Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. современное состояние проблемы стентирования коронарных артерий: клинические и медико -социальные аспекты 14
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Характеристика объектов исследования 37
2.2. Методы исследования 38
ГЛАВА 3. Оценка клинико - функциональных параметров у исследуемых групп больных 50
3.1. Оценка клинико - функционального статуса у больных ишемической болезнью сердца со стентированием коронарных артерий 50
3.2. Клинико - функциональное состояние больных в зависимости от показаний к стентированию коронарных артерий .62
3.3. Клинико - функциональная характеристика больных с различными вариантами поражения коронарных артерий 74
ГЛАВА 4. Изучение показателей коморбидности у обследованных больных и оценка вероятности благоприятных исходов .88
ГЛАВА 5. Медико - социальные аспекты и реабилитация больных, перенесших стентирование коронарных артерий 93
5.1. Категории ограничений жизнедеятельности и первичная инвалидность у больных со стентированием коронарных артерий 963
5.2. Эффективность индивидуальной программы реабилитации и ее оценка на основе концепции «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» у больных ишемической болезнью сердца со стентированием коронарных артерий 108
ГЛАВА 6. Исследование уровня качества жизни у обследуемых больных с помощью опросника sf-36 127
Заключение 134
Выводы .146
Практические рекомендации 149
Список используемых сокращений 151
Список использованной литературы
- Характеристика объектов исследования
- Клинико - функциональное состояние больных в зависимости от показаний к стентированию коронарных артерий
- Категории ограничений жизнедеятельности и первичная инвалидность у больных со стентированием коронарных артерий
- Эффективность индивидуальной программы реабилитации и ее оценка на основе концепции «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» у больных ишемической болезнью сердца со стентированием коронарных артерий
Характеристика объектов исследования
Впервые термин «стенокардия» и классическое клиническое ее описание было сделано более 200 лет назад в 1768 году У. Геберденом в докладе на заседании Лондонского Королевского общества врачей. При этом он подчеркнул, что главный симптом данного заболевания - боль за грудиной, сжимающего характера («грудная жаба») с отдачей вверх и влево («на северо-восток» - по образному выражению Венкебаха) [164]. Однако официально термин «ишемическая болезнь сердца» (ИБС) был принят комитетом экспертов Всероссийской оргазации здравоохранения только в 1962 г. [46].
ИБС - заболевание миокарда, в основе которого лежит несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и его доставкой в результате атеросклеротического поражения одной или нескольких коронарных артерий (КА) с последующим сужением их просвета или, значительно реже, вследствие их функциональных изменений (спазм, недостаточное увеличение кровотока при возрастающей нагрузке) [27; 58; 79].
Общепринятым этиологическим фактором ИБС считается атеросклероз [171; 217; 232; 248]. Несмотря на это, единой теории возникновения данного заболевания нет. Выдвигаются следующие варианты, а также их сочетания: теория липопротеидной инфильтрации (первичное накопление липопротеидов в сосудистой стенке); теория дисфункции эндотелия (первичное нарушение защитных свойств эндотелия и его медиаторов); аутоиммунная (первичное нарушение функции макрофагов и лейкоцитов, инфильтрация ими сосудистой стенки); моноклональная (первичное возникновение патологического клона гладкомышечных клеток); вирусная (первичное вирусное повреждение эндотелия -герпес, цитомегаловирус и др); перекисная (первичное нарушение антиоксидантной системы); генетическая (первичный наследственный дефект сосудистой стенки) [35; 59; 82;209; 237; 258]. Однако, доказать сам факт атеросклероза КА невозможно без применения сложных инвазивных методов. Поэтому, когда речь идет об уточнении причин заболевания у конкретного больного, правильнее говорить о факторах риска (ФР) [108; 185; 293].
На сегодняшний день известно более 200 ФР сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [109; 155; 168]. Наиболее распространенные ФР: курение, повышенный уровень холестерина и/или липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), низкий уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), гипергликемия, ожирение, гиподинамия, наличие артериальной гипертензии (АГ) [13; 23; 57; 107; 184; 285; 286].
