Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1 Распространенность цереброваскулярной патологии и основные показатели инвалидности 11
1.2 Организация и принципы реабилитации больных, перенесших инсульт 14
1.3 Актуальные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению 25
1.4 Современный взгляд на проблему инвалидности и медико-социальной реабилитации инвалидов в Российской Федерации 30>
1.5 Особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие ЦВБ 36
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ, МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 40
2.1 Характеристика системы здравоохранения, сферы реабилитации и социальной защиты инвалидов Саратовской области 40
2.2 Распространенность и основные показатели инвалидности при цереброваскулярных заболеваниях в Саратовской области и в; исследованных районах 45
2.3 Общая характеристика обследованных больных 47
2.4 Методы исследования, использованные в работе 48
ГЛАВА 3. СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ИНВАЛИДОВ ВСЛЕДСТВИЕ ИНСУЛЬТА, ПРОЖИВАЮЩИХ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ 54
3.1 Общая характеристика обследованных инвалидов 54
3.2 Связь между показателями социально-гигиенической характеристики инвалидов и тяжестью инвалидности 64
3.3 Характеристика функционального состояния больных после
перенесенного инсульта 65
ГЛАВА 4. ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ ИНСУЛЬТАМИ В САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ 83
4.1 Общая характеристика учреждений здравоохранения и системы
реабилитации исследованных районов 83
4.2 Анализ организации медицинской помощи больным ОНМК в сельских
районах Саратовской области 91
ГЛАВА 5. ПОТРЕБНОСТЬ В РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ РЕАБИЛИТАЦИИ И ДИНАМИКА РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА ИНВАЛИДОВ, ВСЛЕДСТВИЕ ИНСУЛЬТА В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ 108
5.1 Потребность инвалидов вследствие инсульта, проживающих в сельской-
местности, в медико-социальной реабилитации 108
5.2 Оценка выполнения индивидуальных программ реабилитации инвалидов вследствие инсульта в условиях сельских учреждений .. ..126
5.3 Эффективность реабилитации и динамика реабилитационного потенциала инвалидов вследствие инсульта 131
5.4 Структурные модели влияния признаков, характеризующих качество
реабилитационной помощи, на уровень реабилитационного потенциала
инвалидов вследствие инсульта Г50
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 159
ВЫВОДЫ 168
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 170
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 171
ПРИЛОЖЕНИЕ A 222
ПРИЛОЖЕНИЕ Б 226
ПРИЛОЖЕНИЕ В 228
ПРИЛОЖЕНИЕ Г 230
ПРИЛОЖЕНИЕ Д 231
- Распространенность цереброваскулярной патологии и основные показатели инвалидности
- Характеристика системы здравоохранения, сферы реабилитации и социальной защиты инвалидов Саратовской области
- Общая характеристика обследованных инвалидов
Введение к работе
Сосудистые заболевания головного мозга, в частности, инсульт, являются важнейшей медико-социальной проблемой мирового масштаба, что обусловлено их высоким удельным весом в структуре заболеваемости, смертности и инвалидизации населения (Гусев Е.И., 2003; Стаховская Л.В., 2003; Евзельман М.А., 2006; Скворцова В.И., 2006; Иванова Г.Е., 2007; Суслина З.А., 2008; Рудд А.Г., 2009). Распространенность инсульта в РФ составляет 3,45 (Скворцова В.И., 2006); смертность при этом заболевании - 2,96 на 1 тыс. населения (Суслина З.А., 2008). По данным Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (2007), 34% больных умирают в течение острого периода. Среди выживших умирают в течение года ещё 16%, полностью восстанавливаются и возвращаются к труду 8%, остаются ограниченно трудоспособными 56%, а'20% больных требуют постоянного постороннего ухода.
