Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Эпидемиология инсульта (обзор литературы) 10
1.1. Регистр инсульта 10
1.2. Заболеваемость инсультом 12
1.3. Смертность от инсульта 15
1.4. Летальность от инсульта 17
1.5. Структура инсульта 19
1.6. Показатель госпитализации 20
1.7. Факторы риска 21
1.8. Исходы инсульта 27
1.9. Верификация диагноза 27
Глава II. Общая характеристика больных и методы исследования 29
2.1. Материалы исследования 29
2.2. Методы исследования 31
Глава III. Эпидемиологические показатели инсульта в г.Ульяновске 38
3.1. Общая заболеваемость инсультом 38
3.2. Смертность от инсульта 49
3.3. Летальность от инсульта 63
Глава IV. Клинико-эпидемиологическая характеристика инсульта в г.Ульяновске 70
4.1. Организация медицинской помощи больным инсультом 70
4.2. Значение методов верификации инсульта и их влияние на диагностику 74
4.3. Клиническая характеристика больных инсультом 78
Глава V. Анализ основных факторов риска развития инсульта 97
5.1. Артериальная гипертония 97
5.2. Пороки сердца 103
5.3. Аневризма левого желудочка и/или аорты 104
5.4. Мерцательная аритмия 105
5.5. Инфаркт миокарда 108
5.6. Сахарный диабет 110
5.7. Стресс 112
5.8. Курение 114
5.9. Алкоголь 116
5.10. Отягощенный наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям 117
5.11. ТранзитЪрные ишемические атаки в анамнезе 119
5.12. Инсульт в анамнезе 121
5.13. Синдром перемежающей хромоты в анамнезе 122
Глава VI. Состояние больных через один год после инсульта 124
Глава VII. Клинико-эпидемиологическая характеристика, ведущие факторы риска, характер течения инсульта в г.Ульяновске (по данным Регистра инсульта) (обсуждение результатов) 131
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы 158
Введение к работе
Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медицинской и социальной проблемой (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003, Суслина З.А., 2008). Это обусловлено большой распространенностью, высокой смертностью и тяжелыми последствиями.
По расчетам основных Регистров инсульта, в России происходит 400 - 450 тысяч новых случаев инсульта в год.
Структура смертности населения России в 2002 г. соответствовала таковой в других экономически развитых странах - показатели смертности от болезней системы кровообращения (56,1%) и от злокачественных новообразований (12,4%) в сумме составляют 2/3 всех случаев смерти. Удельный вес смертности от цереброваскулярных заболеваний среди других болезней системы кровообращения составляет
36,8%. Средний показатель смертности от сосудистых заболеваний мозга в 15 странах Европы - членах ЕС - 62,3 на 100 тысяч населения в год. Указанный коэффициент в России был выше в 5 раз. В 2002 г. он составил 306,2 случая на 100 тысяч жителей и в отличие от мировых тенденций продолжает постепенно увеличиваться (Суслина З.А., 2005).
В пашей стране проживает более 1 млн больных, перенесших инсульт, из них
80% являются инвалидами (Верещагин Н.В., Суслина З.А., Пирадов М.А., 2000).
К году с момента развития инсульта полностью зависимы от помощи окружающих 5 - 13% больных, возвращаются к работе 23% лиц трудоспособного возраста (Суслина З.А., Варакин Ю.Я., 2001).
Общий риск развития повторного острого нарушения мозгового кровообращения в первые 2 года после инсульта составляет 4 - 14%, причем в течение 1 месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2 - 3% выживших, в первый год
• у 10 - 16%, затем около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола (Стаховская Л.В., Скворцова В.И., Чазова И.Е., 2003).
Изменить имеющуюся ситуацию можно путем создания адекватной системы оказания лечебно-профилактической помощи населению. Для планирования и создания эффективной системы профилактики инсульта, лечения и реабилитации больных с инсультом необходимы точные эпидемиологические данные (основные эпиб демиологические характеристики инсульта: заболеваемость, смертность, летальность), анализ факторов риска, оценка наличия и эффективности профилактических мероприятий, оценка эффективности организационных и лечебных мероприятий (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003).
