Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Распространенность острых нарушений церебрального кровообращения, медико-социальная экспертиза и раебалитация больных и инвалидов. обзор литературы 12
1.1. Эпидемиологические исследования заболеваемости при острых нарушениях церебрального кровообращения 12
1.2. Эпидемиологические показатели острых цереброваскулярных заболеваний по данным популяционных регистров в России 14
1.3. Факторы риска острых цереброваскулярных заболеваний 20
1.4. Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы больных с последствиями церебральных инсультов. Возможности внедрения Международной классификации функционирования в клинико-экспертную практику для улучшения реабилитации данных больных и инвалидов 26
1.5. Методические основы инвалидности и медико-социальной экспертизы с учетом положений Международной классификации функционирования и в соответствии с Конвенцией о правах инвалидов 37
ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов и методов обследования 44
2.1. Общая характеристика обследованных больных 44
2.2. Методики клинико-инструментального обследования больных 45
2.3. Характеристика использованных методов лечения 52
2.4. Статистический аспект исследования 52
2.5. Клинико-экспертные и экспертно-реабилитационные аспекты исследования з
ГЛАВА 3. Результаты исследований и их обсуждение. заболеваемость инсультами и инвалидность вследствие данной патологии в республике северная осетия-алания за 2008-2011 годы 55
3.1. Краткая географическая, климатическая характеристика Республики Северная Осетия-Алания 56
3.2. Динамика первичной инвалидности и социально-гигиеническая характеристика контингента впервые признанных инвалидами вследствие церебральных инсультов в Республике Северная Осетия-Алания за 2008 2011 годы 62
ГЛАВА 4. Клинико-диагностические и клинико-функ циональные особенности церебральных инсультов, важные для решения задач медико-социальной экспертизы и реабилитации 73
Заключение 122
Выводы 132
Практические рекомендации 134
Список литературы
- Эпидемиологические показатели острых цереброваскулярных заболеваний по данным популяционных регистров в России
- Методические основы инвалидности и медико-социальной экспертизы с учетом положений Международной классификации функционирования и в соответствии с Конвенцией о правах инвалидов
- Характеристика использованных методов лечения
- Динамика первичной инвалидности и социально-гигиеническая характеристика контингента впервые признанных инвалидами вследствие церебральных инсультов в Республике Северная Осетия-Алания за 2008 2011 годы
Введение к работе
Актуальность темы
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), часто встречающееся сосудистое заболевание головного мозга, в большинстве случаев приводит к социальной дезадаптации больного вследствие значительно выраженного ограничения жизнедеятельности и тяжелой степени различных нарушений (в том числе статодинамических), вызывающих необходимость в мерах социальной защиты.
Инсульт является ведущей причиной длительной инвалидизации: более чем у половины больных, перенесших инсульт, сохраняется двигательный дефект, требующий проведения реабилитационных мероприятий (Добрынина Л.А. и др., 2012; Duncan P.W. e tal., 1992).
Среди заболеваний нервной системы, являющихся причиной инвалидности, на цереброваскулярную патологию приходится 40-50%, причем в 60% случаев определяется инвалидность 2 группы, в 25-30% - 1 группы. К труду без ограничений возвращаются лишь 15-17% больных трудоспособного возраста, перенесших инсульт. Показатели же полной и частичной реабилитации у них в 2 раза ниже, чем при других заболеваниях и травмах нервной системы (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010).
Изучению причин и клинических аспектов сосудистых заболеваний головного мозга посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов (Шмидт Е.В., 1985; Гусев Е.И. и др., 1993, 1998, 2001, 2003; Одинак М.М., 1997, 2002; Виленский Б.С., 1999, 2004, 2007; Луцкий М.А., 2003; Макаров А.Ю. 2006; Суслина З.А. и др., 2006, 2007, 2008; Шмырёв В. И др., 2011; BoguslavskyJ. etal., 1998; AdamsR.J. etal., 2007.).
