Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ гипопноэ сна после коронарной ангиопластики (обзор литературы)
1.1. Современные методы лечения и медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после коронарной ангиопластики 13
1.2. Распространенность синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна у больных ишемической болезнью сердца 21
1.3. Особенности клинико-функционального состояния у больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна... 26
1.4. Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна с применением СРАР-терапии 40
Заключение по обзору литературы з
ГЛАВА 2. Материал, методы исследования и программы медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца после коронарной ангиопластики при поступлении в реабилитационный центр . 45
2.1. Клиническая характеристика больных 45
2.2. Методы исследования 49
2.3. Программы медицинской реабилитации и статистическая обработка 56
ГЛАВА 3. Особенности клинико-функциональ ного состояния у больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики при поступлении в реабилитационныйцентр 59
3.1. Особенности клинико-функционального состояния у больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики 59
3.2. Состояние функции внешнего дыхания у больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики 64
3.3. Показатели гемостаза и липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики 65
3.4. Особенности гемодинамики и толерантности к физической нагрузке больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики 68
3.5. Психологическое состояние больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики 72
3.6. Резюме по 3 главе 74
ГЛАВА 4. Медицинская реабилитация больных ишемической болезни сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики 75-93
4.1. Результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезни сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной
ангиопластики по стандартной программе реабилитации 75
4.2. Результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики по оптимизированной программе с применением СРАР-терапии 83
4.3. Отдаленные результаты реабилитации 91
4.4. Резюме по 4 главе 97
Заключение 98
Выводы 114
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Особенности клинико-функционального состояния у больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна...
- Программы медицинской реабилитации и статистическая обработка
- Состояние функции внешнего дыхания у больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики
- Результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики по оптимизированной программе с применением СРАР-терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из самых распространенных заболеваний органов кровообращения (Оганов Р.Г., 2006; Шевченко Ю.Л., 2008; Бокерия Л.А., 2008; Симоненко В.Б., 2009).
В течение последних 15 лет лечение ИБС связано с развитием интервенционной кардиологии: аортокоронарного, маммарокоронарного шунтирования, коронарной ангиопластики (Бокерия Л.А., 2005; Щегольков А.М., Климко В.В. и соавт., 2007; M.Higgins et al., 2000). Коронарная ангиопластика (КА) имеет ряд преимуществ перед другими методами реваскуляризации миокарда: более короткие сроки госпитализации, быстрое восстановление физической активности пациента, возможность повторных вмешательств. Операция улучшает качество жизни больных и снижает риск возникновения сосудистых катастроф (Щегольков А.М. и соавт., 2008; Антюфьев В.Ф. и др., 2008, Шалыгин Л.Д., 2012; E.Bertrand et al., 2002; E.Braunwald et al., 2002).
Распространенность синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) у больных ИБС составляет более 30% (Пальман А.Д. и др., 2007). Клинические исследования характеризуют СОАГС как значимый и независимый фактор, увеличивающий риск развития ИБС в 4-5 раз (Чазова И.Е. и соавт., 2009; Бузунов Р.В., Легейда И.В., 2010; Бабак С.Л. и соавт., 2010). Проанализировав причины и время летальных исходов у пациентов с СОАГС, установлено, что в 71% случаев смерть была вызвана кардиоваскулярными проблемами и почти у половины наступила в ночные часы (Thorpy M. et al., 1990).
Кроме медицинских проблем, СОАГС приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям в виде снижения производительности труда, увеличения производственного травматизма и аварий на дорогах из-за патологической дневной сонливости (Бузунов Р.В., Легейда И.В., 2010).
Ишемические изменения в миокарде при СОАГС обусловлены периодическим падением уровня кислорода в крови до критических значений на фоне прекращения дыхания во время смыкания стенок дыхательных путей. При значимом изменении сатурации происходит активация дыхательного центра, резко увеличивается частота сердечных сокращений, повышается артериальное давление. Потребность миокарда в кислороде растет, однако уровень кислорода поднимается лишь через 10-20 секунд после восстановления дыхания. Таким образом, при СОАГС наблюдаются циклические ишемические изменения в миокарде, связанные с периодами апноэ (Пальман А.Д. и др., 2007; Чазова И.Е. и соавт., 2009).