Все большее внимание уделяется таким факторам, как длительная депрессия, тревога, отсутствие социальной поддержки, невозможность обеспечить выполнение работ при высоких требованиях [62; 94; 151; 292; 298]. Некоторыми авторами было выявлено, что работа, ассоциированная со стрессом, увеличивает риск возникновения ИБС более, чем на 50% [190; 230; 291].
Доказано, что одним из важных этапов поиска лечения больных ИБС является развитие хирургических и эндоваскулярных методов лечения [18; 124; 183]. Так, операции, направленные на устранение стенокардии, были сделаны еще в начальном периоде развития коронарной хирургии. Авторы ставили цель -устранить болевой синдром воздействием на афферентные нервные пути сердца: удаление симпатических узлов - Т. Jonnesco (1916), пересечение задних корешков спинного мозга, периартериальная симпатэктомия КА - М. Fauteux (1946) [13; 157]. Однако, указанный подход не дал положительных результатов. Также к первым методам реваскуляризации миокарда относится использование перикарда С. Hudson в 1932 г. для улучшения кровоснабжения миокарда, позднее С. Beck в 1935 г. первым произвел скарификацию эпикарда, полагая, что в результате образования сращений между перикардом и эпикардом произойдет прорастание эпикардиальных сосудов в миокард.
Кроме того, предпосылкой к созданию интервенционной кардиологии послужил поиск методов обеспечения кислородом ишемизированного миокарда путем малоинвазивных и безопасных технологий. Одни авторы считают, что интервенционная кардиология берет свое начало с 1929 г., когда W. Forssmann ввел катетер в собственное сердце. В хирургической клинике в Оберсвальде (Германия) он провел мочеточниковый катетер через кубитальную вену под контролем флюороскопии в правое предсердие [4; 60; 202; 307].
В то время, как другие авторы днем рождения интервенционной кардиологии считают 16 сентября 1977 г., когда Андреас Грюнцинг (Gruentzing), немецкий терапевт, работавший в университетской клинике Цюриха (Швейцария), впервые в мире выполнил чрезкожную транслюминальную балонную коронарную ангиопластику (ТБКА) под местной анестезией у 38-летнего пациента. Пациент страдал стенокардией, и при коронарной ангиографии (КАГ) у него был выявлен стеноз проксимальной трети передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Во время процедуры Грюнцинг провел через стенозированный участок баллонный катетер собственной конструкции, раздул его дважды до давления 6 атм, в результате чего произошло вдавление атеросклеротической бляшки в стенку сосуда, и он стал проходим для тока крови. Процедура прошла успешно, осложнившись лишь транзиторной блокадой правой ножки пучка Гиса. После процедуры пациент больше не ощущал приступов стенокардии. Через 10 лет при контрольной КАГ ПМЖА оставалась проходимой. Таким образом, всего через 10 лет после выполнения первой операции коронарного шунтирования (КШ) была изобретена новая малотравматичная катетерная технология, которая позволила эффективно избавлять многих пациентов с ИБС от стенокардии, а в ряде случаев снизить смертность и частоту развития инфаркта миокарда (ИМ) без необходимости проведения КШ. В СССР первая процедура ТБКА была проведена во Всесоюзном центре хирургии И.Х. Рабкиным и А.М. Абуговым [55; 213].
Несмотря на первоначальный успех, у ТБКА оказались свои недостатки, главным из которых являлась окклюзия сосуда после его дилатации. Путем решения данной проблемы явилась разработка внутрисосудистых стентов. Свое название стенты получили благодаря английскому дантисту Charles Thomas Stent, который в 19 веке предложил и использовал в своей практике пресс-формы для зубных протезов [151].
Безусловно, революционным прорывом в области интервенционной кардиологии стало появление стентов с лекарственным покрытием. Концепция локальной доставки лекарственного препарата-одна из наиболее перспективных областей современной медицины. Широкое внедрение стентов нового поколения в клиническую практику позволило улучшить отдаленные результаты лечения. Как было отмечено отечественными и зарубежными авторами, главное достижение новой эндоваскулярной технологии - локальное воздействие лекарственных препаратов с антипролиферативными свойствами в месте имплантации стента, что позволяет снизить риск рестеноза до 3-5% [48; 238].
