Содержание к диссертации
Введение
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 17
Распространенность артериальной гипертензии и мозгового инсульта как ее осложнения
Современный подход к этиологии и патогенезу мозгового инсульта 21
Факторы риска острых нарушений мозгового кровообращения 29
Роль психогенного фактора в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы 42
Особенности профилактики мозгового инсульта у больных артериальной гипертензией 68
Общая характеристика собственного материала и методик исследования 78
Дизайн исследования 78
Характеристика объекта наблюдения 80
Характеристика выборочного исследования 80
Кардиологический скрининг 82
Психометрический скрининг 86
Клинико-психологическое обследование больных 87
Дизайн исследования эффективности влияния 89
комбинированной гипотензивной терапии в сочетании с антидепрессантом у больных с постинсультной депрессией
Методы математического анализа 92
ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ СЕВЕРО-ЗАПАДА РФ 94
Заболеваемость населения Новгородской области 94
Прогнозирование состояния здоровья среди населения Новгородской области 100
Особенности динамики и прогноз заболеваемости 107
населения Псковской области
ХАРАКТЕРИСТИКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, И ДРУГИХ ФАКТОРОВ РИСКА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ СЕВЕРО-ЗАПАДА РФ 111
Распространенность артериальной гипертензии 111
Информированность населения о наличии 116
артериальной гипертензии и её медикаментозной коррекции Результаты скринингового обследования на 118
симптоматику острого нарушения мозгового кровообращения Распространенность основных факторов риска 122
Сравнительная характеристика особенностей 122
антропометрических показателей у больных артериальной гипертензией
Характеристика физической активности больных артериальной гипертензией 126
Сравнительная половозрастная характеристика отношения больных артериальной гипертензией к алкоголю 128
Сравнительная половозрастная характеристика отношения больных артериальной гипертензией к табакокурению 136
Распространенность психогенных факторов риска среди населения Северо-Западного федерального округа РФ 138
Характеристика распространенности личностной 138
тревожности по Ч. Д. Спилбергеру - Ю. Л. Ханину Характеристика распространенности тревоги и депрессии 140
Характеристика распространенности психогенных факторов риска у больных артериальной гипертензией 144
Половозрастные особенности распространенности личностной тревожности у больных артериальной гипертензией 144
Половозрастные особенности распространенности тревоги у больных артериальной гипертензией 149
Половозрастные особенности распространенности 152
депрессии у больных артериальной гипертензией
Половозрастные особенности сопоставимости и 155
сочетанности личностной тревожности, тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Общие особенности и нозологическая классификация депрессивных расстройств, сопряженных с АГ 177
Симптоматология коморбидных депрессий 180
Симптоматология нозогенных депрессий 183
Симптоматология соматогенных депрессий 186
ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ МОЗГОВЫМ ИНСУЛЬТОМ
Характеристика догоспитального этапа мозгового инсульта
Характеристика сезонности заболеваний мозговым инсультом
Характеристика исходов мозгового инсульта спустя год наблюдения
Характеристика взаимосвязи факторов риска и типа мозгового инсульта
Характеристика факторов, отягощающих течение инсульта
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКСЕТИНА НА ФОНЕ БАЗОВОЙ ТЕРАПИИ ДИРОТОНОМ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНЫМ ТРЕВОЖНО- ДЕПРЕССИВНЫМ СИНДРОМОМ
Динамики изменения тревоги и депрессии в процессе лечения
Характеристика показателей качества жизни у больных после сочетанной терапии диротоном и рексетином
Заключение
Выводы и рекомендации
Литература
Приложения
- Распространенность артериальной гипертензии и мозгового инсульта как ее осложнения
- Заболеваемость населения Новгородской области
- Распространенность артериальной гипертензии
Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из главных неинфекционных пандемий, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на современном этапе развития общества (Оганов Р.Г., 2002).
По утверждению Е.И. Чазова (2004) гипертоническая болезнь (ГБ) сегодня является болезнью образа жизни современного человека. В этом аспекте ГБ следует рассматривать как психосоматическую проблему, которая, по сути, предопределяет решение вопросов взаимоотношения соматического, психического, социального единства с точки зрения современного понимания и видения психосоматики.
