Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1.Регистр инсульта 11
1.2. Основные эпидемиологические характеристики инсульта (заболеваемость, смертность, летальность) 14
1.3.Структура инсульта и верификация диагноза 21
1.4.Показатели госпитализации 22
1.5.Факторы риска развития инсульта 22
1.6..Исходы инсульта 28
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 30
2.1. Материалы исследования 30
2.2. Методы исследования 45
ГЛАВА III. Клинико-эпидемиологическая характеристика и факторы риска мозгового инсульта в смоленской области 47
3.1. Заболеваемость инсультом 47
3.2. Структура инсульта и методы верификации диагноза 53
3.3. Смертность от инсульта 56
3.4. Летальность от инсульта 60
3.5. Основные факторы риска развития инсульта 61
3.6.Процент госпитализации больных с инсультом 63
3.7.Исходы инсульта 64
ГЛАВА IV. Анализ основных показателей качества оказания помощи больным мозговым инсультом в смоленском регионе 67
4.1. Основные эпидемиологические характеристики мозгового инсульта по данным госпитального регистра 67
4.2. Организация медицинской помощи больным инсультом на догоспитальном этапе 69
4.3. Методы верификации диагноза и качество врачебной диагностики 73
4.4. Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным инсультом и клиническая характеристика пациентов 76
4.5. Факторы риска и вторичная профилактика инсульта по данным неспециализированного для лечения OHMK стационара 79
4.6. Исходы инсульта 80
ГЛАВА V. Анализ клинико-эпидемиологических показателей и факторов риска мозгового инсульта у больных специализированного нейрососудистого отделения г.Смоленска 83
5.1. Основные эпидемиологические характеристики мозгового инсульта .83
5.2. Клиническая характеристика и факторы риска инсульта у больных, госпитализированных в стационар, специализированный для лечения ОНМК 86
5.3. Система оказания помощи больным с ОНМК 87
5.4. Исходы инсульта у больных, пролеченных в нейрососудистом стационаре 91
Заключение 94
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Основные эпидемиологические характеристики инсульта (заболеваемость, смертность, летальность)
- Структура инсульта и методы верификации диагноза
- Организация медицинской помощи больным инсультом на догоспитальном этапе
- Исходы инсульта у больных, пролеченных в нейрососудистом стационаре
Введение к работе
з Актуальность темы
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются серьезной медицинской и социальной проблемой ввиду значительной частоты его развития, высоких показателей инвалидности и смертности [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Суслина ЗА., 2008]. В мире ежегодно инсульт переносят более 6 миллионов человек [Суслина З.А., 2009; Скворцова В.И., 2009]. В России регистрируется около 450 тысяч новых случаев инсульта в год, при этом заболеваемость среди трудоспособного населения постоянно увеличивается [Скворцова В.И., 2009].
Инсульт — это серьезный источник финансовой нагрузки во всем мире. По данным ВОЗ, совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55-73 тыс. американских долларов в год, а ежегодные потери лет полноценной жизни в связи с инвалидностью после инсульта в мире составляют 20,3 млн. человеколет среди мужчин и 22,9 млн. человеколет среди женщин. В нашей стране расчетная сумма прямых и непрямых расходов на проблему инсульта колеблется от 16,5 до 22 млрд. долларов ежегодно [Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2008].
В Российской Федерации средний показатель смертности от сосудистых заболеваний мозга в 2002 г. составил 306,2 случаев на 100 тысяч жителей, что в 5 раз превышает аналогичный показатель в странах Европы -членах ЕС (62,3 на 100 тысяч населения в год). В структуре общей смертности в России доля инсульта составляет 21,4%. Летальность в остром периоде инсульта в нашей стране достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта [Варакин Ю.Я., Суслина З.А.,2007].
Инвалидность после инсульта составляет 3,2 на 1000 населения, а к труду возвращается не более 20% больных. В среднем 60% лиц, перенесших инсульт, становятся инвалидами, причем большая часть их зависима от
4 окружающих или нуждается в постороннем уходе [Скворцова В.И., СтаховскаяЛ.В.,2008].
Имеющуюся ситуацию возможно изменить путем развития двух направлений: активная первичная профилактика инсульта и совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с уже развившейся церебральной катастрофой. Реализация обозначенных задач возможна лишь при наличии точных эпидемиологических характеристик мозгового инсульта (МИ) (заболеваемость, смертность, летальность, основные факторы риска, исходы). Эти данные позволят оценить сложившуюся ситуацию по ОНМК в каждом конкретном регионе, а в дальнейшем, при повторных эпидемиологических исследованиях - оценить эффективность проводимых мероприятий [Скворцова В.И., 2009].