В современных условиях методом выбора лечения СОАГС является неинвазивная респираторная поддержка постоянным положительным давлением в дыхательных путях во время сна (СРАР-терапия), предложенная C.E.Sullivanon в 1981 году.
Анализ эндоваскулярного лечения и реабилитации больных ИБС с СОАГС показывает, что клиническая картина данной категории пациентов после операции изучена недостаточно. Существующие программы медицинской реабилитации больных ИБС после КА не всегда учитывают наличие СОАГС, что не соответствует современным требованиям (Щегольков А.М., Климко В.В. и др., 2007).
Данные положения определяет актуальность выбранной темы, своевременность ее разработки, цель и задачи работы.
Цель работы
На основании изучения клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после коронарной ангиопластики выявить частоту встречаемости синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна, научно обосновать, разработать и внедрить комплексную программу медицинской реабилитации с применением CPAP-терапии данной категории больных.
Задачи исследования
1. Исследовать частоту встречаемости синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна у больных ИБС после коронарной ангиопластики и выявить особенности клинико-функционального, психологического состояния данной категории больных.
2. Изучить эффективность медицинской реабилитации больных ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна, перенесших коронарную ангиопластику по стандартной программе реабилитации.
3. Научно обосновать, разработать, оценить эффективность предложенной реабилитационной программы больных ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики с применением СРАР-терапии и внедрить в клиническую практику оптимизированную программу медицинской реабилитации данной категории больных.
4. Проанализировать отдаленные результаты предложенного лечения больных ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики.
Научная новизна
На основании изучения особенностей клинико-функционального и психологического состояния больных ИБС после коронарной ангиопластики выявлено, что у 37% оперированных больных встречается синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна.
Установлено, что наличие синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна ассоциировано с более тяжелой клинической картиной ИБС.
Научно обосновано применение CPAP-терапии в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна, перенесших коронарную ангиопластику.
Предложена оптимизированная программа медицинской реабилитации, оценены ближайшие и отдаленные результаты больных ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна с применением CPAP-терапии после коронарной ангиопластики.
Практическая значимость
Установлено, что для дифференцированного подхода к выбору реабилитационных мероприятий больным ИБС с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна, перенесших коронарную ангиопластику, необходимо включение в комплексную программу обследования кардиореспираторного мониторинга.
Разработана и внедрена оптимизированная программа медицинской реабилитации больных, перенесших коронарную ангиопластику с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна с применением CPAP-терапии.
Доказана высокая клиническая эффективность коррекции синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна с применением CPAP-терапии в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших коронарную ангиопластику.
По результатам исследования разработано учебно-методическое пособие для врачей реабилитологов: «Диагностика синдрома обструктивного апноэ-гипопноэ сна у больных ишемической болезнью сердца, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику и их медицинская реабилитация с применением неинвазивной респираторной поддержки постоянным положительным давлением в дыхательных путях(CPAP- терапии)».
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в лечебную работу Филиала № 2 «3 ЦВКГ имени А.А.Вишневского» Минобороны России, филиалов «Санаторий Архангельское» и «Марфино», санаторно-курортный комплекс «Подмосковье» Минобороны России, используются в учебном процессе на кафедре восстановительного лечения ИУВ ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка» Минобороны России.
Апробация диссертации
Материалы исследования доложены и обсуждены на: научно-практической конференции, посвященной 20-летию ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ» (2009); заседании кафедры медицинской реабилитации и физических методов лечения (с курсом традиционных методов лечения) ГИУВ МО РФ (2010, 2012), на заседании межкафедрального совещания кафедр: восстановительного лечения, военно-полевой терапии, терапии усовершенствования врачей ИУВ ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка» Минобороны России (2013).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Особенности клинико-функционального состояния у больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна...
