Введение к работе
Актуальность исследования
Церебральный инсульт (ЦИ), как грозное осложнение сосудистых заболеваний головного мозга, одна из наиболее важных проблем клинической неврологии. Это объясняется значительной распространенностью, высокой смертностью и инвалидизацией больных, при этом отмечается рост данных показателей в течение последних лет. ЦИ имеет значительную распространённость во всём мире, в т.ч. и в России. (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Суслина З.А. и соавт., 2006, 2009; Montes J.M. et al., 2000).
Ежегодно в мире ЦИ переносят порядка 5,6 – 6,6 - 20 млн. человек. (Ельчанинов А.П., 2009). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), регистрируется 1,0-3,0 случаев инсультов на 1000 населения в год. В разных странах показатели заболеваемости инсультом различны, так в странах Западной Европы он колеблется от 1,46 до 3,08 на 1000 жителей в год, а в различных регионах США - от 1,35 до 2,12 на 1000 жителей. По сведениям Ladarner G., Pritz W. Частота острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в различных странах мира и регионах нашей страны варьирует от 1,27 до 7,4 на 1000 населения в год. (Ladarner G., Pritz W., 1987).
Каждый год в России регистрируется порядка 400-450 тыс. инсультов (Виленский Б.С., 2001; Верещагин И.В., 2002, Гольдблат Ю.В., 2006; Кадыков А.С., и соавт., 2008). Каждую минуту у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание (Верещагин Н.В., 2000; Гусев Е.И., 2001; Скворцова В.И., 2001; Ельчанинов А.П., 2009). Имеются сведения, что за последние 5 лет число инсультов в России выросло с 350 до 720 тыс. в год (Ельчанинов А.П., 2009). В России частота инсульта составляет 3,7-4,0 случая на 1000 человек в год (Айриян Н.Ю., 2006), а частота первичного инсульта - 2,0-2,5 (Трошин В.Д., 2000; Верещагин И.В., 2001; Скворцова В.И., 2004). Увеличивается распространённость ЦИ среди лиц трудоспособного возраста.
В нашей стране 23% от числа перенесших инсульт умирают в течение первых 30 дней от начала заболевания, к концу года их доля достигает 50% (Трошин В.Д., 2000, 2006; Виленский Б.С., 2001; Гусев Е.И., 2003). В структуре общей смертности населения на территории Российской Федерации инсульт стабильно занимает второе место и составляет 21,4%. В структуре смертности ЦИ уступает лишь ишемической болезни сердца (ИБС), на долю которой приходится 25,7% и значительно опережает онкопатологию (14,7%). Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в России, согласно официальной статистике, – одни из наиболее высоких в мире. Средний показатель смертности от ЦВЗ в 15 странах Европы – членах Европейского Сообщества составил 62,3 на 100 тыс. населения, в год, в то время как в России в 2002г. – 306,2 на 100 тыс. В то же время специальный анализ с помощью регистра инсульта показал, что данные официальной статистики в 2-2,5 раза превышают истинные показатели смертности от инсульта в разных регионах России.
Среди болезней системы кровообращения ЦВЗ являются второй по значимости после ишемической болезни сердца (ИБС) группой заболеваний, приводящих к инвалидности, составляя в целом 31,9%, а в до пенсионном возрасте – 54,8%. При этом прямые и косвенные потери экономики в связи с ЦВЗ в нашей стране весьма значительны (Федеральная программа, 2007).
В группе заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидности, сосудистая патология занимает первое место (40-59%), причём в 60% случаев (в основном из-за выраженного двигательного дефекта) определяется II группа инвалидности, а в 25-30% - I группа. К труду без ограничений возвращаются лишь 15-17% больных трудоспособного возраста, перенёсших инсульт. Показатели же полной и частичной реабилитации у них в 2 раза ниже, чем при других заболеваниях и травмах нервной системы (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Коробов М.В., Помников В.Г., 2010).
Частота инсультов у лиц не старше 40-45 лет составляет в среднем 25 на 100 тыс. населения в год и достоверно не различается у мужчин и женщин. Кроме этого на фоне явного «омоложения» инсульта обращают на себя внимание темпы роста смертности в возрасте от 30 до 50 лет (Ельчанинов А.П., 2009).
В стране проживает более 1 млн. человек, перенесших ЦИ, причем 80% из них являются инвалидами. Этот факт ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. По данным ВОЗ, совокупная стоимость прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55000-73000 долл. США, общая же сумма расходов, связанных с инсультами, варьирует от 40 до 100 млрд. долларов США/евро, как в Америке, так и в Европе. Потери нашего государства в связи с инсультом составляют от 16,5 до 22 миллиардов долларов в год.
Таким образом, большая и растущая распространённость ЦИ в России, высокий процент инвалидизации и смертности населения вследствие данной патологии, наметившаяся тенденция «омоложения» ЦИ предопределяют актуальность данной темы (Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Гусев Е.И. и соавт., 2007; Суслина З.А. и соавт.., 2007; Скворцова В.И. и соавт., 2007, 2008; Ельчанинов А.П., 2009).
