Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Факторы риска инсульта 14
1.2. Организация помощи больным с инсультом 25
1.3. Качество медицинской помощи 37
1.3.1. Проблемы качества медицинской помощи 37
1.3.2. Терминология, критерии, оценка 39
1.3.3. Оценка качества помощи при инсульте 46
1.3.4. Оценка эффективности медицинской помощи при инсульте в Российской Федерации 52
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1 Организация медицинской помощи больным с инсультом в исследуемых стационарах 55
2.2 Общая характеристика больных 56
2.3 Методы исследования 59
Глава 3. Результаты и их обсуждение 66
3.1 Клинико-эпидемиолотческая характеристика больных 66
3.2 Оценка эффективности медицинской помощи на догоспитальном этапе 84
3.3 Оценка эффективности оказания медицинской помощи на госпитальном этапе 106
3.4 Анализ исходов заболевания и их зависимости от качества оказания медицинской помощи 121
Заключение 134
Выводы 148
Практические рекомендации 150
Приложения 152
Библиографический указатель 163
- Организация помощи больным с инсультом
- Оценка качества помощи при инсульте
- Клинико-эпидемиолотческая характеристика больных
- Оценка эффективности оказания медицинской помощи на госпитальном этапе
Введение к работе
Актуальность исследования
Острые нарушения мозгового кровообращения остаются в настоящее время проблемой огромной медицинской и социальной значимости вследствие значительной частоты их развития, высокого процента инвалидизации и смертности (В.И. Скворцова с соавт., 2006).
Проведенные в развитых странах исследования выявляют четкую связь между качеством организации и оказания медицинской помощи больным с инсультом и показателями смертности и инвалидизации (А. Radd, М. Kaste, 2007). Национальный регистр инсульта 2001 – 2005 гг. показал, что смертность от инсульта в среднем по России достоверно коррелирует с заболеваемостью. Однако если уровень заболеваемости между регионами страны различается максимум в 5,3 раза, то смертность варьирует в 20,5 раза. Это свидетельствует о разном уровне эффективности медицинской помощи в разных регионах страны, что подтверждается и различиями показателей госпитальной летальности более чем в 6 раз (В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, 2006). Таким образом, очевидное влияние на показатели смертности от инсульта имеют корригируемые социальные факторы, в том числе качество оказания медицинской помощи при уже свершившихся ОНМК.
Традиционно качество медицинской помощи оценивается по трем направлениям: структуре, процессу и исходам (A. Donabedian, 1966). Структура характеризует средства оказания помощи, в том числе материальные ресурсы, персонал, а также организационные характеристики. Под процессом подразумеваются характер предоставляемой помощи, ее своевременность, обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая удовлетворенность больного лечением, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность.
Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с инсультом является определяющим в исходе заболевания. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в разработке новых методов диагностики и лечения ОНМК, качество оказания стационарной помощи во многих лечебно-профилактических учреждениях России остается на низком уровне, что связано с различиями в подходах к ведению больных, отсутствием единых стандартов лечения цереброваскулярной патологии и инсульта. При этом показатели ежегодной отчетности работы неврологических клиник малым образом отражают эффективность медицинской помощи и состояние здоровья пациента.
В настоящее время в РФ принята целевая Программа Минздравсоцразвития «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации», включенная в приоритетный Национальный проект «Здоровье». Реализация мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи при инсульте, требует постоянного контроля качества лечения больных и совместного обсуждения выявленных проблем.
Закономерным явилось создание в 2005–2006 гг. в НИИ инсульта РГМУ компьютерной программы «Госпитальный регистр инсульта», являющейся модифицированным и адаптированным к условиям нашей страны вариантом программы STEPS. Основной задачей программы явилась оценка качества медицинской помощи больным с инсультом, с дальнейшим планированием и организацией лечебно-профилактических мероприятий, совершенствованием системы оказания медицинской помощи больным с ОНМК (В.И. Скворцова с соавт., 2006).
В связи с вышесказанным особую актуальность приобретает внедрение в практическое здравоохранение новых методов оценки качества медицинской помощи больным с инсультом.
Цель исследования
Определить возможности применения метода «Госпитальный регистр инсульта» для оценки качества оказания медицинской помощи больным с инсультом на примере двух региональных лечебно-профилактических учреждений.
Задачи исследования
-
Осуществить сбор данных по программе «Госпитальный регистр инсульта» и провести статистический анализ материала, поступающего в Центр статистической обработки НИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ о пациентах, госпитализированных по поводу инсульта в лечебно-профилактические учреждения двух городов РФ в течение одного календарного года.
-
Провести сравнительный анализ показателей качества оказываемой медицинской помощи больным с инсультом в каждом из исследуемых лечебно-профилактических учреждений.
