Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ НАСЛЕДСТВЕННОЙ НЕРВНО-МЫШЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
1. Исторические аспекты изучения наследственной нейромышечной патологии в регионах Сибири - 14
1.2. Социально-эпидемиологические аспекты наследственной нейромышечной патологии І6
1.3. Аспекты общей анестезин при наследственных
нервно-мышечных заболеваниях 21
1 4. Современные аспекты диагностики наследственных
нервно-мышечных заболеваний 25
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1 Общая характеристика клинического материала 41
2.2. Исследование неврологического статуса 53
2.3. Методика анализа наследственного анзмнем 56
2.4. Медико-генетическое консультирование 56
2.5. Лабораторные исследования , 57
2.5.1. Методика электронейромиографии 57
2.5.2. Методика электрокардиографии 59
2.6. Методика статистического анализа 60
ГЛАВА 3. ОБЩАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ
3.1. Сравнительная характеристика первично-мышечной и вторично-мышечной наследственной патологии у наблюдаемых пациентов (по данным госпитального регистра) 63
3 2. Сравнительная характеристика лабораторных данных при первично-мышечной и вторично-мышечной наследственной патологии у наблюдаемых пациентов 87
3.2.1 Сравнительная характеристика данных
электроне йромиограф и и пораженной скелетной мускулатуры ..88
3.2.2 Сравнительная характеристика данных кардиологического обследования 89
3.2.3 Сравнительная характеристика данных
соматического обследования 94
2.4 Сравнительная характеристика офтальмологического обследования 95
3.3. Сравнительная характеристика данных м ед и ко - генет ическо го консультирования
наблюдаемых пациентов 97
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
4.1. Сравнительная характеристика оказания неврологической помощи больным с наследственной нерв но-мышечной патологией в г. Красноярске и Красноярском крае 98
4.2. Распространенность наследственной нервно-мышечной патологии в г. Красноярске
и Красноярском крае 99
4.3. Сравнительная харакгермешка наследственной нервно-мышечной патологии в г. Красноярске и Красноярском крае 108
ВЫВОДЫ _ 109
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛИТЕРАТУРА
- Исторические аспекты изучения наследственной нейромышечной патологии в регионах Сибири -
- Общая характеристика клинического материала
- Сравнительная характеристика первично-мышечной и вторично-мышечной наследственной патологии у наблюдаемых пациентов (по данным госпитального регистра)
Введение к работе
В мире ежегодно рождается более двух миллионов детей с наследственной патологией [22]. Встречаемость наследственно обусловленной патологии по данным Е Matsunaga (1987) составляет 2.5-15 больных на 1000 новорожденных. Столь значительная разница в данных обусловлена способом подсчета, выбором популяции, толкованием наследственной патологии, уровнем генетики [3. 21. 30-32]. На 1994 г. было известно 6678 наследственных синдромов и Признаков, в том числе 4498 - с аутос ом но-доминантным типом наследования. 1730 - с а у тосомно- рецессивным. 412 - с Х-сцешіенньїм, 19 - с Y-сцепленным и митохондриально-наследуемых дефектов [253. 272].
В странах со стабильной экономикой, развитым здравоохранением каждый третий ребенок госпитализируется по поводу наследственных заболевании [22]. По данным А.Н. Петрина (1992). датская сліертчость на 40-50% обусловлена данной патологией. Эта категория больных нуждается в постоянной медицинской помощи и социальной адаптации [9- 16].
Практически при всех генетических болезнях (хромосомных, генных) в той или иной мере заинтересована нервная система. Особое место занимают нервно-мышечные заболевания Как правило, дебют заболеваний этой группы приходится на детский и подростковый возраст [3,5.15,16,28,39,33,44-46,56, 62. 87.91.92.97,104, ] 16, 117. 124, 130, 131, 148. 150. 151, 153, 160]. Зачастую заболевание проявляется не только нервно-мышечной патологией, но и поражением сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной систем [15, 17, 18. 19. 25. 39. 44. 46, 51. 83. 87. 90. 118, 128. 160] Накоплены данные о частой встречаемости потенциально летального осложнения общей анестезии -злокачественной гипертермии [81. 139. 146]. Учитывая это. становится понятным насколько важно более раннее выявление заболевания.