Известно, что в первом клиническом исследовании по изучению стента, покрытого сиролимусом, проводившемся в Роттердаме и Сан-Паулу, использовали два варианта стента: с быстрым высвобождением препарата и медленным. Через 4 месяца в обоих случаях при контрольной КАГ и внутрисосудистом ультразвуковом исследовании была выявлена лишь минимальная пролиферация интимы. В последующем, в клиническую практику была внедрена модель с замедленным высвобождением препарата. Таким образом, первым успешным стентом с лекарственным покрытием стал стент, в котором применялся неразрушающийся полимер, а в качестве лекарственного препарата использовался сиролимус (рапамицин) - вещество, встречающееся в природе как продукт жизнедеятельности актиномицет Streptomyces hydroscopius, относится по химической структуре к макролидам. Сиролимус обладает мощным антипролиферативным и иммуносупрессивным свойствами [56; 207; 246]. На сегодняшний день зарегистрированы уже несколько стентов с лекарственным покрытием [187; 238].
Клинико - функциональное состояние больных в зависимости от показаний к стентированию коронарных артерий
По данным ряда исследований, основанных на анализе данных отчетов Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга по форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в Санкт-Петербурге», форме № 14 «Сведения о деятельности стационара», а также отчетов бюро МСЭ по г. Санкт-Петербургу (форма № 7-собес «Сведения о медико -социальной экспертизе лиц в возрасте 18 лет и старше») за период с 2010 по 2013 гг. стентирование коронарных артерий проведено 17616 пациентам, из которых для освидетельствования в бюро МСЭ после эндоваскулярного вмешательства было направлено1104 человек, что составляет 6,3% от общего числа [50; 147].
Для решения поставленных в работе задач в исследование было включено 397 больных, освидетельствованных в бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга. Базой для исследования являлись филиалы главного бюро МСЭ по г. Санкт-Петербургу и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 46 Святой Евгении».
Критериями включения в исследование было наличие у больных ИБС следующих показаний для проведения стентирования КА: ИМ в первые 24 часа, НС, стенокардия напряжения III-IV функциональных классов (ФК), III тип безболевой ишемии миокарда. В исследование не включались пациенты до 18 и старше 90 лет, имеющие острые воспалительные заболевания, онкологические заболевания, болезни системы крови, СД в стадии декомпенсации, черепно-мозговые травмы в анамнезе, алкоголизм, наркоманию, а также инвалиды с детства.
Исследуемые были разделены на две группы (таблица 2.1). Первая группа (основная) была представлена 328 пациентами в возрасте от 34 до 85 лет (средний возраст 58,2±0,5 года), страдающими ИБС, давность ИБС 5,6±0,2 года, которым было проведено стентирование КА на фоне медикаментозной терапии, 3 пациентам были имплантированы голометаллические стенты, 10 больным -стенты с лекарственным покрытием.
Отбор пациентов, освидетельствованных в 5 бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга, проводился методом сплошной выборки. У всех больных проводился анализ медицинской документации, включающей истории болезни, амбулаторные карты, формы 088/у (направления на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь), акты освидетельствования в бюро МСЭ, ИПР инвалидов. Практический материал был сведен в разработанную нами анкету.
Общеклиническое обследование пациентов включало в себя сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, а также физикальное обследование. При изучении анамнеза особое внимание уделялось социально-бытовому статусу исследуемых, характеру выполняемой работы и производственной характеристике обследуемых (согласно «Руководству по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критериям и классификациям условий труда», утвержденным Главным государственным санитарным врачом РФ 29 июля 2005 г.), длительности ИБС, показаниям для проведения стентирования КА.