Проблемы восстановительного периода и медицинской реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВБ), перенёсших инсульт, детально освещены во многих работах отечественных авторов (Балунов О.А., Демиденко Т.Д., 1995; Кадыков А.С., 1997; Кадыков А.С. и др., 2002, 2010; Трошин В.Д. и др., 2000; Пряников Н.В., 2001; Пузин С.Н. и др. 2001; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010 Макаров А.Ю. и др., 2011)
Исследования ряда авторов посвящены вопросам медико-социальной экспертизы (МСЭ) и реабилитации инвалидов вследствие цере-броваскулярной патологии (ЦВП) (Косичкин М.Н., Пряников И.В.. 2001; Данилов А.М. 2007, Пузин С.Н. и др. 2008, Андреева О.С., 2011; Макаров А.Ю. и др., 2011)
В то же время, к настоящему времени отсутствуют общепризнанные стандарты прогнозирования объёма и темпов восстановления двигательных функций, определения реабилитационных возможностей пациента на разных этапах постинсультного периода. Отсутствуют также научные исследования социально-гигиенического аспекта инвалидности вследствие церебральных инсультов (ЦИ), приводящие к тяжелым статодинамическим нарушениям, с позиции современной концепции медико-социальной экспертизы и реабилитации и с учетом основных положений Международной класс-сификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ).
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Разработать современные подходы комплексной реабилитации, адаптации и медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие церебральных инсультов со статодинамическими нарушениями с учётом основных положений Международной классификации функционирования.
Задачи исследования
1. Изучить динамику и провести анализ первичной инвалидности вследствие ЦИ в Республике Северная Осетия-Алания (РСО-Алания) с учётом особенностей ее географического расположения, климата и социального состава за 2008-2011 гг.;
2. Проанализировать социально-гигиеническую характеристику кон-тингента больных с ЦИ, признанных инвалидами вследствие указанной патологии;
3. Исследовать особенности этиологии, клинической картины, течения заболевания и степени выраженности статодинамических нарушений при данном заболевании;
4. Уточнить клинико-функциональные критерии оценки ограничений жизнедеятельности и критерии определения группы инвалидности при мозговых инсультах (МИ) на основе современной концепции инвалидности с учетом основных положений МКФ.
Научная новизна
Работа представляет научное исследование, посвященное всестороннему изучению проблем реабилитации, медико-социальной экспертизы больных и инвалидов вследствие ЦИ. Впервые изучена динамика первичной инвалидности и социально-гигиеническая характеристика контингента инвалидов с данным заболеванием в РСО-Алания за период 2008-2011 г. Изучены особенности клинической картины, течения заболевания и степень выраженности статодинамических нарушений при МИ, используемые при решении задач медико-социальной экспертизы.
Разработаны клинико-функциональные критерии оценки ограничения жизнедеятельности и критерии определения группы инвалидности при указанной патологии на основе современной концепции инвалидности с учетом основных положений МКФ. Обоснована потребность инвалидов в приоритетных видах реабилитации, направленной на интеграцию их в общество, семью.
Практическая значимость работы
Сформированы научно обоснованные предложения по формированию групп повышенного риска развития острых цереброваскулярных заболеваний у больных РСО-Алания, изучены показатели заболеваемости и инвалидности при ЦИ. Показано, что наивысшая эффективность восстановления нарушенных функций у больных с ЦИ наблюдается в первые 3-6 месяцев после возникновения заболевания и активного лечения. Полученные результаты исследования могут быть использованы для разработки региональных программ по профилактике инвалидности, повышению эффективности реабилитационных мероприятий, социальной поддержке инвалидов.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Дизайн исследования, постановка цели и задач, все клинические и экспертные наблюдения, анализ результатов с подготовкой выводов и практических рекомендаций проведены автором лично. Личное участие автора подтверждено актом проверки первичного материала и актами внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Анализ течения периодов церебральных инсультов позволяет говорить о том, что уделять основное внимание и выделять средства на восстановление нарушенных функций целесообразно в первые 3-6 месяцев после возникновения мозговой катастрофы. В дальнейшем восстановительные мероприятия целесообразны, но менее перспективны;
2. Статодинамические расстройства после инсульта являются основным фактором, способствующим инвалидизации данных больных;
3. Внедрение в клинико-экспертную практику новых подходов с учётом МКФ и Конвенции о правах инвалидов будет способствовать более объективному решению вопросов МСЭ и реабилитации этой многочисленной группы больных и инвалидов.
