Введение к работе
Актуальность темы. Церебральный инсульт является серьезной медицинской и социальной проблемой во всем мире. Заболеваемость инсультом значительно варьируется в различных регионах от 0,38 до 7,4 случаев на 1 000 населения в год. Невысокую заболеваемость отмечают в Северной и Центральной Европе, наибольшую – в странах Восточной Европы (В.И. Скворцова и др., 2009; А.И. Федин, С.А. Румянцева, 2004). По оценкам ВОЗ, только в 2004 г. от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умерло 17,1 млн человек, из них 5,7 млн (33,3%) человек – в результате инсульта, что ставит его на второе место в общей структуре смертности населения. Большое число выживших после инсульта остается инвалидами (Д.Р. Хасанова, 2010; А.П. Скороходов и др., 2007; А.А. Скоромец и др., 2005; Cramer, 2010; Forster et al., 2009; Hankey et al., 2007), постинсультная инвалидность занимает первое место среди всех причин инвалидизации (М.А. Евзельман, 2007; Hankey, 2007; Semplicini et al., 2003). Прямые и косвенные затраты на инсульт на 2010 г. только в США составили 73,7 млрд долларов (Lloyd-Jones et al., 2010), в Западной Европе на лечение и реабилитацию каждого постинсультного больного расходуется в среднем 33 тыс. евро в год (Meyers et al., 2009). В России заболеваемость и смертность от инсульта остаются одними из самых высоких в мире (С.А. Румянцева и др., 2009; В.А. Парфенов, 2009; Т.Е. Виноградова и др., 2006). Ежегодно в Российской Федерации инсульт развивается более чем у 450 тыс. человек (С.П. Маркин, 2010; А.А. Скоромец и др., 2007; С.А. Румянцева и др., 2007), из которых примерно 35% умирает в остром периоде заболевания (В.И. Скворцова и др., 2009; С.А. Румянцева и др., 2009), инвалидизируется 56–81% выживших (А.И. Федин, С.А. Румянцева, 2004; Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, М.А. Пирадов, 2002). Среди зарегистрированных инсультов чаще встречаются ишемические, их доля в общей структуре заболеваемости инсультом составляет 70–85,7% (В.А. Парфенов, 2009; Б.А. Сидоренко и др., 2007; Н.В. Верещагин, 2004; Lloyd-Jones et al., 2009; Rosamond et al., 2008). Частота ишемических инсультов в популяции старше 50–55 лет увеличивается в 1,8–2,0 раза в каждом последующем десятилетии жизни (С.А. Румянцева и др., 2007), что в совокупности с демографическим старением населения и недостаточностью контроля над основными факторами риска обусловит рост количества пациентов с данной нозологией (В.И. Скворцова и др., 2009; Lewsey et al., 2009). Описание факторов риска развития инсульта в различных регионах и группах населения необходимы для разработки мер профилактики и улучшения понимания его причин (Feigin et al., 1998). В Республике Коми вопросы клиники, эпидемиологии, распространенности факторов риска ишемического инсульта изучены недостаточно. Одной из наиболее приоритетных задач современной ангионеврологии является изучение систем и факторов, способствующих ранней диагностике, восстановлению и функциональному выздоровлению после инсульта (С.А. Румянцева, Н.Г. Беневальская, 2006; Reynolds et al., 2003), а также выявлению предикторов его исхода (Johnston et al., 2000). Улучшить результаты лечения цереброваскулярных заболеваний, сократить число осложнений, а также расширить потенциал терапии возможно путем использования фармакологических препаратов, воздействующих на важнейшие механизмы прогрессирования ишемии (Е.Г. Клочева, Е.Б. Фомина, А.В. Комяхов, 2009). Важными являются исследования информативности комплексов биохимических показателей у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Т.С. Дьяченко и др., 2007). Особая клиническая значимость, определяемая распространенностью, тяжестью заболевания и его исходов в сочетании с медико-экономическими затратами на лечение и реабилитацию больных с ишемическими инсультами обусловливают необходимость всесторонних исследований данной проблемы. Изучение клиники, эпидемиологии и диагностической информативности биохимических показателей у больных ишемическим инсультом в Республике Коми является актуальным и имеет теоретическое и прикладное значения.