В Российской Федерации достоверные статистические данные о частоте новых случаев такого тяжелого заболевания, как инсульт, и смертности от него до настоящего времени отсутствуют. Так, например, показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний, по данным Регистров, превышают аналогичные официальной статистики в 2,5 - 3,0 раза [Скворцова В.И., Айриян Н.Ю., 2006].
В связи с вышесказанным, исследования, посвященные анализу основных эпидемиологических характеристик МИ, приобретают особую значимость, что определяет актуальность данной работы, ее цели и задачи.
Цель исследования
Получить достоверные клинико-эпидемиологические показатели, характеризующие ситуацию по инсульту в Смоленской области и в городе Смоленске, для обоснования необходимости совершенствования системы профилактики и помощи пациентам с данной патологией в регионе.
Задачи исследования
Создать популяционно-территориальный регистр инсульта в Смоленском регионе.
Создать госпитальные регистры инсульта в неспециализированном для
5 лечения острых нарушений мозгового кровообращения отделении и нейрососудистом стационаре.
Методом популяционного-территориального регистра изучить заболеваемость, смертность, летальность при инсультах, доступность методов нейровизуализации, структуру и исходы инсультов в Смоленской области.
Методом госпитального регистра, проводимого в неспециализированном для лечения острых нарушений мозгового кровообращения отделении и нейрососудистом стационаре, оценить и сопоставить состояние системы оказания медицинской помощи больным инсультом в Смоленском регионе (сроки госпитализации больных с ОНМК, процент госпитальной летальности, доступность современных методов диагностики и лечения инсульта).
Определить клинические характеристики инсульта: наличие и степень выраженности двигательных и когнитивных расстройств, речевых нарушений, их динамику к концу острого периода инсульта.
Установить частоту наиболее значимых факторов риска развития инсульта в Смоленском регионе.
Научная новизна
Проведенные Регистры инсульта впервые позволили получить верифицированные данные об инсульте, данные о состоянии и основных направлениях совершенствования помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в острой стадии заболевания в Смоленском регионе.
Практическая значимость работы
Полученные результаты исследования дают наиболее полную
информацию об эпидемиологической ситуации по инсульту в Смоленском
области и в городе Смоленске. Результаты проведенного исследования
позволили сформулировать предложения для улучшения
6 эпидемиологической ситуации с цереброваскулярными заболеваниями в регионе.
Положения, выносимые на защиту
Общий показатель заболеваемости инсультом в районах Смоленской области, рассчитанный на 1000 населения, составил в 2004г. - 2,05, 2008г. -2,7, 2009. - 2,6, что сопоставимо с общероссийскими данными. В г.Смоленске общий показатель заболеваемости инсультом равный 3,2 на 1000 жителей превышает аналогичный как по области, так и по России. Максимальная заболеваемость инсультом выявлена в возрастной группе 60-69 лет. Среднегодовой показатель заболеваемости инсультом выше в мужской популяции, нежели женской.
Показатели смертности от инсульта в Смоленской области, рассчитанные на 1000 населения, составили в 2004г. - 1,02, 2008г. - 1,27, 2009г. - 1,22, что превышает аналогичные показатели по России.
Летальность в районах области в течение острого периода инсульта составила: в 2004г. - 49,6%, в 2008г. - 46,5%, 2009г. - 46,8%, что выше, чем в большинстве российских популяций.
В структуре инсульта отмечено преобладание инфарктов мозга (2004г. - 68%, 2008г. - 72%, 2009г. - 71%). Количество недифференцированных форм в структуре инсульта снизилось с 14% в 2004г. до 8% - в 2009г. Процент охвата больных с инсультом методами нейровизуализации в районах области возрос с 8% в 2004г. до 22% - в 2009г., но, по-прежнему, остается недостаточным.
На 28-й день с момента начала заболевания, на фоне лечения, проводимого в стационарах области, улучшение отмечалось более чем в 60% случаев доли лиц, способных вернуться к труду составила 4%.
Показатель больничной летальности, при сопоставимой тяжести больных при поступлении, в условиях неспециализированного для лечения острых нарушений мозгового кровообращения составил 22,3%, в условиях нейрососудистого отделения - 16,0%.
