Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Прогностическое значение анемии у больных с терминальной стадией ХПН 10
1.2 Ведущие звенья патогенеза анемии у пациентов с терминальной стадией ХПН 11
1.3 Роль метаболических нарушений в патогенезе анемии при терминальной ХПН 13
1.4 Современные подходы к лечению анемии у больных терминальной ХПН 31
Глава 2. Материалы и методы 36
2.1. Клиническая характеристика групп наблюдения 36
2.2. Методы исследования 39
2.3. Статистическая обработка результатов 43
Глава 3. Результаты исследования 45
3.1. Оценка частоты и тяжести анемии. Показатели периферической крови 45
3.2 Состояние обмена железа у больных с терминальной ХПН. Взаимосвязь обмена железа и анемии 52
3.3 Состояние фосфорно-кальциевого обмена и его взаимосвязь с анемией.58
3.4 Связь анемии при терминальной ХПН с хроническим воспалением 61
3.5 Активность процессов свободно-радикального окисления (СРО), состояние антиоксидантной защиты у больных с терминальнй ХПН, до начала ЗПТ и находящихся на программном гемодиализе. Их связь с анемией 66
3.6 Эндогенная интоксикация у пациентов с терминальной ХПН, ее связь с анемией 74
3.7 Вклад свободно-радикальных процессов в эндогенную интоксикацию при терминальной ХПН 87
Заключение 89
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список опубликованных работ 102
Список литературы 103
- Ведущие звенья патогенеза анемии у пациентов с терминальной стадией ХПН
- Клиническая характеристика групп наблюдения
- Состояние обмена железа у больных с терминальной ХПН. Взаимосвязь обмена железа и анемии
- Активность процессов свободно-радикального окисления (СРО), состояние антиоксидантной защиты у больных с терминальнй ХПН, до начала ЗПТ и находящихся на программном гемодиализе. Их связь с анемией
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема анемии, как наиболее распространенного и тяжелого осложнения хронической почечной недостаточности (ХПН), несмотря на проводимые многочисленные исследования, разработанные стандарты лечения (европейские, американские, отечественные), остается актуальной проблемой. [В.Ю.Шило, 2005; А.П. Ильин и др., 2005; Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина 2009].
Анемия при ХПН вносит свой вклад в развитие гипертрофии левого желудочка сердца [A. Levin, 1999, Ayus et al., 2005], ослабление иммунного ответа [U.Gafter, 1994], нарушение когнитивных функций [A.R. Nissenson, 1992], снижение качества жизни больных [D.A. Revicki et al., 1995; В.Ю. Шило и др., 2005; Т.В Draeke et al., 2006], а также роста их смертности [R.N. Foley, 1998; EBPGII, 2005; Kovesdy et al., 2006].
Развитие анемии у больных ХПН традиционно связывают с 3 основными причинами: дефицитом эндогенного эритропоэтина (ЭРП), укорочением сроков жизни эритроцитов и дефицитом железа в организме. Однако, как показывает опыт, назначением лишь препаратов эритропоэтина (рчЭПО) и железа, добиться 100% коррекции анемии не удается.
К значимым причинам анемии при ХПН некоторые авторы относят нарушение баланса водорастворимых витаминов и, в первую очередь, фолиевой кислоты (ФК) и витамина В12. [A. Korzets, 2000], вторичный гиперпаратиреоз [В.Ю. Неополитанский, В.Ю. Шило и др., 2005; Нефрология..., 2009], наличие у больных острых или хронических воспалительных заболеваний [L.S. Chawla, М. Krishnan, 2009; A.L. De Francisco, P. Stenvinkel, S. Vaulont, 2009 ]. Некоторые исследования показали, что одной из причин развития анемии и ее резистентности к лечению является уремические ингибиторы эритропоэза [Н.Н. Потапкина, 2003; К.П. Ошакбаев с соавт., 2007; G. Coben, G. Glorieux, P. Tbornalleyetal.,2007].