Сосудистые заболевания головного мозга находятся на втором месте среди причин инвалидности после ишемической болезни сердца (Гришина Л.П., 2006; Данилов A.M., 2006; Дымочка М.А., 2008). ЦВБ являются основной инвалидизирующей патологией у 16% общего контингента впервые признанных инвалидами. Первичная инвалидность вследствие ЦВБ в Саратовской области составила в 2009г. 9,8 на 10 тыс. взрослого населения. Нарушая соматоневрологический статус, вызывая длительную социальную дезадаптацию человека, инсульт является междисциплинарной проблемой, требуя комплексного медико-социального подхода к реабилитации (Ворлоу Ч.П., 1998; Шкловский
7 B.M., 2006; Ковальчук В.В., 2007, 2008; Sturm J.W., 2004; Lo R.S.K., 2008; Slot K.B. 2009).
В последние десятилетия накоплен огромный объем знаний об инсульте. Научно обоснованы и внедряются в практику все новые методики восстановительного лечения, разработаны принципы реабилитации при инсульте. Сформирована и продолжает совершенствоваться нормативная база, регламентирующая порядок оказания медицинской помощи при инсульте и создание специализированных нейрососудистых отделений для больных ОНМК. Доказана большая эффективность лечения больных в ранний восстановительный период в условиях реабилитационных центров и специализированных санаториев, чем в поликлинических условиях.
Известно, что на степень восстановления различных функций у пациентов, перенесших инсульт, влияют такие факторы, как сроки поступления в стационар, уровень организации лечения, применение раннего восстановительного лечения, а также пребывание больных в специализированных реабилитационно-восстановительных центрах и сроки поступления в данные центры (Ковальчук В.В., 2007). Между тем, во многих странах пациенты после инсульта по-прежнему не получают надлежащей помощи - лечение в специализированном отделении проводится не более чем 50% больных, методы нейровизуализации используются недостаточно часто, а реабилитация, особенно после острого периода, нередко отсутствует или проводится в ненадлежащем качестве или количестве (Рудд А.Г., 2009). Реализация мероприятий по эффективному восстановлению инвалидов вследствие инсульта на уровне регионов затруднена в связи с отсутствием оптимальных моделей реабилитации и реабилитационных стандартов. Современные подходы к реабилитации инвалидов»требуют разработки комплексных программ с учетом потребности в медико-социальных мероприятиях, что
8 затрагивалось только в единичных работах (Косичкин М.М., 2001; Вельская Г.Н., 2005).
Необходимо отметить, что представленные принципы реабилитации больных и инвалидов вследствие инсульта в основном разработаны на моделях крупных промышленных центров; кроме того, практически не рассматриваются вопросы организации восстановительного лечения в условиях сельской местности. Между тем, в субъектах РФ, где значительная часть населения является сельским, внимание к проблемам оказания помощи должно быть более пристальным. Уровень медицинского и социального обеспечения жителей села традиционно является худшим по сравнению с городским населением (Водяненко И.М., 2002; Гусев М.В., 2002; Филатов В.Б., 2006; Розенфельд Л.Г., 2008). Проблемы сельского здравоохранения стоят более остро в связи со спецификой социально-экономических, производственных, коммуникативных и культурно-образовательных факторов, негативно отражающихся на-здоровье сельских жителей (Филатов В.Б., 2006).
Таким образом, до настоящего времени вопросы реабилитации больных и инвалидов вследствие инсульта в сельских районах остаются малоизученными и требуют полноценной научно-обоснованной разработки, что и определило цель настоящего исследования.
Цель работы
Повышение реабилитационного потенциала инвалидов вследствие инсульта среди жителей сельских районов путём определения потребности в медико-социальных мероприятиях и оптимизации индивидуальных реабилитационных программ.
9 Задачи исследования
Дать социально-гигиеническую характеристику впервые признанным инвалидам вследствие инсульта в шести районах Саратовской области за период 2005-2007гг. и изучить наличие связей между показателями социально-гигиенической характеристики и тяжестью инвалидности.
Проанализировать объём и качество оказания специализированной медицинской помощи лицам, впервые признанным инвалидами вследствие инсульта, на этапах реабилитации в сельских районах.