-
Изучить зависимость исходов инсульта и частоты госпитальных осложнений от соблюдения временных и других процессуальных критериев качества медицинской помощи.
Научная новизна
Впервые для сравнительной оценки качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в стационарах Российской Федерации применен новый механизм анализа с использованием «Госпитального регистра инсульта» на основании единой методики сбора данных.
Впервые изучено влияние качества медицинской помощи, оцененного на основе соответствия стандартам и основным процессуальным индикаторам, на исходы инсульта.
Практическая значимость
Отработан алгоритм оценки качества медицинской помощи пациентам с инсультом по данным «Госпитального регистра инсульта», на основании чего в настоящее время осуществляется внедрение данного метода в 23 регионах Российской Федерации.
Показано влияние качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в отдельных регионах РФ на исходы инсульта и частоту госпитальных осложнений.
Полученные данные могут быть использованы при планировании мероприятий для совершенствования медицинской помощи больным с инсультом в исследуемых стационарах, позволяют дать конкретные рекомендации с учетом выявленных отклонений в лечении.
Результаты исследования подтвердили адекватность изученных индикаторов качества и целесообразность дальнейшего внедрения метода «Госпитальный регистр инсульта» в регионы РФ для оценки и контроля качества медицинской помощи, включая и анализ эффективности новых технологий.
Положения, выносимые на защиту
-
Разработанный «Госпитальный регистр инсульта» позволяет оценивать качество оказываемой медицинской помощи на основе оценки организации лечебно-диагностического процесса (полнота и своевременность проводимых мероприятий), соответствия стандартам оказания медицинской помощи, анализа исходов заболевания и частоты госпитальных осложнений.
-
При равных условиях оснащения стационаров различия в организации лечебно-диагностического процесса определяют разный уровень качества оказания медицинской помощи, что находит отражение в различиях исходов инсульта.
-
Применение «Госпитального регистра инсульта» позволяет выделять долю больных с высоким риском осложнений, определять прогноз инсульта в плане восстановления нарушенных неврологических функций.
-
«Госпитальный регистр инсульта» подтверждает эффективность применения FAST-теста в рамках образовательной программы для населения, направленной на раннее распознавание признаков инсульта и ускорение госпитализации.
-
Приведенные в «Госпитальном регистре инсульта» индикаторы позволяют адекватно оценивать эффективность оказания медицинской помощи больным с инсультом, выявлять имеющиеся дефекты работы профильных отделений и стационаров в целом, давать конкретные рекомендации по их устранению.
Внедрение результатов исследования
Результаты настоящего исследования используются в работе ГБ им. Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска и ГКБ № 20 Департамента здравоохранения г. Москвы, в учебном процессе на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии МБФ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Перманентный анализ поступающей информации позволил провести коррекцию пунктов анкеты регистра с преобразованием его в «Федеральный регистр стационарного больного с ОНМК», который внедрен в настоящее время в 23 регионах Российской Федерации.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и НИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований.
Объем и структура диссертационной работы
Работа изложена на 193 страницах машинописного текста, включает введение, 3 основные главы, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и библиографический указатель. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 15 таблицами.
Организация помощи больным с инсультом
В Российской Федерации с 60-х годов XX в. получила развитие этапная система оказания медицинской помощи при нарушениях мозгового кровообращения [45]. Впервые в стране ранняя госпитализация больных с инсультом стала осуществляться с 1961 года в Свердловске и Москве [24]. Именно тогда начало формироваться отношение к инсульту как к состоянию, требующему срочной медицинской помощи [5, 92]. Эффективность лечения больных с инсультом в палатах интенсивной терапии была показана уже в 70-80-е.годы XX века [16].
Глубокое понимание механизмов развития инсульта [15] позволило сформулировать ряд принципиально важных положений по организации помощи таким больным. Исключительное значение имели работы по изучению острейшего периода заболевания, в которых была обоснована необходимость отношения к инсульту как к неотложному состоянию, требующему экстренной медицинской помощи. В РФ в большинстве крупных городов страны разработана и внедрена система этапной помощи больным с мозговым инсультом, включающая догоспитальный этап, этап интенсивной терапии, этап восстановительного лечения и диспансерный этап [13,16].
Внедрение ее позволило не допустить существенного роста цереброваскулярной заболеваемости и летальности в 90-е годы XX века, несмотря на значительное ухудшение социальных и экономических условий [Ю].
На догоспитальном этапе неотложная и дифференцированная помощь оказывается специально подготовленными врачами скорой медицинской помощи [12]. В настоящее время такие бригады функционируют в большинстве городов Российской Федерации с численностью населения свыше 500000 человек [45].
