Введение к работе
Актуальность темы
Прогресс в фармакотерапии ишемической болезни сердца (ИБС), наблюдающийся в последние десятилетия, дал впечатляющие результаты по снижению сердечнососудистого риска. Тем не менее, в XXI в. ИБС остаётся ведущей причиной смертности в развитых странах мира, отражая тем самым имеющиеся пробелы в понимании важности тех или иных звеньев патогенеза кардиоваскулярных заболеваний (Госкомстат, 2013; Go A.S. et al., 2013).
Около 15% пациентов умирают в первый год после перенесённого острого инфаркта миокарда (ОИМ). Главным предиктором неблагоприятного прогноза в этом случае является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – результат естественного течения ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) сердца. Риск развития сердечной недостаточности (СН) за пять лет после первого ОИМ достигает 23% среди женщин 65 лет и старше (Go A.S. et al., 2013).
В России причиной развития ХСН в 59% случаев служит ИБС. При высокой распространённости среди пациентов с ХСН стабильной стенокардии (СС) отмечается наличие низкой распространённости ОИМ среди них (13,3% случаев), что говорит о низкой эффективности лечения данного осложнения ИБС (ВНОК, 2010).
Продолжающиеся в настоящий момент разработки и клинические испытания инновационных лекарственных препаратов и клеточных технологий позволяют надеяться на развитие успеха в фармакотерапии заболеваний сердца и сосудов (Frishman W.H., Pallerla K., 2012).
В свою очередь невозможно переоценить значимость биологических маркеров в качестве субстанций, которые, с одной стороны, предоставляют важную информацию о патогенезе тех или иных состояний, а с другой – некоторые из них одновременно являются потенциальными мишенями для проведения терапевтических вмешательств, что в итоге позволяет персонализировать фармакотерапию. Некоторые из них занимают прочные позиции в кардиологии.
Клетки воспалительного ряда являются непосредственными участниками событий, сопровождающих процессы инволюции зоны инфаркта и формирования рубца. Матриксные металлопротеиназы (ММП) – главные регуляторами обмена внеклеточного матрикса миокарда в ходе постинфарктного ремоделирования ЛЖ, а матриксная металлопротеиназа-9 (ММП-9) в свою очередь – главная металлопротеиназа человеческих нейтрофилов и моноцитов (Newby A.C., 2005; Shnlein O., 2008). Определение сывороточной концентрации ММП-9 позволит определить её место как биомаркера при оценке прогностической значимости деградации внеклеточного матрикса миокарда для развития сердечнососудистых осложнений у пациентов, перенесших ОИМ.
Цель работы
Анализ сывороточного уровня ММП-9 при различных формах ОКС и определение прогностической роли данной ММП в развитии сердечнососудистых осложнений у пациентов, перенесших ОИМ.
Задачи исследования
-
Сравнить концентрацию матриксной металлопротеиназы-9 в сыворотке крови пациентов со стабильной стенокардией с таковой пациентов с различными формами острого коронарного синдрома (нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда).
-
Оценить временной профиль сывороточного уровня матриксной металлопротеиназы-9 при остром инфаркте миокарда. Сопоставить его с таковым для активности МВ-фракции креатинфосфокиназы.
-
Определить взаимосвязь концентрации матриксной металлопротеиназы-9 в системном кровотоке с содержанием клеток лейкоцитарного ряда в периферической крови.
-
Проанализировать взаимосвязь содержания матриксной металлопротеиназы-9 и МВ-фракции креатинфосфокиназы в сыворотке крови со степенью постинфарктного ремоделирования левого желудочка.
-
Выявить у пациентов с острым инфарктом миокарда связь концентрации матриксной металлопротеиназы-9 и активности МВ-фракции креатинфосфокиназы с тяжестью клинических проявлений сердечной недостаточности в постинфарктном периоде, а также сердечнососудистыми исходами.
Научная новизна работы
В работе впервые представлена комплексная оценка концентрации ММП-9 в сыворотке крови пациентов с различными формами ИБС.
