Введение к работе
Актуальность темы исследования. Метаболический синдром является одной из основных проблем общественного здравоохранения во всем мире в связи со значительными трудопотерями, увеличением расходов на лечение и реабилитацию больных (Lemieux I. et al., 2007; Hoerger T.J. et al., 2008; Kohro T. et al., 2008). Сочетание компонентов метаболического синдрома ускоряет развитие и прогрессирование заболеваний системы кровообращения, значительно чаще приводит к различным сердечно-сосудистым осложнениям и увеличивает смертность пациентов (Митченко Е.И., 2005; Блинова В.В., 2009; Самородская И.В. и соавт., 2011; Isomaa B. et al., 2001; Hermann Т., 2004; Repas T.B., 2007; Wada T. et al., 2009).
В нашей стране одним из доминирующих компонентов метаболического синдрома является артериальная гипертензия (Алмазов В.А. и соавт., 1999; Конради А.О., 2006; Мамедов М.Н., 2006; Барсуков А.В., 2008; Беляева О.Д. и соавт., 2011).
С наибольшей частотой метаболический синдром отмечается среди лиц старшего и среднего возраста (Hoppichler F., 2004), у которых тяжесть течения заболеваний во многом определяет мультиморбидность, затрудняющая лечебно-диагностический процесс, увеличивающая показатели инвалидизации и ограничивающая реабилитационный потенциал больных (Демин А.А., 2003; Батагов С.Я., 2008).
В связи с высокой распространенностью артериальной гипертензии среди лиц трудоспособного возраста и серьезностью ее последствий актуальность проблемы инвалидности населения вследствие данного заболевания в настоящее время повышается (Колбасников С.В. и соавт., 2008; Горшков В.И., 2008).
На сегодняшний день согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 года № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» в практике медико-социальной экспертизы используется оценка ограничений жизнедеятельности пациента по ряду категорий: способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность к трудовой деятельности, способность к общению, способность к обучению, способность контролировать свое поведение и способность к ориентации. Однако данные критерии во многом являются субъективными.
В 2001 году Всемирной организацией здравоохранения была принята «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», направленная на объективизацию оценки широкого спектра показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, описывая их в доменах. В 2003 году данная классификация была представлена в краткой версии Г.Д.Шосткой, М.В.Коробовым и А.В.Шабровым. Классификация включает в себя функции и структуры организма, категории активности и участия, а также факторы окружающей среды, которые описаны с позиций организма, индивида и общества (Коробов М.В., 2011). Концепция «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» подразумевает количественную оценку нарушений организма в баллах, соответствующих тяжести ограничений жизнедеятельности, которые являются основанием для определения группы инвалидности.
Несмотря на важность данной проблемы практических работ, изучающих профиль функционирования и категории ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом с использованием единого определителя, который предлагает «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», в доступной нам литературе не встретилось. Кроме того, у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом, не изучены вопросы клинико-экспертной диагностики и реабилитации, что и обусловило актуальность нашего исследования.
Степень разработанности темы исследования
На сегодняшний день имеется большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов, посвященных концептуальным аспектам метаболического синдрома. Изучены принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц с артериальной гипертензией при наличии ассоциированных клинических состояний.
Однако недостаточно изученнными остаются вопросы оценки категорий ограничений жизнедеятельности и разработки программы реабилитации больных артериальной гипертензией с поражением органов-мишеней, особенно при наличии метаболического синдрома. Единичные работы, посвященные вопросам медико-социальной экспертизы больных с метаболическим синдромом (И. И. Заболотных и соавт., 2005), не отражают влияния его компонентов на степень ограничений жизнедеятельности у пациентов с артериальной гипертензией.
В последние годы обсуждается целесообразность применения «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» в широкой клинико-экспертной практике (М.В.Коробов, 2011). Вместе с тем не изучена возможность использования данной классификации для оценки профиля функционирования и реабилитационных мероприятий больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме, что и послужило основанием для нашего исследования.
Цель исследования – совершенствование оценки категорий ограничений жизнедеятельности и аспектов реабилитации с применением «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими нарушениями.
Задачи исследования
1.Исследовать клинико-функциональное состояние и клинические варианты метаболического синдрома у больных артериальной гипертензией с учетом коморбидности.
2.Определить категории ограничений жизнедеятельности и динамику инвалидности у больных артериальной гипертензией при различных клинических вариантах метаболического синдрома.
3.Уточнить наличие структурно-функциональных нарушений у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме, используя категории и единую шкалу тяжести «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».
4.Оценить мероприятия медицинской, профессиональной и социальной реабилитации у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими нарушениями, с учетом основных положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».
5.Исследовать клинико-функциональный статус и его значимость для экспертной оценки и реабилитации у жителей блокадного Ленинграда с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.
Научная новизна исследования
Впервые осуществлен комплексный подход к изучению проблемы клинико-экспертной оценки и реабилитации у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.
