Введение к работе
Актуальность темы исследования. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний органов пищеварения, оставаясь, на сегодняшний день, широко распространенным заболеванием во всех странах мира, является важной проблемой современной медицины, полностью сохраняя свою актуальность, как в теоретическом, так и в практическом отношениях (Ткаченко Е.И., Еремина Е.Ю., 2002; Барановский А.Ю., 2011; Megraud F., 2005).
По данным статистических исследований в экономически развитых странах рассматриваемая патология желудочно-кишечного тракта наблюдается приблизительно у 10-25% населения, принося существенные социально-экономические потери обществу, обусловленные профессииональными ограничениями, затратами на купирование обострений, профилактическое лечение и реабилитационные мероприятия (Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., 2002; Torcea Р., Rivis I., 2001).
За последние годы отмечен рост заболеваемости лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста (Васильев Ю.В., 2001; Вахрушев Я.М. и соавт., 2004). Другими подчеркивается увеличение частоты случаев язвенной болезни, среди гериатрического контингента (Лазебник Л.Б. и соавт., 2002; Chira С. et al., 2001). Известно, что даже с использованием современных схем противоязвенной терапии зажившие язвы рецидивируют у 60-90% пациентов, а у 50-60% развиваются такие осложнения, как кровотечение, пенетрация, стеноз и др., которые нередко затягиваются на многие недели и месяцы, вызывая длительную нетрудоспособность и преждевременную инвалидизацию больных (Лазебник Л.Б. и соавт., 2007).
Несмотря на успехи консервативной терапии язвенной болезни, больные с хроническим, рецидивирующим течением патологического процесса подвергаются оперативному лечению, и количество данных пациентов из года в год имеет тенденцию к росту (Кузин М.И., 2001; Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., 2008; De Caestecker J., 2006). Язвенная болезнь и ее последствия - болезни оперированного желудка являются серьезной медико-социальной проблемой. Только за период с 2003 по 2006гг. в Российской Федерации первичная инвалидность вследствие болезней органов пищеварения занимала 11-е ранговое место и составляла в среднем 1,6% (Зверев К.В. и соавт., 2008). При этом инвалидность по классу болезней органов пищеварения чаще приходится на трудоспособный возраст. Именно ограничение жизнедеятельности, возникающее как последствие болезней и травм, со стойкими нарушениями функционирования систем организма, в том числе и желудочно-кишечного тракта, сейчас рассматривается в качестве главной медицинской, социальной и экономической проблемы, значение которой в медико-социальной экспертизе со временем будет возрастать (Лунев В.П., 2006).
В настоящее время широко обсуждается возможность применения Международной классификации функционирования, утвержденной на
54-ой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22.05.2001г. (Резолюция 54/21), в клинической и экспертной практике, предполагающей оценку структурно-функциональных нарушений, ограничений активности и возможности участия, соответствующих тяжести ограничения жизнедеятельности, являющихся основанием для определения группы инвалидности, а также контроля эффективности реабилитационных мероприятий (Ряснянский В.Ю., 2003; Шостка Г.Д. и соавт., 2003; Коробов М.В. и соавт., 2011). Отсутствие в доступной нам литературе за последние годы подобных работ, изучавших особенности медико-социальной экспертизы и реабилитации с учетом положений Международной классификации функционирования при язвенной болезни, обуславливало актуальность данного научного исследования.
Степень разработанности темы исследования
Предпосылкой данного научно-теоретического исследования явилась необходимость совершенствования оценки категорий ограничений жизнедеятельности, алгоритма медико-социальной экспертизы и реабилитации в свете основных положений Международной классификации функционирования у больных различными клиническими формами язвенной болезни.
Концептуальной теоретической основой для изучения особенностей клинического течения язвенной болезни, в различных возрастных группах, послужили работы отечественных гастроэнтерологов (Харченко Н.В., Бабака О.Я., 2007; Маев И.В., Самсонов А.А., 2009; Барановский А.Ю., 2011), согласно которым, в настоящее время наиболее известной и признанной является физиологическая теория этиопатогенеза, предложенная H. Shay (1959/1968).