Современное понимание проблемы аргументирует необходимость изучения ССЗ в контексте конкретных популяций, подвергающихся определенному риску. С этих позиций особое значение приобретает эпидемиологический подход к изучению данной патологии, который позволяет оценить масштабы проблемы, составить о ней целостное представление и определиться в иерархии приоритетов действий медицинской науки и практики (Ендрихов-ский В., 1980; Роуз Дж. и др., 1984, Глазунов И.С., 1989; Константинов В.В. и др., 2001).
На совещании (1994 г.) Комитета экспертов ВОЗ было констатировано, что артериальная гипертензия (АГ), распространенность которой среди взрослого населения составляет около 20%, остается серьезной проблемой здравоохранения в большинстве стран. Она является одним из основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, доля которой в структуре общей смертности составляет 20 - 50%. В настоящее время не подлежит сомнению то обстоятельство, что своевременная профилактика АГ - залог успеха в борьбе с сердечно-сосудистыми осложнениями. Внимание, уделяемое проблеме АГ, помимо ее высокой распространенности в различных регионах России, связано с более высоким риском раз вития сердечно-сосудистых осложнений, инвалидизации и смертности у лиц с повышенным артериальным давлением. Новое для медицины понятие стратификации риска предусматривает общую стратегию профилактики, лечения и прогноза АГ с учетом личностных, медицинских и социальных характеристик пациента (Небиеридзе Д.В., 1998).
Известно, что специфичность мер по первичной и вторичной профилактике АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) и ассоциированной сердечно-сосудистой патологии основывается, прежде всего, на научной концепции факторов риска, участвующих как в развитии, так и прогрессировании заболеваний, в перечень которых входят и психосоциальные факторы. В то же время в структуре факторного спектра им отведено более, чем скромное место. У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска (ФР), степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем повышение АД. В связи с этим актуальным является изучение АГ и психических расстройств (ПР) пограничного уровня, соотношение которых рассматривается в аспекте взаимосвязи соматических, психических и поведенческих факторов риска. Определение степени риска подразумевает конкретный план обследования с уточнением индивидуального спектра факторов риска и степени органных поражений, что дает четкое представление о прогнозе, предполагает общую стратегию профилактики и лечения АГ, которая оставляет возможность индивидуального подхода к пациенту.
В настоящее время сформировалась критическая масса условий, способствующих возникновению социально-стрессовых расстройств (Дмитриева Т.Д., Положий Б.С, 2001; Погосова Г.В., 2002; Погосова Г.В., Тихомирова Л.А., 2004), которые носят буквально эпидемический характер. Фактически имеет место пролонгированный психологический стресс, специфика которого заключается в тотальности, всеобщности и трудности верификации. Кризис дезадаптации, который переживает каждый гражданин новой России, значительно превосходит по своей значимости любые локальные, частные и ограниченные по времени стрессовые воздействия. При этом, психические расстройства пограничного уровня нельзя рассматривать в качестве локальной, ограниченной или самостоятельной проблемы. Данные состояния существенным образом повышают общую заболеваемость населения. Преодоление дихотомии в психосоматике осуществляется поиском точек соприкосновения соматического и психического, признанием психосоматического, как основополагающего в медицине подхода к больному, обоснованием клинико-диагностических моделей и общей терапевтической стратегией.
Литературные данные свидетельствуют о широком многообразии показателей распространенности АГ ее факторов риска и осложнений в различных возрастных, половых группах населения, связанных с особенностью поведенческих и психогенных реакций и уровнем информированности населения.
Доказана прямая зависимость между уровнем артериального давления (АД) и частотой развития сердечно-сосудистых осложнений (MacMahon S. et al. 1990; Жуковский Г.С. и др., 1997; Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2000). Показано значительное влияние возраста и пола на уровень АД (Samsioe G., 1998; Kannel W.B., 2000; Бритов А.Н. и др., 2002). Среди осложнений АГ ведущее место занимает мозговой инсульт (МИ). Между многими факторами риска МИ существует взаимное влияние, поэтому их сочетание приводит к более значительному увеличению риска заболевания, чем простое арифметическое сложение их изолированного действия.