Проведение лечения с целью снижения темпов прогрессирования заболевания, а так же социальной адаптации [135. 90],
Многие страны с развитой системой здравоохранения ведут собственные национальные регистры врожденной и наследственной, в том числе нейромышечной. патологии. К сожалению, на территории Российской Федерации такие регистры чаще захватывают отдельные области, города, имеют более узкое направление и ведутся, как правило, энтузиастами своего дела [29. 56. 84. 115- 117, 133, 150, 153]. Регистр врожденных пороков развития и наследственных заболеваний ведется в Томской области [86. ИЗ], Самарской области [122]. На кафедре нервных болезней Саратовского МГУ ведется регистр пациентов, страдающих спинальной мышечной атрофией [53. 153]. Проводятся попытки создания регистров нейромышечных заболеваний для шітміїческого слежения за грузом наследственно!! отягощенности на областном и республиканском уровне. Так ведется регастр наследственной нейромышечной патологи в Башкортостане [5. 94. 97. 102]. в республике Саха (Якутия) [125].
С учетом историке-географических особенностей Сибири можно предположить, что в различиьгх ее регионах распространенность наследственных нервно-мышечных заболеваний. соотношение различных форм в популяции будет различным [114]. Однако исследования по изучению распространенности наследственных нервно-мышечных заболеваний в таком территориально и экономически значимом регионе Сибири, как Красноярский край, ранее не проводились.
Цель работы: изучить клинико-эпидемиологические особенности наследственной нервномытсчион IWTIKIWHU В Красноярске (по данным госпитального регистра). Задачи исследования:
1. Проанализировать базу данных госпитального регистра наследственной нервном ышечной патологии г. Красноярска за 1990-2005ГГ.
2. Изучить распространенность наследственной нервно мышечной патологии в г. Красноярске.
3. Выявить особенности генетического анамнеза у наблюдаемых пациентов при различных нервномышечных заболеваниях (тип наследования, средний возраст дебюта, первичной диагностики)
4. Определить, особенности клинического течения наследственных нервномышечных заболеваний у пациентов с первично-мышечной и вторично-мышечжш наследственной патологией.
5. Сравнить полученные клинико-нейрофизиологические, эпидемиологические данные с таковыми других регионов
Научная новизна. Впервые в Красноярске и Красноярском крае создан регистр наследственной нервном ышечной патологии.
Впервые на основании популяционного подхода с использованием клин и ко-эпидемио логического метода изучен спектр, распространенность нервномышечных заболеваний в популяции крупного города Сибири. Впервые изучена зависимость кл и ни ко-нейро физиологических параметров от пола больных, возраста дебюта и особенностей течения наследственных нервномышечных заболеваний в Красноярске. Разработана карта комплексного неврологического обследования, позволяющая оптимизировать кон с ультати в но-д и агностическую неврологическую помощь больным с наследственными нервномышечными заболеваниями .
Практическая значимость. Полученные кл и ни ко-эпидемиологи ческ не данные регистра наследственной нерпномышечной патологии позволяют на научной основе оптимизировать оказание лечебно-диагностических и профилактических мероприятий этой категории пациентов в Красноярске.
Полученные сведения об особенностях развития и течения сочетанного (мультисистемного) поражения на фоне наследства і ны , нервно-мышечных заболеваний с вовлечением в патологический процесс ЦНС. нервномышечного аппарата и соматических органов гшзнолякэт определить характер и объем требуемой неврологи чести помощи больным молодого, трудоспособного возраста. Обоснована необходимость совместного ведения пациентов с наследственными нервном ышечными заболеваниями с привлечением специалистов различного профиля: педиатров, неврологов, терапевтов, семенных врачей, кардиологов, эндокринологов и др. Проведенные исследования указывают на необходимость диспансеризации больных с данной патологией с целью проведения индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий и уменьшения темпов и степени няваяндазаши трудоспособного населения.
Внедрение результатов исследования. Комплексное неврологическое, нейрофизиологическое и соматическое обследование больных с наследственной нервно мышечной патологией внедрено в практическую деятельность на базе неврологического, терапевтического и амбулаторного отделений МУЗ «Городская больница №5» г. Красноярска, ревматологического отделения кардиологического центра ГКБ №20, КГУЗ «Красноярский краевой консультативно-диагностический центр медицинской генетики». Результаты диссертационной работы внедрены в педагогическую практику на базе отдела фундаментальной неврологии, нейрогенетикн и исследования мозга, кафедры внутренних болезней №1 ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Положения, выносимые на защиту:
1. Ведущее место в структуре наследственной нейромышечной патологии в Красноярске занимают первично-мышечные заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования.
2. Средний возраст дебюта и первичной диагностики наследственных нервномышечных заболеваний в Красноярске сопоставим с таковым в других регионах России.
