и эозинофильпую окраску (Рис 4). Преимущественной локализации таких кровотлияний в окружности сосудов венозного или артериального типа в этой группе наблюдений выявлено не было.
В ряде случаев, в отдельных полях ірения кровоизлияния сіромадьпой локализации представляли собой крупнофокусные скопления эритроцитов в виде с элементами разделения мышечных волокон. Эти крупные скопления эритроцитов выглядели как лакуны, выполненные красными форменными элементами крови (Рис. 2). При исследовании участков сердца за пределами кровоизлияний каких-либо патологических изменений сосудов или мышечных волокон отмечено не было.
При исследовании препаратов сердца из области очаговых мелкофокусных кровоизлияний не отмечалась неравномерность сокращения кардномиоцитов. расположенных по краю кровоизлияния, по типу гиперрелаксации в сочетании с пересокращенпыми мышечными волокнами. как описанная при тупой травме сердца (Новоселов и соавг. 2002; Савченко СВ., 2002). Во всех мышечных волокнах, граничащих с участками кровоизлияний не отмечалось каких-либо изменений связанных С дистрофическими или Воспалительным процессом (Рис. 7)
Почти во всех наблюдениях при микроскопии была обнаружена фрагментация групп мышечных волокон в срезах левого желудочка. Как правило, фрагментированные группы мышечных волоки не превышали 4-5 полей зрения. Промежутки между фраї ментами были узкими, концы фрагментов ровными, контуры иногда имели вид пбчатой линии. Морфологические особенности фратментированных мышечных волокон в поляризованном свете, при фазовом кон і рас і с и фоюхнмическом флюорохромировании. пошоляюз выскашп.ся о і ом, ЧТО разделение мышечного волокна чаше происходило и местах расположения вставочных дисков, а при наличии контрактуриых повреждений мышечных волоком нередко непосредственно в месте контрактуры.
В случаях обзорной микроскопии при окраске і ематоксилин- клином на малом увеличении отмечалась некоторая нестрога миокарда. При больших параметрах увеличения было выявлено, что это связано с неравномерной окраской отдельных мышечных волокон или отдельных их ipjnn. которые выглядели более оксифильными, другие же слабо воспринимали эозин. Иногда неравномерность окраски отмечалась не во всей мышечной клетке. Сегменты мышечных волокон с речкой хиинофи.тией вьплялели набухшими. гомогенизированными, а поперечная исчерченное і ь в них слабо определялась либо не определялась вовсе. Продольная исчерченное іь выражена неотчетливо. При исследовании препаратов миокарда окрашенных по Вейгерту наблюдалась хорошо выраженная фрагмешапия кардиомиоиитов (Рис. 6).
Состояние гемодинамики, патоморфодої ические изменения миокарда и их анализ
Как уже отмечалось, за последнее десятилетии В Российской Федерации уровень наркотизации населения возрос в несколько раз Наряду с использованием паркої и ческих веществ большая часть ич потреби і елей одновременно принимают различные алкогольсодержащие напитки. Это влечёт за собой высокий процент смертности в результате комбинированною отравления опиатами и этанолом среди вышеуказанного контингента потребителей психотропных веществ (Шигеев С. В . Жаров В В.. 2005)
При проведении настоящего исследования в процессе анкетирования родственников и близких лиц погибших от отравления в результате хронической комбинированной интоксикации опиатами и намолом было выявлено что, в более, чем в 80% наблюдении имелись кагамнеетические данные о длительном употреблении погибшим психотропных веществ, на протяжении периода от 2-3 лет до 3-9 лет.
В данной главе мы рассматриваем именно случаи продолжительной хронической комбинированной интоксикации опиатами и зтанолом. Эта группа в нашем исследовании явилась самой многочисленной, она включает 42 случая, что составляет 41% от общею количества подвергнутых анализу практических судебно-медицинских наблюдений. При сопоставлении данных учёта Областного и городского наркологических диспансеров, учётной базы ОЫ 1011 и лиц объединенных в л ой группе было выявлено, что подавляющее большинство случаев, составивших около 80% проходили по базам данных этих учреждений как «потребители наркотических препарати» и «наркозависимые лица». Возраст поіибших варьировался оі 19 до 37 леї. При изучении полученной информации было определено, что погибшие употребляли наркотические вещества ночі и ежедневно. В большинстве случаев, введение в организм опиатов парентеральным путём в комбинации их с принятием внутрь различных алкогольсодержащих напитков. В связи с тем что, длительный прием психотропных веществ резко понижает порог насыщения ими организма за счёт повышения толерантности, именно таких случаях чаще всего с трудом удавалось при судебно-химичееком исследовании биологических жидкостей 01 група обнаружить наркотические вещества, которые, как правило, содержались лишь в следовых количествах или совсем не выявлялись. Именно по этом} возрастает информативная значимость морфолої ических изменений, обнаруживаемых при макроскопическом и микроскопическом исследовании. Обнаруженные при этом патологические изменения сердечной мышцы были расценены согласно признакам, перечисленным в регистрационной карте. Анкеты, заполненные родственниками и близкими погибших, из анализируемой группы позволили уточнить обстоятельства предшествовавшие наступлению смерти в 37 случаях, что составило 88%. Из них в 20 случаях них первичным было введение в организм наркотическою препарата, затем следовало наступление периода, кої.иі иоі пошнй испытывал удовлетворение состоянием наркотического опьянения. После чего, в среднем через 40-50 минут, ему казалось, что оно слишком быстро проходит и, для поддержания имевшихся ощущений принимайся какой-либо алкогольный напиток. Согласно полученным данным корреляции содержания этанола провести не удалось, так как процентное содержание этилового спирта и доза в каждом конкретном случае имели определённые колебания.