Основными задачами этапа интенсивной терапии являются восстановление кровотока в зоне ишемии, нейропротекция, решение вопроса о целесообразности нейрохирургического лечения у больных с геморрагическим инсультом, проведение недифференцированного (базисного) лечения, предупреждение и лечение осложнений [14]. Преимущества специализированных подразделений для проведения интенсивной терапии больных с инсультом связаны с особенностями их организационной структуры, которые предусматривают возможность круглосуточных лабораторных исследований, проведение КТ, МРТ и оценку состояния церебральной гемодинамики.тВ штат этих подразделений входят круглосуточные врачебные бригады, включающие невролога, прошедшего подготовку по реанимации1 и интенсивной терапии, кардиолога, ангионейрохирургов. Уже на этапе интенсивной терапии кроме невролога в ведении больных должны участвовать логопед, методист лечебной физкультуры, физиотерапевт и психотерапевт [145].
Начиная с первых часов и дней этапа интенсивной терапии важную роль играет восстановительное лечение. Мозговой инсульт самостоятельно является мощным фактором, активирующим процессы пластичности, однако возможность компенсации в значительной степени зависит от локализации и объема очага поражения, возраста больного, степени сосудистой мозговой недостаточности, предшествовавшей инсульту. Кроме этого, с возрастом происходит снижение пластических возможностей головного мозга. Все это обусловливает необходимость максимально раннего с учетом состояния больного проведения разноплановой реабилитационной терапии, направленной на улучшение пластичности здоровой нервной ткани, активацию образования синаптических связей, увеличение плотности рецепторов.
Важно отметить, что уже в остром периоде ишемического инсульта начинается профилактика повторного нарушения мозгового кровообращения (НМК), которая особенно актуальной становится со 2-й недели заболевания, когда значительно нарастает риск развития повторных сосудистых эпизодов. К числу наиболее значимых мероприятий по профилактике повторных инсультов, осуществляемых на диспансерном этапе, относятся контроль артериального давления, системы гемостаза, профилактика нарушений ритма и других осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, динамическое наблюдение за состоянием магистральных артерий, шеи и головы.
Таким образом, разработка и внедрение в практику системы этапной и дифференцированной помощи больным с инсультом способствуют снижению заболеваемости; инвалидизации и летальности [16].
Оказание помощи больным с инсультом в Российской Федерации регламентируется рядом нормативных документов. Согласно Приказу МЗ РФ № 25 от 25.01.1999 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения» все пациенты с ОЫМК подлежат обязательной максимально быстрой госпитализации в острейшей стадии инсульта (оптимально в первые 3-6 ч от начала развития инсульта) в специализированные отделения на базе многопрофильных больниц, больниц скорой помощи или медико-санитарных частей; в сельской местности — в центральные районные больницы [35,45].
В соответствие в приказом утверждены штатные нормативы неврологических отделений и палат интенсивной терапии для лечения больных с инсультом, табеля оснащения специализированных бригад СМП и палат интенсивной терапии неврологического отделения для больных с НМК, положения о неврологическом отделении для больных с НМК, неврологическом реабилитационном отделении для больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения и об отделении (кабинете) восстановительного лечения для больных с последствиями нарушения мозгового кровообращения, показания для госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в палаты интенсивной терапии. Приказ регламентирует совершенствование и эффективную организацию медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения на всех ее этапах [45].
Утвержденный Приказом Минздравсоцразвития РФ от 5 сентября 2006 г № 643 «Стандарт медицинской помощи больным с инсультом, не уточненным как кровоизлияние или инфаркт» регламентирует объем и качество проводимых на догоспитальном этапе диагностических и лечебных мероприятий в условиях скорой медицинской помощи (СМП) [50].
Утвержденный приказом Минздравсоцразвития от 1 августа 2007 г. №513 «Стандарт медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)» регламентирует мероприятия по диагностике и лечению в зависимости от характера, степени тяжести и стадии инсульта, а также мероприятия ранней нейрореабилитации в условиях стационара [46].
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.08.2005 № 534 «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы» регламентирует осуществление нейрореабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях «по показаниям в специализированных кабинетах территориальных поликлиник, поликлиник . восстановительного лечения, психоневрологических диспансерах, врачебно-физкультурных диспансерах по месту жительства. Больные с хорошим восстановлением нарушенных функций после проведения лечения и нейрореабилитации на других этапах заболевания для закрепления положительных результатов могут быть направлены в санаторий, далее проводится динамическое наблюдение пациентов врачом-неврологом территориальной поликлиники» [47]. Приказом Минздравсоцразвития РФ № 236 от 22.11.2004 утвержден стандарт медицинской помощи больным инсультом, регламентирующий реабилитацию из расчета 6 месяцев [48].
