Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. КАРДИО-ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ И ИХ ВОЗМОЖНЫЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Ишемическая болезнь сердца как важнейший фактор фатальных событий взрослого населения России 13
1.2. Кардиоэмболический инсульт 14
1.3. Гемо динамический инсульт 16
1.4. Влияние кардиальнои патологии на течение постинсультного периода и прогрессирование хронической цереброваскулярной патологии 18
1.5. Предотвращение фатальных кардиальных событий в ближайшем и отдаленном постинсультном периоде 20
1.6. Цереброваскулярные эффекты антигипертензивной терапии и предупреждение связанных с ней гипоперфузионных осложнений 22
1.7. Открытое овальное окно и его роль в кар дио-церебральной патологии 25
1.8. Криптогенный инсульт - ведущий вариант церебральной формы парадоксальной эмболии 31
1.9. Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации при кардио-церебральной патологии 38
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 43
2.1. Инструментальные методы исследования 44
2.1.1. Магнитно-резонансная томография головного мозга 44
2.1.2. Ультразвуковая допплерография. 45
2.1.3. Дуплексное сканирование 46
2.1.4. Методика выявления готовности к парадоксальной эмболии 47
2.1.5. Психологическое обследование 48
2.2. Статистическая обработка результатов 48
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 49
3.1. Результаты обследования больных с ишемической болезнью сердца 49
3.2. Клиническая картина у больных ИБС и ДЭ I стадии 56
3.3. Клиническая картина у больных ИБС с ДЭ II стадии 59
3.4. Ультрасонографические и нейровизуализационные характеристики церебральной гемодинамики у больных с сердечной патологией 62
3.5. Сопоставление клинических неврологических, нейропсихологических и нейровизуализационных характеристик с ультрасонографическими показателями 69
3.6. Медицинская экспертиза лиц с открытым овальным окном 74
3.7. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных ИБС в сочетании с хроническим нарушением церебрального кровообращения 85
Глава 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- Ишемическая болезнь сердца как важнейший фактор фатальных событий взрослого населения России
- Магнитно-резонансная томография головного мозга
- Результаты обследования больных с ишемической болезнью сердца
Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в различных странах [Ко-балава Ж.Т., Котовская Ю.Т., 2000; Маколкин В.И., Подзолков В.И., 2000; Осадчий В.А., 2004; Росс, рекоменд., 2004; Агеев Ф.Т., 2005; Аронов Д.М., 2007; Warlow СР., 1998; Caplan L.B., 2002]. В Российской Федерации средняя продолжительность жизни мужчин составляет около 58 лет, женщин - 67 лет, что заметно уступает аналогичньш показателям в европейских странах. Вместе с тем, отмечаются самые высокие показатели убыли населения. На болезни сердца и сосудов: мозговой инсульт, инфаркт миокарда, внезапная остановка кровообращения и сердечная недостаточность приходится более 50% [Агеев Ф.Т., 2005]. Болезни сердца часто приводят к инсультам, тран-зиторным ишемическим атакам вследствие кардиогенной эмболии. Кроме того, возможны «немая» кардиогенная эмболизация сосудов мозга, не вызывающая ни грубых неврологических симптомов, ни очагов ишемии по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии, и «немые» очаги ишемии, то есть возникшие без явных клинических проявлений инсульта. По-видимому, при этом может возникать хроническая недостаточность церебрального кровообращения, однако вопрос изучен недостаточно [Одинак М.М. и др., 1997; Сорокоумов В.А. и др., 2000; Суслина З.А. и др., 2006]. Для диагностики таких состояний требуется комплексное обследование: транскраниальная допплерография (эмболические сигналы в пульсовой кривой), эхокардиография (трансторакальная, в части случаев и трансэзофа-гиальная) и компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга.
Мало изучено влияние изменений сердечного выброса на мозговую гемодинамику. Работы отечественных авторов показали, что ухудшение сократительной функции сердца, снижение сердечного выброса у больных с дис-
циркуляторной энцефалопатией сочетается с ухудшением показателей мозгового кровотока и более тяжелыми проявлениями хронического нарушения церебрального кровообращения. В период реабилитации больных перенесших инсульт могут возникать или нарастать нарушения ритма сердца, и наблюдается ухудшение неврологического состояния. В подобных случаях кардиальная патология не всегда приводит к снижению артериального давления и, следовательно, нарастание неврологической симптоматики не связано с гипоперфузией головного мозга при гипотензии [Сорокоумов В.А. и др., 2000; Суслина З.А., 2007; Суслина З.А. и др., 2007].
Эти клинические факты позволяют предполагать, что падение сердечного выброса или нарушения ритма сердца сопровождаются рефлекторными изменениями тонуса мозговых сосудов и локального мозгового кровотока [Сорокоумов В.А., 2000]. Пока неясно, можно ли медикаментозно «заблокировать» подобные кардио-церебральные влияния, поэтому главная задача в этих случаях - улучшение работы сердца.