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практическую работу специалистов бюро МСЭ ФКУ «ГБ МСЭ по РСО-Алания». Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов (г. Санкт-Петербург).
Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены на 8-ом Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с инвалидностью» (Москва, 2011г.), на 5-ой научно-практической конференции (НПК) неврологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы неврологии» (г.Сыктывкар, 2012г.), на 10 Всероссийском съезде неврологов (г.Нижний Новгород, 2012г), на международной НПК по нейрореабилитации в нейрохирургии (г.Казань 2012г.), на Всероссийской НПК «Ежегодные Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендуемых Высшей Аттестационной Комиссией РФ для изложения результатов диссертационных исследований, 1 учебно-методическое пособие.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объектов и методов исследования, двух глав с обсуждением результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 11 рисунками. Библиография включает 193 источника, из них 119 отечественных и 74 иностранных.
Эпидемиологические показатели острых цереброваскулярных заболеваний по данным популяционных регистров в России
С начала 90-х годов прошлого столетия в стране ежегодно наблюдается 18-19 млн. человек с заболеваниями сердечнососудистой системы. В 2000 году число умерших от болезней сердца и сосудов в стране достигло 1,2 млн. (884 случая на 100000 населения) (Архиповский В.Л., 2008). С 1990 по 2000 годы абсолютное число больных, ежегодно умирающих от болезней сердечнососудистой системы, возросло более чем на 300 000 человек. Первичная заболеваемость (включая ИМ и МИ) только в период с 1997 по 2000 годы возросла с 17,2 до 20,1% (Гусев Е.И., 2003; Медик В.А., 2003).
В течение последних 10 лет показатель заболеваемости в России существенно увеличился и достиг 2,5 - 3,0 на 1000 населения (Айриян Н.Ю., 2006).
Заболеваемость цереброваскулярными болезнями (ЦВБ) постоянно возрастает. За один только год с 2001 по 2002 она увеличилась на 231 400 человек и составляет 37,3% в структуре смертности от болезней системы кровообращения (Покровский В.В., 2004). Смертность от МИ в России самая высокая в Европе и в 6 раз выше, чем в США (Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., 2005).
В России изучение эпидемиологии МИ по методике регистра проводилось в Москве в 1972-1975 годы Шмидт Е.В., 1985), затем в 4 городах Сибири (Новосибирске, Красноярске, Тынде, Анадыре) в 1987-1991 годы (Фейгин В.Л. и соавт., 2001), в 1997-2001 годы в Краснодаре (Харакоз О.С. и соавт., 2001). Сравнение полученных данных затруднено тем, что работа проводилась по разным программам, а объектами были разнородные возрастные группы (Варакин Ю.А., 2001).
Под эгидой Национальной ассоциации по борьбе с инсультом в 2001г. в России впервые было проведено крупномасштабное исследование в 19 городах с населением 2 398 498 человек в возрасте 25 лет и старше (Айриян Н.Ю., 2006). Анализ полученных данных показал, что заболеваемость, смертность и летальность при МИ значительно варьируются в зависимости от географического положения, климата, экологических условий, степени урбанизации (Гусев Е.И. и соавт., 2003). Так, в Краснодаре заболеваемость МИ лиц трудоспособного возраста составила 2,06 на 1000 населения (2,38 у мужчин и 1,72 у женщин) (Харакоз О.С. и соавт., 2001). Уровень заболеваемости МИ в Москве за последние 20 лет вырос с 2,2 до 3,5 на 1000 населения (Виленский Б.С., 1999). В г. Нальчике в 2003-2004 гг. заболеваемость инсультом составила 2,07 случая на 1000 жителей в год и была выше у мужчин (2,48), чем у женщин (1,67). Заболеваемость первичным МИ в этом городе составила 1,76, а повторным - 0,31. Смертность больных МИ была равной 1,08 на 1000 жителей в год. Летальность в первые 28 дней заболевания составила 31,7% (Улюмбашева Э.С., 2007). В промышленных регионах Башкортостана уровень сосудистых заболеваний головного мозга оказался в 2 раза выше по сравнению с сельскими районами (Борисова Н.А. и соавт., 2007). В Екатеринбурге частота МИ составила 3,6 на 1000 населения, уровень смертности - 0,8. Вероятность летального исхода в случае развития заболевания у женщин оказалась на 15,3% выше, чем у мужчин в общей группе. В возрастном периоде до 50 лет летальность у мужчин была в 4,9 раза выше, чем у женщин. В группе старше 60 лет летальность среди женщин достигала 63,1%, а у мужчин - 38,7% (Пинчук Е.А., 2004).