До конца не ясен вопрос о роли процессов свободно-радикального
окисления в повреждении эритроцитов. При уремии ряд исследователей
констатировали существование оксидативного стресса и
несостоятельность антиоксидантной защиты [J. Galle, 2001; М.В. Kadiiska, B.C. Gladen, D.D. Bard, D. Germolec, L.B. Graham, C.E. Parker et al.,2005]. Отмечалось, что эти нарушения усугублялись под влиянием гемодиализа [Стецюк 1989; М. Morena, S. Delbosc et al, 2005; A. Hirakawa, К. Aoyagi, М. Nakajima et al., 2008].
Работ по изучению влияния хронического воспаления на анемию у пациентов с ХПН в до диализную стадию практически не существует [В.В. Бельков, 2008]. Имеются лишь исследования подтверждающие наличие системного воспаления у пациентов на диализе, которые связывают с дефектами иммунитета [В.В. Бельков, 2008; G. Peranicic-Pekovic, S. Pljesa et al., 2008; A.L. De Francisco, P. Stenvinkel, S. Vaulont, 2009], а также с процессом атерогенеза. [L.S. Chawla, M. Krishnan, 2009]
Если негативное влияние отдельных выше перечисленных факторов на эритропоэз изучалось в различных исследованиях, то удельная значимость каждого из них в комплексном воздействии не нашел отражения в доступной литературе. Это, несомненно, имеет важное практическое значение.
Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы. Цель исследования:
Изучить взаимосвязь анемии и метаболических нарушений у больных с ХПН и наметить пути оптимизации терапии анемии у этой категории пациентов.
Задачи исследования:
Проанализировать частоту встречаемости и тяжесть анемии у больных на до диализной и диализной стадиях ХПН.
Оценить показатели обмена железа, содержание паратиреоидного гормона и параметры фосфорно-кальциевого метаболизма.
Определить встречаемость и наличие хронического воспаления и окислительного стресса у пациентов с ХПН в зависимости от тяжести анемии.
Дать анализ вклада вышеперечисленных факторов на развитие и тяжесть анемии у больных с ХПН и наметить пути оптимизации коррекции анемии у пациентов с ХПН.
Основные положения, выносимые на защиту:
Развитие анемии при ХПН тесно связано с метаболическими нарушениями (активацией свободно-радикальных процессов и снижение м антиоксидантной активности плазмы, нарушением фосфорно-кальциевого метаболизма и хроническим воспалением).
Продукты свободно-радикального окисления (СРО) являются компонентами эндогенной интоксикации при ХПН
Дефицит железа и водорастворимых витаминов не может рассматриваться как основная причина анемии у больных с терминальной ХПН, а является лишь дополнительным фактором в ее генезе.
Эндогенная интоксикация за счет увеличения содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в крови вносит вклад в развитие анемии при терминальной стадии ХПН. Поэтому при определении показаний к началу гемодиализной терапии необходимо учитывать не только скорость клубочковой фильтрации (СКФ), но и параметры, характеризующие эндогенную интоксикацию.
Лечение анемии при ХПН должно быть комплексным с учетом необходимости коррекции нарушенного фосфорно-кальциевого обмена, использования антиоксидантов, детоксикационной терапии.
Научная новизна: Впервые проведен комплексный метаболический скрининг у пациентов с терминальной стадией ХПН, позволивший установить влияние отдельных метаболических нарушений на развитие анемии.
Впервые найдено, что при разной степени тяжести анемии у больных, не получающих диализную терапию и пациентов, получающих ЗПТ методом программного гемодиализа, эритроциты отличаются по своим качественным характеристикам.
Впервые при терминальной ХПН убедительно установлена патогенетическая связь анемии, активации свободно-радикальных процессов и эндогенной интоксикации.
Обоснована необходимость определения содержания ВНСММ в плазме и эритроцитах как объективного критерия выраженности эндогенной интоксикации у больных с ХПН.
Практическая значимость работы:
Показана необходимость исследования не только метаболизма железа, но и содержание ВНСММ в плазме и эритроцитах, продуктов свободно-радикального окисления, фосфорно-кальциевого метаболизма, исключения системного воспаления с целью уточнения генеза анемии у больных ХПН.
На основании выявления взаимосвязи анемии и метаболических нарушений обоснована необходимость их коррекции в комплексной терапии анемии у больных с ХПН.