ИБС продолжает оставаться основной причиной преждевременной смерти населения в экономически развитых странах, несмотря на достижения современной медицины. Инвалидизация ИБС стоит на 5-м месте среди всех заболеваний и к 2020 г. может выйти на 1-е место[14,84,89,13]. Особенно значима данная проблема для России, где заболеваемость и смертность от ИБС среди трудоспособного населения в несколько раз выше, чем в европейских странах[83,89].
В последние десятилетия широко используются такие методы лечения ИБС, как аортокоронарное шунтирование (АКШ), коронарная ангиопластика (КА)[1,2,9]. Повышение их безопасности и клинической эффективности, совершенствование хирургической техники позволило значительно расширить показания к этим вмешательствам и существенно увеличить количество больных, подвергаемых данным процедурам 1,12,15]. Так, за 5 лет в Российской Федерации число оперированных больных ИБС увеличилось на 78,6%, количество учреждений, в которых выполняется КШ, - на 26% [14,87]. Использование эндоваскулярной хирургии при поражении КА с 1995 по 2004 гг. выросло в 12,7 раз и продолжает расти [14,25,37,59,62,138].
В клинической практике АКШ применяют с 1960-х годов, КА впервые была применена в 1977 г. Андреасом Грюнцигом, а к середине 1980-х годов ее стали воспринимать как альтернативу АКШ. В последнее время лечение ИБС связано с оптимизацией современной медикаментозной терапии (МТ) вследствие внедрения в клиническую практику фармакологических препаратов нового поколения [9,13,14,41].
Выявленная ишемия миокарда отрицательно влияет на клинические исходы (смерть, ИМ, острый коронарный синдром (ОКС), развитие стенокардии). Установлено, что стратегия раннего инвазивного лечения сокращает частоту рецидивов тяжелой ишемии, уменьшает потребность в повторной госпитализации и реваскуляризации миокарда [9,50,51,63]. Самый последний метаанализ подтвердил, что ранняя инвазивная стратегия снижает смертность от сердечно-сосудистых причин и частоту ИМ в период до 5 лет, особенно в ранние сроки [2]. Безусловно, реваскуляризация миокарда оправдана, если ожидаемая от нее польза с точки зрения выживаемости или показателей здоровья (симптомы, функциональный статус и/или качество жизни) перевешивает отрицательные последствия процедуры [70,79,85,86].
В 2010 г. Европейское общество кардиологов (ESC) совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальных хирургов (EACTS) опубликовали рекомендации по реваскуляризации миокарда [4]. Эти рекомендации касаются многих вопросов, связанных с принятием решения, подготовкой пациента к процедуре, определением риска вмешательства при разных клинических ситуациях, ведением пациента в разные периоды (перед, во время и после вмешательства), реабилитацией.
Важной составляющей при направлении пациента на инвазивные и хирургические методы лечения ИБС является предоставление им полной и объективной информации о вмешательствах. Это связано с тем, что большинство пациентов не до конца понимают свое заболевание и иногда возлагают неоправданные ожидания на предлагаемое вмешательство, неправильно оценивают вероятность осложнений или потенциальную необходимость в повторном вмешательстве (например, после КА). Пациент должен полностью понимать риски и преимущества предлагаемых вариантов лечения коронарной болезни сердца (КБС) за исключением больных, находящихся в нестабильном состоянии или являющихся кандидатами на срочные вмешательства при развитии шока, ИМ с подъемом сегмента ST (MMnST) или ОКС без подъема сегмента ST (OKC6nST) [9,14,38,41,43].
Больные, направляемые на реваскуляризацию миокарда, должны знать, что и после вмешательства им потребуется оптимальная(медикаметозная терапия) МТ, включающая антитромбоцитарные препараты, статины, БАБ и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), направленная на вторичную профилактику осложнений.