В данном научном исследовании продолжено изучение особенностей этиопатогенеза в современных экономических условиях крупного мегаполиса на основе изучения анамнестических данных и производственно-средовых факторов. Прослежено влияние урбанизации на характер течения различных форм язвенной болезни. Проанализированы особенности клиники, диагностики, принципы медикаментозной реабилитации и их роль в реализации индивидуальной программы реабилитации больных и инвалидов с язвенной болезнью. Проведено комплексное изучение формализованной методики количественной и качественной оценки категорий ограничений жизнедеятельности на основе Международной классификации функционирования (Коробов М.В., 2011; Шостка Г.Д. и соавт., 2003), и использование данной классификации для улучшения эффективности существующей модели реабилитации у больных и инвалидов с язвенной болезнью.
Цель исследования - изучение категорий ограничений жизнедеятельности, алгоритма медико-социальной экспертизы и реабилитации в свете основных положений Международной классификации функционирования у пациентов с различными клиническими формами язвенной болезни, в том числе и у жителей блокадного Ленинграда.
Задачи исследования
1.Исследовать значение структурно-функциональных нарушений у больных с различными вариантами язвенной болезни, используя категории и единую шкалу оценок в соответствии с требованиями Международной классификации функционирования.
2.Проанализировать клинико-функциональные характеристики и их роль в ограничении жизнедеятельности и экспертной оценке у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
3.Уточнить показатели клинико-экспертной оценки у пациентов с болезнью оперированного желудка.
4.Выявить группы риска осложненного течения на основе комплексной оценки значимости пусковых факторов, клинического течения и социально-производственной характеристики у обследованных.
5.Оценить мероприятия медицинского, профессионального и социального аспектов индивидуальной программы реабилитации, в том числе и на основе концепции Международной классификации функционирования у больных с различными клиническими формами язвенной болезни.
6.Изучить особенности клинического течения язвенной болезни, диагностических мероприятий и восстановительного лечения с учетом коморбидности среди жителей блокадного Ленинграда.
Научная новизна исследования
Впервые изучены положения Международной классификации функционирования с определением степени нарушений функционирования в баллах для оценки состояния здоровья и возможности их использования в практике медико-социальной экспертизы при определении групп инвалидности среди обследованных.
Впервые обоснована возможность использования основных положений концепции Международной классификации функционирования для оценки комплекса реабилитационных мероприятий и обоснования мер по повышению ее эффективности.
Впервые исследованы особенности клинического течения, диагностики и восстановительного лечения различных вариантов язвенной болезни у жителей блокадного Ленинграда.
Показано влияние коморбидности на течение язвенной болезни и принципы формирования индивидуальной программы реабилитации у жителей блокадного Ленинграда.
Теоретическая и практическая значимость работы
Обоснована необходимость выделения группы риска с угрозой возможных осложнений при амбулаторно-поликлиническом наблюдении больных трудоспособного возраста с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки с целью необходимой коррекции диетотерапии, формирования приверженности к назначаемым схемам противоязвенной терапии и рекомендаций по трудоустройству в условиях, исключающих воздействие дестабилизирующих факторов на течение заболевания.
Установлена значимость балльных оценок в соответствии с концепцией Международной классификации функционирования в диагностике структурно-функциональных нарушений, характеризующих состояние здоровья больных язвенной болезнью.
Показана возможность оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных различными клиническими формами язвенной болезни с использованием структурно-функциональных параметров, отражающих степень выраженности нарушений системы органов пищеварения.
Методология и методы исследования
Основой научного исследования являлась потребность в совершенствовании клинико-экспертной оценки категорий ограничений жизнедеятельности (ОЖД), алгоритма медико-социальной экспертизы (МСЭ) в современных условиях, с учетом основных положений концепции Международной классификации функционирования (МКФ), с позиции доказательной медицины на основе комплексного подхода к данной проблеме.