Количество больных с ишемическим инсультом, доставленных в клинику по завершению периода «терапевтического окна», составило 93,7% по данным нейрососудистого отделения и 89% - по данным неспециализированного стационара. Значительное количество больных (18% пациентов, по данным нейрососудистого отделения, и 21% больных, по данным неспециализированного стационара) доставлялись на госпитализацию только после повторного осмотра.
Процент тромболитической терапии, проводимой в нейрососудистом стационаре, равный 2,8%, сопоставим с общероссийскими данными. Процент оперативных вмешательств при геморрагических формах инсульта (31%) ниже, чем в аналогичных стационарах Российской Федерации.
Наиболее распространенными факторами риска инсульта в исследованной популяции явились артериальная гипертензия, выявляемая более чем в 90% случаев, патология сердца (более 80% пациентов) и дислипидемия (более 70% больных).
Процент пациентов, имеющих к концу острого периода инсульта речевой и двигательный дефицит при лечении в нейрососудистом отделении ниже, чем в неспециализированном стационаре. Деменция у больных, перенесших инсульт, в процентном отношении, приблизительно одинакова как при лечении в стационарах города, так и области.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы докладывались заседаниях Смоленского Научного общества (2008, 2009, 2010), ежегодных итоговых заседаниях кафедры неврологии и нейрохирургии Смоленской государственной медицинской академии (2008, 2009), на заседании проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» Смоленской государственной медицинской академии (декабрь 2008г.).
Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии, кафедры неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной
8 переподготовки специалистов (ФПК и ППС), кафедры нормальной физиологии, кафедры фармакологии, кафедры клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии 31 мая 2010 года. Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, в том числе 1 в журнале из списка ВАК.
Структура и объем диссертации
Основные эпидемиологические характеристики инсульта (заболеваемость, смертность, летальность)
Активное изучение эпидемиологической ситуации по инсульту в Российской Федерации началось с 70-х годов XX века. Регистры инсульта проводились по «классической программе», что предполагало учет всех возрастных групп населения, длительность периода исследования не менее 3 лет, обязательное обследование врачом Регистра всех пациентов с предполагаемым диагнозом ОНМК и т.д. [68]. Первый в России Регистр инсульта был организован НИИ неврологии РАМН в рамках многоцентрового международного исследования в 1972-1975 гг. Изучение эпидемиологических показателей проводилось в одном из районов Москвы с численностью населения 209 тыс. человек. Заболеваемость инсультом (включая повторные случаи у одних и тех же больных) по годам (1972-1975 гг.) колебалась от 2,3 до 2,9 на 1000 населения. Частота новых случаев инсульта увеличивалась с возрастом с каждым десятилетием в 3; раза, составляя в,группе 30-39 лет 0,15 на 1000 населения, 40-49 лет - 0,9 50-59 лет - 3,3, 60-69 лет - 10,0, после 70 лет - 27,7 случаев на 1000І жителей. Среди взрослого населения (старше 20 лет) составляла 3,5 случаев на 1000 жителей [68].
В 1981-1989 гг. Регистр инсульта проводился в Сибирском регионе. Среднегодовая заболеваемость инсультом, рассчитанная на 1000 жителей Новосибирска (включая повторные случаи у одних и тех же больных) составляла 2,45 [68]. В одном из районов Ставропольского края Регистр инсульта проводился также по «классической программе». За период работы на территории с численностью населения 80 тыс. жителей было зарегистрировано 680 случаев инсульта. Частота новых случаев инсульта колебалась по годам (1971-1973 гг.) и составляла от 1,81 до 1,92 на 1000 населения в год [68]. Кроме того, Регистры инсульта по «классической программе» проводились, например, в Орле (2002 и 2004 гг.), где среднегодовая заболеваемость инсультом была равна 3,08 и 3,17 соответственно, в Краснодаре (1997-2000 гг.) частота новых случаев инсульта, включая повторные составляла 3,05 на 1000 жителей [68]. В Красноярске в 2001-2003 годах заболеваемость инсультом варьировала от 2,8 до 5,0 на 1000 населения в год [68].