При реваскуляризации миокарда устраненяется ишемия миокарда, а не само заболевание коронарной артерии. Принимать решение о типе вмешательства можно только после выполнения диагностической коронароангиографиии (КАГ). В срочном порядке она выполняется пациентам высокого риска и тем, у кого трудно провести дифференциальную диагностику с другими острыми клиническими ситуациями, например у больных с развивающимися симптомами ОКС или выраженным повышением уровня тропонина, но без диагностических изменений на электрокардиограмме (ЭКГ).
Одной из новых позиций рекомендаций ESC/ EACTS является принятие положения о целесообразности взаимодействия между кардиологами и кардиохирургами, лечащими врачами и, при желании, другими специалистами при принятии решения о хирургическом лечении пациента. Впервые в клиническую практику вводится понятие «кардиокоманда», которая должна определить шансы пациента на безопасное и эффективное выполнение реваскуляризации путем КА или АКШ [14,34,35,58,61,68].
Сегодня при эндоваскулярном вмешательстве почти во всех клинических ситуациях и практически при всех категориях поражений, за исключением наличия противопоказаний к длительной двойной дезагрегантной терапии, по умолчанию применяется СЛП, чья эффективность доказана. Поскольку подавляющее большинство процедур КА заканчиваются стентированием, для каждого больного, назначенного на КА, следует предусмотреть премедикацию клопидогрелом независимо от того, намечается стентирование или нет.
По мнению многих авторов, врачу терапевтического направления очень важно понимать, как вести пациента после КА или АКШ. Период после реваскуляризации миокарда должен сопровождаться кардиореабилитацией и адекватными мерами вторичной профилактики: оптимальной МТ, модификацией факторов риска и изменением образа жизни на постоянной основе [5,10,67,80].
Кардиореабилитация и вторичная профилактика являются частью долгосрочного ведения больных после реваскуляризации, потому что эти меры, будучи эффективными по стоимости, способствуют снижению инвалидизации и летальности в будущем. Главная роль интервенционных кардиологов и кардиохирургов состоит в том, чтобы рекомендовать кардиореабилитацию и вторичную профилактику всем больным, подвергшимся реваскуляризации микарда [14,87,88].
Программы медицинской реабилитации и статистическая обработка
Оценка эффективности реабилитации Эффективность реабилитации в отдаленном периоде оценивалась по бальной методике Л.М. Клячкина, A.M. Щеголькова (2000). Коэффициент эффективности рассчитывался путем деления суммы баллов до реабилитации на сумму баллов после реабилитации [38,93]. Эффективность лечения оценивалась по величине коэффициента: 1,2 и более - улучшение; 1,0-1,19 -без перемен; менее 1- ухудшение. 2.3. Программы медицинской реабилитации и статистическая обработка
Для оценки эффективности реабилитационных программ пациентов ОГ разделелили на две однородные группы, сопоставимые по возрасту, тяжести течения ИБС, по количеству стентов, в соответствии ИАГ, медикаментозному лечению. В реабилитационные группы РГ1(п=30) и РГ2(п=30) вошли больные ИБС после КА средней и тяжелой степени тяжести СОАГС.
Реабилитация больных РГ1 проводилась по стандартной программе реабилитации больных ИБС после КА, которая включала: климатодвигательный режим, гиполипидемическую диету, медикаментозную терапию лечебную физкультуру, дозированную ходьбу, кардиотренировки, специализированную дыхательную гимнастику, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение на область рубца, внутривенную гелий-неоновую терапию), психотерапию, обучение в «Школе кардиологических больных» [49,55,56,57,66,1].
Больные РГ2 дополнительно получали СРАР-терапию аппаратом SOMNO balance фирмы Wainmann (Германия). Прибор имел автоматический режим выбора максимального корригирующего уровня постоянного положительного давления в верхних дыхательных путях(АШо-СРАР). Уровень давления в дыхательных путях не превышал 20 см водн.ст.(средний уровень 10,78+2,45 см водн.ст.), и позволял купировать явления ночных остановок дыхания. Схема применения СРАР-терапии включала ночные сеансы длительностью 6-8 часов. В течение стационарного лечения (каждые 7 дней) и ежемесячно после выписки проводился анализ показателей протоколов исследований.
