Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый период инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в 90-95% случаев осложняется развитием аритмий сердца, являющихся самой частой причиной смерти на догоспитальном этапе, а на госпитальном этапе – второй причиной по частоте смертельных исходов [Бокерия Л.А., Голухова Е.З., 2011]. Актуальность данной проблемы заключается в низкой эффективности диагностики дебюта нарушений ритма, прогноза их течения и недостаточно эффективного лечения.
В литературе были описаны различные механизмы и причины возникновения нарушений ритма при инфаркте миокарда [Кушаковский М.С., 2004; Ревишвили А.Ш., 2012]. Острый инфаркт миокарда сопровождается активацией иммунной системы с повышенной выработкой всех факторов гуморальной и клеточной защиты [Караулов А.В., 1999; Сыркин А.Л., 2011]. Недостаточная выработка факторов иммунной защиты способствует прогрессированию субэпикардиальной и субэндокардиальной ишемии при Q-инфаркте миокарда [Ханферян Р.А., Оранский П.П., 2009]. Это способствует прогрессированию электрофизиологической негомогенности миокарда и создает благоприятные условия для проявления электрической нестабильности сердца с развитием аритмий при замедлении проведения возбуждения, различной скорости деполяризации и реполяризации в различных участках миокарда. Большое значение для дебюта жизнеугрожающих аритмий имеют электрофизиологические нарушения в острой фазе инфаркта миокарда с формированием механизмов появления эктопических очагов электрической активности [Кушаковский М.С., 2004].
По литературным данным последних лет стала понятна огромная роль иммунологических нарушений в развитии различных патологических состояний, в том числе и при инфаркте миокарда. Развитие аритмий сердца на фоне инфаркта миокарда происходит вследствие структурно-функциональной перестройки сердца и других органов и систем, находящихся в состоянии стрессорной реакции. Распространенность герпесвирусной инфекции (69-98%) и высокая степень вирулентности вируса простого герпеса (ВПГ), способность вызывать генерализованные формы инфекции цитомегаловируса (ЦМВ) при реактивации герпесвирусов на фоне острого заболевания, стрессорной реакции приводит к резкому снижению Т-лимфоцитов при ВПГ, значительным снижением уровня Т-хелперов и повышении уровня Т-супрессоров при ЦМВ с активацией последовательного синтеза IgM, IgG и истощением -интерферонового звена иммунитета. В литературе есть единичные сообщения о тяжести течения Q-инфаркта миокарда у больных с персистирующей герпесвирусной инфекцией [Чичкова М.А., 2003г; , ., et al., 2013].
В литературе встречаются единичные сведения о ранних изменениях иммунного статуса – уровнях сывороточного интерферона и антител к нему при остром Q-инфаркте миокарда, однако, есть описания о повышении активности только более позднего -интерферона [Оранский П.П., 2009; ., ., . et al., 2009]. Изменения активности самого раннего нарушения интерферонового статуса, – -интерферона, при инфаркте миокарда ранее не проводилось.
До настоящего времени в литературе мы не встретили данных о коррекции -иммунного статуса на возникновение и течение нарушений ритма в остром периоде Q-инфаркта миокарда. Остался недостаточно исследованным вопрос о прогнозе и течении угрожающих аритмий сердца при инфаркте миокарда на фоне персистенции широко распространенных герпесвирусных инфекций (ВПГ 1+2, ЦМВ).
Цель исследования
Оптимизация ранней диагностики и лечения Q-инфаркта миокарда, осложненного развитием аритмий сердца, на основе комплексного изучения клинико-инструментальных критериев и выявления активности иммунологических факторов герпесвирусного инфицирования - специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к герпесвирусам, -интерферона, -интерфероновых антител.
Задачи исследования
-
Исследовать -интерфероновый статус и динамику изменения уровней иммунологических показателей специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ1+2), IgM и IgG к цитомегаловирусу (ЦМВ), уровни -интерферона, уровни -интерфероновых антител у пациентов при Q-инфаркте миокарда, осложненных развитием аритмий сердца, и без таковых нарушений.
-
Выявить корреляцию между острофазовыми маркерами повреждения миокарда (тропонина T, креатинфосфокиназы МВ-фракции, лактатдегидрогеназы) и показателями специфического герпесвирусного ответа (уровней IgM и IgG к ВПГ1+2, IgM и IgG к ЦМВ, уровней -интерферона, уровней -интерфероновых антител) в острый период Q-инфаркта миокарда.
-
Определить особенности структурно-функциональных изменений сердца у пациентов при Q-инфаркте миокарда на фоне реактивации герпесвирусной инфекции (ВПГ1+2, ЦМВ) и установить клинико-прогностические критерии развития аритмий сердца.
-
Установить особенности клинического течения и динамику уровней иммунологических маркеров при Q-инфаркте миокарда, осложненного аритмиями сердца, в процессе стандартного лечения и с использованием кипферона с 1 по 10 сутки заболевания.
-
Разработать клинико-иммунологический алгоритм ранней диагностики и прогнозирования развития аритмий сердца при Q-инфаркте миокарда на фоне реактивации герпесвирусной инфекции.