Реализация результатов исследования:
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения диализа и гравитационной хирургии крови (ГХК) Нижегородской областной клинической больницы им. Н. А. Семашко, кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика Нижегородской государственной медицинской академии. Апробация работы:
Материалы и основные положения диссертации доложены на III Поволжской межрегиональной конференции Российского диализного общества (Нижний Новгород 2009г), IV Поволжской межрегиональной конференции Российского диализного общества (Пенза 2010), совместном заседании проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам и кафедры госпитальной терапии Нижегородской государственной медицинской академии (2011г.).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК Структура и объём работы:
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 63 источников отечественных авторов и 164 иностранных. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 22 рисунками.
Ведущие звенья патогенеза анемии у пациентов с терминальной стадией ХПН
В генезе анемии при хронической почечной недостаточности основной причиной принято считать неспособность почек секретировать достаточное количество эндогенного эритропоэтина (ЭПО) для стимуляции адекватного эритропоэза [2, 36, 44]. Многолетние исследования за нарушением синтеза эритропоэза и балансом железа у больных с ХПН [63] позволили в качестве основной сформулировать метаболическую теорию возникновения и развития нефрогенной анемии с учетом многокомпонентных взаимосвязанных факторов. К ним относятся: 1) нарушение белково-энергетического баланса с недостаточностью внутриклеточных протеинов [47]. Причина его возникновения - неадекватное использование малобелковой диеты. В этом отношении развитие белково-энергетической недостаточности предотвращается своевременным началом адекватной диализной терапии, что способствует достаточному потреблению белка пациентом (1,0-1,2 г/кг/сут), стабилизации и поддержанию на более высоком уровне показателей эритропоэза; 2) дефицит синтеза эндогенного ренального эритропоэтина. Данные литературы в отношении количественного содержания эритропоэтина в плазме больных с ХПН остаются весьма противоречивы: исследователи находят как сниженные [159], так и нормальные, и даже повышенные показатели [82,227]. Так как считается, что 90% ЭПО вырабатывается в почках и только 10% в печени, сложилось мнение, что анемия при ХПН связана с дефицитом эндогенного эритропоэтина. [63, 52].
Уровень эритропоэтина в сыворотке больных с уремией может повышаться при увеличении сроков лечения гемодиализом, но, остается непропорциональным степени тяжести анемии. Eshbach J.W (1970) считал, что относительный дефицит ренального эритропоэтина является единственной причиной развития анемии при ХПН, а ее наличие у большинства больных, получающих рекомбинантный эритропоэтин (рчЭПО) объясняется неадекватными дозами введения и ятрогенными факторами [ПО]. К таким факторам относятся недостаточное введение железа, кровопотери при необоснованных заборах крови для анализов и в диализаторах [ПО, 111]. Ряд исследователей ставит под сомнение исключительную роль дефицита эритропоэтина в генезе и поддержании анемии, хотя считают ее весьма значительной [63, 197, 143]. Это косвенно подтверждается низким уровнем ЭПО у больных, которым производилось большое количество гемотрансфузий (от 23 и больше).
Согласно общепринятой точке зрения, эритропоэтин (ЭПО) влияет на продукцию ДНК в эритропоэтинчувствительных клетках, стимулирует мито-тическую активность клеток эритроидного ряда, побуждает их к дифферен-цировке, уменьшает интенсивность распада незрелых эритроидных клеток в костном мозге, то есть, снижает уровень неэффективного эритропоэза; ускоряет синтез гемоглобина, способствует его накоплению в цитоплазме клеток эритроидного ряда, а также ускоряет высвобождение ретикулоцитов из костного мозга [115].
Наряду с уменьшением продукции ЭПО при уремии снижается ответ костного мозга на эритропоэтический стимул [112, 227]. Это связано с тем, что у больных, получающих гемодиализную терапию, нарушена секреция ИЛ-3, ИЛ-1, ИЛ-6 [201]. С другой стороны, в условиях уремии происходит избыточное накопление содержания таких ингибиторов эритропоэза как фактор некроза опухоли, интерферон-у, трансформирующий фактор роста и других, блокада эритропоэтинчувствительных рецепторов [116,182].