В основу дозирования нагрузок было положено определение мощности пороговой нагрузки, достигнутой пациентом при проведении велоэргометрической пробы. При выборе схемы проведения нагрузочного теста учитывались не только степень поражения миокарда и коронарного русла, но и особенности обследуемого: возраст, масса тела, степень физической подготовленности.
Основной целью реабилитационных мероприятий являлась коррекция психологических нарушений, обучение приемам релаксации и самовнушения (аутогенной тренировке), достижение сознательного и активного участия больных, перенесших КА, в процессе реабилитации, а также в мероприятиях по вторичной профилактике ИБС. Параллельно больные всех групп проходили обучение в «Школе кардиологических больных».
Занятия в «Школе кардиологических больных» предусматривали групповое обсуждение большинства проблем актуальных для оперированных больных: предоставление необходимой медицинской информации, советов и рекомендаций, отработку практических навыков. Особенностью групповой терапии, является ее гибкость, т.е. индивидуальные цели могут модифицироваться и меняться на протяжении курса группового опыта больных. Потенциальное преимущество условий группы — это получение обратной связи и поддержки от людей, имеющих общие проблемы или переживания с конкретным участником группы.
Занятия в «Школе кардиологических больных» поводились в группах по 4-6 человек, 2-3 раза в неделю по следующим темам с учетом наличия СОАГС:
1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине, принципах лечения ИБС. Хирургические методы лечения ИБС.
2. ИБС и синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна. Факторы риска синдрома апноэ-гипопноэ сна. Методы диагностики и лечения синдрома апноэ-гипопноэ сна.
3. Питание больных ИБС. Занятия проводились по 40 минут.
Весь цифровой массив подвергнут математической обработке методами вариационной статистической с вычислением средних величин, их статистической разницы, средних ошибок и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента, а также методами непараметрической статистики. При необходимости определялся коэффициент корреляции. Полученные данные обработаны на ЭВМ с помощью пакета стандартных статистических программ, применяемых для обработки результатов медицинских наблюдений в здравоохранении и отвечающих требованиям достоверности медико-биологических научных исследований.
Состояние функции внешнего дыхания у больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики
В анамнезе около 6 лет гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АД 160/100 мм. рт. ст. Адаптирован к АД 130/90 мм. рт. ст. Подполковник запаса. Работает в коммерческой структуре начальником отдела. Часто испытывает психо-эмоциональные перегрузки. Ведет малоподвижный образ жизни: Утренняя гимнастика не регулярно, пешие прогулки длительностью 30-40 минут 1-2 раза в неделю. Курит в течение 10 лет по 20 сигарет в день. Со слов, родные отмечают храп во время сна на протяжении 6-7 лет.