Установлена положительная корреляционная связь между возрастом и средненочным систолическим АД (САД), средненочным диастолическим АД (ДАД), вариабельностью САД днем, вариабельностью САД ночью, вариабельностью ДАД ночью, максимальным САД и ДАД. В отличие от мужчин, динамика повышения диастолического давления у которых возрастает линейно (Van den Hoogen Р.С., et al., 2000), у женщин наблюдается прогрессирующий рост АД. Если в 20-49 лет у женщин и мужчин распространенность АГ увеличивается с возрастом одинаково (Жуковский Г.С. и др., 1997), то в 40-69 лет у мужчин этот показатель нарастает незначительно (32,8% - 41,1%). У женщин он продолжает стремительно увеличиваться по сравнению с возрастной группой 40-49 лет (18,5%): вдвое в возрастной группе 50-59 лет (34,7%) и втрое в 60-69 лет (57,6%).
У женщин старше 60 лет ССЗ являются главной причиной смертности (Hakala S.-M., 1997). По данным А.А. Скоромца и В.В. Ковальчука (1998), у женщин частота летального исхода от инсульта в 6 раз выше, чем от инфаркта миокарда.
Инсульт в большинстве развитых стран занимает 2-3 место в структуре общей смертности (в России - второе место после кардиоваскулярных заболеваний), а также первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. Заболеваемость и смертность от инсульта остаются в России одними из самых высоких в мире. В России ежегодно происходит более 400 тыс. инсультов. Среди них чаще встречаются ишемические - инфаркт мозга (около 80% всех случаев инсульта), реже возникают внутримозговые кровоизлияния (около 15%), и субарахноидальное кровоизлияние (5%). Острые нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. Из 100 больных, перенесших инсульт, в первые 3-4 недели, умирает 35-40 человек. По данным европейских исследователей на каждые 100 тыс. населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них 60 % являются инвалидами. 10% больных становятся тяжелыми инвалидами, многие из них нуждаются в посторонней помощи. Преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5,3-5,5 / 1 (85% и 15%).
Частота инсультов для городского населения составляет 2,5-3,0, а для сельского 1,9 на 100000. Согласно данным скорой медицинской помощи, в Москве в течение одного месяца госпитализируются более 2000 больных с инсультом. У работоспособных лиц в возрасте 25-64 лет частота инсульта со ставляет 1 на 1000 жителей в год. Главным фактором риска является возраст. Ежегодно в молодом возрасте инсульт развивается только у 1 из 90 тысяч населения, в то время как в старческом возрасте (75-84 года) он возникает у 1 из 45 человек. В 45 лет риск инсульта сравнительно низок в течение последующих 20 лет (возникает у одного из 30 человек), однако его вероятность к 80 годам существенно возрастает (он возникает у одного из четырёх мужчин и у одной из пяти женщин).
В целом риск развития инсульта у мужчин на 30% выше, чем у женщин. Однако это характерно только для возрастной группы населения от 45 до 64 лет. В возрасте старше 65 лет риск инсульта у мужчин и женщин не отличается.
Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость.
В ноябре 1995 года, в г. Хельсинборг (Швеция), состоялось итоговое совещание Европейского Регионального Бюро ВОЗ и Европейской Федерации Неврологических Обществ, Международного общества по Инсульту, Всемирной конференции по физиотерапии (европейское отделение) и других организаций. На этом совещании при участии представителей правительственных учреждений стран, ученых, экспертов, непосредственно больных инсультом и представителей организаций больных, был выработан план действий для внедрения достижений науки в практику. Целью проведенного в Хельсинборге совещания явилось повышение качества медицинской и социальной помощи больным инсультом. В большинстве экономически развитых стран мира в последние десятилетия отмечается снижение на 35-50% заболеваемости и смертности от инсульта, что связано с изменением образа жизни, характера питания и успехами в борьбе с AT (Wolf-Maier К., 2003).
Профилактика инсульта представляет актуальную проблему не только для медицины, но и для общества в целом, потому что смертность при инсульте высокая (20-40%) умирает в течение первого месяца заболевания), а среди оставшихся в живых более половины имеют стойкую инвалидность.
В.Б. Симоненко и др., (1999), считают, что рекомендации по изменению образа жизни у пожилых пациентов (снижение избыточной массы тела, ограничение потребления поваренной соли и спиртных напитков, увеличение физической активности и т.д.) должны быть даны с учетом психологических особенностей больных этой возрастной группы, так как известно, что люди пожилого возраста крайне неохотно отказываются от привычного образа жизни.
Таким образом, механизмы соотношения психики и соматики, процессы формирования и течения психосоматической патологии на основе взаимодействия адаптационных и компенсаторных систем человека представляют значительный как теоретический, так и практический интерес.