Научная новизна исследования
Впервые в результате комплексной оценки показателей стандартных клинико-инструментальных и лабораторных методов обследования больных с инфарктом миокарда при оценке их раннего иммунологического дефицита разработан способ иммунологического прогнозирования осложнений Q-инфаркта миокарда с 1-х суток заболевания с помощью ранней диагностики -интерфе-роного дефицита и высоких уровней активности специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к ВПГ и ЦМВ. Впервые установлено, что у больных с инфарктом миокарда с дефицитом сывороточного -интерферона наряду с низким титром -интерфероновых антител на фоне реактивации герпесвирусной инфекции с высоким титром специфических иммуноглобулинов IgM и IgG, коррелирующих с частотой сердечных сокращений, степенью ремоделирования сердца по данным электрокардиографии и эхокардиографии, можно прогнозировать развитие угрожающих аритмий сердца. Впервые представлены результаты стандартной терапии Q-инфаркта миокарда в комбинации с иммунологической коррекцией кипфероном.
Практическая значимость работы
Проведенное комплексное исследование по изучению клинико-инструментальных критериев и выявления активности иммунологических факторов герпесвирусного инфицирования - специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к герпесвирусам, -интерферона, -интерфероновых антител, у больных с Q-инфарктом миокарда позволяет своевременно прогнозировать раннее развитие аритмий сердца, предупредить развитие жизнеугрожающих аритмий, провести их профилактику и комплексную адресную терапию с коррекцией -интерферонового дефицита и снижением активности герпесвирусной инфекции, тем самым уменьшить количество осложнений, летальность и инвалидизацию больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наиболее высокие показатели уровня тропонина T отмечены у пациентов с Q-инфарктом миокарда на фоне высокой активности герпесвирусной и/или цитомегаловирусной инфекции, что предопределяет неблагоприятный прогноз заболевания с частым развитием жизнеугрожающих аритмий, острой левожелудочковой недостаточности, высокой летальности в 1-е сутки Q-инфаркта миокарда. Причем, активация одновременно двух инфектов герпесвирусного воспаления (ВПГ, ЦМВ) повышает риск развития осложнений.
-
Обнаружение диагностически значимого титра специфических антител IgM к герпесвирусам и антител к -интерферону в крови у пациентов с Q-инфарктом миокарда является важным критерием диагностики сочетанного поражения миокарда.
-
По результатам проведенных исследований при выявлении самых ранних признаков иммунологических нарушений, снижении уровней -ИФН и снижении уровней АИФН в крови одновременно с повышением уровня специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к ВПГ1+2, IgM и IgG к ЦМВ возможно предупредить развитие аритмий сердца путем добавления к стандартной терапии инфаркта миокарда иммунозаместительной терапии препаратом кипферон в дозе 500000 единиц/ в сутки в течение 10 дней.
-
Клинико-диагностический и прогностический алгоритм ведения пациентов с Q-инфарктом миокарда должен быть основан на комплексной оценке клинико-инструментальных данных, уровней острофазовых маркеров поражения миокарда и адресной оценке первичного иммунного ответа каждого пациента, выражающемся в снижении уровня -ИФН, уровня АИФН и активации уровня иммуноглобулинов IgM и IgG персистирующей герпесвирусной инфекции (ВПГ1+2, ЦМВ).
Апробация результатов
Основные положения диссертации опубликованы в журналах рекомендованных ВАК РФ «Современные проблемы науки и образования» (2013), «Астраханский медицинский журнал» (2013). Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на ХХХ Международной научно-практической конференции «Modern medicine and farmaceutics: actual problems and prospects of development» (Великобритания, Лондон, 2012), II этапе Чемпионата «World Championship, continental, national and regional championship on scientific analytics by International Academy of Sciences and Higher Education» (II Stage of Championship in medical and pharmaceutical sciences, International Scientific Analytical Project) (Великобритания, Лондон, 2012); III Межрегиональной научной конференции «ИННО-Каспий» в рамках Международной научной конференции «Инновационные технологии в управлении, образовании, промышленности «АСТИНТЕХ-2012» (Астрахань, 2012); Межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы кардиологии детей и взрослых» (Астрахань, 2006, 2009, 2011), «Кардиология и кардиохирургия 2013» (Астрахань, 2013). Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России и врачей ГБУЗ АО «ГКБ № 3 имени Кирова» г.Астрахани 10.10.2013г.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России в рамках комплексно-целевой программы «Новые аспекты диагностики и лечения в кардиологии» (№ 324.01).
Публикации
По материалам диссертационного исследования опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура работы
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 91 отечественных и 119 зарубежных источника. Работа содержит 11 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками, 5 клиническим примерами.
Внедрение результатов исследования
В практическую деятельность работы ГБУЗ АО «ГКБ № 3 имени Кирова» г.Астрахань внедрено проведение комплексного исследования клинико-инструментальных показателей, оценки -имму-нологического статуса (-интерферона, -интерфероновых антител) и герпесвирусной реактивации (активности IgM и IgG к ВПГ и ЦМВ) у больных с Q-инфарктом миокарда с целью раннего прогнозирования аритмий сердца. Теоретические положения диссертации используются в учебном процессе, в лекционном курсе и на практических занятиях программ обучения клинических ординаторов, курсантов на кафедре кардиологии факультета последипломного образования ГБОУ ВПО АГМА Минздрава России.