Исследования эпидемиологической ситуации по инсульту, проведенные в различных регионах Российской Федерации, выявляют значительный рост показателя заболеваемости с возрастом, что аналогично данным Регистра инсульта в Москве (1972-1975 гг.). Так, в Краснодаре (1997-2000 гг.) с увеличением возраста выявлено нарастание заболеваемости инсультом: от 0,01 на 1000 жителей в возрастной группе 0-19 лет до 37,4 на 1000 населения в год в группе от 85 лет и старше [68]. В Северске (2002г.) с увеличением возраста больных также отмечен рост частоты инсульта от 0,02 до 30,7 на 1000 населения, после 44 лет частота инсульта удваивается каждое десятилетие [2]. В Орле (2002 и 2004 гг.) наименьшая заболеваемость была в группе до 50 лет - 2,3, затем она увеличивалась с каждым десятилетием и достигала в возрастной группе 60 - 69 лет 8,9, а у лиц 70 лет и старше - 17,9 на 1000 населения в год [26].
С 1999-2000 гг. в Российской Федерации начали проводиться» многоцентровые исследования эпидемиологической ситуации по инсульту,! существенно отличавшиеся от принятых ранее «классических». Длительность такого исследования составляла 1-2 года, включение больных в Регистр осуществлялся на основании медицинской документации без осмотра врачом Регистра, исследование ограничивалось возрастной группой 25-74 года и т.д. [68].
Регистр инсульта, проведенный по методике НАБИ (2001г.) в 19 городах Российской Федерации, позволил установить, что заболеваемость инсультом в популяции лиц 25 лет и старше составляет 3,36 на 1000 населения. Данный показатель достаточно близок к данным Регистра инсульта, проводимого НИИ неврологии РАМН еще в 1972г., где в популяции лиц старше 20 лет частота новых случаев инсульта составляла 3,5 на 1000 жителей в год [68].
Заболеваемость инсультом среди мужчин и женщин, по данным НАБИ, достоверно не различалась [68]. Однако, Регистры инсульта, проведенные по «классической» программе, указывают: в Новосибирске (1981-1989 гг.) заболеваемость выше у женщин, чем у мужчин - 2,55 против 2,03 на 1000 населения, в Северске (2002г.) — 4,74 среди мужчин и 3,47 среди женщин, в Краснодаре (1997-2000 гг.) - 2,38 среди мужчин, 1,72 среди женщин [2, 39, 72, 78].
По данным Регистров инсульта, выполненных по «классической» программе в различных регионах Российской Федерации, заболеваемость первичным инсультом составляет 1,5 - 2,2 на 1000 жителей в год [68]. Данные НАБИ, указывают, что заболеваемость первичным инсультом составляет 2,13 на 1000 населения, а повторным инсультом - 0,68 на 1000 населения в год (соотношение первичных к повторным инсультам 3:1) [59, 68].
Заболеваемость инсультом в странах мира. Эпидемиология острой цереброваскулярной патологии, ввиду масштабности проблемы, активно изучается во многих странах мира. В Европе среднегодовое число инсультов составляет около 1млн. [68]. В рамках международной программы «МОНИКА» были получены следующие данные о заболеваемости инсультом на 1000 жителей в год в популяции 35—64 года в отдельных странах: в Италии 1,21 у мужчин и 0,63 у женщин, в Польше — 1,52 и 0,76 соответственно, в Дании - 1,77 и 0,93, в Югославии — 2,35 и 1,10, в Китае-2,40 и 1,69, в Литве - 2,86 и 1,46 [64, 81, 86].
Средние данные по Европе — 2,00 на 1000 населения в год [6, 39, 54]. Общий показатель заболеваемости инсультом в различных странах в конце 80-х годов составил: в Ирландии - 1,51, в Дании - 2,80, в Великобритании - 2,15, в Финляндии - 2,0, в Польше - 1,89, в Японии - 1,17, в Монголии -0,68,- в Китае - 0,74, в Австралии - 3,10, в Бразилии - 1,70, в США - 1,60 на 1000 населения [68].
Смертность от инсульта. Общий показатель смертности от инсульта в различных городах России, по данным Регистров, проведенных по «классической» программе колеблется от 0,62 - 1,28 на 1000 жителей в год. Так, смертность от инсульта в Краснодаре (1997-2000 гг.) составляет 1,28, в Нальчике (2007г.) - 1,08, в Северске (2002г.) - 1,03, в Москве (1985г.) - 1,0, в Орле (2004г.) - 0,85, в Новосибирске (1982-2000 гг.) - 0,78, в Якутске (2002г.) - 0,62 на 1000 жителей в год [2, 39, 68, 88]. По данным Регистров, проведенных по программе НАБ усредненный среднегодовой показатель смертности от инсульта — 1,28 ка 1000 населения в год. Так, в Курске (1996-1998 гг.) общий показатегь смертности от инсульта составляет 1,2 на 1000 населения, в Ижевс:е (1998г.) - 1,19 на 1000 населения в год. Данный показатель несколько выше в Барнауле (2004г.) - 1,34/1000; ниже - в Екатеринбурге (2001-20(3 гг.) - 0,8/1000; в Ярославле (2006г.) - 0,3/1000 [1].