Инсульт является важной медико-социальной проблемой, контролируемой Всемирной организацией здравоохранения. В ноябре 1995 года в городе Хельсингборг (Швеция) состоялась Общеевропейская конференция по достижению консенсуса в отношении ведения инсульта. Конференция была созвана для изучения новейших знаний, основанных на фактических данных в области ведения инсульта, и постановки целей, которые должны были быть достигнуты к 2005 году. В 2006 году для обновления доказательной основы и постановки новых целей в Хельсингборге состоялась вторая Конференция по достижению консенсуса. На конференции была принята Хельсингборгская декларация 2006 года о европейских стратегиях в отношении инсульта - заявление об общих целях и задачах в пяти аспектах борьбы с инсультом (организация служб помощи больным с инсультом, ведение острого инсульта, профилактика, реабилитация, оценка клинического исхода инсульта и оценка качества-помощи), которые должны бытьдостигнуты к 2015 году [75, 151].
Оценка качества помощи при инсульте
В отличие от промышленного производства, в медицине, в частности в вопросах ведения инсульта, на основании данных о колебаниях значения индикаторов, особенно исхода (результатов), нельзя делать однозначные выводы о качестве медицинской помощи. Причиной этого является вариабельность течения заболеваний. Кроме того, исходные характеристики больных (например, тяжесть патологии, сопутствующие заболевания, возраст и социально-экономический статус) сами по себе являются сильными определяющими факторами исхода, и различные ЛПУ могут лечить больных с различными характеристиками [34,151],
Для совершенствования сравнения; исходов как показателей качества» используются статистические методы, включающие поправки на: вариации по факторам риска у больных в; различных, учреждениях. Прогнозируемые: исходы: в конкретном: лечебном; учреждении; определяются: на: основании: характеристик всех его больных, и учреждения: сравниваются по соотношению фактических и прогнозируемых исходов (например: хуже; чем прогнозировалось; как и прогнозировалось; лучше, чем. прогнозировалось): [34].
Проведенные исследования в.поисках связи между исходами инсульта и качеством помощи достигали противоречивых, результатов. В части исследований были- проведены подобные статистические поправки, на вариации в составе больных, спрогнозированы исходы.. Тем; не менее, осталось» неясным, являются ли выявленные различия следствием разницы. качества лечения или неадекватности поправок на факторы риска [221, 177, 314, 132,187, 302, 142, 287,321,315].
Хотя качество медицинского обслуживания сспособновлиять на исходы, важно отметить, что летальность (даже- после поправок) не является надежным показателем для суждения о качестве. К примеру, при: лечении» очень, малое количество больных с судорожными припадками; умирает, и почти- все их смерти могут быть объяснены, скорее; -лежащим в основе припадков заболеванием, а .не низким качеством медицинской помощи: Аналогично; хотя гораздо больший процент больных умирает в первые несколько месяцев после инсульта [211], немногие из этих смертей; можно; объяснить низким качеством лечения [177, 34].
Что; касается структуры оказания; медицинской помощи, то больший интерес она может представлять, для аккредитующих организаций: Кроме: того,, структура может быть очень мало связана с процессом: или; исходами. [187]. Для того чтобы адекватно оценить качество медицинской; помощи больным с инсультом на основании показателей структуры, необходимо обеспечение соответствующих условий ее оказания, что особенно актуально для нашей страны.
В связи с вышесказанным, наиболее целесообразным видится разработка индикаторов процесса.
Разработка индикаторов качества помощи при- инсульте, как и при других заболеваниях, проходит в несколько этапов. На этапе планирования исследователи анализируют клинические рекомендации и другие источники информации с целью выявления тех положений, на основании которых можно определить индикаторы качества [250, 259, 266, 175].
В процессе разработки индикаторов качества формируется междисциплинарная рабочая группа, которая определяет индикаторы качества [178]. Важным представляется разработка и составление единого формата для описания индикатора качества (на бумажных носителях и/или электронные формы документации), подробное описание процедуры анализа данных и методов оценки. Пилотное тестирование разработанных индикаторов для оценки качества лечения позволяет выявить корригируемые дефекты до внедрения в широкую практику [44].
На этапе внедрения индикаторов, включенных в программы для оценки качества, сбор данных необходимо проводить из первичной медицинской документации. После анализа результатов и проведения оценки качества необходимо определение мер по повышению качества. После реализации мер проводится повторная оценка качества [269, 186, 44].
При внедрении индикаторов может быть использовано небольшое число показателей с последующей оценкой в динамике после коррекции выявленных дефектов [269, 186].