При осмотре обращает на себя внимание избыточная масса тела (Рост 180 см, вес 116 кг, ИМТ - 35,8 кг/м2). Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В левой паховой области, в месте пункции бедренной артерии имеется гематома размером 4 5 см, без признаков воспаления. Пульс 78 ударов в минуту, одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 145/90 мм рт ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,5 см кнаружи от срединноключичной линии. Тоны сердца приглушенны, короткий систолический шум на верхушке. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Экскурсия нижних краев легких 6 см. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД-Пв минуту. Язык влажный, покрыт у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Периферических отеков нет. Данные обследования:- 4,6 1012/л, гематокрит - 40,9%, гемоглобин -146 г/л, тромбоциты - 340 10%, СОЭ - 22 мм/час. Общий анализ мочи: без патологии. Биохимический анализ крови: билирубин общий -16,0 ммоль/л, глюкоза - 4,65ммолъ/л, АЛТ - 45 ед, ACT - 34 ед, креатинин - 102 ммоль/л. мочевина - 4,75 ммоль/л. Липидный спектр: холестерин общий -7,1 ммоль/л, ЛПВП - 1,62 ммоль/. ЛПОНП -2,6 ммоль/л, ЛПНП -3,5 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 2,7, триглицериды - 2,15 ммоль/л. Коагулограмма: АЧТВ - 32 с, АВР - 52,6 с, протромбиновое время - 13,9 с, протромбиновый индекс по Квику - 94,6%, MHO - 1,08 ед, тромбиновое время - 11,6 с, фибриноген -3.6 г/л. КОС: рС02 - 38,4 мм рт ст., р02 - 68,1 мм рт ст., Sat 02 -97,1%. ФВД: ЖЕЛ-76%,ФЖЕЛ-72%,ОФВ 1 -81 %,МВЛ-64% ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. ЧСС - 78 в мин. ЭОС отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка. Очаговые нарушения внутрижелудочковой проводимости. Ухудшение кровоснабжения нижней стенки левого желудочка. ЭХО-КГ: ЛЖ: КДД -5,0 см, КСД -3,2 см, КДО - 144 мл, КСО - 74 мл, УО -70 мл, МО-5,0 мл, ФВ-50%. ВЭМ: Нагрузка 100 Вт прекращена в конце 3 минуты в связи с усталостью пациента. На ЭКГ - реверсия зубца Т - V2-V4. На максимуме нагрузки ЧСС -ПО ударов в мин, АД - 150/80 мм рт ст. Гемодинамические показатели вернулись к исходным величинам на 5 минуте отдыха. ДП - 165. Выполненная нагрузка соответствует ФКП, ТФН средняя. Тест Спилбергера-Ханина: личностная тревожность -32, реактивная тревожность - 40. Вегетативный коэффициент-2 балла. Индекс Кердо -7 баллов. Индекс дневной сонливости по Шкале сонливости Эпфорта (ESS)-16 баллов.
Кардиореспираторный мониторинг: выявлено 73 эпизодов обструктивного апноэ и 34 гипопноэ за ночь, общей длительностью 49 мин, индекс десатурации составил 18/час, средняя сатурация 95%, общее количество десатурации -147, средняя продолжительность 12 сек.
Диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения 2 ФК. Стенозирующий осклероз коронарных артерий: короткая окклюзия ПМЖА в проксимальной трети. НК II ст. Состояние после операции ЧТКА с бифуркационным стентированием ПМЖА .2008 г. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Степень 2. Риск 3. СО АТС, средней степени тяжести. Алиментарно-конституциональное ожирение 2 степени. Жировой гепатоз. Исходя из результатов обследования, больному была назначена следующая программа реабилитации:
Режим щадяще-тренирующий. Диета №10, лечебная гимнастика ежедневно. Дозированная ходьба 2 раза в день в течение 60 минут со скоростью 70-80 шагов в минуту с ускорениями до 120-130 шагов в минуту под контролем ЧСС и чувствия. Кардиотренировки 1 раз в день по 30 мин. Занятия в «Школе кардиологических больных», медикаментозная терапия: аспирин кардио 100 мг, плавике - 75 мг, эгилок - 50 мг, престариум - 4 мг, вазилип -20 мг. Липотропный фитосбор. Ежедневная СРАР-терапия. Лазеротерапия на рефлексогенные зоны сердца № 7. В результате проведенного лечения отмечено улучшение самочувствия, перестали беспокоить боли в области сердца, уменьшились головные боли, раздражительность, исчезла слабость, повысилась дневная активность, нормализовался сон, снизилась масса тела на 3,6 кг. При выписке:
Кардиореспираторный мониторинг: 6 эпизодов обструктивного апноэ и 4 гипопноэ за ночь, остальные показатели в норме.