Оценка распространенности факторов риска мозгового инсульта, как осложнения АГ, на фоне расстройств адаптации и поведенческих реакций среди населения, выявление и прогнозирование тенденций популяционной динамики, а также основных "мишеней" оздоровительных и профилактических мероприятий с применением наиболее адекватных и эффективных методов современного клинико-эпидемиологического и статистического анализа с позиций доказательной медицины, обеспечивает новизну настоящего исследования.
Безусловной необходимостью является разработка системы медико-психологической профилактики осложнений АГ с учетом истинного "веса" ведущих факторов риска на современном этапе.
Цель исследования
Улучшить профилактику мозговых инсультов путем разработки методологии клинико-эпидемиологического исследования ведущих факторов риска мозгового инсульта и определения стратегии по их минимизации среди населения Северо-Запада РФ.
Задачи исследования
1. Оценить основные тенденции распространенности общей заболеваемости среди населения и осуществить прогноз ее развития.
2. Изучить особенности распространенности артериальной гипер-тензии среди населения Северо-Запада Российской Федерации.
3. Исследовать особенности распространенности антропогенных, поведенческих и психогенных факторов риска мозгового инсульта среди населения Северо-Запада Российской Федерации.
4. Проанализировать уровень распространенности и особенности клинической картины тревожно-депрессивного синдрома у больных с артериальной гипертензией. Провести стратификацию факторов риска с учетом их веса и значимости для распространенности артериальной ги-пертензии, как ведущего фактора риска развития мозгового инсульта.
5. Определить степень влияния основных антропогенных, психогенных, поведенческих и патогенетических факторов риска на частоту возникновения, и прогноз развития разных форм мозгового инсульта.
6. Выявить возможности минимизации постинсультной тревоги и депрессии и улучшения качества жизни больных, перенесших мозговой инсульт с помощью сочетанной гипотензивной и антидепрессантной терапией.
Научная новизна исследования состоит в том, что впервые представлен сочетанный анализ и выявлены закономерности формирования заболеваемости и смертности среди населения Северо-Запада РФ с учетом стандартизации, стратификации и рандомизации показателей в динамике за последние 15 лет.
Получены новые эпидемиологические данные о распространенности основных факторов риска МИ, поведенческих реакций, тревожно-депрессивных расстройств у населения по материалам выборочного исследования и среди больных АГ.
Осуществлен одномоментный стратифицированный анализ психического статуса и поведенческих реакций среди респондентов, дана оценка уровня информированности о факторах риска МИ и адекватности лечения больных АГ, выявленных в результате выборочного исследования.
Впервые разработаны и обоснованы психодиагностические модели групп риска по уровням тревоги и депрессии у больных АГ различных половозрастных групп.
Методом стратифицированной рандомизации изучена заболеваемость мозговым инсультом с учетом психогенных и поведенческих факторов риска, рассмотрены отдаленные результаты наблюдения за больными.
Изучена возможность минимизации проявлений тревожно-депрессивного синдрома у больных с постинсультной депрессией при помощи сочетания гипотензивных препаратов (диротона) и антидепрессанта нового поколения (рексетина).
Создана база данных мозгового инсульта, позволяющая сформировать региональный регистр мозгового инсульта.
Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими выявить особенности распространенности заболеваний и психогенных расстройств и представить объективную информацию об основных тенденциях состояния здоровья населения Северо-Запада РФ на примере двух областей (Псковская и Новгородская). Впервые в практике здравоохранения выявлен уровень распространенности АГ и основных факторов риска МИ среди населения, определен ведущий психогенный фактор риска, определяющий не только уровень заболеваемости населения АГ, но и причины сверхсмертности населения от ее осложнений в отдельных возрастных группах. Практическое значение для деятельности клиницистов имеют данные о роли и месте психологического компонента при оценке уровня тревоги и депрессии среди больных АГ, мозговым инсультом в различных возрастных группах.
Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при первичном выявлении депрессивных расстройств среди контингента больных кардиологического и неврологического профиля.
Выявленные закономерности формирования стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений депрессий и артериальной ги-пертензии легли в основу определения клинического прогноза.
Полученные в исследовании результаты легли в основу разработки системы оценки, профилактики заболеваемости с учетом значимости уровней тревоги и депрессии в смертности населения от мозгового инсульта.