Официальная статистика смертности от цереброваскулярных заболеваний превышает смертность, полученную по данным Регистра инсульта в 2,5 - 3,0 раза (Суслина З.А., Варакип Ю.Я., 2007).
В России до настоящего времени отсутствует достоверная статистика заболеваемости инсультом и смертности от него, поэтому для оценки ситуации в регионе и эффективности работы по профилактике острого нарушения кровообращения, по лечению и реабилитации больных с инсультом необходима организация специального Регистра инсульта (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001).
Цель исследования: получить достоверные данные об эпидемиологической ситуации с инсультом в регионе, о состоянии помощи больным в остром и резидуальном периодах инсульта; оценить представленность ведущих факторов риска, с целью оптимизации системы профилактики и помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения.
Задачи исследования:
1. Создать Регистр инсульта в Засвияжском районе г.Ульяновска.
2. Провести анализ основных эпидемиологических показателей: заболеваемости, смертности и летальности от инсульта.
3. Оценить состояние системы оказания медицинской помощи больным инсультом в г.Ульяиовске (уровень и сроки госпитализации больных, доступность современных диагностических методов и консультаций специалистов для больных инсультом в острой стадии заболевания).
4. Проанализировать клинические характеристики инсульта: степень выраженности двигательных и речевых нарушений и их динамику к концу острого периода, к 1 году с момента развития инсульта.
5. Проанализировать представленность ведущих факторов риска развития инсульта.
6. Получить и проанализировать анамнестические данные по профилактике инсульта (проведение антигипертензивной терапии, применение антиагрегантов и Научная новизна работы. Проведенный Регистр инсульта впервые позволил получить в г.Ульяновске верифицированные данные об инсульте, данные о состоянии и основных направлениях совершенствования помощи больным с ОНМК в острой стадии заболевания, оценить потребность в реабилитационной помощи больным с инсультом в острой и резидуальной стадии заболевания. Кроме того, получены данные об уровне ошибки при определении характера инсульта по клиническим и любым параклиническим исследованиям до использования методов нейровизиулизации, данные о профилактике инсульта до развития ОНМК у больных с артериальной гипертонией и мерцательной аритмией (регулярность антигипертензивной терапии, структура применяемых препаратов, применение антиагрегантов и антикоагулянтов больными инсультом с мерцательной аритмией). Проведен сопоставительный анализ данных Регистра инсульта с официальной статистикой заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний.
Практическая значимость работы. Получены данные о состоянии и эффективности помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в г.Ульяновске, оценены клинико-эпидемиологические характеристики инсульта в Засвияжском районе г.Ульяновска, показаны уровень и сроки госпитализации больных, что позволило оценить потребность города в специализированных отделениях для больных с острым нарушением мозгового кровообращения, в современных диагностических методах (ультразвуковых, КТ/МРТ головного мозга), проанализирована представленность ведущих факторов риска развития инсульта. Результаты проведенного исследования позволили сформулировать предложения для улучшения эпидемиологической ситуации с цереброваскулярными заболеваниями в регионе.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. За два года выполнения программы Регистра инсульта в г.Ульяновске выявлены 882 больных инсультом. Среднегодовая заболеваемость инсультом составила
2,1 на 1000 населения в год, смертность - 0,73 на 1000 населения в год. Летальность в острой стадии заболевания (в первые 28 дней с момента развития инсульта) -
17,7%, среднегодовая летальность составила 35,3%. Стандартизованные по Европейскому стандарту возрастной структуры населения показатель заболеваемости составил 1,71 и смертности - 0,59 на 1000 населения в год. Большинство инсультов (61,8%) произошло у лиц старше 60 лет. Среднегодовая заболеваемость первичным инсультом - 1,6 на 1000 населения в год.