Общий анализ крови: тромбоциты - эритроциты - 4,5 1012/л, гематокрит -40,9%, тромбоциты- 320 109/л, СОЭ - 15 мм/час. Липидный спектр: холестерин общий - 5,17 ммоль/л, ЛПВП - 1,69 ммоль/л. ЛПОНП - 1,97 ммоль/л, ЛПНП -3,2 ммоль/л, коэффициент атерогенности - 2,0, триглицериды - 1,72 ммоль/л. КОС: рС02 - 38,4 мм рт ст., р02 - 90,5 мм рт ст., Sat 02-98,8%. ФВД: произошло повышение показателей ЖЕЛ-95%, ФЖЭЛ-89%, ОФВ-94%,МВЛ-81% ЭКГ: положительная динамика в плане улучшения кровоснабжения нижней стенки желудочка. ЭХО-КГ: ЛЖ: КДД -4,8 см, КСД - 3,1 см, КДО - 141 мл, КСО - 64 мл, УО -77 мл, ФВ-56%. ВЭМ: Нагрузка 125 Вт прекращена в конце 3 минуты в связи с усталостью пациента . На ЭКГ-реверсия зубца Т - V2-V4. На максимуме нагрузки ЧСС -131 удар в мин, АД 140/85 мм рт ст. Гемодинамические показатели вернулись к исходным величинам на 5 мин. отдыха. ДП - 262. Выполненная нагрузка соответствует ФК І, ТФН высокая. Тест Спилбергера-Ханина: Личностная тревожность — 32 балла, реактивная тревожность - 36 балла. Вегетативный коэффициент-1балл. Индекс Кердо-4 баллов. Индекс дневной сонливости по Шкале сонливости Эпфорта (ESS)-6 баллов.
Результаты медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца с синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна после коронарной ангиопластики по оптимизированной программе с применением СРАР-терапии
Стандартная программа медицинской реабилитации у больных ИБС с СОАГС после К А способствовала улучшению самочувствия. У пациентов уменьшились приступы стенокардии, одышки при физических нагрузках, улучшился психоэмоциональный статус. Однако динамика большинства клинико-функциональных и психологических показателей у больных в РГ1 оказалась незначительной и не имела статистической достоверности, что, по-видимому, связано с недостаточным влиянием стандартной программы реабилитации на СОАГС.
Включение СРАР-терапии в комплексную программу медицинской реабилитации больных ИБС после КА привело к повышению компенсаторно-приспособительных реакций кардио-респираторной системы.
В ходе проведения реабилитации с применением СРАР-терапии статистически достоверно уменьшилось количество больных, предъявляющих жалобы на кратковременные, давящие боли за грудиной при физических нагрузках, дискомфорт в прекардиальной зоне с 6 (20%) до 1 (3,3%), (р 0,05) и с 5 (16,6%) до 2 (6,6%)%, (р 0,05); на одышку при физических нагрузках с 19 (63,3%) до 6 (20%), (р 0,05) и с 20 (66,6%) до 12 (40%), (р 0,05); сердцебиение с 19 (63,3%) до 6 (20%), (р 0,05) и с 20 (67%) до 15 (50%), (р 0,05) в РГ2и РГ1 соответственно. У 25 (83%) пациентов РГ2 нормализовался ночной сон, уменьшилась дневная сонливость по Шкале Эпфорта с 12,6±1,3 до 6,1±1,1 баллов, (р 0,01), в РГ1 с 12,7+1,2 до 12,1±1,5 баллов, (р 0,05), в РГ2 снизилась масса тела в среднем на 5,5+1,1 кг, (р 0,05), в РГ1 на 1,2+0,9 кг, (р 0,05). Пациенты РГ2 днем стали активнее, что привело еще большему снижению с 34,7+2,5 до 30,3+2,1 кг/м", (р 0,05), в РГ1 с 34,5+2,3 до 32,5+2,4 кг/м2, (р 0,05).
В результате реабилитации по оптимизированной программе храп, по пробуждения во время сна уменьшаются. У больных РГ2 на фоне применения СРАР-терапии произошло снижение ИАГ с 17,3±1,34 до 4,4±1,32 соб/час, (р 0,01), в РГ1 с 17,2±1,32 до 12,2±1,31 соб/ час, (р 0,05).