В регионах Западной Сибири изучение эпидемиологии инсульта и распространенности кардиоваскулярных факторов риска начато в 1980 г. Результаты проведенных исследований показывают, что заболеваемость МИ в популяции крупного промышленного центра Западной Сибири одна из самых высоких в стране, а смертность уступает лишь смертности от инфаркта миокарда. Отмечены устойчивые тенденции роста этих показателей в возрастных группах 25-74 лет с 1982 по 1999 годы: ежегодно заболеваемость у мужчин возрастает на 3,7%, у женщин на 1,9%, смертность - соответственно на 6,2%о и 3,3%) (Виноградова Т.Е., 2001). Средний возраст больных инсультом составил в Новосибирске 66,6 года, в Красноярске - 65, 0 года, в Тынде - 60,9 года, в Анадыре - 50 лет (Виноградова Т.Е., 2002).В Барнауле выявлен высокий уровень заболеваемости - 3,9 случая на 1000 населения и смертности 1,34 на 1000 жителей. У 90%) больных выявлена артериальная гипертензия (АГ), каждый второй больной не наблюдался у врача (Жидяева Н.А. и соавт., 2003).
При эпидемиологических исследованиях по методике регистра в г. Якутске (2002-2004 гг.) обнаружено, что стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости МИ составил 2,09 на 1000 населения. При этом уровень смертности от первичного и повторного инсульта составил 0,62, летальность в острой стадии инсульта (первые 28 дней) оказалась в 29,6% случаев. Средний возраст заболевших составил 60±12 лет. Стандартизированный показатель заболеваемости по полу у мужчин - 3,2, у женщин - 1,8 (Третьякова Н.Н., 2006).
По данным популяционного регистра, проведенного в г. Северске (Антухова О.М., 2005) в 2002-2003 гг., уровень заболеваемости МИ на 1000 населения стандартизованные по Европейскому населению 3,9-3,7 (мужчины 4,74-4,25, женщины-3,47-3,41). В структуре инсульта преобладали ИИ (66,7%). Показатели смертности от инсульта в г. Северске за эти годы составили 1,0-1,02 (мужчины 0,91-1,34, женщины 1,07-0,85). Летальность в остром периоде инсульта составила в 2002 году 24,9% (Антухова О.М., 2005).
В Ямало-Ненецком автономном округе показатель заболеваемости ниже по сравнению с другими регионами и составляет 203,7 на 100 тыс. населения, что связано с относительно молодым средним возрастом жителей. В то же время отмеченные показатели смертности (111,6 на 100 тыс.) и летальности (49,7%о) выше, чем в других регионах Сибири. (Сальникова Г.Б., 2004).
В Ханты-Мансийске эпидемиологические показатели МИ оказались сопоставимы с таковыми по Российской Федерации и по Западно-Сибирскому региону. Заболеваемость составила 244,9 на 100 тыс. населения в год, показатель смертности 50,7 на 100 тыс. жителей в год, а летальность в остром периоде заболевания - 20,5%. (Лебедев И.А., 2004). При этом выявлен достоверный рост заболеваемости среди жителей до 40 лет. Это значительно более ранний возрастной порог, чем в южных регионах Российской Федерации (Лебедев И.А., 2004).