В настоящее время на основании доказательной медицины разработаны и внедрены индикаторы для измерение качества помощи, при инсульте во многих развитых странах [175, 230, 105, 272, 191, 262, 290]. Список показателей может различаться, что связано с особенностями организации медицинской помощи. Например, индикаторы «Посещения дома пациента перед выпиской» из Королевского колледжа врачей не могут быть определены как « Индикаторы интенсивной терапии в больнице» в Германии из-за строгого разделения между амбулаторной и стационарной помощью в стране [175].
На основании разработанных .индикаторов качества возможно проведение контроля и сравнения качества в рамках целой страны, либо даже на международном уровне, с целью выявления проблем и путей их решения [320, 99, 270]. Можно проследить эффективность внедрения новых технологий [237].
Наиболее показательна организация контроля качества ведения инсульта на государственном уровне в Великобритании [53]. В ходе контроля собирается ретроспективная подборка данных из историй болезни о медицинской помощи, оказанной пациенту в течение 6 месяцев начиная с момента поступления в клинику. Все участвующие учреждения передают информацию о процессе оказания помощи поступившим подряд пациентам с инсультом (до 40 человек). Собранные данные затем передаются для подготовки отчёта в Междисциплинарную рабочую- группу по проблеме инсульта в Королевском медицинском колледже. Здесь все данные собираются, анализируются, готовится отчёт, который рассылается всем. участвующим в контроле учреждениям через 2-3 месяца. Помимо этого, результаты контроля обсуждают на междисциплинарных совещаниях по проблеме инсульта в каждом регионе страны, происходит обмен идеями, что стимулирует специалистов на местах. Кроме того, отчёты с результатами контроля получают региональные и государственные органы управления здравоохранением.
Данная модель предполагает участие каждого центра в проведении контроля лишь на протяжении одного-двух месяцев каждые два года, что позволяет собирать значительные объёмы данных в течение короткого промежутка времени. Продолжительный контроль неизбежно ограничивает количество данных и требует значительно больших затрат сил и средств от участвующих в нём учреждений. Деперсонализация данных, с одной стороны, решает проблему конфиденциальности, информации; с другой - не дает возможности, в полной мере; определить экономическое бремя инсульта
Проведение контроляхамопо себе значительно стимулирует позитивные изменения; особенно, в- учреждениях: с низким качеством оказания медицинской помощи, что доказали исследования, посвященные данному вопросу. [271, 53].
На конференции ВОЗ, посвященной проблемам инсульта в Хельсингборге в 2006 г. наряду с другими аспектами ведения инсульта, важным пунктом выделена оценка; клинического исхода инсульта и оценка качества помощи;
Хельсингборгская декларация определила цели в области инсульта, ставящиеся на 2015 год, среди которых-были и количественные показатели, касающиеся всех аспектов помощи, Бітом числе и исходов [1;51]; Что касается цели оценки исхода инсульта и оценки; качества помощи к 2015 г, то она состоит в том; чтобьг все страны направляли свои усилия на создание системы рутинного- сбора данных, необходимых для оценки качества ведения инсульта, включая, вопросы безопасности; больного. Для предоставления достоверных данных о; качественном- улучшении, помощи больным.с инсультом в каждой стране должны.быть созданы;национальные, регистры. Для того чтобы оценка была действительно значимой, она должна охватывать все элементы помощи, оказываемой больным инсультом, включая ее структуру, процесс и: результаты (исход): Совершенствование критериев оценки исхода должно проводиться с акцентом на таких факторах, как социальная функциональность, удовлетворенность услугами по реабилитации, удовлетворенность жизнью.
Клинико-эпидемиолотческая характеристика больных
В исследование было включено 1199 пациента, получавших лечение в исследуемых «Центрах» по поводу различных форм инсульта в течение одного календарного года. В городе А в исследование включено 436, в городе Б - 763 пациента. Средний возраст больных города А составил 66,6+12,4 лет (от 20 до 96 лет), города Б -65,3+11,4 лет (от 32 до 90 лет).
Распределение по половому признаку определилось как 1:1 (50% мужчин и 50% женщин) и 1:1,4 (40,9% мужчин и 59,1% женщин) соответственно, /7=0,87.
При сравнении средних значений возраста заболевших мужчин и женщин (табл. 3.1.1) выявлено, что этот показатель среди женщин был достоверно выше в обоих городах (р 0,0001).
Согласно данным ВОЗ о средней продолжительности жизни в различных странах в 2006 году, в России этот показатель составляет у мужчин 59 лет, а у женщин - 72 года [37]. И преобладание в старших возрастных группах заболевших женщин согласуется с этими данными.