3. Наследственная нейромышечная патологии характеризуется мультисистемным поражением с вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, органов зрения, желудочно-кишечного тракта, желез внутренней секреции.
4. Красноярск относится к зоне высокой распространенности наследственной нейромышечной патологии.
Апробация работы. Основные материалы диссертации были представлены: на заседаниях Красноярского краевого общества невропатологов (Красноярск. 1999. 2000); на заседаниях Красноярского краевого общества клинических нейрофизиологов (Красноярск. 1999. 2002); на межрегиональной научно-практической неврологической конференції и-семинаре «Первично-мышечные заболевания» (Красноярск. 2002). межрегиональной научно-практической неврологической конференции-семинаре. Вторично-мышечные заболевания (Красноярск. 2003). межрегиональной неврологической конференции «Мозг и сердце: неирокард иол огия и карлионеврология (Новокузнецк, 2003): на Республиканской конференции «Актуальные проблемы вертеброневрологии» (Казань. 2003); на I и II Сибирском конгрессе «Человек и лекарство» (Красноярск, 2003, 2004); межрегиональном обучающем неврологическом семинаре «Миастения» {Красноярск 2004). межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы цереброваскулярной патологии» (Иркутск. 2005). IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль. 2006). Всероссийской конференции «Современные проблемы клинической генетики детского возраста» (Москва. 2006). II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница проблема и решение» (Ленине к-Кузнецкий, 2006). II Сибирской научно-практической конференции неврологов (Новосибирск-Барнаул. 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Издано руководство для врачей «Миотония» (Москва, 2005). рекомендованное Учебно-методи чес ким объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей, методические пособия «Организация работы кабинета клинической нейрофизиологии» (Москва, 2005), «Медико-генетическое консультирование в практике невролога» (2006). Опубликовано 5 лекций для системы последипломного образования врачей.
Объем и структура. Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. f
Работа изложена на 108 страницах, иллюстрирована 37 рисунками. 6 таблицами. Библиография включает J58 отечественных и 83 иностранныхисточников.
Исторические аспекты изучения наследственной нейромышечной патологии в регионах Сибири
Корни эпидемиологии идут из географической патологии. Этот термин, как и термин «этиология» был предложен лейб-медиком Генриха II и Екатерины Медичи J. Femee [2]. Эпидемиологический метод осуществляет оценку закономерностей распространения болезней человека в популяциях и семьях, принадлежащих к этим популяциям [4]. Н.П. Бочков и Н.В. Тимофеев-Ресовский подчеркивали, что «при рассмотрении любых проблем географической изменчивости необходимо всегда учитывать, с одной стороны, соответствующие территории физико-географические условия и, с другой стороны, населяющие их популяции живых организмов, их генетический состав, историческое происхождение" [20. 129]. Е.К. Гинтер [30-32] предлагая выделение популяционной географии наследственных болезней как раздела медицинской генетики, подчеркивал, что этот раздел ..должен быть связующим звеном между клинической и популяционной генетикой, с одной стороны, и учением о биоценозах, в рамках которых протекает микроэволюпионный процесс, с другой».
Исторически Сибирь являлась местом, где селись кланами. Этому имелись различные причины: географические, экономические, исторические. Это и освоение Сибири во времена Ивана Грозного и высылка бунтарей с семьями в «смутное времяч. бегство староверов. Столыпинская аграрная реформа и высылка репрессированных на поселение. В наше время это переселение беженцев с территории бывшего СССР. С одной стороны, имеет место эффект «родоначальника», с другой стороны - смешение генотипа различных этнических групп. Все выше изложенное предполагает более высокий процент наследственной патологии в Сибири и Красноярском крае, в частности,
В.О. Ключевский писал: «История России есть история страны, которая колонизируется. Область колонизации в ней расширялась вместе с государственной ее территорией. То, поднимаясь то, опускаясь, это вековое движение продолжается до наших дней. Оно усилилось с отменой крепостного права, когда начался отлив населения из черноземных губерний, где оно долго искусственно сгущалось и насильственно задерживалось. Отсюда население пошло разносторонними струями в Новороссию, на Кавказ, за Волгу и далее за Каспийское море, особенно за Урал в Сибирь, до берегов Тихого океана... Еще напряженнее переселенческий поток в Сибирь.