2. В результате анализа данных о системе медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения выявлено, что у большинства больных инсульт развился дома (79,8%). Первый медицинский осмотр в большинстве случаев произведен врачом скорой медицинской помощи (73,4%), реже участковым терапевтом (17,6%), неврологом поликлиники (3,9%). Большинству больных инсультом после первого медицинского осмотра поставлен диагноз ОНМК (83%). Госпитализированы 84% заболевших, в том числе, 39% - в первые 6 часов с момента развития заболевания. 28% пациентов госпитализированы лишь после повторного обращения за медицинской помощью.
3. К 28 дню с момента развития инсульта полное восстановление двигательных функций отмечено лишь у 12,4% больных, а к году - у 31,5% больных. К концу острой стадии заболевания (на 28-й день) нуждались в посторонней помощи 77% больных. К концу первого года полностью независимыми в повседневной жизни были
57% больных.
4. Определена представленность основных факторов риска у больных с инсультом: артериальная гипертония диагностирована у 91,5%; психо-эмоциональное напряжение в течение последнего года отмечали 69,6%; отягощенный анамнез в отношении болезней системы кровообращения был у 65,3%; ТИА в анамнезе - у
29,5%; перенесенный прежде инсульт - у 24,0%; мерцательная аритмия - у 24,8%; курение - 23,6%; сахарный диабет - у 16,3%; инфаркт миокарда - 15,0%; синдром перемежающейся хромоты - у 15,9%; злоупотребление алкоголем и хронический алкоголизм- 12,0%.
5. При артериальной гипертонии постоянное лечение до инсульта получали 54% больных и 44% пациентов с мерцательной аритмией принимали антиагреганты и только 2,3% - антикоагулянты (варфарин).
6. Несмотря на значительный уровень госпитализации больных с инсультом (84%>), современные диагностические методики оказались доступными лишь для небольшой части из них. Ультразвуковое дуплексное сканирование выполнено 4%, КТ/МРТ исследование - 26% больных. Соотношение ишемического и геморрагического инсультов существенно изменяется при верификации характера инсульта методами нейровизуализации (соответственно от 8:1 до 5:1).
Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите па совместном заседании сотрудников I, II и III сосудистых отделений, научнокоординационного отдела, лаборатории эпидемиологии и профилактики заболеваний нервной системы, лабораторий кардионеврологии, нейроурологии, медицинской информатики НЦН РАМН 25 декабря 2008 года.
Материалы работы были доложены на заседании областной секции Всероссийского общества неврологов, 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения» (Ульяновск, 2005), Поволжской конференции «Цереброваскулярная патология» (Казань, 2005), на 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), на I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе в 3 журналах из списка ВАК. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 172 страницах.
Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Регистр инсульта
Регистр инсульта является основным методом оценки эпидемиологической ситуации в регионе и эффективности работы по профилактике и лечению острых нарушений кровообращения, реабилитации больных, перенесших инсульт. Регистр инсульта основан на демографических показателях и территориальном принципе (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю., 2005).
Первое многоцентровое международное исследование по программе Регистра инсульта было организовано ВОЗ. Оно осуществлялось в 12 странах, в 17 учреждениях в течение 1971 - 1974 гг. В исследовании принимала участие и Россия. В рамках многоцентрового международного исследования в России первый Регистр инсульта был организован НЦ неврологии РАМН в одном из районов Москвы в течение 1972 - 1975 гг. Заболеваемость инсультом в России составляла 2,3 - 2,9 на 1000 жителей в год. Среднегодовые показатели заболеваемости инсультом на 1000 населения колебались в европейских центрах от 2,55 (Копенгаген, Дания) до 1,46 (Эспо, Финляндия). В Японии заболеваемость была 3,17 на 1000 жителей в год. Смертность от инсульта в острой стадии составила 1,0 на 1000 населения в год. 28-дневная летальность от инсульта составила 41,9%, к концу 1 года от начала инсульта - еще 12,9% (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001).
