Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время сердечно-сосудистые (ССЗ) заболевания являются ведущими причинами как женской, так и мужской смертности во всем мире и основными в структуре заболеваемости. Согласно данным Global Burden of Disease в 2004 году ССЗ привели к смерти более чем 32% женщин и 27% мужчин в мире. В Европе на долю ССЗ приходится 54% женских и 43% мужских смертей. Ишемическая болезнь сердца – главная в структуре сердечно-сосудистой смертности, и является также наиболее частой причиной смерти в западных странах.
С 1960-х годов во многих западных странах сердечно-сосудистая смертность снижается у лиц обоего пола. В США, тем не менее, общее число смертей от ССЗ несколько увеличилось среди женщин к 2000 году и снизилось среди мужчин. С 2000 года отмечается увеличение смертности среди лиц среднего возраста (35-54 лет), причем как мужчин, так и женщин, в то время как среди лиц старше 54 лет она осталась неизменной.
В настоящее время все более актуальным становится изучение половых особенностей течения различных заболеваний, т.к. их наличие требует дифференцированного подхода к диагностике и лечению мужчин и женщин. Впервые значимые различия в течении ИБС продемонстрировало Фремингемское исследование: было показано, что у женщин первым проявлением ИБС чаще является стенокардия, тогда как у мужчин – инфаркт миокарда (ИМ). У женщин ИБС чаще протекает на фоне артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД), отягощенной наследственности. Для пациенток, наблюдаемых во Фремингемском исследовании, была характерна «атипичность» болевого синдрома, кардиальный «синдром X», и, как следствие, - более поздняя обращаемость пациенток, трудности диагностики и лечения. Во многих исследованиях отмечалась меньшая распространенность инфаркта миокарда среди женщин, тем не менее, отмечалось более тяжелое течение этого заболевания и менее благоприятный прогноз, чем у лиц мужского пола. Летальность от инфаркта миокарда среди женщин составляет 14,8% против 6,1% у мужчин. Даже после поправки на возраст стандартизованная смертность по-прежнему была достоверно выше у женщин, во всех возрастных категориях.
Рядом исследований продемонстрирован менее благоприятный прогноз у женщин при инвазивных методах лечения. Тем не менее, существующие клинические рекомендации по ведению стабильной стенокардии и острого коронарного синдрома (ОКС) не учитывают особенности течения ИБС у женщин, что требует дальнейшего разностороннего изучения данной проблемы.
Кроме того, у женщин при проведении коронароангиографического исследования (КАГ) в 20-30% случаев выявляются неизмененные коронарные артерии, что объясняют наличием у больных синдрома Х, связанного с микрососудистым поражением коронарного русла, или вазоспастической стенокардии. Влияние факторов риска на возникновение атеросклероза сосудов сердца, клинико-инструментальные особенности, качество жизни, прогноз у женщин с ИБС в соответствии с наличием и степенью выраженности поражения коронарного русла в доступной литературе не представлен, в связи с чем является актуальным их изучение.
Цель исследования
Изучение клинико-инструментальных особенностей, факторов риска, качества жизни, прогноза у женщин с хронической ИБС в зависимости от состояния их коронарных артерий для улучшения диагностики и лечения заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинической картины и применения инструментальных методов диагностики при хронической ИБС у женщин в зависимости от наличия и степени атеросклеротического поражения коронарных артерий.
-
Выявить факторы риска ИБС у женщин в зависимости от состояния их коронарного русла.
-
Оценить качество жизни (SF-36, Сиэттлский опросники) женщин, страдающих хронической ИБС, в зависимости от поражения коронарных артерий.
-
Определить годичный прогноз в группах женщин с хронической ИБС в зависимости от распространенности атеросклеротического поражения коронарных артерий.
Научная новизна работы
Впервые оценены клинико-инструментальные особенности хронической ИБС у женщин в группах в зависимости от наличия и степени выраженности коронарного атеросклероза по данным КАГ.