Структура инсульта и методы верификации диагноза
За три года исследования в изучаемых районах Смоленской области проанализировано 3350 регистрационных карт пациентов с диагнозами, соответствующими кодам 160 -164 МКБ-10.
В 2004г. на изучаемой территории зарегистрировано 989 случаев МИ, в 2008г. - 1216, в 2009г. - 1145.
Статистический анализ данных показал, что заболеваемость инсультом (первичные и повторные случаи) в Смоленской области составила в 2008г. - 2,7 на 1000 населения, в 2009г. - 2,6 на 1000 населения. В начальный «пилотный» этап исследования ОПЗ МИ в 2004г. равнялся 2,05 на 1000 населения (рис. 4).
В целом ОПЗ МИ в Смоленской области сопоставим с общероссийскими тенденциями (2,5-3,5/1000 жителей в год) [68]. Стандартизованный по возрасту и полу показатель заболеваемости МИ в 2004г. составил - 2,8 на 1000 населения, в 2008 г. - 3,1 на 1000 населения, в 2009г. — 3,0 на 1000 населения (Табл. 4). За три года исследования, в сравнении с другими регионами Российской Федерации, стандартизированный по возрасту и полу показатель заболеваемости инсультом в Смоленской области несколько выше, чем, например, в Ярославле (1,35/1000 населения), но ниже, чем в Чите и Рязани (5,31/1000 населения и 5,47/1000 населения соответственно) [23, 42, 68]. Установлено, что заболеваемость инсультом увеличивается с возрастом в 2004, 2008 и 2009 гг. Так в 2004г. отмечено нарастание частоты МИ (на 1000 населения) от 0,05 до 8,1, в 2008г. от 0,08 до 11,7, в 2009г. - от 0,09 до 12,7 (Рис. 5). В других регистрах данные аналогичны, так, в г.Тюмени отмечен рост заболеваемости от 0,1 в возрастной группе 25-34 года до 19,0 в возрастной группе 75 лет и более [68]. Выявлен статистический достоверный рост заболеваемости в возрастной группе 40-49 лет: в 2004г. - 0,6 на 1000 населения, в 2008г. -1,5 на 1000 населения, в 2009г. - 0,9 на 1000 населения, а также в группе 60-69 лет: в 2004г. - 8,1 на 1000 населения, в 2008г. - 11,7 на 1000 населения, в 2009г. - 12,7 на 1000 населения. В остальных возрастных группах не выявлено статистически достоверных различий в заболеваемости инсультом. Максимальная заболеваемость инсультом отмечалась в возрастной группе 60-69 лет, которая составила в 2004г. 8,1 на 1000 населения, в 2008г. - 11,7 на 1000 населения, в 2009г. - 12,7 на 1000 населения, что в 4 раз выше общего показателя заболеваемости в каждом исследуемом периоде. После проведенной стандартизации по полу и возрасту, статистически значимых различий показателей заболеваемости МИ за 2004, 2008 и 2009 гг. не выявлено, что свидетельствует о существенном влиянии на показатели заболеваемости населения возрастного состава. Таким образом, общая заболеваемость в 2008г. выросла за счет увеличения заболеваемости в возрастных группах 40-49 лет и 60-69 лет, а стандартизованная заболеваемость не имеет статистически достоверных различий. Из числа заболевших МИ, за весь период исследования, было 1595 (47,6%) женщин и 1755 (52,4%) мужчин. Таким образом, среднегодовой показатель заболеваемости МИ среди мужчин выше аналогичного показателя у женщин, данное различие статистически значимое. В 2004г. выявляется статистически значимое преобладание показателей заболеваемости у мужчин, особенно в возрастных группа 50 лет и старше. Так, заболеваемость инсультом среди мужчин в возрастной группе 50-59 лет составила 4,6 на 1000 населения, а у женщин заболеваемость инсультом в этой же возрастной группе 1,5 на 1000 населения, в возрастной группе 70 и более лет частота МИ у мужчин 14,9 на 1000 населения, у женщин — 3,1 на 1000 населения. В возрастной группе 60-69 года заболеваемость инсультом у мужчин превышает таковую у женщин в 3 раза. Как у мужчин, так и у женщин частота инсульта увеличивается с возрастом. Максимальная заболеваемость инсультом у мужчин в 2004г. зафиксирована в возрастной группе 70 и более лет - 14,9 на 1000 населения, у женщин в возрастной группе 60-69 лет, где она составила 4,7 на 1000 населения. Как у мужчин, так и у женщин значительное увеличение заболеваемости МИ установлено в возрастной группе 60-69 лет (14,7 на 1000 населения и 4,7 на 1000 населения соответственно). В 2008 году заболеваемость МИ у мужчин составила 3,6 на 1000 населения, у женщин - 2,2 на 1000 населения. Пик