Выявлен типовой спектр компонентов метаболического синдрома у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы.
Проведена комплексная оценка клинических и лабораторно-инструментальных показателей с целью дифференцированного подхода к определению стойких нарушений функций организма.
Показано влияние коморбидности на формирование стойких нарушений функционирования органов и систем.
Впервые изучены категории ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.
Обоснована возможность применения положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» для оценки реабилитационных мероприятий больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.
Впервые исследованы клинико-функциональные параметры системы кровообращения и варианты метаболического синдрома у жителей блокадного Ленинграда с артериальной гипертензией.
Теоретическая и практическая значимость работы
Доказано существенное влияние компонентов метаболического синдрома у больных артериальной гипертензией на степень выраженности стойких расстройств организма, нарушения жизнедеятельности, уровень социальной недостаточности и инвалидности, что определяет методологические особенности клинико-экспертной диагностики данных пациентов.
Обоснована целесообразность комплексной оценки состояния здоровья у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими расстройствами, с использованием «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» и определением степени изменений по единой шкале в баллах.
Показана необходимость учета выраженности нарушений углеводного обмена, степени тяжести хронической сердечной недостаточности, стенокардии, нарушений сердечного ритма и проводимости для оценки выраженности ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.
Методология и методы исследования
Основу проведенного исследования составили: концепция о развитии метаболического синдрома, представленная в работах В. А. Алмазова, Я. В. Благосклонной, Е. И. Красильниковой; теория сердечно-сосудистого континуума; понятие о синдроме как совокупности симптомов и признаков, ассоциированных с каким-либо патологическим процессом и составляющих в совокупности картину заболевания. Исследование базировалось на современном представлении артериальной гипертензии как части генерализованного атеросклеротического процесса.
Отбор пациентов для включения в исследование осуществлялся методом сплошной выборки. Для обработки полученных данных применялись методы статистического анализа.
Клинико-экспертная диагностика у пациентов старшей возрастной группы (жителей блокадного Ленинграда) проводилась с учетом основных положений геронтологии.
Проведенное исследование основывалось на принципах доказательной медицины и алгоритме медико-социальной экспертизы, включающим комплексную оценку состояния здоровья пациента, определение ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, что является основой для установления группы инвалидности. Применялась концепция этапной восстановительной реабилитации.
Изучение качественных и количественных показателей, характеризующих стойкие нарушения организма различной степени выраженности, проводилось на основе анализа клинико-функциональных данных обследуемых пациентов, полученных с использованием современных лабораторных и инструментальных методов диагностики.
Исследование профиля функционирования больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом проводилось в соответствии с современной концепцией инвалидности на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».
Правовую основу проведенного исследования составили «Правила признания лица инвалидом», утвержденные Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 года №95; «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 года №1013н; заключение Этического комитета Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов о соответствии научно-диссертационной работы международным этическим нормам проведения медико-биологических исследований; информированное согласие пациентов на участие в исследовании.
Для решения поставленных в работе задач в исследование было включено 273 человека, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) Санкт-Петербурга. Критериями включения в исследование было наличие у больных артериальной гипертензии (АГ) в сочетании с метаболическим синдромом (МС). Первая группа (основная группа) была представлена 117 пациентами (ср. возраст 57,7±0,89 года) с неосложненной формой АГ (с поражением органов-мишеней) в сочетании с МС. Вторую группу (группу контроля) составили 66 пациентов (ср. возраст 59,4±0,95 лет) с АГ осложненного течения в сочетании с МС, перенесшие острый инфаркт миокарда (ОИМ) и (или) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Группы сопоставимы по возрасту и полу. Третья группа (группа сравнения) была представлена 90 жителями блокадного Ленинграда (ср. возраст 74,8 ± 3,6 года) с АГ при МС.
Всем пациентам проведены общеклиническое обследование, оценка социально-бытового статуса; изучены сведения об условиях и характере труда. Исследовали антропометрические данные и окружность талии, вычисляли индекс массы тела (ИМТ) в кг/м по формуле Кетле. Степень АГ устанавливали согласно критериям Всемирной организации здравоохранения / Медицинского общества по изучению артериальной гипертензии (1999). Ожирение определяли в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (1997).
Выбор методов лабораторного исследования основывался на необходимом минимуме обследования больных АГ в совокупности со значимыми клиническими симптомами МС. Определяли глюкозу плазмы натощак, показатели липидного спектра сыворотки крови, уровни мочевины и креатинина крови. Общий анализ мочи для выявления протеинурии выполняли на автоматическом анализаторе мочи Combi-Scan 500 компании Analyticon (Германия) с помощью тестовых полосок Combi Screen 11SYS.