Отбор пациентов, прошедших освидетельствование в бюро МСЭ, осуществлялся методом сплошной выборки. Для обработки полученных данных применялись современные методы статистического анализа.
Проведенное исследование основывалось на анализе клинико– функциональных данных у обследуемых, с применением лабораторных и инструментальных методов диагностики, характеризующих стойкие нарушения функций организма различной степени тяжести; экспертной оценке с определением ОЖД и социальной недостаточности, являющихся основой для определения групп инвалидности.
Оценка реабилитационных мероприятий проводилась с использованием принципов комплексного восстановительного лечения. Исследование структурно-функциональных нарушений у больных различными формами язвенной болезни (ЯБ) и болезнью оперированного желудка (БОЖ) проводилось на основе современной концепции МКФ. Клинико-экспертная диагностика у жителей блокадного Ленинграда (ЖБЛ) проводилась согласно основным положениям геронтологии.
Правовую основу данного исследования составило Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».
С целью репрезентативности исследования в группу обследования включены 339 человек с различными клиническими формами ЯБ и БОЖ, освидетельствованных в бюро МСЭ г. Санкт-Петербург и наблюдавшихся в поликлиниках по месту жительства за период с 2009 по 2011гг. Базой для исследования являлись поликлиники и филиалы главного бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 46 Святой Евгении» (лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда).
Первую группу (основную) составили 182 пациента, из них 61 человек с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) (средний возраст 53,1±1,2 лет); 70 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) (средний возраст 51,1±1,1года) и 51 человек с БОЖ (средний возраст 53,9±0,9 лет). Во вторую (контрольную) группу были включены 60 пациентов, находящихся на амбулаторно-поликлиническом наблюдении, из них 28 больных с ЯБЖ (средний возраст 36,1±0,8 года) и 32 пациента с ЯБДПК (средний возраст 30,9±0,7 лет). Третью группу (сравнения) составили 97 жителей блокадного Ленинграда, из них 32 пациента с ЯБЖ (средний возраст 79,6±0,9 года); 31 человек с ЯБДПК (средний возраст 78,1±0,6 лет) и 34 больных с БОЖ (средний возраст 78,1±0,8 года).
Всем пациентам проведены общеклиническое обследование с оценкой субъективных и объективных параметров, сбор анамнеза заболевания и жизни. Изучены сведения о социально-бытовом статусе, производственной характеристике, причинах возникновения и рецидивах ЯБ, показаниях к оперативному лечению и его последствиям (постгастрорезекционные синдромы).
Выбор методов лабораторного исследования основывался на необходимом минимуме обследования больных с ЯБ и БОЖ (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.09.2007 № 611, 612), с оценкой клинического и биохимического анализа крови. Скрытое кровотечение оценивали по реакции Грегерсена. Основными инструментальными методами верифицирования диагноза ЯБ были фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с гистологическим и цитологическим исследованием биоптата, рентгенологическое исследование с бариевой взвесью, уреазный дыхательный тест.
Градацию степени тяжести нарушений функции системы органов пищеварения, проводили согласно классификации М.В. Коробова и В.Г. Помникова (2010). Изучались вопросы медикаментозного лечения и его эффективности, частоты и причин госпитализаций.
Для оценки полиморбидных состояний использовались индекс коморбидности Чарльсона (Charlson Index, оценка прогноза больных с длительными сроками наблюдения) и показатель коморбидности (абсолютное число заболеваний у одного пациента). Оценка общего физического состояния больных осуществлялась по индексу Карновского.
У всех больных проводился анализ медицинской документации, включающей истории болезни, амбулаторные карты, направления на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, акты освидетельствования в бюро МСЭ, индивидуальные программы реабилитации (ИПР) инвалидов.
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека и оценка ОЖД проводилась согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2009 года №1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». При установлении у пациентов степени ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и трудовой деятельности пользовались рекомендациями М.В. Коробова, В.В. Сергеевой, И.А. Дубининой (2005).