Многие авторы считают, что одной из причин анемии при ХПН и малой эффективности ее терапии является дефицит железа [44, 63, 136, 167]. Он может быть абсолютным, возникая в результате кровопотерь или снижении абсорбции железа в ЖКТ или относительным. Так, известно, что только забор крови больного на лабораторные исследования может варьировать от 0,2 до 3,2 л в год [141]. В терминальной стадии почечной недостаточности и при гемодиализе клинические признаки геморрагического диатеза встречаются у 25% больных, у 7% имеют место массивные кровопотери, требующие гемотрансфузий [69].
Данные о всасывании железа у больных с ХПН противоречивы. Высказано мнение, что способность к абсорбции железа из ЖКТ у уремических больных может быть снижена [102,110,156]. В то же время ряд авторов считает, что у больных с ХПН абсорбция железа в желудочно-кишечном тракте такая же, как и у здоровых [174]. В небольшом исследовании было обнаружено, что способность к всасыванию железа у пациентов с уремией сохраняется на уровне, достаточном для компенсации его ежедневных потерь из ЖКТ и с взятием проб крови для лабораторных анализов, тем не менее, в любом случае этого недостаточно для возмещения потерь, связанных с диализом [95]. Другие исследователи обнаружили, что у больных с ХПН интенсти-нальная абсорбция Fe2+ значительно повышена, но всасывание Fe + статистически значимо ниже, чем у здоровых, что является специфическим дефектом при уремии [131].
Клиническая характеристика групп наблюдения
Настоящая работа выполнена на базе отделения диализа и гравитационной хирургии крови (ГХК) Государственного учреждения здравоохранения «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко». Под наблюдением находилось 108 больных с терминальной стадией ХПН, которые были разделены на 2 группы: первая- 50 больных, не получающих заместительную почечную терапию (ЗПТ) и вторая - 58 пациентов, находящихся на программном гемодиализе (ГД). Использовалась классификация хронической болезни почек (ХБП), предложенная рабочей группой KVDOQI (2002). Соответственно классификации KVDOQI ХПН может быть обозначена как ХБП стадии Ш- при снижении скорости югу бочковой фильтрации (СКФ) до 30-59 мл\мин, стадии IV -при СКФ 15-29 мл\мин, стадии V -если СКФ ниже 15 мл\мин. Последнюю стадию ХБП в нашей стране обозначают понятием «терминальная ХПН» [36]. СКФ рассчитывалась по формуле MDRD [162]. CK0=186 (Scr)-1154 B3-2O3 (0.742J (1.210аф где: Scr-концентрация креатинина в сыворотке крови, мкмоль/л; Вз-возраст, годы; ж-женщины; аа-афроамериканцы. В первой группе из 50 пациентов было 20 мужчин и 30 женщин, средний возраст составлял 50,9[27;74].
Причиной ХПН у 31 больного стал хронический гломерулонефрит, у 10-поликистоз почек, у 8-хронический тубулоин-терстициальный нефрит, у 1 больного к исходу в ХПН привела подагрическая нефропатия. Средняя длительность заболевания почек, приведшего к ХПН, составляла 12 [1;42] лет. Во второй группе из 58 пациентов было 26 мужчин и 32 женщин, средний возраст составлял 51,8[27;71] лет. Причиной ХПН у 44 больных стал хронический гломерулонефрит, у 10-поликистоз почек, у 4-хронический ту-булоинтерстициальный нефрит. Средняя длительность заболевания почек, приведшего к ХПН, составляла 19 [5;54] лет. Контрольной группой служили 20 пациентов с заболеванием почек, без почечной недостаточности и анемии, сопоставимые с больными, имеющими ХПН по возрастно-половому составу, характеру патологии (таблица 1.) Из числа обследованных больных с ХПН только 1 человек (2%) в группе пациентов, не получающих лечение гемодиализом, не имел никаких жалоб. Остальные 107 пациента (98%) с ХПН предъявляли большое количество жалоб.