Впервые проведен анализ влияния факторов сердечно-сосудистого риска на возникновение гемодинамически значимого и гемодинамически незначимого стеноза (ГЗС и ГНЗС) коронарных артерий. Установлено, что пожилой возраст статистически значимо увеличивает риск возникновения ГЗС в 1,8 раза, наличие сахарного диабета – в 1,7 раза, наличие нарушенной толерантности к глюкозе/нарушенной гликемии натощак – в 1,5 раза, а наступление ранней менопаузы – в 2,3 раза. Сочетание пожилого возраста и сахарного диабета статистически значимо в 2,6 раза увеличивают вероятность развития у больного ГЗС коронарных артерий.
Впервые изучено качество жизни и его годичная динамика в группах женщин в зависимости от наличия и степени выраженности коронарного атеросклероза. Установлено, что вне зависимости от состояния коронарных артерий ХИБС ограничивает обычную деятельность женщин.
Впервые изучен годичный прогноз женщин с ИБС и различным состоянием коронарных артерий. Определен неблагоприятный годичный прогноз во всех группах женщин ввиду наличия у них в течение года сердечно-сосудистых событий.
Практическая значимость работы
Выявленный неблагоприятный годичный прогноз в отношении сердечно-сосудистых событий у женщин с хронической ИБС и неизмененными коронарными артериями позволяет рекомендовать обязательное диспансерное наблюдение женщин с хронической ИБС вне зависимости от данных КАГ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В клинической картине ИБС у женщин с наличием атеросклеротического поражения коронарных артерий функциональный класс стенокардии напряжения выше, чем у женщин с неизмененными коронарными артериями. По результатам ЭхоКГ у женщин с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий отмечается увеличение размеров сердца (ЛП, КСР ЛЖ) и снижение сократимости миокарда (ФВ).
2. У женщин с хронической ИБС по результатам коронароангиографического исследования установлена частая встречаемость неизмененных коронарных артерий (40,6%).
3. Отмечена статистически значимая связь между такими факторами риска, как пожилой возраст, сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе/нарушенная гликемия натощак, ранняя менопауза, и возникновением гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий. Так, фактор риска пожилой возраст в 1,8 раза увеличивает риск возникновения гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий, сахарный диабет – в 1,7 раза, нарушение толерантности к глюкозе/нарушенная гликемия натощак – в 1,5 раза, ранняя менопауза – в 2,3 раза, а сочетание пожилого возраста и сахарного диабета – в 2,6 раза.
4. Во всех анализируемых группах женщин вне зависимости от степени выраженности коронарного атеросклероза отмечено снижение качества жизни по большинству параметров, изученного с помощью опросника SF-36 (физического функционирования у пациенток групп с гемодинамически значимым и незначимым стенозом, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, интенсивности боли, показателям общего состояния здоровья, показателям жизненной активности и ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием у пациенток всех групп).
5. По данным Сиэттлского опросника выявлена статистически значимо худшая переносимость физических нагрузок женщин, имеющих признаки атеросклероза коронарных артерий, в отличие от больных с неизмененными коронарными артериями. Анализ динамики показателей Сиэттлского опросника через 1 год продемонстрировал ухудшение показателя восприятия заболевания в группах женщин с атеросклеротически измененными сосудами сердца.
6. Наиболее неблагоприятный годичный прогноз отмечается у женщин с ИБС и гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий. У женщин с хронической ИБС и неизмененными коронарными артериями отмечается сравнимая с другими группами частота госпитализаций по поводу острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии), что свидетельствует о таком же неблагоприятном прогнозе, как и у женщин с различной степенью атеросклеротического поражения коронарных сосудов.
Внедрение результатов в практику
Результаты были внедрены в практику работы отделений ГБУ РО «Областной клинический кардиологический диспансер», ГБУ РО «Больница скорой медицинской помощи», ГБУ РО «Городская клиническая больница № 5», учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ (Рязань, 2009, 2010), стендовым докладом в рамках Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики; внутренних болезней и поликлинической терапии, восстановительной медицины и курортологии, фармакологии с курсом фармации и фармакотерапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России от 14 декабря 2011 г.
Публикации
По материалам диссертации в центральной печати опубликовано 14 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, характеристики объекта и методов исследования, пяти глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 98 отечественных и 225 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 22 рисунками, 25 таблицами и тремя клиническими примерами.