Предложенные в работе комплексные подходы к организации медицинской помощи пациентам с мозговым инсультом, способствуют оптимизации терапии, профилактических и реабилитационных мероприятий, чем повышают качество оказания медицинских услуг.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В основе заболеваемости населения Северо-Запада РФ лежит артериальная гипертензия, частым исходом которой на современном этапе является мозговой инсульт, определяющий структуру и уровень сверхсмертности.
2. Суб- и клиническая форма тревоги и депрессии являются одними из основных патогенетических факторов риска мозгового инсульта.
3. Основные антропогенные, психогенные и поведенческие факторы риска в сочетании с сопутствующей патологией определяют частоту возникновения, и прогноз развития разных форм мозгового инсульта.
4. В основу профилактики мозгового инсульта должны быть положены сочетанные мероприятия по гипотензивной и антидепрессантной терапии.
Личное участие автора в исследовании
Автором сформулирована концепция работы, составлен дизайн ее выполнения. Проведена консультация и обследование 1082 больных с МИ, госпитализированных в неврологическое отделение 1ой городской больницы Великого Новгорода в период с 1 января по 31 декабря 2004 года. Изучены основные факторы риска и поведенческие реакции, результаты годичных исхо дов заболевания. Дана оценка всех первичных данных по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики.
В составе аналитической группы, в качестве невролога, дана оценка результатов выборочного исследования распространенности АГ и ее факторов риска среди населения 2 областей Северо-Запада РФ. Осуществлен подбор тестов и осуществлена интерпретация результатов психометрического тестирования респондентов, больных АГ и МИ. В составе междисциплинарной бригады проведено обследование больных с кардиальной патологией на предмет выявления симптоматики тревожно-депрессивного синдрома. Самостоятельно дана оценка комбинированной терапии гипотензивными препаратами и антидепрессантами у 454 больных с постинсультной тревогой и депрессией.
Автором самостоятельно осуществлен анализ полученных результатов, подготовлены публикации. Доля участия автора в исследовании - 85%, в анализе полученных результатов - 100%. ,
Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации были представлены и обсуждены на Международной конференции «Актуальные вопросы кардиологии», Великий Новгород (2004); научно-практической конференции «Проблемы клинической и профилактической медицины», Великий Новгород (2004); Конгрессе Всероссийского Форума «Здоровье нации - основа процветания России» на секциях «Здоровье нации и здравоохранение», «Здоровье нации и проблемы демографии», Москва, (2005, 2007); Congress «HYPERTENSION - from Korotkov to present days». Saint-Petersburg (2005); IV Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье», Москва (2005); межкафедральном совещании ИМО НовГУ, Великий Новгород (2006, 2007); Конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и СЗФО РФ с международным участием "Актуальные вопросы неврологии. Митохондри-альные дисфункции", Санкт-Петербург (2007).
Публикации. По результатам работы опубликованы 38 научных работ, из них 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК, получен 1 патент на изобретение.
Внедрение результатов работы
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Новгородской и Псковской областей, использованы при подготовке ряда методических рекомендаций и руководств регионального значения. Полученные научные и практические данные используются в работе стационаров Санкт-Петербурга: клиники неврологии СПбГМА им. И.И. Мечникова, отделения неврологии НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО РЖД (195271, Санкт-Петербург, пр. Мечникова, 27), неврологического отделения МСЧ №70 «Пассажиравтотранс» (195009, Санкт-Петербург, ул. Комсомола, 12); включены в практические занятия и лекции для студентов, а также составляют раздел программы для подготовки интернов и клинических ординаторов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПбГМА им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр. 47) и института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 127 рисунками и 18 таблицами. Библиография включает 352 источника, из них 193 иностранных автора.
Распространенность артериальной гипертензии и мозгового инсульта как ее осложнения
Артериальная гипертензия (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний, а сосудистые заболевания головного мозга - одна из острейших медико-социальных проблем, наносящих огромный экономический ущерб обществу — они являются основной причиной экстренной госпитализации и длительной инвалидизации, занимают третье, а по данным некоторых авторов - второе место среди причин смертности взрослого населения (Скоромец А.А., Ковальчук В.В., 1998).
В нашей стране, по результатам эпидемиологических исследований, АГ страдают по данным Б.И. Шулутко (1998) около 14-23 %, С.А. Шальновой с соавт., (2001) - 40% взрослого населения. АГ является одним из основных факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение величин систолического и/или диастолического АД влечет, независимо от возраста, риск возникновения кардиоваскулярных последствий, таких как инсульт, инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность. У лиц с высоким АД в 3 - 4 раза чаще развивается ишемическая болезнь сердца и в 7 раз чаще - нарушение мозгового кровообращения.