Однако следует отметить, что достоверных отличий в частоте и структуре жалоб в обследованных группах больных с ХПН мы не выявили. Жалобы обследованных пациентов на момент осмотра представлены в таблице 2. Наличие анемии оценивалось на основании критериев ВОЗ. Анемию легкой степени устанавливали при НЬ 95-109 г/л, средней степени - 80-94 г/л, тяжелой - 65-79 г/л, крайне тяжелой - ниже 65 г/л. Согласно большинству имеющихся рекомендаций, цель лечения - повышение НЬ 110г/л, и это в равной степени относится к больным как в преддиализных стадиях ХБП, так и к больным на диализе и после трансплантации почки.» [36,44]. В качестве сопутствующей патологии в первой группе 1 пациент имел хронический гепатит В, во второй группе 14 пациентов имели хронический вирусный гепатит С и 1 пациент гепатит В. Критериями включения в исследование являлись: 1. больные с терминальной стадией ХПН (СКФ 15 мл\мин, рассчитанная по формуле MDRD) 2. отсутствие признаков кровотечения 3. отсутствие лечения препаратами, стимулирующих эритропоэз и препаратами железа в группе пациентов, не получающих диализную терапию. Критериями исключения являлись: 1. наличие постгеморрагической анемии 2. наличие диагностированного онкологического заболевания на момент включения в исследование. 3. наличие сахарного диабета как основной или сопутствующей патологии. Гемодиализная терапия во второй группе проводилась по стандартной методике (три раза в неделю сеансами по 4 часа на аппаратах Fresenius "4008В" (Германия) с точным волюметрическим контролем. Использовались полисульфоновые мембраны, бикарбонатный концентрат. Поток концентрата- 500 мл/мин, скорость кровотока-300±10 мл/мин, Kt/v=l,27±0,06. В качестве антикоагулянта использовался гепарин в дозировке, рассчитанной в зависимости от массы тела пациента. Диализирующий раствор готовился на воде, очищенной системой реверсивного осмоса «OSMONICS»(CUJA). Все больные, находящиеся на гемодиализе на момент включения в исследование получали стандартное лечение анемии при ХПН согласно Российским национальным рекомендациям по диагностике и лечению анемии при ХБП (2006). Применялись средства, стимулирующие эритропоэз (рекормон, эпрекс ), препарат железа (венофер). Кроме этого, все пациенты длительное время (более пяти лет) получали в\в витамины группы В, в том числе раствор цианокобаламина 0,05%-1,0 мл в\в каждый диализ, около половины пациентов постоянно перорально получали фолиевую кислоту 2 мг\сутки.
Состояние обмена железа у больных с терминальной ХПН. Взаимосвязь обмена железа и анемии
При оценке свободно-радикальной активности (СРА) определялись продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и показатели биохемилю-минесценции (БХЛ) плазмы. При исследовании ПОЛ наиболее диагностически значимыми, на наш взгляд, являются первичные молекулярные продукты ПОЛ- диеновые конъюгаты (ДК), триеновые конъюгаты (ПС) и конечные продукты - основания Шиффа (ОШ) и индексы биохемилюминесценции.
В группе контроля при исследовании активности БХЛ индекс Г max был равен 3,23±0,4 усл. ед., показатель S составил 29,7±3,5 усл. ед., tg-2a 0,84±0,14 усл. ед. При анализе этих же показателей в группе пациентов не получающих лечение гемодиализом выяснилось, что I max был равен 5,5±1,7 усл. ед., показатель S составил 42,6±13,4 усл. ед., tg-2a 1,4±0,6 усл. ед., что достоверно выше, чем в группе контроля. При определении показателей БХЛ в группе диализных больных наблюдалась та же тенденция: I max был равен 7,31±3,09 усл. ед., показатель S составил 59,36±21,46 усл. ед., tg-2a 1,71±0,8 усл. ед., что также достоверно выше, чем в группе контроля. В итоге, по полученным нами данным, для больных с терминальной стадией ХПН характерно достоверное увеличение (р 0,05) всех трех изучаемых показателей БХЛ. Четко представлено, что свободно-радикальная активность плазмы крови пациентов с терминальной ХПН без гемодиализной терапии достоверно увеличивается в 1,7 раза, а на диализе в 2,3 раза по сравнению с группой контроля ( р 0,05). При этом достоверно пропорционально увеличивается и величина обратная антиоксидантной активности пробы в 1,4 и в 2 раза соответственно в этих группах (р 0,05). Изменение характерно и для tg(-2a). Этот параметр, характеризующий угол убывания графика и обратно связан с антиоксидантной активностью пробы, достоверно увеличивается в группе додиа-лизных больных в 1,7 раза, а у больных на диализе достоверно в 2 раза относительно группы контроля ( р 0,05). Полученные данные представлены на рисунке 12
Показатели биохемилюминесценции в группах пациентов с терминальной ХПН без ГД и при лечении программным гемодиализом (ГД)
Возможно, повышение I max и S в группе пациентов на ГД связано с применением в комплексной терапии анемии внутривенного препарата железа (сахарат железа). Железо (Fe) как метал переменной валентности способен индуцировать СРО и усугублять окислительный стресс в условиях нарушения нормального метаболизма и угнетения антиоксидантних систем.