В г. Южно-Сахалинске заболеваемость МИ составляет 671 на 100 тыс. населения. Это наиболее высокий уровень среди 7 обследованных в Сибири и на Дальнем Востоке городов (Виноградова Т.Е., 2002). Регистр инсульта 2004-2005 гг. в г. Ульяновске, показал, что заболеваемость составила 2,1 на 1000 жителей в год (у мужчин и женщин, соответственно 2,3 и 1,9 на 1000 населения в год). Большинство МИ (61,8%) произошло у лиц старше 60 лет, смертность от инсульта составила 73 на 100 тыс. жителей в год, показатель летальности в течение острого периода заболевания составил 17,7%.
В г. Челябинске за период наблюдения 2002-2006 гг. показатель заболеваемости МИ составил 2,84 на 1000 населения (мужчины - 3,01, женщины - 2,68). При этом показатели заболеваемости ИИ в 4-5,5 раза превышают показатели геморрагического инсульта (ГИ). Показатель смертности при МИ за этот период составил 0,59 на 1000 населения, в структуре смертности преобладают ГИ во всех возрастных группах. Показатель летальности составил 20,6 (Самойлова О.Б., Степанова СБ., 2009).
Заболеваемость МИ в городах Кострома и Ярославль увеличивается к возрасту 45-49 лет, а к 65-69 годам возрастает в 2 раза (Корнеева Н.Н. и соавт., 2010).
Изучение динамики основных эпидемиологических показателей МИ в г. Иваново в 2002-2006 гг. выявило снижение заболеваемости инсультом. Так, в 2002 г. заболеваемость инсультом была 4,9 на 1000 населения, а в 2006 году -3,23. В то же время показатели смертности при всех типах инсультов за этот период возросли с 1,1 до 1,26 на 1000 населения. В 2002 г. общая летальность составляла 26,2%, а в 2006 г. возросла до 37,6% (Челышева И.А. и соавт., 2007).
В г. Орле заболеваемость МИ в 2004 г. составила 3,18 случая, в 2005 г. -3,29 наблюдения; в 2006 г. - 3,6 случая на 1000 населения. Среднегодовая смертность от МИ составила 92 наблюдения на 100 000 населения (Евзельман М.А. и соавт.. 2007).
Методические основы инвалидности и медико-социальной экспертизы с учетом положений Международной классификации функционирования и в соответствии с Конвенцией о правах инвалидов
В работе представлены результаты комплексных клинико-экспертных, инструментальных, лабораторных и статистических методов исследования. Предварительно все пациенты и их ближайшие родственники информировались о целях, задачах, программе исследования.
Клиническое исследование больных включало: сбор жалоб, анамнеза, физикальные методы, неврологический осмотр, применение неврологических оценочных шкал. Пациенты обследовались при стационарном лечении, при первичном освидетельствовании в бюро МСЭ, часть из них при повторных переосвидетельствованиях. Изучались документы, оформленные при направлении в бюро МСЭ, 89 больных из 107 наблюдались исполнителем работы в остром периоде инсульта в стационаре.
На всех обследованных заполнялась «карта (опросник) обследования больного с церебральным инсультом», которая включала анкетные данные (пол, место работы, адрес регистрации, семейное положение, образование), ряд клинико-экспертных, лабораторных, инструментальных показателей, данные оценочных шкал.
Опросник включал также следующие факторы риска инсульта: возраст, наличие АГ, длительность ее существования, эффективность гипотензивной терапии, наличие церебральных гипертонических кризов, стенозы и окклюзии церебральных и прецеребральных артерий, черепно-мозговая травма в анамнезе, перенесенный инсульт, ИМ, эмбологенные аритмии сердца, курение, СД, гипокинезия, злоупотребление алкоголем, обли-терирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, психо-эмоциональное напряжение, отягощенность наследственности по сердечнососудистым заболеваниям, избыточная масса тела, дислипидемия, социальное положение, семейное положение, образование. Были установлены следующие диагностические критерии факторов риска: АГ, согласно рекомендациям ВОЗ констатировалась при наличии стойкого повышения АД выше 140/90 мм.рт.ст., либо допускались меньшие показатели АД на фоне регулярного приема гипотензивных препаратов. Длительность АГ и показателей «рабочего АД» устанавливалось анамнестически при опросе родственников, анализе представленной медицинской документации и результатов непосредственного измерения АД при осмотре по методу Короткова. Изучалась осведомленность больных о наличии у них АГ, эффективность гипотензивной терапии.