Регистр инсульта создается областным (городским) медицинским управлением при численности населения изучаемого района 150 - 200 тысяч человек. При этом ожидается выявление более 450 новых случаев инсульта ежегодно. Информация в Регистр должна поступать: со станции скорой медицинской помощи, от врачей поликлиник, от врачей стационаров, от судмедэкспертов (в случае внезапной смерти). Дополнительно получают и анализируют: данные ЗАГС (свидетельства о смерти), в которых в качестве причины смерти указана любая цереброваскулярная патология; данные МСЭК об установлении группы инвалидности в связи с любой цереброваскулярной патологией; данные региональной государственной статистики смертности от цереброваскулярной патологии; данные государственной статистики о численности населения региона и его структуре.
Для получения достоверных сведений программа Регистра инсульта должна проводиться в течение 2-3 лет. Так, заболеваемость инсультом в Москве в 1972 -1975 гг. колебалась от 2,3 до 2,9 на 1000 жителей в год, т.е. разница показателей достигала 25%. В первый год исследования нередко можно получить лишь ориентировочные данные из-за неполного охвата источников информации. Для оценки динамики заболеваемости, смертности от инсульта в регионе Регистр проводится более длительный период (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001).
На каждого больного инсультом заполняется унифицированная карта. Анализ данных Регистра проводится в соответствии с рекомендациями ВОЗ - критериями диагностики первичного и повторного инсульта, смертельных и несмертельных случаев заболевания, расчета показателей заболеваемости, смертности, летальности и др.
Не регистрируется преходящая ишемия мозга или инсульт при болезнях крови (например, при лейкемии, истинной полицитемии), опухолях или метастатических поражениях мозга. Вторичный инсульт, вызванный травмой, также исключен из Регистра.
Типы инсульта. Уточненным считается острое нарушение мозгового кровообращения, подтвержденное компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией головного мозга или аутопсией.
Все уточненные случаи инсульта делятся на ишемический, геморрагический инсульт и субарахноидальное кровоизлияние. Дифференциальная диагностика типов инсульта проводится на основании клинических данных, результатов анализа ликвора, компьютерной томографии головы, магнитно-резонансной томографии, церебральной ангиографии, аутопсии.
Материалы исследования
Использовалась шкала для определения степени угнетения сознания - шкала комы Глазго (1974). Максимальный счет по шкале Глазго — 15 баллов, сопор — 9 — 10 баллов, кома - 3 - 8 баллов.
Степень двигательных нарушений определялась по следующей шкале: пареза нет - мышечная сила в полном объеме; легкий гемипарез - легкое снижение силы при полном объеме движений (уступчивость); гемипарез средней тяжести - умеренное снижение силы, ограничение объема движений в дистальных отделах конечности; выраженный гемипарез - значительное ограничение объема движений, возможность движения в полном объеме или сохранность шевеления только после устранения силы тяжести; плегия - полное отсутствие движений. Таюке исследовались черепные нервы, чувствительная сфера, состояние высшей мозговой функции (речи).
Для оценки тяжести инсульта в остром периоде применялась Скандинавская шкала (Scandinavian Stroke Stady Group, 1985): легкая сіепень тяжести соответствует 31-57 баллам, средняя степень тяжести - 16 - 30 баллам, тяжелая степень тяжести -0-15 баллам.
В клиническом статусе на 28-й день и через год после инсульта определялись: состояние функции ходьбы (критерии Шмидта Е.В., Макинского Т.А., 1979): не ходит, ходит только с посторонней помощью, ходит с тростью, ходит самостоятельно, постельный режим, ходит в пределах палаты или квартиры, выходит на улицу; возможности самообслуживания: полная зависимость - необходима помощь при еде, пользовании ванной, выполнении процедур личной гигиены, одевании, пользовании туалетом, переходе со стула на кровать, передвижении на 45 метров, подъеме по лестнице, может отсутствовать контроль тазовых функций; частичная зависимость — необходима помощь при каком-либо из перечисленных действий; полная независимость от окружающих.