Среди заболевших женщин наибольшая доля представлена в возрастной группе от 70 до 79 лет в обоих городах (А - 61 (28,0%, п=218), Б - 142 (31,5%, п=451), наименьшая - в возрастных группах до 40 и более 90 лет (А -2 и 3 (0,9% и 1,4%, п=218), Б - 8 и 7 (1,8% и 1,6%, п=451) больных соответственно).
Среди мужчин самая многочисленная группа в городе А в возрасте 50 -59 лет (75 - 34,4%, п=218), в городе Б - в возрасте 60 - 69 лет (86 - 27,6%, п=312). Меньше всего пациентов в обоих городах в возрасте до 40 лет (А - 3 (1,4%, п=218), Б - 9 (2,9% , п=312). Среди заболевших лиц старше 90 лет мужчин нет. Данные представлены на рис. 3.1.1.
При исследовании модифицируемых факторов риска и фоновых заболеваний (рис. 3.1.2) установлено, что артериальная гипертония (AF) встречалась наиболее часто по сравнению с другими факторами риска (А — в 428 (98,4%), Б - в 719 (94,2%) случаях, /?=0,664). Мерцательной аритмией (МА) страдало 95 (21,8%) и 187 (24,5%)больных, / =0,439; диагноз сахарного диабета (СД), в том числе впервые выявленного, был установлен у 77 (17,7%) и 119 (15,6%) пациентов, р 0,48; гиперхолестеринемия выявлена- в 177 (40,6%) и 227 (29,8%) случаях; факт курения зафиксирован у 162 (37,2%) и 54 (7,1%) больных соответственно. Следует обратить внимание на то, что среди перечисленных факторов риска максимальный процент ответов «неизвестно» был на вопросы о наличии гиперхолестеринемии и курения. Так, наличие или отсутствие артериальной гипертензии было определено более чем у 97% больных (А -98,9%, Б - 97,8%), т.е. ответ «неизвестно» был соответственно у 1,1% и 2,2% больных. Что касается определения гиперхолестеринемии, ее наличие или отсутствие было определено как «неизвестно» в 6,4% случаев в городе Айв, 24,4% - в городе Б, / 0,0001. Для такого фактора как курение, эти показатели составили 11,0% и 68,9% соответственно, / 0,0001. Следовательно, точность, с которой определен процент больных с артериальной гипертензией, значительно выше точности определения курения и гиперхолестеринемии, особенно в городе Б.
По данным регистра инсульта НАБИ 2001-2005 г. [65], частота самого распространенного из всех изучавшихся факторов риска у больных с инсультом - артериальной гипертензии составляла 91,5%. В различных регионах Российской Федерации этот показатель варьировал от 77,1% до 97,3%. Мерцательная аритмия была представлена у 17,5% больных, сахарный диабет —у 13%.
Таким образом, в обоих исследуемых «Центрах» из модифицируемых факторов риска инсульта наиболее часто выявлялась артериальная гипертония, с меньшей частотой — мерцательная аритмия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение. Выявленные показатели значимо не отличались от данных, цитируемых в медицинских источниках. Выявленный в городе Б факт большого числа случаев отсутствия данных о таких модифицированных факторах риска, как курение и гиперхолестеринемия, предполагает низкую их выявляемость, и соответственно - отсутствие возможности воздействия на них.
Проведен анализ распределения пациентов по типам инсульта (рис.3.1.3). Характер инсульта классифицировался в соответствие с МКБ-10 (приложение 4). Диагноз инфаркта мозга в городе А выставлен в 329 (75,5%), в городе Б - в 625 (81,9%) случаях, р=0,39. Нетравматическое внутримозговое кровоизлияние отмечено у 96 (22,0%) и 91 (12,1%) пациента соответственно, /? 0,001. Случаи субарахноидального кровоизлияния в городе А были отмечены в количестве 11 (2,5%), в городе Б - 12 (1,6%), р=0,362. Тип инсульта не был определен только в городе Б у 34 (4,5%) больных, тогда как в городе А таких случаев отмечено не было.
На основании полученных данных соотношение ишемического и геморрагического инсульта составило в породе А «3:1», а в городе Б - «6:1» и 4,5% - неопределенный тип инсульта. Частота геморрагического инсульта в городе А достоверно превышала таковую в городе Б.