Включение в реабилитационную программу СРАР-терапии способствовало снижению полицитемии. В РГ2 выявлена тенденция к уменьшению эритроцитоза с 4,7±0,34 до 4,5±0,30 х1012/л, снижению показателей гемоглобина с 145±2,4 до 143±2,6 г/л, и гематокрита с 48±0,45 до 46,6±0,43%, (р 0,05), что улучшило реологические свойства крови, положительно влияло на течение ИБС.
Улучшение ФВД способствовало стабилизации показателей газового состава крови в РГ2: повышению р02 с 68,1+2,1 до 78,8+2,3, (р 0,05) и сатурации кислорода (Sat 02,) с 93,5+1,76 до 97,3+1,9%, (р 0,05), изменению рН крови с 7,41+0,01 до 7,39+0,02, (р 0,05), что привело к снижению гипоксемии, к уменьшению сердечно-легочной недостаточности, восстановлению гемодинамических показателей, и способствовало эффективности реабилитации.
В результате комплексной реабилитации у больных ИБС после КА улучшился липидный обмен: произошло снижение общего холестерина с 5,31+0,24 до 5,21+0,26 ммоль/л, (р 0,05) в РГ2 и с 5,32+0,23 до 5, 30+0,21 ммоль/л, (р 0,05) в РГ1, за счет повышения ЛПВП с 0,87+0,02 до 0,90+0,01 ммоль/л, (р 0,05) в РГ2 и с 0,88+0,02 до 0,89+0,04 ммоль/л, (р 0,05) в РГ1, снижения ЛПНП с 4,14+0,41 до 3,31+0,39 ммоль/л, (р 0,05) в РГ2 и с 4,11+0,42 до 3,89+0,39 ммоль/л, (р 0,05) в РГ1, снижения ТГ с 2,88+0,02 до 2,28+0,01 ммоль/л, (р 0,05) в РГ2 и с 2,89±0,04 до 2,58±0,02 ммоль/л, (р 0,05) в РГ1. Положительная динамика липидного обмена при применении СРАР-терапии, по-видимому, дополняется уменьшением гипоксии и гипоксемии тканей на фоне увеличения парциального давления кислорода и нормализации газового состава крови, и, в результате, более экономичным потреблением его тканями организма, обеспечивая аэробные условия для окисления липидов.
Улучшение кислородного обеспечения организма на фоне устранения обструкции при применении СРАР-терапии повлекло снижение симпатических влияний на деятельность сердца и сосудов. На этом фоне у больных РГ2 реже на 30% в ночное время регистрировали синусовую аритмию, на 15% - преходящие синоатриальные или атриовентрикулярные блокады, на 10% - различные нарушения ритма. Снижение ЧСС свидетельствует в пользу уменьшения симпатических влияний, что приводит к уменьшению минутного объема крови и сердечного выброса, нагрузки на сердце, улучшает реабилитационный эффект.
При анализе СМАД в РГ2 нормализовалось систолическое АД с 150±6 до 135+5 мм рт. ст. и диастолическое АД с 95±10 до 85±7 мм рт. ст. (р 0,05). Выявлено снижение ночного уровня систолического АД с 140±10 до 130±8 мм рт. ст. и диастолического АД с 85±10 до 80±8 мм рт. ст. (р 0,05). Вариабельность систолического и диастолического АД у больных РГ2 пришла к норме в ночное и дневное время (р 0,05). Это объясняется уменьшением доминирования симпатической симпатической нервной системы, улучшением реологических свойств крови.
В результате реабилитации в РГ2 произошло статистически достоверное улучшение показателей ФВД, в виде увеличения ЖЕЛ, ОФВь ИТ, МОС25-50- Уменьшение обструкции произошло за счет применения СРАР-терапии. Снижение веса тела способствовало уменьшению объема тканей на уровне ВДП, снижало нагрузку на грудную клетку и брюшную стенку, улучало работу мышц, участвующих в вентиляции легких. В РГ2 18 (60%) больных бросили курить, что способствовало уменьшению отека слизистой на уровне ВДП.