Нарушения ритма сердца устанавливались по результатам электрокардиографии (ЭКГ), при необходимости проводилась эхо-кардиография (Эхо-КГ).
Уровень глюкозы в крови неоднократно исследовался у всех пациентов при госпитализации, а также, на 3, 10, 14 сутки пребывания в отделении, при наличии гипергликемии - ежедневно. Всем пациентам с гипергликемией проводилась коррекция с помощью инсулина, согласно консультации эндокринолога.
Гиперхолестеринемию диагностировали при повышении уровня общего холестерина крови более 5.5 ммоль/л. Определяли также уровень триглицеридов крови, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП).
Учитывая роль реологических свойств крови и параметров гемостаза в процессах микроциркуляции в условиях замедления кровотока и гипоксии, всем стационированным больным проводилось исследование гемореологии и гемокоагуляции. Основным индикатором, определяющим жидкостно-динамические свойства крови и её насыщаемость кислородом, является гематокрит, увеличение которого более чем на 45% свидетельствует о повышении вязкости крови, ухудшении микроциркуляции и уменьшении уровня оксигенации тканей, в том числе головного мозга. В этой связи определялись также фибриноген, тромбиновое время, уровень растворимых комплексов фибрин-мономера.
Наличие хронической сердечной недостаточности устанавливалось при клиническом осмотре и консультации терапевта, кардиолога.
Стенозы магистральных артерий головы (МАГ) оценивались по результатам УЗДГ прецеребральных и церебральных артерий.
Наличие сопутствующих заболеваний определялось согласно медицинской документации, клинического осмотра, данных дополнительных методов исследования, консультаций соответствующих специалистов.
Наследственность признавалась отягощенной по сердечнососудистой патологии, если у родственников обследуемого больного (родители, родные братья и сестры) имелись в анамнезе ОНМК, ИМ и другие сердечнососудистые заболевания, в том числе обусловившие сосудистую смерть.
Злоупотребление алкоголем констатировалось при помощи опросника К.К. Яхина, В.Д. Менделевича (1987), предназначенного для выявления ранних признаков алкоголизма и направленного на раскрытие возможной диссимуляции симптомов болезни лицами, страдающими хроническим алкоголизмом, бытовым пьянством, злоупотребляющих алкоголем. Опросник содержит 35 вопросов, ответам на которые присваиваются баллы с последующим расчетом диагностического коэффициента (ДК). При сумме ДК ниже -12,8 вероятен диагноз хронического алкоголизма, при сумме ДК от -12,8 до +12,8 - бытовое пьянство, при сумме ДК выше +12,8 - отсутствие злоупотребления алкоголем.
Характеристика использованных методов лечения
Уровень заболеваемости церебральным инсультом оказывает непосредственное влияние на показатели инвалидности вследствие данной патологии.
Большое значение для определения мер социальной поддержки больных и инвалидов вследствие церебральных инсультов имеет изучение динамики и структуры инвалидности у данного контингента лиц.
Общее число впервые признанных инвалидами вследствие ЦВБ в республике в 2008 году достаточно велико и составило 627 человек, в 2009 году увеличилось до 664 человек, в последующие годы наблюдается уменьшение абсолютного числа впервые признанных инвалидами вследствие ЦВБ - до 595 в 2010 и 510 человек в 2011 году.
Следует отметить, что уровень первичной инвалидности (ВПИ) вследствие ЦВБ в Северной Осетии в 2008 - 2011гг. ниже, чем в Российской Федерации (РФ), и выше чем в субъектах Южного Федерального округа (ЮФО) (табл. 4).
Уровень ВПИ вследствие цереброваскулярных болезней по РСО-Алания в сравнении с аналогичными показателями по ЮФО и РФ за 2008-2011 гг. (показатель на 10 тыс. нас.) В структуре первичной инвалидности с ЦВБ удельный вес лиц, впервые признанных инвалидами вследствие церебральных инсультов, в среднем за изучаемый период составил 48,6%. В различные годы данный показатель варьировал от 46,6% в 2008 году до 54,7 в 2011 году. Динамика статистических показателей инвалидности представлена в табл. 5.