При объективном осмотре оценивали антропометрические данные, включающие в себя измерение роста и массы тела, индекс массы тела (ИМТ) вычисляли по формуле Кетле: масса тела/рост 2 (кг/м 2). В стандартных условиях измеряли артериальное давление (АД) на обеих руках. Степень АГ устанавливали согласно критериям рекомендаций по лечению АГ ESH/ESC 2013. ФК тяжести стенокардии напряжения оценивали согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976). Стадию хронической сердечной недостаточности (ХСН) оценивали в соответствии с классификаций Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935), ФК определяли согласно классификации Нью-Йоркской Ассоциации Сердца (NYHA, 1973). Градация степени тяжести нарушений сердечного ритма и проводимости проводилось согласно классификации, приведенной в справочнике по МСЭ и реабилитации под ред. М. В. Коробова и В. Г. Помникова (2010). Степень ожирение определяли в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997).
Выбор методов лабораторного исследования основывался на необходимом минимуме обследования больных ИБС в совокупности со значимыми клиническими симптомами сопутствующих заболеваний при прохождении освидетельствования в бюро МСЭ [140].
Клинический анализ крови выполнялся методом гемоцитометрии. Количественное определение глюкозы плазмы натощак, показателей липидного спектра сыворотки крови (общего холестерина, ЛПВП, ЛПНП, липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ)), креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) крови выполняли на автоматическом биохимическом анализаторе Random Access А-25 компании BioSystems (Испания) стандартными наборами фирмы Roche в лаборатории ГБУЗ «Городская клиническая больница № 46». Коэффициент атерогенности определяли как соотношение (общий холестерин - ЛПВП)/ЛПВП. Для определения отклонений в биохимическом анализе крови в таблице 2.2 приведены показатели нормы.
Общий анализ мочи выполняли на автоматическом анализаторе мочи Combi-Scan 500 компании Analyticon (Германия) в лаборатории ГБУЗ «Городская клиническая больница № 46». Для изучения структурно-функционального состояния миокарда использовали ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. Определяли наличие ишемических изменений, наличие рубцовых изменений, гипертрофии камер сердца, систолическую и диастолическую перегрузку, нарушения реполяризации, а также нарушения сердечного ритма и проводимости. Оценивали ЭКГ в динамике на фоне проводимой терапии.
Категории ограничений жизнедеятельности и первичная инвалидность у больных со стентированием коронарных артерий
Нами были изучены клинико - функциональные показатели у 328 пациентов основной группы, средний возраст которых составил 58,2±0,5 года. Большинство исследуемых были мужчины – 264 человека (80,5%). Представленные данные сопоставимы с больными контрольной группы, средний возраст составил 59,7±1,2 года (p 0,05), где также большинство исследуемых были мужчины- 55(79,7%), p 0,05.
В бюро МСЭ в большинстве случаев из основной группы были направлены больные трудоспособного возраста (мужчины от 18 до 59 лет, женщины от 18 до 54 лет) – 167(50,9%) мужчин и 19(5,8%) женщин, что достоверно больше, чем в контрольной группе (p 0,01). Из числа больных контрольной группы трудоспособными являлись 21(30,4%) мужчин и 4(5,8%) женщин. Распределение больных по возрасту, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, представлено в таблице 3.1
Как видно из представленной таблицы в основной группе достоверно чаще встречались лица более молодого возраста, так частота встречаемости больных среднего возраста была достоверно выше, чем в контрольной группе (p 0,001), а частота встречаемости пациентов пожилого возраста в основной группе наоборот была ниже, чем в контрольной группе (p 0,01).
Проведена оценка социально - гигиенической характеристики у исследуемых больных. Был проведен анализ социально - бытового статуса, а также анализ профессиограмм. Оказалось, что 182 больных основной группы и 49 пациентов контрольной группы (55,5% и 71%, p 0,05), на момент первичного освидетельствования в бюро МСЭ, были неработающими, а 158 пациентов основной группы и 40 больных контрольной группы (48,2 % и 81,6%, p 0,001) нетрудонаправлеными. Среди работающих пациентов в профессиях умственного труда с умеренным и выраженным нервно - психическим напряжением были заняты 66,4% больных основной группы и 65,5% пациентов контрольной группы, p 0,05. Вероятно, данные показатели могут свидетельствовать о лучшей профессиональной реабилитации больных ИБС после проведения стентирования КА.