Настоящая работа выполнена в рамках Государственной бюджетной темы ТР-001/071 “Оптимизация оказания медицинской помощи больным инсультами в Республике Коми в зависимости от их различной патогенетической гетерогенности”. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом Кировской государственной медицинской академии (протокол № 09-15 от 19.05.2010).
Целью работы является совершенствование качества диагностики и оказания помощи пациентам с ишемическим инсультом в Республике Коми на основе изучения структуры факторов риска, клинико-эпидемиологической характеристики и показателей азотистого обмена.
Задачи исследования:
1. Изучить эпидемиологические, демографические, гендерные и возрастные характеристики ишемического инсульта в Республике Коми на основании данных территориально-популяционного Регистра инсульта (Регистра).
2. Выявить и охарактеризовать основные факторы риска развития ишемических инсультов в Республике Коми (по данным Регистра).
3. Изучить динамику течения острого периода инсульта (на момент поступления и спустя 14 дней после начала терапии); оценить изменения когнитивных и эмоциональных функций у больных в острый период ишемического инсульта.
4. Исследовать уровень концентрации отдельных биохимических соединений в сыворотке крови пациентов с ишемическим инсультом методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.
5. Определить диагностическую информативность показателей азотистого обмена для оценки тяжести состояния и прогноза течения ишемического инсульта.
Научная новизна. Впервые проанализированы данные эпидемиологии, структура социальных и медико-биологических факторов риска развития ишемических инсультов в Республике Коми в зависимости от территориально-географических особенностей, возраста, пола больных. Показано, что заболеваемость ишемическим инсультом составляет 1,98 на 1 000 населения в год. Удельный вес ишемических инсультов в структуре острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) по данным территориально-популяционного Регистра Республики Коми составил 78%.
Впервые исследован уровень когнитивных и эмоциональных нарушений и их функциональная динамика во время терапии у больных с ишемическим инсультом на Европейском Севере. Изучена зависимость исхода заболевания от концентрации некоторых биохимических веществ в сыворотке крови у больных с инфарктом мозга.
Создан, апробирован и внедрен во всех лечебных учреждениях территориально-популяционный Регистр инсульта Республики Коми (справка о внедрении в практику результатов работы № 1065/01-18 от 06.02.2009).
Предложены меры по улучшению оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Коми. Полученные благодаря территориально-популяционному Регистру данные позволят планировать организационные мероприятия по оказанию помощи пациентам с инсультом, оказывать влияние на факторы риска и разрабатывать меры профилактики ОНМК у северян.
Показана значимость некоторых показателей азотистого обмена в оценке клинической тяжести и прогноза для восстановления при ОНМК.
Практическая значимость. Создание территориально-популяционного Регистра инсульта Республики Коми и внедрение его во всех лечебных учреждениях на территории субъекта Российской Федерации позволило оценить распространенность заболевания, выявить роль основных известных факторов риска в развитии патологии, оценить влияние их на смертность пациентов. Полученные данные использовались для обоснования создания Регионального сосудистого центра Республики Коми. Адекватная оценка эмоциональных и когнитивных нарушений может быть основой для разработки алгоритмов и рекомендаций по коррекции этих расстройств в острый период ишемического инсульта. Данные о взаимосвязи показателей азотистого обмена и клинической тяжести течения заболевания могут быть использованы для установления новых маркеров прогнозирования исхода инсульта. Результаты представляют интерес для врачей общей практики, неврологов, нейрофизиологов, биохимиков, клинических психологов и др.
Реализация работы. Результаты работы внедрены в форме нормативных и правовых актов, а также методических документов, принятых на местном уровне, в том числе:
1. Приказ Министерства здравоохранения Республики Коми “О внедрении Регистра инсульта в Республике Коми” от 27.07.2007 №7/134.
2. Разработан и внедрен во всех учреждениях здравоохранения Республики Коми территориально-популяционный Регистр инсульта.
Полученные данные используются в учебном процессе кафедры неврологии и психиатрии Коми филиала ГОУ ВПО “Кировская государственная медицинская академия” в г. Сыктывкаре. Результаты исследования внедрены в работу отделения неврологии ГУ РК “Коми республиканская больница”, Регионального сосудистого центра, применяются врачами-неврологами стационаров и поликлиник в городах и районах Республики Коми.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Оценка данных территориально-популяционного Регистра позволила охарактеризовать распространенность, структуру инсульта в зависимости от типа, гендерных, возрастных характеристик, выявить роль основных факторов риска в развитии данной патологии. Среднегодовая заболеваемость инфарктом мозга в Республике Коми составила 1,98 на 1 000 населения в год. Летальность в острой стадии заболевания (21 день с момента начала инсульта) составила 17%.