Определить потребность инвалидов, являющихся жителями сельских районов, в различных видах реабилитации после инсульта и оптимизировать индивидуальные программы восстановительного лечения.
Исследовать динамику реабилитационного потенциала инвалидов вследствие инсульта среди сельского населения Саратовской, области.
Научная новизна исследования
В современных условиях дана социально-гигиеническая характеристика инвалидов вследствие инсульта, являющихся жителями сельских районов. Выявлены показатели, влияющие на тяжесть инвалидности. Проанализированы объем и качество оказания специализированной помощи лицам, впервые признанным инвалидами вследствие инсульта, на всех этапах реабилитации. Исследованы особенности реализации индивидуальных реабилитационных программ. Изучена динамика реабилитационного потенциала данного контингента инвалидов, выявлены факторы, влияющие на этот показатель.
10 Практическая значимость работы
В работе проанализированы этапы восстановительного лечения инвалидов вследствие инсульта в условиях сельской местности. Оптимизированы и апробированы индивидуальные программы реабилитации, реализация которых позволяет повысить реабилитационный потенциал инвалидов.
Основные положения, выносимые на защиту
Объем и качество оказания специализированной помощи больным инсультом в условиях сельской местности зависят от вида лечения, типа лечебно-профилактического учреждения; они влияют также на уровень реабилитационного потенциала.
Индивидуальные реабилитационные программы, оптимизированные с учетом потребности инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации в условиях сельской местности, способствуют повышению реабилитационного потенциала.
Распространенность цереброваскулярной патологии и основные показатели инвалидности
Сосудистые заболевания головного мозга, в частности, инсульт - одна из значимых проблем здравоохранения в мире. В июне 2004г. ВОЗ, Всемирная Федерация инсульта и Всемирный конгресс по проблеме инсульта обратились к мировой общественности с воззванием, в котором объявили инсульт глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира. Во-многих, в т.ч. экономически развитых странах объем затрат на восстановительное лечение и обслуживание больных инсультом огромен [37, 172, 281, 312, 332, 377, 384]. В России, где ежегодно заболевает инсультом 450 тысяч человек, эта проблема имеет государственное значение [41, 43, 65, 89, 90, 172, 241, 244]. Заболеваемость за 1971-2001гг. возросла в 1,7 раза - с 2,0 до 3,36 на 1000 населения. Увеличение заболеваемости за последние десятилетия отмечено также в Польше, Болгарии, Румынии, в то время как в странах Западной Европы этот показатель намного ниже - 0,8-0,18 на 1000 населения [41, 43, 64, 65, 111, 282]. Частота мозговых инсультов в популяции лиц старше 50-55 лет возрастает в 1,8-2 раза в каждом последующем десятилетии жизни [65]. По данным Feigin V.L., 2003г. [321], случаев заболевания приходится на лиц старше 65 лет. В 2001г. в России 79,8% общего числа ОНМК составили ишемические инсульты, 16,8% - геморрагические [41, 64].
В мировом масштабе инсульт занимает третье место среди причин смертности после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний, унося жизни 4,5 млн. человек в год. Следует отметить, что во многих странах Западной Европы, Северной Америки и Японии смертность от инсульта начала снижаться в 60-е годы XX века, но в странах Восточной и Центральной Европы снижение этого показателя началось в середине 90х годов [40, 111, 210, 241, 336, 365, 369, 375, 389]. В РФ, как и в большинстве экономически развитых стран, болезни системы кровообращения лидируют в структуре общей смертности населения (56,7%) [51, 162, 272], Инсульт занимает второе место среди причин смерти от болезней системы кровообращения, не намного уступая кардиоваскулярной патологии (ИБС - 48,1%, ЦВБ - 35,8%) [55, 233, 243, 244]. Летальность в острой стадии достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года [43, 65, 89, 90, 172, 241, 243, 285]. Уровень общей смертности (в острый период инсульта) за 1972-2001гг. возрос в 1,28 раз и. составил в 2001г. 1,28 на 1000 населения, в то время1 как в странах Западной Европы он намного ниже - 0,37-0,47 на 1000 населения [41]. По данным разных авторов, показатель смертности при инсульте в РФ составил в 2002г. 306,2 [89], а в 2005г. - 296 на 100 тыс. населения [244].