Для описания профиля функционирования и ОЖД в связи с изменениями здоровья применяли базовый перечень категорий МКФ. Полученные данные были сведены в разработанную нами анкету, в которой изменения в организме кодированы с использованием балльной оценки: 0-нет нарушений (0-4%), 1-легкие нарушения (5-24%), 2-умеренные нарушения (25-49%), 3-тяжелые нарушения (50-95%), 4-абсолютные нарушения (96-100%).
Статистическая обработка данных производилась методами параметрического анализа с использованием статистического пакета программ «STATISTICA» 6.0. и Excel. Вычисляли среднюю арифметическую величину (M), ошибку средней арифметической (m), коэффициент достоверности Стьюдента (t) с использованием шкалы Манна-Уитни, коэффициент контингенции Пирсона (2) и коэффициент сопряженности (Сn). Различия считали достоверными при p0,05 для коэффициента достоверности Стьюдента и наличие корреляционной связи при Сn от -1 до -0,5 и от +0,5 до +1 для коэффициента сопряженности.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Успешное внедрение современных схем патогенетического лечения язвенной болезни существенно уменьшило число больных со стойкими выраженными и значительно выраженными нарушениями системы пищеварения и способствовало снижению инвалидизации данной категории больных.
2.Современная экономическая ситуация не всегда способствует формированию мотивации к первичной профилактике язвенной болезни и приверженности к схемам современной противоязвенной терапии, что обуславливает формирование групп риска осложненного течения язвенной болезни с необходимостью последующего оперативного вмешательства.
3.Более значимые расстройства системы пищеварения выявлены в группе больных с заболеваниями оперированного желудка, которым были свойственны как при первичном, так и повторном освидетельствовании через год стойкие умеренные и выраженные нарушения функции системы пищеварения.
4.Изучение структурно-функциональных взаимоотношений у больных с различными формами язвенной болезни выявило неоднородность клинико-функциональных профилей в группах обследуемых, что не позволяет рекомендовать использование доменов Международной классификации функционирования в качестве основы при определении групп инвалидности, но может быть рекомендовано для оценки характеристики здоровья (по стандартам МКФ).
5.Использование оценки нарушений функционирования и ограничений жизнедеятельности в баллах, согласно положений Международной классификации функционирования, может быть рекомендовано для коррекции реабилитационных мероприятий у больных различными клиническими формами язвенной болезни.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствуют достаточное количество наблюдений, современные методы исследования и данные статистической обработки полученных материалов. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и на рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.
Материалы диссертации доложены в виде докладов на 14-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2012» (Санкт-Петербург, май 2012 г.); научной конференции молодых ученых Санкт-Петербургского института врачей-экспертов (Санкт-Петербург, апрель 2010, 2012 г.); III Всероссийской (с международным участием) научно–практической конференции «Актуальные проблемы медико–социальной и психологической помощи» (Санкт-Петербург, май 2012 г.); ХVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, октябрь 2012 г.); 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии (Санкт-Петербург, ноябрь 2012 г.), в том числе с международным участием.
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 5 в изданиях, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты РФ, в практике работы терапевтического отделения Городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 46 Святой Евгении» (лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда).
Личное участие соискателя в получении научных результатов,
изложенных в диссертации
Автором проведен анализ литературных данных по теме диссертации, сбор первичного материала и выборка пациентов по теме исследования. Диссертант принимала участие в заседаниях бюро медико-социальной экспертизы при освидетельствовании больных, изучала истории болезни, акты освидетельствования, индивидуальные программы реабилитации и амбулаторные карты больных. Проводила анкетирование и наблюдение пациентов в динамике, статистическую обработку полученных результатов. Самостоятельно разработала анкету для оценки нарушений функций и структур у больных язвенной болезнью и болезнью оперированного желудка на основе Международной классификации функционирования. Диссертант осуществляла подготовку материалов исследования к публикациям и написание диссертации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 335 литературных источников (229 отечественных, 106 иностранных авторов). Диссертация содержит 44 таблицы и 18 рисунков.