Необходимо отметить, что в значительной части случаев больные кардиологического профиля с выраженными проявлениями ишемической болезни сердца, пороками сердца и т.п. направляются в бюро медико-социальной экспертизы без достаточного обследования состояния церебрального кровообращения. При этом, степень ограничения отдельных категорий жизнедеятельности освидетельствуемого также оценивается только по патологии сердца. Исходя из этого, определяется прогноз и составляется индивидуальная программа реабилитации.
Определение степени вовлечения в процесс церебральных сосудов и нарушений мозговой гемодинамики, возможностей компенсации и причин декомпенсации будет способствовать реальному прогнозированию течения болезни, составлению обоснованной индивидуальной программы реабилитации, проведению восстановительного лечения больных и инвалидов с хро-
нической кардиальнои патологией, приводящей к хроническому нарушению церебрального кровообращения.
Цель исследования. Совершенствование диагностики нарушений церебрального кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца, открытым овальным окном и разработка на этой основе протокола обследования таких больных при направлении в бюро медико-социальной экспертизы.
Задачи исследования.
Изучить основные показатели церебрального кровообращения и оценить неврологический статус у больных с ишемической болезнью сердца, направляемых в бюро медико-социальной экспертизы.
Описать роль открытого овального окна в возникновении патологии центральной нервной системы.
Выявить клинико-функциональные корреляции у больных с кардиальнои патологией, сопровождающейся хроническими нарушениями церебрального кровообращения.
Установить основные категории и степени ограничения жизнедеятельности у больных с ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения.
Обосновать разработку индивидуальной программы реабилитации для больных и инвалидов с ишемической болезнью сердца при сочетании с хроническим нарушением мозгового кровообращения.
Научная новизна. Впервые показана необходимость исследования и оценки нарушений церебрального кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца при направлении их для освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы. Впервые изучены основные категории и степень ограничения жизнедеятельности у больных с ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения при медико-социальной экспертизе. Впервые предложены изменения в медицинском разделе индивидуальной программы реабилитации боль-
ных с ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения, с использованием патогенетически обоснованных медикаментозных препаратов. Установлено, что возникновение временной нетрудоспособности у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии при наличии ишемической болезни сердца обусловлено возникшей транзиторной ишемической атакой или гипертоническим кризом. Показано, что наличие открытого овального окна у лиц трудоспособного возраста является фактором риска возникновения церебрального инсульта при наличии готовности к парадоксальной эмболии.
Практическая значимость работы. Выявление начальных признаков недостаточности кровообращения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии у лиц трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца возможно при комплексном клинико-инструментальном исследовании с проведением ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. Показана целесообразность применения в подобных случаях лекарственных препаратов с универсальным механизмом действия на сердечно-сосудистую и церебро-васкулярную системы. Наличие открытого овального окна у лиц трудоспособного возраста при подтвержденной готовности к парадоксальной эмболии следует расценивать как фактор ограничения жизнедеятельности, требующий активных профилактических или лечебных мероприятий. Основные положения, выносимые на защиту.
При наличии неврологической симптоматики у больных с ишемической болезнью сердца трудоспособного возраста при направлении их в бюро медико-социальной экспертизы целесообразно исследование церебральной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования.
Выявление признаков хронического нарушения церебрального кровообращения у больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца является основанием для включения в индивидуальную программу
реабилитации лекарственных средств, воздействующих одновременно, как на сердечно-сосудистую, так и на церебро-васкулярную систему.
3. Открытое овальное окно при наличии готовности к парадоксальной эмболии, выявляемой при проведении соответствующего обследования, является фактором, способствующим возникновению острой церебральной сосудистой патологии.
Личный вклад соискателя. Личное участие соискателя включает отбор пациентов для исследования, медико-социальной экспертизы и реабилитации; формирование цели и задач исследования; формирование базы данных на основе самостоятельно разработанной карты обследования тематического больного; участие в диагностических процедурах; статистическую обработку полученных данных; обсуждение результатов и выводы.
Публикация и другие формы внедрения результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 2 в источниках, рекомендованных ВАК РФ для материалов диссертационных исследований. Результаты исследования используются в работе Федерального государственного учреждения бюро медико-социальной экспертизы № 26 и общества с ограниченной ответственностью «Медико-юридический центр» г. Кисловодска, в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, на кафедре амбулаторной медицины и экспертизы временной нетрудоспособности Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы. Материалы исследования докладывались на научной конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 2005г.) на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008гг), на научной конференции «Мир людей с огра-
ничейными возможностями» (Москва, 2006, 2007, 2008гг), на заседании Ассоциации неврологов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2009г.). Объем и структура диссертации. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов исследования, собственных данных с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 23 таблицами и 2 клиническими примерами. Библиография включает 150 источников, из них 81 работа отечественных и 69 зарубежных авторов.