На фоне роста цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в их структуре основное место занимают мозговые инсульты ежегодно поражающие от 5,6 до 7,0 млн. человек и уносящие 4,6 млн. жизней на планете. Ежегодно в мире мозговой удар настигает более 15 млн. человек. Только в США каждые 3,1 минуты кто-то умирает от инсульта (Варлоу Ч.П., Деннис М.С. и др., 1998; Hankey G.J., Warlow СР., 1999; Голдстейн Л., Адаме Р. с соавт., 2002).
Распространенность инсультов в мире составляет 460-560 случаев на 100 тыс. населения в год (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Гусев Е.И., 2003). Среди индустриально развитых стран этот показатель наиболее высок в Японии -213, а самый низкий - в Канаде, Франции, Дании - 120-; уровень смертности от ОНМК в разных странах колеблется в достаточно больших пределах. В 1990 году в странах Восточной Европы он составил 200 -250 на 100 тыс. населения, а в странах Западной Европы 100 на 100 тыс. населения. В среднем, в экономически развитых странах, с 1970 года происходит ежегодное понижение уровня смертности от ОНМК на 7%. Например, в США в течение последних 10 лет смертность при этом виде патологии снизилась на 50%. Среди экономически развитых стран этот показатель наиболее высок в Японии - 569 случаев на 100 тыс. в год, а самый низкий - в Великобритании и Скандинавских странах - 355-365, в России он составляет 1050; частота вновь выявленных случаев ОНМК колеблется от 100 до 200 на 100 тыс. населения в год. Например, по данным Скоромец А.А., Ковальчук В.В. (1998), распространенность инсультов в Санкт-Петербурге составила 526 на 100 тыс. населения в год. Этот показатель у женщин был выше (614), чем у мужчин (416). Заболеваемость ОНМК в Москве за истекшие 20 лет выросла с 250 до 350 на 100 тыс. населения в год.
Инсульт - одна из причин инвалидизации взрослого населения, примерно 20-40% больных после перенесенного ИИ нуждаются в посторонней помощи. По данным Ф.Т. Лариной, Н.Н. Яштиной, Е.В. Овчаренко (2000) в популяции трудоспособного возраста сосудистые заболевания головного мозга выявлены у 20% лиц, из которых 65% страдали артериальной гипер-тензией, а среди больных с нарушением мозгового кровообращения более 60% имели мягкую АГ.
Смертность при инсультах в среднем составила 222 на 100 тыс. населения в год. У женщин она почти в два раза выше за счет самой старшей возрастной группы. Среди мужчин 60-69 лет этот показатель выше в 3.5 раза.
Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35 %, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта. Летальность при ишемическом инсульте составила 39%, при геморрагическом - 71 %. Более чем у четверти пациентов с ОНМК (28,9%) инсульт был повторным: у 85,0% из них в анамнезе отмечалось одно предшествующее
ОНМК, у 12,5% - два, у 1,25% - три и у 1,25%) - четыре. Отмечено, что подавляющее большинство случаев геморрагических инсультов приходится на зимние месяцы - 41%, а ишемических - на январь, март и май. Наиболее уязвимыми днями недели оказались понедельник, вторник и пятница, наиболее спокойными - воскресенье и четверг. Ишемический инсульт чаще всего начинался в первую половину суток - до 76% случаев. Начало же геморрагического инсульта наиболее часто отмечалось с 12.00 до 18.00 (56%).
Местом начала ишемического инсульта чаще всего являлся дом пациента (77%» случаев), геморрагического - улица, дом (по 34%), и работа (28% ).
Как отмечает А.Б. Гехт и др., (2005), за последние годы собрана весьма печальная статистика, согласно которой около 16% больных умирает в течение первого года после инсульта, всего лишь 10% - восстанавливаются, 25% -восстанавливаются с минимальными нарушениями, 40%) - имеют выраженные нарушения, 10% - требуют постоянного ухода, у многих развивается повторный инсульт в течение первого года. Особенностями таких больных являются, как правило, пожилой возраст (старше 70 лет), госпитализированные больные находятся в очень тяжелом состоянии (более 60% - тяжелое и сред-нетяжелое состояние), высока частота развития повторного инсульта. Среди них основной причиной смертности является именно повторный инсульт в 70% случаев.