Нами было выявлено, что анализируемые профессии соответствовали классам 3.1 и 3.2 напряженности трудового процесса, тяжесть трудового процесса соответствовала 1 и 2 классам. Данная характеристика связана с тем, что исследуемые больные занимали или руководящие должности, или должности с высокой мерой ответственности. В профессиях физического труда легкой и умеренной степени тяжести были заняты 33,6% исследуемых основной группы и 34,5% больных группы контроля, p 0,05.
Оценка факторов рабочей среды и трудового процесса выявила, что анализируемые профессии соответствовали 1 и 2 классам тяжести трудового процесса, напряженность трудового процесса также соответствовала 1 и 2 классам.
При анализе экономического статуса 16,4% больных основной группы и 4,3% больных контрольной группы (p 0,001) оценивали свое материальное положение, как «хорошо обеспечен, то есть имеется возможность обеспечивать себя и семью»; 29,9% больных основной группы и 18,8% пациентов группы контроля (p 0,01) оценивали свое материальное положение, как «достаточно обеспечен, то есть имеется возможность обеспечивать себя и членов семьи, однако с уменьшением экономического благосостояния по сравнению с положением до болезни»; 40,9% обследуемых основной группы и 49,3% больных контрольной группы (p 0,05) отметили, что «есть возможность удовлетворять личные нужды, но отсутствует способность взять материальную ответственность за иждивенцев»; 12,8% пациентов основной группы и 27,6% больных контрольной группы (p 0,01) оценили свое материальное положение, как «непрочную экономическую самостоятельность, то есть необходима финансовая поддержка из вне». Таким образом, материальное положение большинства больных можно оценить, как удовлетворительное.
Абсолютное большинство больных основной и контрольной групп (82% и 76,8%, p 0,05) проживало в отдельной квартире с семьей (79,6% и 76,8%, p 0,05).
Нами были проанализированы наиболее распространенные ФР развития ИБС у исследуемых больных. К одному из ФР относится АГ (уровень АД 140/90 мм. рт. ст.). При этом проводимая гипотензивная терапия и достижение целевого АД не исключает данный ФР. Доля пациентов с ИБС среди гипертоников выше в 3 раза. У исследуемых больных основной группы гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии наблюдалась у 3 человек (0,9%), в то время как среди больных группы контроля ГБ I стадии не была диагностирована (p 0,05). ГБ II стадии среди обследуемых основной и контрольной групп наблюдалась в 7,9% и 18,8%, p 0,05; ГБ III стадии у 76,2% больных основной группы и 75,4% контрольной группы, p 0,05. Представленные данные не противоречат литературным [131].
Как видно из представленного рисунка абсолютное большинство больных имеет избыточную массу тела (47,9% основной группы и 46,6% контрольной группы, p 0,05). Ожирение I степени среди больных основной группы и группы контроля встречалось в 10,1% и 18,3% случаев, p 0,05. Ожирение II степени наблюдалось в 4,3% и 8,5% соответственно, p 0,05. Ожирение III степени в 5,8% и 1,6% случаев, p 0,05. Приведенные данные не противоречат литературным [9].
Высокий риск у больных СД связан как с самим СД, так и с большей распространенностью других ФР у этих пациентов [1; 10]. Так в основной группе СД 2 типа встречался в 17,1% и 24,6% (p 0,05) случаев группы контроля. При более детальном рассмотрении подгрупп больных с СД 2 типа (56 больных) и без СД 2 типа (272 больных), которые подверглись стентированию КА было выявлено, что 78,6% и 80,9%, соответственно, (p 0,05); среди которых мужчин -21,4%, женщин -19,1% (p 0,05). Средний возраст больных с СД 2 типа составлял 57,1±1,1 года, а больных без СД 2 типа-58,4±0,5 года (p 0,05). Средний уровень показателей глюкозы в подгруппе больных с СД 2 типа был 7,4±0,4 ммоль/л, а в подгруппе больных без СД 2 типа 5,9±0,1 ммоль/л, p 0,001. Длительность анамнеза ИБС у больных с СД 2 типа составила 6,5±0,6 года и 5,5±0,2 года у больных без СД 2 типа, p 0,05. При оценке профессионального анамнеза было выявлено, что на момент освидетельствования в бюро МСЭ работали 46,4% пациентов с СД 2 типа, при этом в профессия умственного труда были заняты 61,5%, а в профессиях физического труда 38,5% обследованных, в подгруппе больных без СД 2 типа работали 44,1% (p 0,05), при этом 67,5% (p 0,05) были заняты в профессиях умственного труда и 32,5% (p 0,05) пациентов в профессиях физического труда.