заболеваемости МИ как у мужчин, так и у женщин в 2008г. приходится на возрастную группу 60-69 лет (25,8 на 1000 населения и 5,6 на 1000 населения соответственно). В 2009г., как и в 2004г. максимальная заболеваемость МИ у мужчин отмечена в возрасте 70 и более лет (26,0 на 1000 населения), у женщин — в возрастной группе 60-69 лет (7,5 на 1000 населения). Анализируя показатели заболеваемости МИ в Смоленской области в зависимости от пола и возраста, нельзя не отметить «омоложение» инсульта. Так, в возрастной группе 20-29 лет частота МИ возрастает с 0,04/1000 в 2004г. до 0,08/1000 в 2009г. у мужчин и с 0,07/1000 в 2004г. до 0,1/1000 в 2009г. у женщин. Частота встречаемости МИ в Смоленской области в зависимости от пола указана в таблице 5.
Организация медицинской помощи больным инсультом на догоспитальном этапе
В неврологическое отделение Смоленской областной клинической больницы (СОКБ) в 2009 году всего были госпитализированы 1873 человека, из них больные с инсультом - 532 пациента (28,4%). Из числа госпитализированных с МИ 52,1% (277 пациент) составили мужчины и 47,9% (255 пациентов) - женщины.
Максимальное количество заболевших МИ приходится на возрастную группу 60-69 лет как для мужчин (14,8%), так и для женщин 14,5% (табл. 10). Соотношение ИИ к ГИ, по данным стационара, 3:1, что сопоставимо, в целом, с данными регистра МИ в области в 2004, 2008, 2009 гг. (3,5:1). За период проведения территориально-популяционного регистра МИ в 2004, 2008, 2009 гг. такая форма ОНМК, как транзиторные ишемические атаки, в регистрационных картах не отмечалась, что говорит о недооценке роли ТИА в формировании «стойких» форм МИ и уровне профилактики ОНМК. Показатель больничной летальности от МИ в 2009г. в изучаемом стационаре - 22,3%, что сопоставимо с цифрами других стационаров Российской Федерации. Так, в неврологическом отделении городской больницы Эжвинского района Сыктывкара, процент летальности от ОНМК в 2005г. - 23,2%, в 2006г. - 16,3% [68]. Больничная летальность от МИ в неврологическом отделении Областной клинической больницы г. Рязани в 2006г.-20,9% [71]. Летальность при геморрагическом инсульте (62,1%) была достоверно выше, чем при ишемическом инсульте (18,5%) (р 0,05), что аналогично ситуации в других областях Российской Федерации. Например, процент фатальных ГИ в стационарах г. Ульяновска в 2005 - 2006 гг. — 60,6%, ИИ-24,4% [38]. Повторный МИ отмечался в 28% случаев (147 пациентов). Соотношение первичных инсультов к повторным составило 3,5:1, что аналогично данным, полученным при проведении популяционно-территориального регистра инсульта в Смоленской области. В Ульяновске соотношение первичных инсультов к повторным инсультам 3,2:1. Средний койко-день составил - 17. Основные эпидемиологические характеристики МИ, по данным госпитального регистра инсульта в неспециализированном стационаре, соответствуют общероссийским показателям [63, 71, 72]. Транзиторные ишемические атаки, не фиксировавшиеся как форма ОНМК врачами районов Смоленской области, по данным стационара, составляют весомый процент - 13,7. По данным литературы, ТИА являются существенным фактором риска развития ишемического инсульта, составляющего 12-13% в течение первого года и 24-29% в течение последующих пяти лет [66]. Такие пациенты, вероятно, на Смоленщине должного внимания в отношении профилактики МИ не получали. Организация медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе Сроки госпитализации больных с ОНМК в неврологический стационар СОКБ с момента развития заболевания представлены в таблице 11. Таким образом, подавляющее количество больных с ИИ (89%) госпитализируются в стационар по завершению периода «терапевтического окна». Процент ранней 3-х часовой госпитализации больных с ГИ превышает аналогичный показателя при ИИ в 6 раз, что, является статистически значимым (р 0,05). Вероятно, выше указанный факт объясняется более тяжелыми клиническими проявлениями геморрагических форм инсульта. Пациенты, которым по завершению 1-х суток установлен диагноз ТИА, в 62% были госпитализированы в первые 6 часов с момента развития заболевания. Подавляющее количество пациентов с диагнозом ОНМК - 298 человек (56%), доставлены в стационар бригадами Скорой медицинской помощи. При этом нельзя не обратить внимания на число пациентов с МИ, обратившихся за медицинской помощью самостоятельно (20,1% - 107 человек). Пути поступления больных с ОНМК в неврологический стационар СОКБ представлены в таблице 12. Для сравнения, в Приморском Крае, среди больных с ОНМК, поступивших в стационар в 2007г., 58,8% - доставлены Скорой медицинской помощью, 38,5% - направлены различными ЛПУ и лишь 5,2% - обратились за медицинской помощью самостоятельно [68]. 