2. В структуре факторов риска у пациентов с ишемическим инсультом в Республике Коми преобладает артериальная гипертензия (91,4% пациентов), на втором месте курение (89,1%), на третьем – кардиологическая патология (43,1%), затем следуют дислипидемия, мерцательная аритмия, сахарный диабет, инфаркт миокарда в анамнезе; меньшее значение имеют стресс и злоупотребление алкоголем. У 1,62% больных не определено ни одного из учтенных в Регистре факторов риска.
3. В остром периоде инфаркта мозга у пациентов регистрируются аффективные, когнитивные нарушения и инсомнические расстройства. Показатели тревожности и психической устойчивости пациентов коррелируют со степенью тяжести ОНМК.
4. В остром периоде ишемического инсульта наблюдаются изменения концентрации отдельных небелковых азотсодержащих соединений в сыворотке крови, что свидетельствует об активации процессов гиперметаболизма и гиперкатаболизма. Наибольшей информативностью для прогноза отрицательной неврологической динамики в острый период инфаркта мозга обладают уровень глюкозы крови, общий белок, общий холестерин. В качестве предиктора умеренной положительной неврологической динамики дополнительно может использоваться уровень ароматических аминокислот сыворотки крови.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции в рамках Северного национального конгресса “Проблемы геронтологии и гериатрии” (Сыктывкар, 2010); IV, VI и VII международных научно-практических конференциях “Сердечно-сосудистая хирургия и ангиология” (Санкт-Петербург, 2006, 2008, 2009); научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа в рамках Северного национального конгресса “Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам” (Сыктывкар, 2009); V, VI и VII международных научно-практических конференциях “Новые технологии в медицине” (Санкт-Петербург, 2008, 2009, 2010); международных конгрессах “Человек и лекарство” (Москва, 2009, 2010); научно-практических конференциях неврологов Северо-Западного Федерального округа “Актуальные проблемы неврологии” (Сыктывкар, 2009, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов” (Санкт-Петербург 2008, 2010); Втором международном конгрессе “Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней” (Санкт-Петербург, 2009).
Научные публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ (из них 6 – в ведущих рецензируемых журналах).
Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен анализ всех случаев инсульта, отмеченных на территории Республики Коми и внесенных в территориально-популяционный Регистр (4 810 случаев), дана гендерная характеристика ишемического инсульта, оценены возрастные показатели, изучены факторы риска возникновения ишемического инсульта. Кроме того, автором самостоятельно проведено исследование основных клинических проявлений ишемического инсульта у жителей северных территорий. Проведен врачебный осмотр 124 пациентов с инсультом и 45 человек контрольной группы с хронической цереброваскулярной патологией, исследована динамика неврологического статуса с использованием клинических шкал оценки состояния пациента при инсульте, шкал тревоги, депрессии и когнитивного дефицита, проанализированы результаты рентгенологического исследования, ультразвуковой допплерографии, заключения магниторезонансной томографии и компьютерной томографии. Произведен забор крови пациентов в острую фазу ишемического инсульта с оценкой содержания в периферической крови отдельных небелковых азотсодержащих соединений методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Доля участия автора в сборе материала превышает 80%, а в обобщении результатов исследования составляет 100%.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 142 машинописных страницах, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 198 источников, из которых 116 отечественных и 82 зарубежных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 3 рисунками, приведено 4 клинических примера.
Похожие диссертации на Клинико-эпидемиологическая характеристика, факторы риска и диагностическая информативность некоторых биохимических показателей в острый период ишемического инсульта (на примере Республики Коми)
![Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс]](/i/i/4305/193610.png "Клинико-функциональная характеристика и иммунологические особенности поражения нервной системы при диффузном токсическом зобе [Электронный ресурс] Ширманова Елена Викторовна")
![Клинико-нейрофизиологическая характеристика нейромоторной системы у больных диффузным токсическим зобом [Электронный ресурс]](/i/i/4302/193192.png "Клинико-нейрофизиологическая характеристика нейромоторной системы у больных диффузным токсическим зобом [Электронный ресурс] Анисимова Луиза Каймановна")