Среди исследуемых больных основной группы курение встречалось в 43,9% случаев, а среди больных контрольной группы в 59,4% случаев (p 0,05). Полученные результаты можно объяснить тем, что больные после хирургических и эндоваскулярных методов лечения чаще имеют приверженность к соблюдению рекомендаций по коррекции ФР.
Эффективность индивидуальной программы реабилитации и ее оценка на основе концепции «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» у больных ишемической болезнью сердца со стентированием коронарных артерий
Нами были изучены некоторые показатели реабилитации, представленные ниже. Показатель полной реабилитации среди больных основной группы составил 9,5%, тогда как в контрольной группе 0 (p 0,01), а показатель частичной реабилитации был достоверно выше в группе контроля (p 0,05). Суммарный показатель реабилитации в основной группе составил 9,8%, а в группе контроля 7,2% (p 0,05).
Таким образом, представленная динамика инвалидности среди больных основной группы и сопоставление ее с динамикой контрольной группы показала, что суммарная оценка, опираясь на показатель суммарной реабилитации, сопоставима в этих двух группах. Однако, при детальном анализе оказалось, что в основной группе достоверно чаще больные имеют или стойкие незначительные или нестойкие нарушения функций организма и не имеют ОЖД при повторном освидетельствовании, что также подтверждает и показатель полной реабилитации. Данное обстоятельство позволяет пациентам основной группы вернуться к труду в своей профессии без уменьшения объема и времени работы, что является очень важным социальным составляющим среди больных трудоспособного возраста. Обращает на себя внимание то, что при повторном освидетельствовании за счет инвалидов III группы среди больных, которым было выполнено стентирование КА увеличилась группа не признанных инвалидами, что вероятнее всего указывает на необходимость переосвидетельствования больных после стентирования КА III группы инвалидности не через год, а через 6 месяцев для того, чтобы повторно оценить реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз. Данное изменение позволит провести более полную и раннюю необходимую реабилитацию для тех больных, у которых 109 реабилитационный потенциал окажется значительно ниже, чем при первичном освидетельствовании и позволит пациентам с хорошим реабилитационным потенциалом, у которых нарушенные функции организма стали компенсированными (стойкие незначительно нарушенные), сохранить мотивацию к труду и более рано вернуться к трудовой деятельности в прежней профессии. Нами проанализированы структурно-функциональные нарушения исследуемых пациентов основной группы на основе базовых положений МКФ. На примере больного основной группы была оценена возможность применения МКФ в описании состояния пациента и окружающей его среды. Клинический пример: Больной М., 67 лет. Диагноз: Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 2010 г.). Гипертоническая болезнь III cт. АГ 3 ст. риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Состояние после стентирования правой КА от 23.10.2010г. Осложнение основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность II А ст. (II ФК по NYHA). Сопутствующие заболевания: ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. МКБ. Микролиты почек. Хронический пиелонефрит, латентное течение. ХБП II ст. ХПН о ст. Оценка нарушение функций организма у больного М.