Через 15-20 минут после приёма ЭТИЛОВОГО алкоголя пошбише. как правило, начинали жаловаться на ухудшение самочувствия (а счёт общей слабости, появившейся тошноты, боли в левой половине ір дной Клетки и затруднение дыхания из-за «нехватки воідуха». Ото состояние в большинстве случаев продолжалось около 1 часа, затем, очевидцы рассказывали, что поіибший впадал в бессозиаіслиюе состояние, дыхание его становилось редким, появлялся цианоз диад и верхней половины туловища, после чего наступала смерть.
В 3-х установленных случаях, при сходной с вышеописанной, картине умирания начальным был приём этилового алкоголя, так как погибший считал, что имевшаяся у него доза наркотического вещества была недостаточна для достижения «фармакологи чес ко го эффекта». По и после введения наркотика употреблялись алкогольсодержащие напитки.
При проведении наружного исследования в данной Группе, во всех случаях, отмечалась синюшность кожных покровов лица, шеи и верхней трети грудной клетки, выраженные, разлитые сипюшно-фиолешные трупные пятна. Мелкие субконыокшвадьные жхимозы удалось обнаружить лишь в двух наблюдениях. Абсолютно во всех случаях были обнаружен м множественные следы от колющих иі.і при парентеральных инъекциях, как «свежих», в виде точечных ранок покрытых темно красной корочкой, так и «старых» - в виде серо-белесых точечных рубцов, образующих собой как бы «дорожки» преимущественно в проекции кубигальпой вены предплечий - 3] случай, в проекции подкожных вен тыльных поверхностен кистей - 6 случаев, в проекции бедренных вен. в области паховой складки 5 еяучаея.
При внутреннем исследовании наряду, с признаками быстро наступившей смерти в виде жидкого СОСТОЯНИЯ крови в полостях сердца н в просвете крупных сосудов, выраженного венозного полнокровия внутренних органов, множественных мелкоточечных К рОВОНГШЯИИН под легочной плеврой, эпикардом. Кроме описанных, были выявлены признаки. свидетельствующие об относительно продолжительном атональном периоде. На что указывало наличие в полостях сердца и крупных сосудах свертков «красного» и «смешанного» типа данной группе были умеренно выраженными, однако по сравнения с рассматриваемыми данными наблюдений 1 и 2 групп - они были более значимыми. При проведении секции, по удалению ірудиньї и рассечения перикарда в полости сердечной сорочки обнаруживалось до 15 МЛ свеї.іо-жёлтой, прозрачной жидкоеіи. Эпикард, как прави.ю. определялся в виде тонкой, прозрачной и.іасгинки на ко юром, в 90% случаев имелись участки утолщения и помутнения, неопределённой формы, размерами от 1x1,5 до 3x2 см, внешний вид их напоминал так называемые «млечные пятна». Во всех исследованиях под эпикардом был выраженный слой жировой клетчатки светло-жёлтого цвета, рыхлой на ощупь. Клеічаїка локализовалась юлько в области эпикарда, на разрезах в ин граму ральных слоях она не просматривалась.
В 11 случаях под эпикардом были обнаружены кровоизлияния тёмнокрасного цвета, их форма и размеры отличались выраженным полиморфизмом и представляли собой мелкошчечные, крушюняшнегые и полосчатые кровоизлияния тёмно-красного цвета с чёткими кон і у рами.
В 75% случаев масса сердца и его размеры превышали показатели принятые как анатомическая норма согласно руководствам по патологической анатомии и секционному курсу (Оруков А. И . Серов В В.1980; Пальцев А. А.. Аничков Н. М. 2000). Масса сердца варьировалась в пределах от 340 до 430 г. что превышает средние показатели на 20-50%. толщина правого желудочка не превышала 4 мм. толщина же левого желудочка значительно колебалась от 14 то 18 мм Вюрой размер сердца. свидетельствующий о расширении полостей сердца, как правило, на 0.5-1.5 см превышал длинниковый его размер. I реши же размер сердца (ею толщина) наоборот был на 1-1,5 см меньше, чем было чареї исірировано в двух предыдущих группах, и при осмотре сердца обращало на себя внимание его некоторое уплощение и сглаженность контуров верхушки сердца.
![Патоморфология и судебно-медицинская оценка изменений селезенки при определении давности ее повреждений [Электронный ресурс]](/i/i/4310/183339.png "Патоморфология и судебно-медицинская оценка изменений селезенки при определении давности ее повреждений [Электронный ресурс] Чернова Марина Владимировна")