У пациентов с терминальной ХПН, не получающих ЗПТ было установлено значительное достоверное увеличение конечных продуктов пероксида-ции (основания Шиффа) в плазме 11,6±5,16 усл. ед по сравнению с группой контроля (6,47±2,17 усл. ед.) и группой пациентов на гемодиализе (6,09±2,9 усл. ед.). Обращает на себя внимание, что уровень первичных продуктов пе-роксидации (диеновые и триеновые конъюгаты) в плазме больных, не получающих гемодиализ достоверно не отличались от группы контроля. У пациентов на гемодиализе количество ТК (0,07±0,02 усл. ед.) по отношению к показателям группы додиализных пациентов (0,09±0,03 усл. ед.) и контроля
(ОД±0,03 усл. ед.) были даже достоверно ниже (р 0,05). Уровень ДК достоверно в наблюдаемых группах не отличался (рисунок 13). - р 0,05 по сравнению с группой контроля - р 0,005 по сравнению с додиализной группой
Уровень продуктов пероксидацш в плазме у больных с терминальной ХПН и в группе контроля (показатель ОШ представлен в масштабе 1:10).
На основании полученных результатов можно предположить, что реакции ПОЛ при терминальной ХПН у пациентов, не получающих диализную терапию идут до образования большого количества конечных продуктов (ОШ), а на диализе этот процесс прерывается.
Таким образом, в крови пациентов с терминальной ХПН зарегистрирована интенсификация свободно-радикальных процессов и снижение антиок-сидантной активности, причем у больных, получающих диализную терапию этот дисбаланс более выражен.
Чтобы оценить вклад свободно-радикальных процессов в генез анемии у больных с терминальной ХПН пациенты были разбиты на подгруппы, согласно степени тяжести анемии. На рисунке 14 представлены показатели
Активность процессов свободно-радикального окисления (СРО), состояние антиоксидантной защиты у больных с терминальнй ХПН, до начала ЗПТ и находящихся на программном гемодиализе. Их связь с анемией
Несмотря на то, что при анемии различной степени у пациентов, находящихся на ГД практически все показатели БХЛ не различались, это не исключало вклад свободно-радикального окисления и снижения антиоксидант-ной активности плазмы этих больных в генез анемии. Так, достоверное увеличение tg-2a при тяжелой анемии по сравнению с группой лиц без анемии лишний раз характеризует уменьшение антиоксидантной активности плазмы и снижение ими скорости торможения СРО.
Для характеристики процессов ПОЛ в обеих группах пацинтов с терминальной ХПН нами введены коэффициенты I\S и ОШ/ДК. Введение этих коэффициентов позволило дать интегральную оценку направленности процессов ПОЛ и изменения количества продуктов, ПОЛ в организме при терминальной ХПН. Коэффициенты I\S в группе пациентов с терминальной ХПН без ГД и при ЗПТ методом программного гемодиализа достоверно не различались. Они составляли 0,125±0,03 и 0,13±0,048 соответственно. Это свидетельствует об одинаково выраженном нарушении баланса анти- и про-оксидантной систем в сторону преобладания последней в обеих группах пациентов с терминальной ХПН. Коэффициент ОШ\ДК в группе пациентов без ГД достоверно отличался от группы диализных пациентов и составлял 67,1±21,3, что более чем в два раза выше, чем у пациентов на ГД (32,64±8,4). Полученные результаты представлены в таблице 8.