Сравнение с данными Регистра инсульта НАБИ 2001-2005 гг. [1], показало аналогичную ситуацию на популяционном уровне: в городе А в течение всего периода регистрации соотношение ишемического и геморрагического инсульта (ГИ) оставалось одинаковым — «3:1», тогда как в городе Б доходило до «10:1». В среднем по России частота ишемического инсульта (ИИ) в 4 раза превышает частоту геморрагического, и колебания их соотношений составляли от «2:1» до «11:1». Выявлялись значительные различия данного показателя на близких территориях, что не позволяло сделать заключение о влиянии географического положения на величину преобладания ИИ над ГИ. В ранее проведенных российских регистрах соотношение ишемического и геморрагического-инсульта составляло 5:1 [93, 83,36,95].
Наиболее вероятно, что в настоящее время рост числа геморрагических инсультов связан с увеличением числа больных артериальной гипертензией и неадекватной ее терапией. Кроме того, в связи с внедрением за эти годы новых методов исследования (нейровизуализация) улучшилась верификация геморрагических инсультов, ранее протекавших под «маской» ишемии.
Можно было бы предположить, что увеличение числа геморрагических инсультов в городе А связано с преобладанием в нем больных артериальной гипертензией. Но по данному фактору риска достоверных различий между центрами выявлено не было (р=0,664).
Учитывая вероятность различий в распределении по типам инсульта у больных различной расовой принадлежности, проведен анализ распределения госпитализированных пациентов по этническим группам. В городе А, находящемся на юго-востоке России, 52 (11,9%) больных относились к азиатской, 384 (88,1%) - к европеоидной расе, в городе Б -15 (2,0%) и 748 (98%) пациентов соответственно. Выявлено преобладание среди заболевших пациентов лиц азиатской расы в городе А по сравнению с городом Б (р 0,0001).
Соотношение ишемического и геморрагического инсульта в группе азиатской расы в городе А составило «1,2:1» (29 (56,8%) и 23 (44,2%) пациента соответственно), что доказало большую распространенность геморрагического инсульта среди азиатов- по сравнению1 с таковой среди госпитализированных лиц европеоидной расы в этом1 городе (ИИ — 300 (88,1%), ГИ - 84 (21,9% ) пациентов, р=0,016 при сравнении с распространением геморрагического инсульта среди лиц европеоидной расы). В городе Б таких различий выявлено не было - среди 15 больных азиатской расы только 2 заболели нетравматическим САК (соотношение «6,5:1»), что соответствует общему распределению больных. Однако, учитывая малое число больных азиатской расы в городе Б, различия между городами не были достоверны (р=0,099).
Доля проведенных пациентам нейровизуализирующих исследований составила в городе А - 53,3%, в городе Б - 45,1% (р=0,118), что было недостаточно для точного установления диагноза.
Оценка эффективности оказания медицинской помощи на госпитальном этапе
По результатам многочисленных исследований, подтвержденных наблюдениями повседневной практики, продемонстрирована польза от пребывания в отделении ОНМК (инсульта) всех пациентов, независимо от пола, возраста, подтипа инсульта и его тяжести [151, 149, 291, 265, 276, 120, 307].
С учетом этого анализировались условия, где лечились пациенты. В отделениях интенсивной терапии (ОРИТ) в городе А было пролечено 86 (19%), в городе Б - 287 (38%) пациентов,р 0,00\. Различий по летальности в ОРИТ между городами выявлено не было (А - 36,5%, (31 из 86), Б -36,2% (104 из 287), /7=0,923. Преобладающая часть больных получала терапию в условиях отделений неврологии (А - 389 (95,8%, п=406), Б - 649 (98,5%, п=659), / =0,926. В единичных случаях диагноз инсульта был выставлен пациентам, лечившимся в других отделениях этих же стационаров, затем осуществлялся перевод в профильное отделение (36 (8,2%) и 6 (0,8%) пациентов соответственно, р 0,001).
Таким образом, в обоих «Центрах» пациенты получали лечение в условиях неврологических отделений. Так как специальных блоков интенсивной терапии инсульта в стационарах на момент исследования не было, интенсивную терапию в условиях ОРИТ получали только больные, нуждающиеся в мониторинге витальных показателей, оксигенотерапии, респираторной поддержке.
Учитывая необходимость проведения нейровизуализации для дифференцированного лечения инсульта [149, 301], определялась доля больных, которым проводилось это исследование (рис. 3.3.1). Диагностика инсульта с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии была недостаточной в обоих городах (А - 233 (53,3%), Б - 344 (45,1%) пациента, /?=0,118), что имело объективные причины - отсутствие круглосуточной возможности проведения исследования, кадровые проблемы. Выбор метода (КТ либо МРТ) был ограничен возможностями стационара, оценивался сам факт проведения исследования.
При анализе сроков проведения нейровизуализации наиболее показательной для оценки качества медицинской помощи была доля пациентов, которым исследование проводится в первые часы от развития заболевания (пункт анкеты ГР - «в первые 24 часа») [151, 149].