Сосудистые заболевания головного мозга занимают первое место среди всех заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидности (47%) [146]. Инвалидизация через год после инсульта остается в России высокой (до 85%), а в странах Западной Европы 25-30% [130, 218, 342]. По данным Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (2007г.); 34% больных умирают в течение острого периода. Среди выживших умирают в течение года 16% больных, полностью восстанавливаются и возвращаются к труду 8%, ограниченно трудоспособны 56%, а 20% требуют постоянного постороннего ухода. По данным M.-L. Niemi, 1988г. [371], качество жизни у 83% больных инсультом через 4 года было ниже, чем до заболевания.
Характеристика системы здравоохранения, сферы реабилитации и социальной защиты инвалидов Саратовской области
Саратовская область расположена в Европейской части России, на юго-востоке Русской равнины, преимущественно в степной природной зоне. Входит в состав Приволжского федерального округа, занимает площадь 101,2 тысячу км2. Численность населения области на 01.01.2008г. составила 2 млн. 583 808 человек, из них 26% - сельские жители. Средняя, плотность населения - 26,6 человек на Г км2. В административном плане область делится на 38 районов, административный центр - г. Саратов. Из 1857 населенных пунктов области сельскими являются 1811. Соотношение мужчин и женщин — 1:1,2. Трудоспособное население составляет около 62,3%, лица моложе трудоспособного - 15,9%, старше трудоспособного -22,3%.
Особенностями географического расположения области являются наличие высокоразвитых соседних областей, близкое расположение лесных и водных ресурсов. Промышленность области представлена машиностроительной, электротехнической, энергетической, авиационной, нефтеперерабатывающей, химической, легкой и пищевой отраслей. Для сельских районов типичными являются животноводство, птицеводство, полеводство. Одна из главных экологических проблем Саратовской области - загрязнение воздушного бассейна.
Медицинская помощь населению области оказывается на базе 186 больниц, 19 специализированных диспансеров, 14 областных специализированных больниц, 7 клиник и НИИ, 36 ЦРБ, 69 участковых больниц, 56 врачебных амбулаторий и 1018 фельдшерско-акушерских пунктов. Обеспеченность населения области врачами в 2007г. - 51,7 на 10 тыс. населения, что незначительно превышает среднероссийский показатель - 49,8. Обеспеченность населения Саратовской области больничными койками составила в 2007г. 101,3 на 10 тыс. населения (в РФ - 107,2). По обеспеченности сельского населения больничными койками Саратовская область попадает в группу, имеющую показатель от 20,1 до 50.0 на 10 тыс. населения (в РФ - 54,0), а по числу амбулаторно поликлинических посещений в смену на 10 тыс. населения — в группу от 50.1 до 100,0 (среднероссийский показатель - 119,1) [190].
В области получает развитие такая форма медицинской помощи сельскому населению, как выездные специализированные бригады в составе врачей-специалистов областных лечебных учреждений, сотрудников кафедр, НИИ сельской гигиены и НИИ травматологии -и ортопедии. Продолжается совершенствование организации первичной медико-санитарной помощи путем реорганизации структур первичного звена (на базе ЦРБ, участковых больниц, врачебных амбулаторий) в общие врачебные практики [288]. Развитие сети учреждений первичной медико-санитарной помощи в сельской местности — одна из основных задач, поставленных в рамках областной целевой программы «Социальное развитие села до 2012 года».