Метод Регистра. Регистр инсульта является одним из методов оценки эпидемиологической ситуации в регионе и эффективности работы по профилактике и лечению острых нарушений мозгового кровообращения, реабилитации больных, перенесших инсульт. Регистр инсульта основан на демографических показателях и территориальном принципе (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю., 2005).
Для определения основных эпидемиологических характеристик инсульта использовался метод Регистра. Регистр инсульта - выявление всех случаев инсульта в определенной популяции людей, проживающих на конкретной территории.
Для реализации программы Регистра инсульта в Засвияжском районе г.Ульяновска создан Региональный научно-практический центр «Инсульт и артериальная гипертония» (по решению Ученых советов НЦ неврологии РАМН и Института медицины, экологии и физической культуры). Центр является филиалом Научного центра по изучению инсульта Министерства здравоохранения и социального развития России при ГУ НЦ неврологии РАМН. По положению работа по Регистру должна оформляться приказом медицинского управления, в связи с этим председателем Комитета здравоохранения городской администрации издан приказ от 16 июля 2004 года об утверждении программы «Регистр инсульта».
Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение минут, реже часов) появлением очаговой неврологической и/или общемозговой симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени по причине церебро-васкулярного происхождения.
Для диагностики характера инсульта, кроме методов нейровизуализации, использовались клинические критерии, разработанные НЦ неврологии РАМН.
Диагноз кровоизлияние в мозг устанавливался при внезапном развитии приступа с быстрым развитием клинических симптомов, расстройством сознания, двигательными нарушениями, головной болью, менингиальным синдромом. Дополнительными критериями являлись примесь крови в ликворе и тяжелая артериальная гипертония.
Общая заболеваемость инсультом
За два года исследования (с 01.11.04 по 31.10.06) в Регистр инсульта поступила информация о 2524 случаях предполагаемого острого нарушения мозгового кровообращения. После анализа медицинской документации и осмотра неврологом Регистра диагноз инсульта не подтвердился у 1642 человек. В этих случаях диагностированы: ТИА, церебральные сосудистые кризы, заболевания периферической нервной системы, дисциркуляторная энцефалопатия и другие состояния. Диагноз инсульта подтвердился в 882 случаях (35%).
В период с 01.11.04 по 31.10.05 зарегистрирован 371 случай инсульта; в период с 01.11.05 по 31.10.06 - 511 случаев. Из всех зарегистрированных инсультов в 670 случаях (76%) имел место первичный инсульт, в 212 (24%) - повторный инсульт. Соотношение первичных инсультов к повторным инсультам составило 3,2:1. Среди лиц, заболевших как первичным инсультом (49,4 и 50,6%), так и повторным инсультом (49,5 и 50,5%), соотношение мужчин и женщин было одинаковым (р = 0,8). Малый инсульт диагностирован у 16 человек (1,8%): 7 мужчин (44%) и 9 женщин (56%). Статистически значимого различия по распространенности малого инсульта по полу не выявлено (р = 0,6). Большинство малых инсультов были первичными - 87,5% (14 больных) (р = 0,03).
Средний возраст больных инсультом - 63,3 ± 10 лет, средний возраст заболевших мужчин - 62 ± 9 лет, женщин - 65 ± 10 лет (р 0,01). Общая заболеваемость инсультом (включая повторные случаи инсульта, с учетом всех возрастных групп) в Ульяновске в первый год исследования (01.11.04 — 31.10.05) составила 1,7 на 1000 населения в год, заболеваемость мужчин - 1,9 на 1000 населения в год, женщин - 1,6 на 1000 населения в год. Общая заболеваемость инсультом (включая повторные случаи инсульта, с учетом всех возрастных групп) в Ульяновске во второй год исследования (01.11.05 — 31.10.06) составила 2,4 на 1000 населения в год (2,7 среди мужчин и 2,1 среди женщин).
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