Заболеваемость населения Новгородской области
Новгородская область является типичной областью Северо-Запада РФ. Общие тенденции в заболеваемости взрослого населения Новгородской области заключаются в том, что от 80 до 92 % населения Новгородской области имеют от одного и более хронических заболеваний различной этиологии.
При оценке первичной заболеваемости выявлен незначительный рост болезней эндокринной системы, связанный в основном с ростом числа заболеваний сахарным диабетом. В то же время, среди болезней системы кровообращения, начиная с 2001 года, отмечено статистически достоверное увеличение числа обращений. Изменение в динамике обращаемости по поводу болезней органов дыхания не отмечено. Приведенная характеристика первичной заболеваемости населения свидетельствует о крайне низкой настороженности и информированности населения в части первичной симптоматики и значимости отдельных симптомов заболеваний сердечно-сосудистой системы или несовершенства системы раннего выявления на донозологическом уровне заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Особого внимания заслуживает динамика распространенности болезней системы кровообращения. Если в 1988 году заболеваемость системы кровообращения составляла 109 на 1000 взрослого населения, то в 2005 году она достигла 411,8, причем рост данного показателя носит каскадный (ступенчатый) характер. Первый и второй уступ данной динамики затрагивает семилетний временной период с высотой ступеньки в пределах показателя 35 на 1000 взрослого населения.
Сопоставляя динамику распространенности заболеваний сердечнососудистой системы с учетом системы регистрации случая заболевания нами та связана в первую очередь с организацией системы выявления заболеваний и интенсификацией действия факторов риска.
Значительное улучшение системы выявления заболеваний было связано с вводом в действие 21 кабинета профилактики во всех ЛПУ области, основная цель которых - раннее выявление заболеваний сердечно-сосудистой системы.
В то же время обращает на себя внимание крайне низкий показатель постановки на диспансерный учет вновь выявленных больных, составляющий в пределах j/0 от потребности и низкая активность населения.
Распространенность артериальной гипертензии
Рассматривая половозрастные особенности распространенности АГ среди населения Новгородской области (рис.17), нами установлена высокая плотность показателей (Rxy=0,93), независимо от половой дифференциации, за исключением возрастной группы 20-29 лет, в которой стартовые значения АГ у мужчин превышают аналогичные значения у женщин (Р 0,01). В остальных возрастных группах статистически значимых различий не выявлено (Р 0,01).
При анализе темпов нарастания показателей АГ среди населения Новгородской области видно, что показатели АГ имеют разные значения, и наиболее выражены с возрастной группы 30-39 лет (24%). В последующих возрастных группах темпы роста показателя сокращаются (соответственно 18,2; 7,5%) и вновь удваиваются в возрастной группе 70 лет и старше (15,1%). Максимальные цифры зарегистрированы в возрастной группе 70 лет и старше. половые различия в возрастных группах 50-59 лет и старше 70 лет. В остальных возрастных группах доля лиц, принимающих медикаменты, составляла от 75 % 78 %.
Таким образом, несмотря на наличие у больных повышенного АД и знания об этом факте, примерно 50 % мужчин и 30 % женщин не принимали медикаменты. Статистически значимых различий на заданные вопросы среди населения Псковской и Новгородской областей с учетом половозрастного состава не выявлено.
Оценивая выявляемость первичной симптоматики нарушений мозгового кровообращения с учетом половозрастных особенностей (рис. 23) можно отметить, что в группе сравнения наиболее активно ведет себя женская субпопуляция, которая предъявляет жалобы в основном неврастенического характера. В то же самое время на первичную симптоматику нарушения мозгового кровообращения чаще обращают внимание женщины, начиная с возрастной группы 40-49 лет. В целом данная возрастная группа является переломной в части выявления симптоматики данного вида патологии.
Оценивая результаты ответов (рис. 27) на вопрос: «Возникала ли у вас какая-нибудь внезапно кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге одновременно?» респонденты в группе сравнения ответили утвердительно среди мужчин в 28,6 %. В то же время доля положительных ответов в женской субпопуляции составила от 27 до 79 % в зависимости от возрастной группы. Наиболее высокий удельный вес приходится на возрастную группу 60-69 лет (78,6 %) и 40-49 лет (66,7 %).