71% пациентов (378 человек) были госпитализированы в неврологическое отделение после первичного осмотра, 8% (42 человека) переведены в неврологическое отделение с МИ из других отделений больницы, где они получали лечение по поводу того или иного заболевания, 21% (112 человек) доставлены в стационар после повторного осмотра бригадой Скорой помощи или участковым врачом. Среди больных с МИ, госпитализированных после повторного осмотра, причина отказа в первом случае в 87% (97 больных) неизвестна, в 3,4% (4 пациента) - отказ больного или родственников, в 9,6% (11 больных) - прямой отказ Скорой медицинской помощи.
Интерес представляют сроки с момента начала ОНМК до доставки в стационар в зависимости от путей поступления. Так, процент поступивших в пределах «терапевтического окна» при сравнении всех пациентов с МИ, доставленных в стационар бригадами СМП с больными, доставленными родственниками или обратившихся за медицинской помощью самостоятельно приблизительно одинаков в каждой из подгрупп (в абсолютных числах: 35
Исходы инсульта у больных, пролеченных в нейрососудистом стационаре
Инсульт, влияя на основные показатели здоровья населения, такие как средняя продолжительность жизни, общая смертность и инвалидность, является одной из ведущих проблем современного здравоохранения. Социальную значимость проблемы усиливает тот факт, что половина всех случаев МИ приходится на трудоспособный возраст [1, 57, 68].
Международный опыт показывает, что снижение смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний невозможно без реализации комплекса следующих мероприятий: повышение уровня информированности населения о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, их профилактике, о первых признаках МИ и алгоритме действия при их появлении; функционирование профилактических программ; совершенствование системы медицинской помощи при острых церебральных катастрофах [12].
По мнению члена-корр. РАМН профессора В.И. Скворцовой, взятие под контроль проблемы ОНМК невозможно без создания единой национальной программы, основанной на системном мультидисциплинарном подходе и включающих координацию всех учреждений, служб и специалистов, задействованных в решении данной проблемы [57]. Снижение глобального бремени инсульта без тесного взаимодействия между правительством, органами здравоохранения, профессионалами в области здравоохранения и общественностью, вероятно, возможным не представляется [1, 24, 57]. Результаты Регистров МИ, проведенные в субъектах Российской Федерации, указывают, что данные официальной статистики об основных эпидемиологических показателях инсульта далеки от реальности. Так, в Ульяновске данные официальной статистики о заболеваемости инсультом превышают данные Регистра в 4 раза [38]. Цифры государственной статистики о смертности от МИ выше цифр, полученных при проведении Регистров в 2,5-3 раза [1, 68]. Подобное, по мнению специалистов, связано с тем, что в понятие «смертность от цереброваскулярных заболеваний» включена смертность больных не только с диагнозом «инсульт», но и «ОНМК» и «церебральный атеросклероз» [12, 57, 68]. Так, в нашей стране среди всех причин смерти, отнесенных к цереброваскулярным заболеваниям, диагноз инсульта ставится лишь в 20,6% случаев, тогда как «церебральный атеросклероз» - в 40,8% [1]. По данным Регистров МИ, гипердиагностика инсульта в качестве причины смерти выявлена в Новосибирске, Краснодаре, Ульяновске [68]. Таким образом, все выше перечисленное заставляет критически относиться к цифрам государственной статистики касаемо МИ. Целью настоящей работы явился анализ; эпидемиологической ситуации по инсульту в Смоленском регионе. Исследование начато в 2004г. с так называемого «пилотного» этапа; основной? период исследования - 2008-2009гг. Ретроспективным