Анализ сопоставления сывороточного уровня ММП-9 с количеством клеток лейкоцитарного ряда в периферической крови дал возможность рассматривать их важным источником повышенных концентраций данной ММП при остром коронарном синдроме.
Проведён статистический анализ связи концентрации ММП-9 в системном кровотоке со степенью раннего (госпитальный период ОИМ) и позднего (спустя 3 месяца от начала заболевания) постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Впервые установлена статистически значимая связь концентрации ММП-9 в сыворотке пациентов с ОИМ на 3-4 сутки заболевания с величиной раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ по данным ультразвукового исследования сердца.
Динамическая оценка тяжести клинических проявлений СН позволила впервые выявить роль сывороточной концентрации ММП-9 как нового предиктора прогрессирования СН после ОИМ, не связанного с изменениями эхокардиографических (ЭхоКГ) показателей систолической дисфункции ЛЖ.
Наиболее полно представлены существующие проблемы интерпретации содержания ММП в периферическом кровотоке.
Теоретическая значимость работы
Результаты данной работы являются важным свидетельством участия ММП-9 в процессах, сопровождающих перестройку внеклеточного матрикса сердца в ходе постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Полученные результаты дают разумное обоснование необходимости проведения дальнейших исследований по оценке ММП-9 в качестве кардиального биомаркера.
Практическая значимость работы
Диссертационная работа содержит решение актуальной научно-практической задачи – определение ценности ММП-9 в качестве биологического маркера, отражающего интенсивность обмена ВКМ в миокарде при ОИМ, что имеет существенное значение для идентификации наиболее «уязвимых» пациентов в плане прогрессирования СН после ОИМ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Концентрация матриксной металлопротеиназы-9 в системной циркуляции выше среди пациентов с острым коронарным синдромом по сравнению с таковой при стабильной стенокардии.
-
Нейтрофилы, по-видимому, являются наиболее важным источником повышенной концентрации матриксной металлопротеиназы-9 при остром инфаркте миокарда в первые несколько суток заболевания.
-
Сывороточный уровень матриксной металлопротеиназы-9 при остром инфаркте миокарда отражает степень раннего, но не позднего, постинфарктного ремоделирования левого желудочка сердца.
-
Концентрация матриксной металлопротеиназы-9 на 4-5 сутки острого инфаркта миокарда отражает тяжесть сердечной недостаточности, развивающейся в ходе постинфарктного ремоделирования левого желудочка.
Внедрение результатов
Результаты были внедрены в учебный процесс кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, в практику работы отделения неотложной кардиологии ГБУ РО «Областная клиническая больница», г. Рязань.
Степень достоверности результатов
Результаты исследования получены в ходе анализа достаточного количества фактического материала, основанного на применении адекватных статистических методик с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США). По теме научной работы проведен анализ медицинских данных, собранных от 101 пациента с ИБС, в том числе 51 пациента с ОИМ. Программа исследования и набор методов полностью соответствуют цели и задачам исследования. Научные положения, полученные выводы и практические рекомендации достаточно обоснованы и вытекают из результатов исследования. Использован достаточный объем литературных источников.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр факультетской терапии с курсами эндокринологии, общей физиотерапии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и военно-полевой терапии; внутренних болезней и поликлинической терапии; госпитальной терапии; патологической анатомии с курсом судебной медицины ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России от 30 октября 2013 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в полной мере отражающих основные положения диссертации, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для защиты кандидатских и докторских диссертаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 123 страницах и состоит из следующих разделов: введение; обзор литературы; материалы и методы исследования; глава с результатами собственных исследований и обсуждением полученных данных; отдельный раздел, посвящённый проблемам интерпретации сывороточной концентрации ММП-9; заключение; выводы; практические рекомендации; список литературы, включающий 13 отечественных и 177 зарубежных источников.
Материал иллюстрирован 29 рисунками и 17 таблицами.