Раздел 1. Умственные функции: b 1400.1 легкое снижение устойчивости внимания, b 1401.1 легкое нарушение переключения внимания, b 1441.1 легкое нарушение долговременной памяти, b 1442.1 легкое нарушение воспроизведения хранящегося в памяти, b 1643.1 легкое нарушение познавательной гибкости. Раздел 2. Сенсорные функции и боль: b 2351.2 умеренное нарушение вестибулярной равновесия, b 2401.2 умеренное нарушение, связанное с появлением головокружения, b 2400.2 умеренное нарушение, связанное с ощущением звона или шума в ушах, b 28010.3 выраженное нарушение, связанное с ощущением боли в голове и шее, b 28011.2 умеренное нарушение, связанное с ощущением боли в грудной клетке, b 2803.2 умеренное нарушение, связанное с ощущением иррадиирующей боли в дерматоме. Раздел 4. Функции сердечнососудистой, крови, иммунной и дыхательной систем: b 4102.2 умеренные нарушения сократительной силы миокарда, b 4103.2 умеренные нарушения кровоснабжения сердца, b 4150.2 умеренные нарушения функции артерий, b 4152.1 легкие нарушения функции вен, b 4200.3 выраженное повышение артериального давления, b 4202.3 выраженное нарушение поддержания артериального давления, b 4400.2 умеренные нарушения темпа дыхания, b 4550.2 умеренные нарушения общей физической выносливости, b 4551.2 умеренные нарушения аэробного резерва, b 4552.2 умеренное чувство утомляемости, b 460.1 легкие нарушения ощущений, связанных с функционированием сердечнососудистой и дыхательной систем. Раздел 6. Урогенитальные и репродуктивные функции: b 6100.1 легкие нарушения фильтрации.
Оценка нарушений структур организма у больного М.
Раздел 2. Глаз, ухо и относящиеся к ним структуры: s 2601.2 умеренные нарушения вестибулярного аппарата. Раздел 4. Структуры сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем: s 4100.2 умеренные нарушения структуры сердца, s 4101.3 выраженные нарушения структуры артерий, s 4103.2 умеренные нарушения структуры капилляров, s 4301.2 умеренные нарушения структуры легких. Раздел 6. Структуры, относящиеся к урогенитальной и репродуктивной системам: s 6100.1 легкие нарушения структуры почек.
Оценка активности и участия у больного М.
Раздел 1. Обучение и применение знаний: d 1551.1 легкие затруднения при приобретении комплексных навыков, d 160.1 легкие нарушения концентрации внимания, под которыми понимают целенаправленное фокусирование внимания в шумной обстановке на специфических стимулах, d 1750.1 легкое нарушение при решении сложных проблем. Раздел 2. Общие задачи и требования: d 2101.1 легкое затруднение при выполнении сложных задач, d 2200.1 легкое затруднение при выполнении многоплановых задач, d 2401.1 легкие затруднения при преодолении стресса, d 2402.1 легкие затруднения при преодолении кризисных ситуаций. Раздел 4. Мобильность: d 4100.1 легкое затруднение при изменении позы при положении лежа, d 4501.2 умеренные затруднения при ходьбе на дальние расстояния, d 4502.2 умеренные затруднения при ходьбе по различным поверхностям, d 4551.2 умеренные затруднения при преодолении препятствий, d 4552.2 умеренные затруднения при беге, d 4553.2 умеренные затруднения при прыжках, d 4602.2 умеренные затруднения при передвижении вне своего дома и вне других зданий, d 4700.2 умеренные затруднения при использовании транспорта, в котором движущей силой является человек. Раздел 6. Бытовая жизнь: d 6100.3 значительные трудности в покупке жилья, d 6101.3 значительные трудности при аренде жилья, d 6102.3 значительные трудности в благоустройстве жилья, d 6200.1 легкие затруднения при осуществлении покупок, d 6400.2 умеренные затруднения при стирке и сушке белья и одежды (стирка белья и одежды вручную), d 6401.1 легкие затруднения при уборке на кухне и мытье посуды, d 6402.2 умеренные затруднения при уборке жилой части, d 6501.2 умеренные затруднения при поддержании сохранности жилья и обстановки, d 6506.1 легкие затруднения при заботе о животных, d 6600.1 легкие затруднения при помощи другим в самообслуживании, d 6601.1 легкие затруднения при помощи другим при движении. Раздел 8. Главные сферы жизни: d 8451.2 умеренные трудности при выполнении трудовых обязанностей, d 8502.2 умеренные затруднения при осуществлении полной трудовой занятости, d 8700.2 умеренные затруднения при использовании личных экономических ресурсов. Раздел 9. Жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь: d 9201.2 умеренные затруднения при участии в спортивных состязаниях.