путем, с предусмотренным контролем, . анализировались основные: эпидемиологические характеристики инсульта в 18 районах Смоленской области. Сбор материала проводился по единой анкете; разработанной; нами на основе методических рекомендаций Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом «Регистр, инсульта» (2001г.). В это же время с целью уточнения достоверности некоторых эпидемиологических показателей инсульта в регионе был. проведен госпитальный регистр инсульта в неспециализированном для лечения ОНМК стационаре областного центра. Кроме того; проведение госпитального регистра инсульта позволило получить информацию о качестве оказания медицинской помощи больным с МИ на Смоленщине, отсутствующую в данных популяционно-территориального регистра. Начало реализации в 2009г. в Смоленской области национальной программы «Совершенствование медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями» и, в связи с этим, открытие нейрососудистых отделений дало возможность, с целью сравнительной оценки, провести госпитальный регистр инсульта повторно, в условиях одного из таких стационаров. Кроме того, наряду с изучением основных эпидемиологических показателей МИ использовались унифицированные клинические тесты для определения тяжести инсульта и динамики неврологического дефицита у больных, перенесших инсульт к 28 дню с момента развития заболевания. Получены данные о ведущих факторах риска развития инсульта в Смоленской области. Проведено сопоставления результатов трех этапов собственного исследования, сравнение их с данными Регистров МИ других регионов Российской Федерации. Все выше указанное определяет актуальность настоящей работы, ее цели и задачи.
При статистическом анализе данных получено, что заболеваемость инсультом (первичные и повторные случаи) в Смоленской области, при проведении популяционно-территориального регистра МИ, составила в 2008г. - 2,7 на 1000 населения, в 2009г. - 2,6 на 1000 населения. В начальный «пилотный» этап исследования ОПЗ МИ в 2004г. равнялся 2,05 на 1000 населения. Наши данные сопоставимы с данными о заболеваемости МИ в Новосибирске - 2,45, Ульяновске — 2,5, Краснодаре -2,8, выше, чем данные о заболеваемости инсультом в Ярославле - 1,35, Якутске - 2,09, но ниже, чем в Северске - 3,99, Чите - 5,3 [1, 68]. При проведении госпитального регистра МИ в нейрососудистом отделении г.Смоленска, ОПЗ МИ в «зоне ответственности» стационара составил 3,2 на 1000 населения, что достоверно выше общеобластного показателя заболеваемости МИ и показателей заболеваемости инсультом в других нейрососудистых отделениях России. На наш взгляд, данная цифра объясняется изменениями в системе оказания помощи больным с ОНМК, в связи с началом функционирования Программы в Смоленской области, когда все меньшее число таких больных остаются дома, а госпитализируются в стационар, где могут получить специализированную медицинскую помощь. Кроме того, учитывая распространенность основных факторов риска ОНМК среди жителей Смоленской области, данная цифра более реально описывает ситуацию по инсульту в нашем регионе, что немаловажно при распределении экономических ресурсов для оказания помощи инсультным больным в будущем.
Среднегодовой показатель заболеваемости МИ среди мужчин, по данным проведенного нами популяционно-территориального регистра, статистически достоверно выше этого же показателя среди женщин. Аналогичная ситуация наблюдается в других регионах России. Так, в Северске, по данным регистра МИ, заболеваемость составила 4,74 у мужчин и 3,47 у женщин, в Якутске - 2,41 среди мужчин и 1,81 среди женщин, в Краснодаре у мужчин - 2,38, у женщин - 1,72, в Нальчике -2,48 среди мужчин, среди женщин - 1,67 на 1000 населения в год. В то же время, на территории Российской Федерации встречаются регионы, где статистически- значимого различия заболеваемости инсультом; среди мужчин и женщин не получено. Данная закономерность, характерна для Ульяновска, Новосибирска [1, 2, 38, 68].
![Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс]](/i/i/4252/195788.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика острых нарушений мозгового кровообращения по данным регионального регистра мозгового инсульта [Электронный ресурс] Федин Алексей Петрович")