Таблица 5 Первичная инвалидность вследствие острого нарушения мозгового кровообращения в РСО-Алания за 2008-2011 гг. (абс, пок-ль на 10 тыс нас, %) Годы Общее число ВПИ вследствие цереброваскулярных болезней Общее число ВПИ вследствие церебральных инсультов Абс.число Покзатель на 10 тыс. Удельныйвес отвсехВПИ, % Абс. число Показатель на 10 тыс. Удельный весот ВПИвследствиеЦВБ, %
Резюмируя выше сказанное, можно сделать следующие выводы: - показатели ВПИ вследствие ЦВБ за исследуемый период времени постепенно снижаются; - динамика интенсивных и экстенсивных показателей ВПИ вследствие церебральных инсультов неоднозначна - в 2010 и 2011 годах отмечено их увеличение. Вероятно, это связано с ростом показателей первичной заболеваемости церебральными инсультами в 2009 году; - удельный вес инвалидов вследствие ОНМК в структуре ЦВБ оставался достаточно высоким во все годы.
По мнению ряда авторов (Жулев Н.М. и соавт., 2002; Суслина З.А., Пирадова М.А. 2009) заболеваемость инсультами в мужской популяции выше по сравнению с женской. Нами изучена структура инвалидности вследствие церебральных инсультов среди мужчин и женщин с учетом возраста и выявлена следующая особенность. В 2008 и 2009 годах в контингенте инвалидов пенсионного возраста женщин больше чем мужчин в связи с большей продолжительностью жизни. В последующем отмечается тенденция к увеличению удельного веса мужчин в данной возрастной группе (табл. 6).
Показатели удельного веса ВПИ мужчин и женщин трудоспособного возраста При сравнительном анализе структуры инвалидности с учетом возраста установлено, что значительную долю представляют инвалиды пенсионного возраста. В то же время отмечено увеличение удельного веса инвалидов молодого возраста с 8,2% в 2008 году до 10,8% в 2011 году. Данный показатель среди инвалидов среднего и пенсионного возраста относительно стабильный и составил соответственно 27,4% и 64,4% в 2008 году, 26,2% и 63%) в 2011 году (рис. 3).
Таким образом, полученные данные подтверждают литературные сведения о том, что первичная инвалидность вследствие церебральных инсультов увеличивается с возрастом, она значительно выше у мужчин, по сравнению с женщинами и у мужчин инсульты развиваются в более молодом возрасте.
В структуре первичной инвалидности вследствие ОНМК по тяжести отмечается значительный рост удельного веса 1 группы с 23% в 2008 году до 35,5% в 2011 году (рис. 4). 56,5 2008г 2009г 2010г 2011г
Следует отметить, что существенное изменение данных показателей в динамике за исследуемый период связан с изменением в законодательстве (Постановление Правительства РФ от 30.12.2009 г. № 1121 «О внесении изменений в правила признания лица инвалидом»), согласно которому при установлении группы инвалидности степень ограничения его способности к трудовой деятельности исключена.
В структуре ВПИ вследствие указанной патологии за 4 года с учетом группы инвалидности среди мужчин и женщин выявлены следующие особенности. У мужчин удельный вес инвалидов первой группы меньше чем у женщин. В среднем за исследуемые годы этот показатель составил 27,1%, второй группы - 46,8%, и третьей группы - 26,1% от общего числа. У женщин инвалидность более тяжелая - показатель удельного веса инвалидов по тяжести соответственно составляет 36%, 40,6%, 23,4% от общего числа (рис. 5).
Динамика первичной инвалидности и социально-гигиеническая характеристика контингента впервые признанных инвалидами вследствие церебральных инсультов в Республике Северная Осетия-Алания за 2008 2011 годы
Критериями для определения I группы инвалидности явились выраженные нарушения статодинамических, психических функций, речи, приведшие к ограничению к самообслуживанию, способности к передвижению, к ориентации, общению, обучению, способности контролировать свое поведение, к трудовой деятельности второй степени и необходимости мер социальной защиты.