Создание в последние годы новых реабилитационных центров и отделений для нейрососудистых больных, деятельность мультдисциплинарных бригад при оказании помощи больным с инсультами, целенаправленное использование реабилитационных мероприятий на этапах оказания помощи этим больным, позволяют добиваться улучшения показателей реабилитации, уменьшения ограничений жизнедеятельности, возвращения части больных к трудовой деятельности. (Гольдблат Ю.В., 2006; Гусев Е.И. и соавт., 2007; Суслина З.А. и соавт., 2007; Скворцова В.И. и соавт., 2007, 2008; Кадыков А.С. и соавт., 2008). К сожалению, на современном этапе не хватает мер организационного характера, которые позволили бы внедрить в практику достижения ведущих учёных в области реабилитации больных, перенесших ЦИ, претворить в жизнь, основные принципы реабилитации. Даже применение традиционных мер, имеющихся на вооружении лечебно-профилактических учреждений на современном этапе, но при условии чёткой поэтапной организации оказания медицинской помощи в остром периоде инсульта и соблюдении принципов реабилитации после острого периода, позволит повысить эффективность реабилитационных мероприятий и вернуть большее число больных, перенёсших инсульт, к независимой жизни без инвалидности.
Цель исследования
Повысить эффективность существующей модели реабилитации больных и инвалидов трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт, на основе анализа проводимых реабилитационных мер и разработки организационных механизмов, позволяющих положительно влиять на состояние их жизнедеятельности (на примере областного центра).
Задачи исследования
1. Провести анализ и выявить социально-гигиенические особенности первичной инвалидности вследствие ЦИ у лиц трудоспособного возраста в Тюменской области в динамике за 2006-2010гг.
2. Изучить клинико-функциональные особенности ЦИ у больных и инвалидов трудоспособного возраста и определить основные категории жизнедеятельности и степень их выраженности, к ограничению которых приводит ЦИ.
3. Изучить потребности больных и инвалидов трудоспособного возраста вследствие ЦИ в мерах реабилитации, исследовать существующую модель реабилитации и оценить эффективность реализации индивидуальной программы реабилитации (ИПР).
4. Разработать организационную модель, позволяющую реализовать все принципы реабилитации и в наилучшей степени вернуть больных и инвалидов трудоспособного возраста после ЦИ к общественно-полезному труду и интегрировать их в общество.
Научная новизна
Получены новые научные сведения о динамике первичной инвалидности вследствие церебральных инсультов среди населения трудоспособного возраста в Тюменской области за 5-летний период (2006-2010гг.).
Впервые изучены клинико-функциональные особенности церебральных инсультов, а также социально-гигиенические особенности первичной инвалидности у больных трудоспособного возраста, проживающих в Тюменской области.
Впервые проведено изучение потребностей этой категории больных и инвалидов в мерах реабилитации (включая меры профессиональной и социальной реабилитации) и эффективности реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов на современном этапе. Выявлены существующие организационные и медико-социальные недостатки организации реабилитации больных и инвалидов после церебральных инсультов.
Разработана организационная модель, позволяющая реализовать все принципы реабилитации и в наилучшей степени вернуть больных и инвалидов трудоспособного возраста после церебральных инсультов к общественно-полезному труду.
Практическая значимость
На основе проведенного исследования была сформирована доказательная база, позволившая разработать и внедрить эффективные организационные технологии реабилитации, направленные на снижение инвалидности среди населения трудоспособного возраста после церебрального инсульта.
Полученные научные данные о динамике первичной инвалидности среди трудоспособного населения были использованы при разработке целевых программ Тюменской области в области здравоохранения и социальной защиты населения: Региональной программы модернизации здравоохранения Тюменской области на 2011-2012 годы; Долгосрочной целевой программы "Основные направления развития здравоохранения Тюменской области" на 2012-2014 годы.
Результаты исследований использованы при разработке методических рекомендаций по проведению комплекса реабилитационных мероприятий по социальной реабилитации на базе реабилитационных учреждений социальной защиты населения Тюменской области «Порядок оказания социальных услуг, предоставляемых инвалидам трудоспособного возраста с цереброваскулярной патологией».
За счет внедрения результатов исследования в 2011г. улучшились показатели: снизился уровень первичной инвалидности вследствие ЦИ среди лиц трудоспособного возраста с 2,6 в 2010г. до 2,3 в 2011-2012гг.; снизился удельный вес лиц трудоспособного возраста в структуре впервые признанных инвалидами (ВПИ) вследствие ЦИ с 41,4% в 2010г. до 36,9% в 2011г. и до 27,9% в 2012г.; выросли показатели суммарной реабилитации с 3,9% в 2010г. до 5,3% в 2012г. и 10,4% в 2011г.