Ишемическая болезнь сердца как важнейший фактор фатальных событий взрослого населения России
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2002 г. 56% общей смертности. При этом около половины приходится на смертность от ИБС. Вместе с тем, в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий смертность от сердечно-сосудистых заболеваний сокращается на 2,5-3% в год [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2002; Российские рекоменд., 2004; Аронов Д.М., 2007].
ИБС может дебютировать остро возникновением инфаркта миокарда или внезапной смерти, нередко она сразу приобретает хроническую форму, проявляется стенокардией напряжения. По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин - в 56,7%.
По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в Российской Федерации около 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них - стабильной стенокардией. Как показало международное исследование ATP-Survey (Angina Treatment Patterns), проведенное в 2002 г. в 9 странах Европы, в том числе в 18 центрах России, среди российских пациентов преобладали больные стенокардией II и III ФК, причем последних было почти в два раза больше, чем в других странах, участвовавших в исследовании [Российские рекоменд., 2004]. Отметим, что стенокардия как первая манифестация встречается у 50% больных ИБС. Смертность больных стабильной стенокардией составляет около 2% в год, у 2-3% больных ежегодно возникает не фатальный инфаркт миокарда. Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем лица, не.страдающие данным заболеванием. Мужчины в среднем живут на 8 лет меньше по сравнению с контрольной группой [Российские рекоменд., 2004].
Важно отметить, что в популяции только около 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным.
Магнитно-резонансная томография головного мозга
Примечание: ФНССС - функциональное нарушение сердечно-сосудстой системы (синдром вегетативной дисгонии, нейроциркуляторная дистония, нейроциркуляторная астения); НШС — невинные шумы сердца; ПМК - пролапс митрального клапана.
Более подробные сведения о пациентах приводятся в соответствующих разделах диссертации.
Кардиологическое обследование пациентов с ИБС проводилось нами в специализированном кардиологическом отделении стационара. Кроме обычных исследований, включающих ЭКГ, холестерина и его фракций в крови, глюкозы, других биохимических показателей, проводилось ультразвуковое исследование сердца по общепринятой методике.
Все дополнительные методы исследования проводились при согласии пациента (или призывника) на их применение; осложнений не отмечалось. Значительное преобладание мужчин среди обследованных было обусловлено особенностями контингента пациентов (призывники и т.п.).
Установление диагноза и определение стадии ДЭ проводили на основе результатов комплексного клинико-инструментального и клинико-функцио-нального обследования в соответствии с существующими стандартами и критериями [Максудов Д.А., 1975; Шмидт Е.В., 1985; Дамулин И.А., 1997; Дамулин И.В., Захаров В.В., 2000; Скоромец А.А., Никифоров А.В., 2005; Суслина З.А. и др., 2006]. Анализ стато-локомоторных нарушений (функции стояния и ходьбы) проводили с помощью шкалы Тинетти [Tinetti М.Е., 1986].
Результаты обследования больных с ишемической болезнью сердца
С учетом поставленных задач из включенных в данное исследование 310 пациентов трудоспособного возраста были выделены 100 больных кардиологического профиля в возрасте от 49 до 59 лет (56 мужчин и 44 женщины) получавшие лечение лекарственными препаратами, воздействующими преимущественно на сердечно-сосудистые проявления. В данную группу были включены больные стабильной стенокардией II-IV ФК. В анамнезе у большинства из них перенесенный инфаркт миокарда в сроки от 1 до 3 лет назад (табл. 4).
У 62% больных ишемическая болезнь сердца (ИБС) сочеталась с артериальной гипертензией, у 9% - сахарным диабетом с компенсированными показателями глюкозы крови. Кардиологическое обследование пациентов проводилось в специализированном кардиологическом стационаре. Диагноз ИБС и артериальной гипертензии устанавливали на основании комплексного обследования сердечно-сосудистой системы, включающего ЭКГ, рео-энце-фалографию, рентгеноскопию органов грудной клетки, мониторинг АД, офтальмоскопию, исследование показателей липидного обмена и гемокоагуля-ции.
Общий холестерин исследован у всех 100 больных с ИБС. Его количество колебалось от 7,2-7,4 до 10,1 ммоль/л. При выделении групп обследованных с начальными признаками недостаточности кровоснабжения мозга, а в дальнейшем и с дисциркуляторной энцефалопатией нами не было получено статистически достоверной разницы по этому показателю.
Следует отметить, что пациенты с ИБС не предъявляли жалоб неврологического профиля, однако при целенаправленном опросе неврологом (или психологом) 96 из них сообщили о периодических головных болях, 69 - о головокружении и 55 человек отметили некоторые «проблемы» с памятью, возникшие в течение последних 1-2 лет .