Особенности полученных данных могут быть связаны с выведением конечных продуктов ПОЛ во время сеанса ГД, и соответственно меньшим их токсическим эффектом. Наши данные отличаются от результатов, полученных другими исследователями, которые отметили возрастание количества конечных продуктов ПОЛ- в виде Шиффовых оснований, снижения у больных активных кислородных метаболитов при гемодиализе, вероятнее всего в связи с их адекватным выведением, эффективной работой ферментативной антиокислительной защиты. [5]. Тем не менее, большинство исследователей напротив связывают с гемодиализом активацию оксидативного стресса [106; 187; 123; 58].
При оценке взаимосвязи анемии и параметров свободно-радикальной активности в группе пациентов с терминальной ХПН без диализа следует указать на обратную корреляционную зависимость между уровнем НЬ и показателем I/S (г=-0,62; р=0,0001), а также умеренную обратную корреляционную связь НЬ с I max (r=-0,4;p=0,02), tg2a (г=-0,44;р=0,01). Кроме того, у этих же пациентов отмечалась обратная корреляционная зависимость между количеством эритроцитов и показателем I/S(r=-0,54;p=0,0001). В группе диализных пациентов данных корреляционных взаимодействий не обнаружено.
Эритроцит особенно чувствителен к окислительному повреждению в связи с большим содержанием кислорода в нем. Его мембрана богата ненасыщенными жирными кислотами, но клетка не способна ресинтезировать поврежденные структуры. Очевидно, что активация свободно-радикальных процессов и нарушение антиоксидантной защиты связаны с прогрессировани-ем анемии. Вероятнее всего это связано с нарушением функционального состояния эритроцитарных мембран за счет активации ПОЛ.
Уремия - это синдром аутоинтоксикации, развивающийся при ХПН в результате задержки в организме азотистых метаболитов и других токсических веществ, расстройства водно-солевого, кислотно-щелочного и осмотического гомеостаза, сопровождающийся вторичными обменными и гормональными нарушениями, общей дистрофией тканей и дисфункцией всех органов и систем [8]. Задачей настоящего этапа исследования явилось изучение выраженности и характерных особенностей эндогенной интоксикации у пациентов двух групп с терминальной ХПН: не получающих диализную терапию и находящихся на диализе, а также выявление взаимосвязи между уровнем аутоинтоксикации и анемией.
Пул веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) не однороден. В нем при исследовании спектрофотометрическим методом выделяют анаболическую и катаболическую составляющие. Анаболическая часть определяется при длинах волн 262-298 нм. В нее входят продукты патологических биохимических процессов. В катаболическую часть входят продукты промежуточного и конечного обмена нормального метаболизма, регистрируемые при 238-258 нм. Уровень эндоинтоксикации оценивался нами по количеству веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) в плазме и эритроцитах, расчетных показателях (коэффициент расчета эндогенной интоксикации (КРЭИ), катаболического пула), содержанию азотистых метаболитов в крови.
Традиционно в клинике, для уточнения степени снижения азотовыдели-тельной функции почек у пациентов определяют мочевину и креатинин крови. В настоящее время, на основании уровня креатинина, возраста и пола, а также расы пациента по формуле MDRD принято рассчитывать СКФ и выбирать тактику лечения больного, включая заместительную почечную терапию (при снижении СКФ ниже 15 мл\мин.)[36].
Мочевина и креатинин крови у больных с ХПН в обеих группах были значительно повышены. Как следует из таблицы 9, в группе пациентов с терминальной ХПН, не получающих лечение гемодиализом мочевина крови была 26 (21,1;34,8) ммоль\л, что достоверно (р=0,001) выше, чем в контрольной группе - 4,3 (2,9;5,8) ммоль\л, а также достоверно выше (р=0,001) , чем в группе пациентов, находящихся на ГД, в которой уровень мочевины составил 22,45 (18,1;25,7). Креатинин в группах пациентов с терминальной ХПН был достоверно (р=0,001) выше, чем в контрольной группе, где он составил 75 (63; 87) мкмоль\л. У пациентов на гемодиализе уровень креатинина был 794,5 (726;952) мкмоль\л, что достоверно выше (р=0,03), чем у пациентов без ГД - 722 (527;880) мкмоль\л. Хотя пациенты получают ЗПТ, значения мочевины и креатинина перед процедурой гемодиализа больше значений контрольной группы.