Официально известно, что ежегодное число переселенцев в Сибирь, до 1880-х годов не превышавшее 2 тысяч человек, а в начале последнего десятилетия прошлого века достигшее до 50 тысяч, с 1896 г благодаря Сибирской железной дороге возросло до 200 тысяч человек, а за два с половиной года (с 1907 по июль 1909г.) в Сибирь прошло около 2 миллионов переселенцев. Все это движение, идущее преимущественно из центральных черноземных губерний Европейской части России, при ежегодном полуторамиллионном приросте ее населения пока еще кажется малозначительным, не дает себя чувствовать ощутительными толчками; но со временем оно неминуемо отзовется на общем положении дел немаловажными последствиями» [74].
Общая характеристика клинического материала
В настоящей работе проанализировано 66/107 (61.7%) клинических наблюдений пациентов с наследственной нейромышечной патологией, из них: 14/66 (21,2%) женщин и 52/66 (78.8%) мужчин {р 0.01). 41/107 (38.32%) пациентов выбыли из исследования (наличие иной наследственной неврологической патологии). Распределение пациентов по подгруппам осуществлялось методом стратифицированной рандомизации с учетом критериев включения и выключения, а также нозологических форм наследственной нейромышечной патологии.
В совокупности и в группах наблюдения достоверно преобладали мужчины (р 0.0001). Госпитализация в неврологическое отделение была связана с наличием развернутой картины наследственного нейро-мышечного заболевания (8/66; 12,1%). Кроме того, наследственная нейро-мышечная патология была активно выявлена нами у 27/ 66 (40.9%) пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение по поводу «патологии опорно-двигательного аппарата» (дорсопатии), патологии периферической нервной системы (невропатии) и др., при активном осмотре родственников пробандов у 22/66 (33,4%), а так же в связи с обследованием по линии военно-врачебной экспертизы (9/66; 13,6%) (Рис. 4).
Следует отметить, что с введением госпитального регистра, разработанного на базе кафедры нейрохирургии с курсом неврологии ИПК и ППС Красноярской государственной медицинской академии и проводимого согласно целям и задачам настоящего исследования на базе неврологического отделения ГБ №5, в течение последних 6 лет в Красноярске значительно улучшилось качество оказания лечебно-диагностической помощи больным с наследственной нейромышечной патологией (Рис. 5). Следует отметить, что с введением госпитального регистра, разработанного на базе кафедры нейрохирургии с курсом неврологии ИПК и ППС Красноярской государственной медицинской академии и проводимого согласно целям и задачам настоящего исследования на базе неврологического отделения ГБ №5, в течение последних 6 лет в Красноярске значительно улучшилось качество оказания лечебно Статистически значимо преобладали жители правобережья Красноярска (50/66; 75,8%), в том числе; жители Ленинского (43/66; 65,2%), Свердловского (6/66; 9,1%) и Кировского (1/66; 1,5%) районов (р 0,01), что связано с территориальными особенностями города и зоной обслуживаемого населения ГБ №5.
Реже за медицинской помощью в неврологическое отделение ГБ №5 обращались жители левобережья Красноярска (11/66; 16,7%), в том числе: жители Советского (6/66; 9,1%), Центрального (2/66; 3) и Железнодорожного (3/66; 4,5%) районов.
Удельный вес жителей Красноярского края был низким и составил 7,6% (5/66) наблюдений, что, вероятнее всего, связано с отдаленностью территорий Красноярского края и нарушением передвижения у
В настоящей работе проанализировано 66/107 (61.7%) клинических наблюдений пациентов с наследственной нейромышечной патологией, из них: 14/66 (21,2%) женщин и 52/66 (78.8%) мужчин {р 0.01). 41/107 (38.32%) пациентов выбыли из исследования (наличие иной наследственной неврологической патологии). Распределение пациентов по подгруппам осуществлялось методом стратифицированной рандомизации с учетом критериев включения и выключения, а также нозологических форм наследственной нейромышечной патологии.
В совокупности и в группах наблюдения достоверно преобладали мужчины (р 0.0001). Госпитализация в неврологическое отделение была связана с наличием развернутой картины наследственного нейро-мышечного заболевания (8/66; 12,1%). Кроме того, наследственная нейро-мышечная патология была активно выявлена нами у 27/ 66 (40.9%) пациентов, госпитализированных в неврологическое отделение по поводу «патологии опорно-двигательного аппарата» (дорсопатии), патологии периферической нервной системы (невропатии) и др., при активном осмотре родственников пробандов у 22/66 (33,4%), а так же в связи с обследованием по линии военно-врачебной экспертизы (9/66; 13,6%) (Рис. 4).