В области функционирует 10 неврологических отделений на 1038 коек, из них 3 являются межрайонными неврологическими центрами (г. Балаково, г. Балашов, г. Энгельс). В г. Саратове имеются 5 неврологических отделений общей мощностью 267 коек (вместе с ведомственными — 432 койки). Обеспеченность неврологическими койками (на 10 тысяч человек населения) в области составляет 4,02, в г. Саратове - 5,17 на 10 тыс. населения, что ниже среднероссийского показателя (6,1). В настоящее время в области работают 336 неврологов, обеспеченность на 10 тыс. населения - 1,3.
В течение последних трех лет имеется тенденция к снижению обращаемости к неврологам на амбулаторно-поликлиническом этапе, в том числе сельских жителей, но количество больных, состоящих на диспансерном учете, растет.
Необходимо отметить, что в области в недостаточном объеме оказывается экстренная помощь при инсульте. Процент госпитализированных в острый период больных в г. Саратове неуклонно снижается и не превышает 20%. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 августа 2005г. № 534 «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы» в г. Саратове начата организация нейрососудистого отделения, где больные должны получать лечение в первые дни после развития инсульта. В 2005г. в г. Саратове организовано отделение реабилитации для больных с перенесенными ОНМК и черепно-мозговыми травмами, куда жители областного центра госпитализируются по окончании острого периода. В 2008г. в этом отделении пролечено 978 больных. В отделении, помимо медикаментозной терапии, проводятся физиотерапия, лечебная физкультура, массаж, занятия с логопедом. К сожалению, ни в одном из районов Саратовской области не создано подобных отделений для сельского населения.
Общая характеристика обследованных инвалидов
Обследованы 171 сельских больных, впервые признанных инвалидами в 2005-2007гг. Все эти лица в результате перенесенного инсульта имели нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, приведшее к ограничению различных категорий жизнедеятельности и вызывающее необходимость в мерах социальной защиты.
Ишемическую форму инсульта перенесли 161 человек (94%), геморрагическую - 10 больных (6%).
У 26% настоящий случай инсульта, приведший к инвалидности, был повторным (в 95% перенесенное ранее ОНМК было ишемического характера).
Инвалидность I группы установлена 42 больным (25%), II группы - 74 больным (43%), III группы - 55 больным (32%) (диаграмма 3.1). Из инвалидов I группы третья степень ограничения способности к трудовой деятельности была установлена 41 больному (98%), одному больному определена вторая степень (2%).
Из инвалидов II группы третья степень ограничения способности к трудовой деятельности установлена 17 (23%), вторая степень - 57 больным (77%). Все инвалиды III группы имели первую степень ограничения способности к трудовой деятельности.
Таким образом, среди инвалидов исследованных районов, по сравнению со среднероссийскими показателями, доля I группы инвалидности больше (25%) и меньше инвалидов II группы (43%) (в РФ инвалидов - 17%, инвалидов второй группы — 53,4%).
Удельный вес инвалидов III группы (32%) незначительно превышает среднероссийские показатели в 2007г. (29,8%).
Распределение инвалидов по возрасту и полу представлено в табл. 3.1. Из таблицы видно, что мужчины преобладают среди инвалидов любой группы и составляют 65,5% всех обследованных, женщины - 34,5%.
Однако среди инвалидов I группы мужчин больше женщин на 4,8%, среди II группы - уже на 30%, а среди III группы - на 54% (диаграмма 3.2).
В нашем исследовании инвалидность вследствие инсульта характеризуется преобладанием лиц до 60 лет (около 61%), что несколько не совпадает с данными литературы, согласно которым основная масса (65,5%) - это лица старше 65 лет [147]. Лица 50-59 лет, включенные в исследование, составили 38%, хотя практически такое же количество составили и лица 60 лет и старше - 39%. Среди инвалидов I группы преобладают больные старше 60 лет (60%), а среди инвалидов II группы -лица от 50 до 69 лет (72%). Средний возраст инвалидов III группы еще меньше, и 76% от общего количества - это лица в возрасте 40-59 лет, что может быть связано с необходимостью установления III группы инвалидности больным, занятым в противопоказанных видах и условиях труда, что возможно даже при наличии легких функциональных нарушений (диаграмма 3.3).
