Введение к работе
Актуальность темы
Болезни системы кровообращения занимают ведущее место в структуре и заболеваемости и смертности населения. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России в 2006 году составила 56,5%. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. ИБС является причиной сердечной недостаточности в 40-70% случаев. Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в индустриально развитых странах составляет 2-3% от общей популяции. Согласно данным Американской Ассоциации сердца, затраты на лечение ХСН составляют 1-2% бюджета США, 2008 году составили 35 миллионов долларов, и предполагается, что эти расходы будут расти. В Российской Федерации, по данным на 2003 год, на лечение ХСН было затрачено 135 миллиардов рублей, то есть 4,2 миллиарда долларов.
В первую очередь, необходимо отметить дискуссионность вопросов ХСН ишемической этиологии. В частности, до последнего времени существовал и в международной классификации, и в МКБ-10 термин «ишемическая кардиомиопатия», в терминологии которой и, в частности клинико-инструментальных критериях, было много разночтений. Более того, что с 2006 г данный термин из медицинской классификации кардиомиопатий было предложено исключить. Поэтому оценка и градация клинико-инструментальных критериев ХСН ишемической этиологии представляется безусловно интересной.
С другой стороны, необходимо отметить, что в настоящее время проблеме микроэлементозов в нашей стране уделяется явно недостаточное внимание. Анализ данных литературы не выявил сведений, отражающих показатели селенового статуса у пациентов, страдающих ХСН ишемической этиологии. Также отсутствуют исследования, в которых бы изучалась бы эффективность препаратов селена для вторичной профилактики ИБС. Таким образом, необходимо изучение селенового статуса при ХСН ишемической этиологии, а в случае выявленного селенодефицита – изучение влияния селеновой поддержки на клиническую симптоматику и прогноз при данном заболевании.
В последние годы в медицине большое внимание уделяется изучению качества жизни. В то же время работ, в которых бы изучалось влияние показателей качества жизни на прогноз заболеваний, в частности ХСН, явно недостаточно. Отсутствуют сравнительные исследования, в которых качество жизни одновременно определялось с использованием различных опросников.
Нельзя не остановиться на важности прогнозирования при ИБС и ХСН. Помимо функционального класса хронической сердечной недостаточности по NYHA, показателей УЗИ сердца (фракция выброса левого желудочка, линейные размеры левого желудочка, левого предсердия, регургитации на клапанах сердца), градаций желудочковых нарушений ритма сердца, в последние годы все больше внимания уделяется таким факторам неблагоприятного прогноза при ХСН ишемической этиологии, как турбулентность и вариабельность ритма сердца, альтернация Т-волны, поздние потенциалы желудочков, особенно, учитывая, что одной из ведущих причин смерти при ХСН ишемического генеза является внезапная сердечная смерть (аритмическая смерть). Необходимо также отметить, что значения вышеописанных параметров, при которых значимо ухудшается прогноз, существенно различаются по данным разных исследователей.
Выживаемость при хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии по данным разных авторов варьирует достаточно значительно и колеблется от 15 до 35%. В доступной литературе отсутствуют сведения о двухлетней выживаемости при ХСН ишемического генеза, в связи с этим представляется актуальным определение предикторов неблагоприятного прогноза при ХСН ишемического генеза в течение двух лет для оптимизации лечебных подходов ведения таких пациентов.
Цель работы
Определить предикторы неблагоприятного прогноза при двухлетнем наблюдении у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии для оптимизации лечебных подходов.
Задачи исследования
-
проанализировать динамику клинической картины, показателей эхокардиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ при ХСН ишемической этиологии на протяжении 2-х летнего периода наблюдения;
-
определить селеновый статус крови и возможность его коррекции при ХСН ишемической этиологии;
-
провести сравнительный анализ качества жизни при сопоставлении опросников SF-36, Канзасского, Сиэттлского, Миннесотского за двухлетний период наблюдения при ХСН ишемического генеза;
-
определить двухлетнюю выживаемость и предикторы неблагоприятного прогноза при ХСН ишемической этиологии.
Научная новизна работы
Впервые определена двухлетняя выживаемость, обозначены факторы риска крайне неблагоприятного прогноза при ХСН ишемической этиологии: дистанция шестиминутной ходьбы, фракция выброса левого желудочка, аортальная регургитация, трикуспидальная регургитация.
Впервые определен селеновый статус и проведена его коррекция у пациентов ХСН ишемической этиологии.
Оценка качества жизни у пациентов с ХСН ишемического генеза впервые проведена при помощи четырех опросников (SF-36, Сиэттлский, Канзасский, Миннесотский), определена наибольшая значимость Канзасского опросника у данной группы пациентов.
Практическая значимость работы
Своевременное определение предикторов неблагоприятного прогноза у обследованных больных позволяет оптимизировать лечебные подходы, в том числе решение вопроса об альтернативных методах лечения: постановка кардиовертера-дефибриллятора, проведение КШ и других методов оперативного лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
За двухлетний период у пациентов, страдающих ХСН ишемического генеза, происходило статистически значимое прогрессирование клинических симптомов и утяжеление ФК ХСН, определена достоверная отрицательная динамика размеров левого предсердия по результатам УЗИ сердца.
-
При изучении селенового статуса у пациентов с ХСН ишемической этиологии выявлено статистически значимое снижение уровня селена крови, при этом глубокий селенодефицит установлен у 62%. Применение в течение двух месяцев селенсодержащего продукта у пациентов с выявленным дефицитом селена привело к статистически значимому увеличению уровня селена сыворотки крови в среднем на 35,9%.
-
Сравнительное изучение качества жизни у пациентов, страдающих ХСН ишемической этиологии, проведенное при помощи опросников SF-36, Миннесотского, Канзасского и Сиэттлского, продемонстрировало наибольшую прогностическую значимость Канзасской шкалы. За двухлетний период наблюдения качество жизни не имело тенденции к изменению.
-
Двухлетняя выживаемость при ХСН ишемической этиологии составила 58,5%. Независимыми предикторами неблагоприятного прогноза в исследуемой выборке при многофакторном анализе явились: дистанция шестиминутной ходьбы 400 м, фракция выброса левого желудочка 34%, аортальная регургитация 2 степени, трикуспидальная регургитация 2 степени. Наличие двух факторов риска из трех увеличивало относительный риск смерти в 3,4 раза, трех – в 6,5 раз, четырех – в 10 раз. Показателями неблагоприятного прогноза при однофакторном анализе двухлетней выживаемости по данным Канзасского опросника явились: «физические ограничения», «симптомы», «функциональный статус», «% от максимальной тяжести».
-
При проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру с анализом вариабельности и турбулентности ритма сердца, альтернации зубца Т, поздних потенциалов желудочков не было выявлено независимых предикторов неблагоприятного исхода.
Внедрение результатов
Результаты были внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, в практику работы Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, ЦРБ г. Рыбное, Больницы скорой медицинской помощи, г. Рязань, Городской больницы №5, г. Рязань.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на Научно-практических конференциях молодых ученых (Рязань, 2007, 2008, 2009, 2010), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 15 июня 2010 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы, из них одна работа в международной печати, семнадцать – в центральной, одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 181 странице и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание объекта и методов исследования, 4 главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 53 отечественных и 196 зарубежных источников.
Материал иллюстрирован 28 рисунками, 50 таблицами и двумя клиническими примерами.