Для изучения структурно-функционального состояния миокарда использовали электрокардиограмму в 12 общепринятых отведениях. Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате «SonoAce 8000» (Medison, Корея) по стандартной методике с оценкой фракции выброса (ФВ), массы миокарда левого желудочка, размеров полостей сердца, с определением зон а- и гипокинезии. Нарушения сердечного ритма и проводимости (НСР), характер изменений профиля артериального давления (АД) в течение суток, а также толерантность к физической нагрузке оценивали методом суточного мониторирования в течение 24 часов, которое проводилось на системе «Кардиотехника-04» (Инкарт, Санкт-Петербург). Регистрировали три модифицированных отведения электрокардиограммы (ЭКГ): V5, Y, V1. Артериальное давление измеряли каждые 30 мин в течение суток с последующим анализом данных с помощью программы, поставляемой монитором.
Для определения размеров сердца и сосудов, а также изменений в легких выполнялась рентгенография органов грудной клетки. Для оценки состояния сосудов глазного дна пациенты осматривались окулистом. Неврологический статус оценивался неврологом.
У всех больных проводился анализ медицинской документации, включающей истории болезни, амбулаторные карты, направления на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, акты освидетельствования во МСЭ, индивидуальные программы реабилитации (ИПР) инвалидов. Практический материал был сведен в разработанную нами анкету.
Наличие МС устанавливалось на основе критериев Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009), третьего доклада Национальной Образовательной Программы США по холестерину (NCEP/ATR III, 2001) и Международной Диабетической Федерации (IDF, 2006).
Для подсчета коморбидности применялись индекс коморбидности Чарльсона и показатель коморбидности.
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека и оценка категорий ограничений жизнедеятельности (ОЖД) проводилась согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 года № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». При установлении у пациентов степени ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и трудовой деятельности пользовались рекомендациями М.В. Коробова, В.В. Сергеевой, И.А. Дубининой (2005).
Для описания профиля функционирования и ОЖД в связи с изменениями здоровья применяли базовый перечень категорий «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Полученные данные были сведены в разработанную нами анкету, в которой изменения в организме кодированы с использованием балльной оценки: 0 – нет нарушений (0-4%), 1 – легкие нарушения (5-24%), 2 – умеренные нарушения (25-49%), 3 – тяжелые нарушения (50-95%), 4 – абсолютные нарушения (96-100%).
Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием пакета программ Excel и Statistica ver. 6.0. Вычисляли среднюю арифметическую величину (M), ошибку средней арифметической (m), t-критерий Стьюдента, критерий U Манна-Уитни, коэффициент корреляции (r).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Экспертная оценка у больных неосложненной артериальной гипертензией с различными вариантами метаболического синдрома зависит не от количества компонентов метаболического синдрома у конкретного индивида, а от степени тяжести стойких нарушений функций организма.
2. Метаболический синдром представляет собой мультифакториальное заболевание с преобладающим поражением систем кровообращения, внутренней секреции, обмена веществ и энергии. Комплекс выявляемых расстройств функций системы кровообращения у обследованных обусловлен как прогрессированием атеросклеротического процесса, так и выраженностью эндокринной кардиомиопатии.
3. Изучение динамики реабилитационных мероприятий может проводиться с применением базовых положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» с оценкой степени нарушений функционирования организма в баллах.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается достаточным количеством наблюдений, современными методами исследования пациентов, которые соответствуют поставленным в работе целям и задачам. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.
Результаты исследования были доложены в виде докладов на II Санкт-Петербургской школе по диагностике и лечению атеросклероза «Новые тенденции в диагностике и лечении атеросклероза» (памяти академика РАМН А. Н. Климова) (Санкт-Петербург, 2012г.); на научной конференции молодых ученых Санкт-Петербургского института врачей-экспертов (Санкт-Петербург, 2012 г.); на III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи» (Санкт-Петербург, 2012 г.); на ХVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012 г.); на научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия: сложности диагностики болезней, лечения и реабилитации жителей блокадного Ленинграда, их потомков и пожилых пациентов Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2012).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук, и одно учебно-методическое пособие для врачей-интернов и практикующих врачей.
Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты РФ, в практике работы терапевтического отделения Городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 46 Святой Евгении» (лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда).
Личное участие соискателя в получении научных результатов,
изложенных в диссертации
Автором проведен анализ литературных данных по теме диссертации. Диссертант самостоятельно осуществляла сбор первичного материала, принимала участие в заседаниях бюро медико-социальной экспертизы при освидетельствовании больных по теме диссертации, осуществляла выборку пациентов по теме исследования, изучала истории болезни, акты освидетельствования и индивидуальные программы реабилитации больных. Автор наблюдала пациентов в динамике, проводила анкетирование больных, статистически обрабатывала полученные результаты. Диссертант самостоятельно разработала анкету для оценки нарушений функций и структур у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Соискатель осуществляла подготовку материалов исследования к публикациям и написание диссертации.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 285 литературных источников (134 отечественных, 151 иностранных авторов). Диссертация содержит 33 таблицы и 23 рисунка.