Сравнительная характеристика первично-мышечной и вторично-мышечной наследственной патологии у наблюдаемых пациентов (по данным госпитального регистра
В анамнезе: с начала 70-х годов постепенно нарастала слабость в ногах, руках, отмечалось "похудание" мышц в дистальных, затем в проксимальных отделах конечностей. С начала 80 г.г. стал «плохо» ходить, быстро уставали ноги, стало трудно удержать предметы в руках В 1984 г. впервые возник эпизод кратковременной потери сознания, чувство "замирания" в работе сердца в предутренние часы. В этом же году при обследовании в кардиологическом центре г. Красноярска на ЭКГ выявлена проксимальная атриовентрикулярная блокада (АВБ) II степени I типа. Наряду с нарушением атриовентрикулярной проводимости обнаружена и патология синусового узла. По данным Эхо-КГ выявлен ПМК I- II степени. Отмечено постепенное прогрессирование АВБ II степени I типа в проксимальную АВБ III степени. Участились моменты потери сознания. В 1992 г. больному имплантирован кардиостимулятор "ЭКС 500". 63
При неврологическом осмотре отмечено: подчеркнуты височные ямки, л обно-височное облысение, гипотрофии жевательной и мимической мускулатуры (Рис. 17), голос с легким носовым оттенком; диффузная гипотрофия мышц конечностей, грудино-ключично-сосцевидных мышц, мышц туловища; мышечная сила на уровне дистальных отделов верхних конечностей до 3-3,5 баллов, на уровне дистальных отделов нижних конечностей - до 3 баллов, степаж при ходьбе; тыльное сгибание стоп отсутствует; яркая миотоническая реакция (клиническая, перкуторная) со всех групп мышц; отчетливых чувствительных расстройств выявить не удалось; координатори ые пробы выполняет удовлетворительно. При осмотре офтальмологом выявлена начальная катаракта обеих глаз (в 2001 г. проведено оперативное лечение).
Генеалогический анамнез. Родился в небольшом селе Абанского района. Отец и мать больного из одного села Гомельской области, переехали в Сибирь в период Столыпинской реформы. У отца 5 братьев и 3 сестры. Все фенотипически здоровы. У младшего брата отца был сын, страдавший атрофиями мышц конечностей. Умер в возрасте 40-45 лет. Отец пробанда фенотипически здоров, умер в возрасте около 50 лет. Мать пробанда была фенотипически здорова. Умерла в молодом возрасте (со слов пробанда, от гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости). Ее родословная неизвестна. Пробанд имеет 8 сестер. Фенотипически здоровы, кроме одной, которая умерла внезапно в возрасте около 7 лет. У двух сестер пробанда, 1924 и 1923 гг. рождения, обнаружена катаракта обеих глаз. Пробанд имеет 2 дочерей.
Старшая дочь, 1963 г. рождения, осмотрена активно, жалоб на момент осмотра не предъявляла. Миотонических реакций, гипотрофии не выявлено. На ЭКГ выявлена атриовентрикулярная блокада I степени. По данным ЭхоКГ - пролапс митрального клапана I степени. У старшей дочери двое фенотипически здоровых детей. На ЭКГ патологии у них не выявлено.
Младшая дочь пробанда, 1973 г. рождения, осмотрена активно, при осмотре в 1998 г. жалоб не предъявляла. Фенотипически здорова Миотонических реакций, гипотрофии при первом осмотре не выявлено. Субатлетический тип конституции. На ЭКГ ритм синусовый с ЧСС 96 в минуту, вариант нормы. В связи с беременностью 16 недель дополнительные методы исследования не проводились. При осмотре в 2002 г жалоб активно также не предъявляла. Однако объективно выявлялась четкая миотоническая реакция (клиническая, перкуторная), легкие гипотрофии грудино-ключично-сосцевидных мышц, проксимальных отделов рук, дистальных отделов ног. Изменений на ЭКГ не выявлено. От проведения ЭМГ отказалась.
Учитывая клин и ко-анамнестические данные. результаты обследования у больного М. диагностирована дистрофическая миотония Куршмана-Штейнерта-Баттена, с аутосом но-доминантным типом наследования, с умеренным тетрапарезом, медленно-прогрессирующее течение. СССУ. брадисистолическая форма, декомпенсированный вариант. Проксимальная атриовентрикулярная блокада III степени. Состояние после имплантации ЭКС - 500. Учитывая клинико-анамнестические данные у младшей дочери пробанда так же диагностирована дистрофическая миотония Куршмана-Штейнерта-Баттена, с аутосомно-доминантным типом наследования, с начальными проявлениями. Рекомендован осмотр пробанда, его дочерей и внуков в динамике.
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