Приводим клинико-экспертный пример 2 Больной 60 лет, женат, образование среднее специальное, по профессии техник-электрик. Впервые освидетельствован в бюро МСЭ 05.08.2009 года. Жалобы при обследовании на слабость и онемение в левых конечностях, постоянные головные боли пульсирующего характера в теменно-височных областях, головокружения, шаткость при ходьбе, выраженную общую слабость, быструю утомляемость, боли в области сердца сжимающего характера, развивающиеся при физической нагрузке, регрессирующие в состоянии покоя.
Клинико-трудовой анамнез
По профессии техник-электрик со стажем 33 года. По данным амбулаторной карты на диспансерном учете у невролога с 1971 года по поводу поясничного остеохондроза, у терапевта с 2005 года с диагнозом «гипертоническая болезнь». Гипотензивные препараты принимал эпизодически. Ухудшение состояния с 01.04.2009 года, когда получил производственную черепно-мозговую травму при падении с высоты. Проводилось лечение в отделении нейрохирургии республиканской клинической больницы с 01.04. по 17.04. с диагнозом: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние. Через 5 суток после выписки из стационара (22.04.09) госпитализирован в кардиологическое отделение республиканской клинической больницы с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Трансмуральный ИМ передней стенки левого желудочка. Гипертоническая болезнь 3 ст., риск 4. Последствия закрытой черепно-мозговой травмы в виде энцефалопатии с вестибуло-атаксией (25.04.09 в стационаре перенес ишемический инсульт с умеренно выраженным левосторонним гемипарезом, нарушением речи). При проведении КТ головного мозга выявлены признаки ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии. На фоне проведенного лечения отмечалась незначительная положительная динамика в виде улучшения речи, стабилизации артериального давления.
Проведение МРТ исследования головного мозга 23.08.2009 года выявило признаки перенесенного ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии справа в виде кистозно-глиозно-атрофических изменений правой лобно-височно-теменной области. MP проявления дисциркуляторной энцефалопатии.
Объективный статус при освидетельствовании в бюро МСЭ Питание нормальное. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево на 01 см. Тоны приглушенные, акцент 2-го тона на аорте. Ритм правильный. Шумы не выслушиваются. ЧСС 78 в 1 мин. Пульс 78 в 1 мин. А/Д 145/95 мм.рт.ст. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Пастозность голеней.
Неврологический статус: передвигается с трудом, с посторонней поддержкой. Походка гемипаретическая, атактическая. Меняет положение тела, манипулирует одеждой частично с посторонней помощью. Заторможен, астенизирован, легко истощаем. Внимание, память снижены. На вопросы отвечает после паузы, односложно. Речь - легкая дизартрия. ЧН - парез конвергенции, горизонтальный нистагм в обе стороны, VII и XII пар черепных нервов по центральному типу слева. Умеренно выраженное повышение мышечного тонуса в левых конечностях по пирамидному типу, снижение мышечной силы до 3 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости S D, положительные кистевые патологические рефлексы (Россолимо, Якобсона-Ласка), стопные (Бабинского, Оппенгейма) слева. Нарушение чувствительности по проводниковому типу - левосторонняя гемигипестезия. Координаторные нарушения - вестубулярная, мозжечковая атаксия умеренно выраженная степень. Клинико-функциональный диагноз
Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии от 25.04.09, поздний восстановительный период, умеренно выраженный левосторонний гемипарез. Последствия производственной закрытой черепно-мозговой травмы - ушиба головного мозга средней степени тяжести, субарахноидального кровоизлияния от 01.04.09. Посттравматическая, атеросклеротическая энцефалопатия 2 ст. в виде умеренно выраженного вестибуло-атактического, церебрастенического синдромов, с умеренным снижением когнитивных функций. Стойкие выраженные нарушения статодинамических, умеренно выраженные психических функций. ИБС, стенокардия напряжения III ФК, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 22.04.09), СН II ст. Стойкие умеренно выраженные нарушения функции кровообращения.