Несмотря на то, что на момент проведения исследования тромболитическая терапия в «Центрах» не проводилась, уровень вышеуказанного показателя мог косвенно подтвердить либо исключить готовность стационаров к внедрению этого метода лечения. К сожалению, в течение первых часов госпитализации исследование проводилось только в единичных случаях в обоих городах (А - 7 (1,6%), Б - 33 (4,3%) пациентов, /7=0,022),, что дополнительно ограничило возможности какой-либо дифференцированной терапии [301, 167]. Большая часть больных обследована в сроки от 24 часов до 7 суток госпитализации (А - 142 (32,5%), Б - 192 (25,2%) пациентов, р=0,049). По другим срокам проведения исследования статистически значимых различий между центрами выявлено не было (рис. 3.3.2).
Следует отметить хорошую организацию проведения нейровизуализирующих исследований в городе А. Несмотря на отсутствие на момент проведения исследования томографа непосредственно в стационаре (в связи ремонтом), в целом число обследованных в этом городе больных не меньше, а даже чуть больше, чем в городе Б С»=0,118).
Патогенетический вариант ишемического инсульта был определен в городе А в 315 (95,7%), а в городе Б - лишь в 349 (55,8%) случаях (р 0,0001), что указывает на невозможность проведения там адекватных мероприятий по вторичной профилактике в 44,2% (рис. 3.3.4).
Таким образом, в сравнении между двумя центрами, выявлено статистически значимое преобладание в городе А пациентов, которым диагноз инсульта верифицирован с помощью дополнительных методов исследования, а также определен патогенетический диагноз ишемического инсульта, что позволило проводить дифференцированное лечение и вторичную профилактику заболевания [149, 14, 17]. Учитывая одинаковое оснащение исследуемых стационаров, в городе Б можно предполагать недостаточный уровень организации диагностических мероприятий и знаний для определения патогенеза инсульта, что диктует необходимость проведения обучения медицинского персонала.
Учитывая мультидисциплипарность проблемы инсульта [149, 39], в соответствии с пунктами анкеты «Госпитального регистра» были проанализированы другие мероприятия и процедуры, связанные с инсультом, а также специалисты, осматривавшие пациента во время пребывания в больнице (табл. 3.3.1).
У больных с инсультом в большинстве случаев выявляется артериальная гипертония, патология сердца (ИБС, ревматические пороки, нарушения ритма различного геиеза), синдром перемежающейся хромоты, сахарный диабет, дислипопротеииемия, ожирение и др. [67]. Установлено, что терапевтом консультировано большинство пациентов в обоих городах (А — 418 (95,9%), Б - 592 (77,9%)), с меньшим числом пациентов в городе Б (р 0,02).
Патология сердца и изменения на ЭКГ часто встречаются у больных с инсультом [129]. В остром периоде инсульта с поражением коры островка часто выявляются удлинение интервала QT, депрессия ST и инверсия зубца Т [158, 2971. Следовательно, всем больным с инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях. Дополнительно рекомендуется проведение мониторинга ЭКГ у больных с инсультом и ТИА (Класс I, Уровень А) [149].
Установлено, что в городе А данное исследование сделали 415 (95,2% ), в городе Б - 758 (99,3%) пациентам, р=0,648. Данный факт подтверждает охват исследованием почти всех пациентов в обеих группах.
Работа реабилитационной службы, прежде всего, включает в себя диагностику и коррекцию нарушений глотания. Проведение теста оценки глотания при инсульте является необходимой процедурой для каждого пациента. Результат его является определяющим в формировании дальнейшей тактики ведения пациента, выбора варианта питания и гидратации, планировании мероприятий по профилактике аспирационных осложнений. Известно, что орофарингеальная дисфагия развивается у 50% больных,с нолушарным ишемическим инсулыом, а также ассоциируется с высоким риском медицинских осложнений и увеличивает риск внезапной смерти [149, 229]. Основная причина бактериальной пневмонии при инсульте - аспирация, и частота ее прямо коррелирует с наличием бульбарных нарушен и й [ 179 J.
Оценка глотания проведена в.городе А 335 (76,8%), в городе Б - 1 (0,1%) пациенту, /7 0,0()01.
На основании полученных данных можно видеть, что в городе Б оценка глотания пациентам с инсультом не проводилась, вследствие чего в этом городе можно было ожидать больший процент соответствующих осложнений (аспирации, пневмонии, недостаточное питание). В связи с этим необходимо информирование медперсонала города Б о важности этого теста и обучение методике его проведения. В городе А большинство пациентов скринингово обследовано на предмет нарушений глотания, однако и здесь целесообразно проведение мер но повышению этого показателя.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