Положения, выносимые на защиту
1. В Тюменской области имеется хороший потенциал для реализации модели оказания медицинской помощи больным с ОНМК и реализации модели комплексной реабилитации с учетом социального и профессионального аспектов, однако недостаточно организационных механизмов, предполагающих отра-ботанное системное межведомственное взаимодействие органов здравоохранения, социальной защиты населения и медико-социальной экспертизы.
2. Разработанная Модель комплексной реабилитации, может служить организационным механизмом, позволяющим реализовать все принципы реабилитации и в наилучшей степени вернуть больных и инвалидов трудоспособного возраста после ЦИ к трудовой деятельности и интегрировать их в общество.
3. В Тюменской области отмечаются неблагоприятные тенденции в виде роста уровня первичной инвалидности вследствие церебрального инсульта в группе лиц трудоспособного возраста. В структуре первичной инвалидности преобладают инвалиды тяжелых групп - 1 и 2 группы инвалидности.
4. В контингенте ВПИ вследствие ЦИ среди лиц трудоспособного возраста преобладают инвалиды, перенесшие ишемический инсульт. В клинической картине преобладают пять групп нарушений: двигательный пирамидный дефект, психические нарушения, речевая патология, вестибуло-атактический синдром, бульбарный и псевдобульбарный синдромы. Ограничения жизнедеятельности наиболее часто представлены в категориях: «способность к трудовой деятельности», «способность к самообслуживанию» и «способность к самостоятельному передвижению».
5. Имеется потребность инвалидов трудоспособного возраста вследствие ЦИ в мероприятиях по медицинской и социальной реабилитации - в 100% случаев, в профессиональной реабилитации потребность ниже. Имеется неблагоприятная тенденция снижения показателей реабилитации у исследуемого контингента больных и инвалидов.
6. Выявленные нарушения здоровья с анализом основных синдромов и нарушенных функций организма, определением видов ограничений жизнедеятельности у инвалидов трудоспособного возраста вследствие ЦИ и потребностей в различных мерах социальной защиты являются методической основой для проведения медико-социальной экспертизы в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ).
Внедрение в практику
Диссертационная работа включена в проблемно-тематический план научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии Российской Федерации на 2012 год под № 158. Результаты исследования внедрены в клинико-экспертно-реабилитационную практику бюро МСЭ №9 ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России, ФКУ «ГБ МСЭ по Омской области» Минтруда России, поликлиники № 8 г. Тюмени, Областного центра реабилитации инвалидов (г. Тюмень). Выводы и основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации института усовершенствования врачей-экспертов (Санкт-Петербург).
Публикации
По теме диссертации подготовлены и опубликованы 27 печатных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных Перечнем Высшей аттестационной комиссией РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени.
Личный вклад автора
Автором проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, разработана схема исследования, определены учетные признаки на разных этапах исследования, разработана анкета для пациентов. Автор принимала участие в работе комиссии по освидетельствованию 105 больных, перенесших ЦИ, что заключалось в изучении первичной медицинской документации, проведении врачебного осмотра, вынесении решения о наличии или отсутствии оснований для установления инвалидности. Диссертант с помощью программного обеспечения проводила статистические исследования, послужившие основой для представленных выводов. Автором разработаны Схема комплексной реабилитации больных трудоспособного возраста, перенесших церебральный инсульт, в г. Тюмени и модель программы «Реабилитант».
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на V межрегиональной научно-практической конференции (НПК) «МСЭ и реа-билитация в педиатрии» (Санкт-Петербург,2009), Межрегиональной НПК «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов при сердечно-сосудистых заболеваниях» (г. Томск, 2009, 2010), на НПК по проблемам медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов г.(Ханты-Мансийск, 2009), на XIV, XV, XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011), на региональной НПК «Пожилой человек. Качество жизни» (г.Тюмень, 2010г.), на Всероссийской юбилейной НПК «Актуальные проблемы клинической неврологии» - Ежегодные Давиденковские чтения, (Санкт-Петербург, 2009), на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2010» (г.Тюмень, 2010), на межрегиональной НПК с международным участием «Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации» г.(Пермь, 2010), на 7-м и 8-м Российском научно-образовательном форуме «Мир людей с инвалидностью материалы» (Москва, 2010, 2011), на Российской НПК «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (г.Пятигорск, 2010; г.Иркутск, 2011), на заседании Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2013).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, сведений о базе, материалах и методах исследования, 2-х глав собственных результатов исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 4 приложениями, 24 таблицами, 13 рисунками, содержит список сокращений и условных обозначений, список иллюстративного материала и список литературы, включающий 220 источников, в том числе: 132 отечественных и 88 иностранных авторов.
![Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4463/212930.png "Клинико-компьютерно-томографические сопоставления и состояние жизнедеятельности у пожилых больных с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Белозерцева Ирина Ивановна")
